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Apoìstila   Cirurgia Vascular

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dos pacientes, e 
sua presença com frequência indica o desenvolvimento 
de tamponamento cardíaco ou o envolvimento de vasos 
braquiocefálicos. Como um sintoma isolado, sem ne-
nhuma queixa de dor torácica anterior ou posterior, a 
síncope ocorreu em menos de 3% de todos os pacien-
tes no estudo IRAD. 
A isquemia na medula espinal em razão da inter-
rupção do fluxo nos vasos intercostais é evidentemente 
mais comum nos pacientes com dissecção aórtica do 
tipo B, podendo ocorrer em 2-10% de todos os casos. 
A compressão direta de qualquer nervo periférico ra-
ramente ocorre, mas quando acontece resulta em pa-
restesia (plexopatia lombar), rouquidão da voz (com-
pressão do nervo laríngeo recorrente) ou síndrome de 
Horner (compressão do gânglio simpático).
Ao exame físico inicial, a hipertensão arterial 
sistêmica está presente em 70% das dissecções do tipo 
B, mas apenas em 25-35% das dissecções do tipo A. A 
presença de hipotensão complicando uma dissecção 
do tipo B é rara (menos de 5% dos pacientes). Em con-
traste, a hipotensão pode estar presente em 25% dos 
casos de dissecção envolvendo a aorta ascendente, po-
tencialmente como resultado de regurgitação aórtica 
ou de ruptura intrapericárdica. A perfusão inadequa-
da dos vasos braquiocefálicos causada pela dissecção 
pode ocasionar níveis pressóricos falsamente baixos 
quando a medição é feita com o manguito sobre a ar-
téria braquial. É comum a ocorrência de hipertensão 
arterial refratária durante o tratamento clínico para as 
dissecções aórticas do tipo B, ocorrendo em 64% dos 
pacientes com envolvimento da aorta descendente. 
Entretanto, essa hipertensão refratária não está asso-
ciada a comprometimento da artéria renal ou dilata-
ção aórtica, estando indicada a manutenção da tera-
pêutica clínica.
Déficits no pulso são comuns e ocorrem em 30-
50% dos pacientes com envolvimento do arco aórtico, 
do segmento toracoabdominal ou de ambos. O exame 
da população do estudo IRAD apontou envolvimento 
do tronco braquiocefálico em 14,5% dos pacientes, da 
artéria carótida comum esquerda em 6%, da artéria 
subclávia esquerda em 14,5% e das artérias femorais 
em 13-14%. Os pacientes que se apresentaram com al-
terações de pulso tiveram déficits neurológicos, coma 
e hipotensão com maior frequência. Déficits no pulso 
carotídeo estiveram fortemente correlacionados com 
AVE fatais, observação consistente com dados ante-
riores. O número de déficits de pulso foi associado ao 
aumento na mortalidade. Nas primeiras 24 h após a 
apresentação, 9,4% dos pacientes sem déficits de pul-
so morreram, contra 15,8% dos pacientes com 1 ou 2 
déficits e 35,3% daqueles com 3 ou mais déficits. Com 
relação a deficiências de pulso apenas nos membros 
inferiores é incomum a mortalidade resultante de is-
quemia nessa localização ou de suas sequelas, tendo 
ocorrido em apenas 4 de 38 pacientes com isquemia 
clinicamente evidente dos membros inferiores asso-
ciada à dissecção aguda. De qualquer forma, a isque-
mia na perna causada por dissecção aguda foi consi-
derada um marcador da extensão do problema e pode 
ser acompanhada pelo comprometimento de outros 
territórios vasculares. A evolução clínica da isquemia 
periférica é variável; 1/3 desse grupo pode evoluir com 
resolução espontânea dos déficits de pulso. O exame 
rápido do pulso à beira do leito pode fornecer informa-
ções importantes para o diagnóstico da dissecção aórti-
ca aguda e sobre os pacientes sob risco de complicações.
Dada a elevada morbidade provocada pela au-
sência de diagnóstico nos casos de dissecção aórtica, a 
história e os sinais físicos podem aumentar a acurácia 
clínica. Em um modelo preditivo clínico, a presença 
isolada de dor do tipo aórtica (torácica ou interescapu-
lar de início súbito) foi associada a uma razão de pro-
babilidade de 2,6. O acréscimo de alterações no pulso 
ou na pressão arterial à já mencionada dor aumentou 
a razão de probabilidade para 10,5. O acréscimo de 
sinais como aumento do mediastino ou da silhueta 
aórtica na radiografia do tórax aos indicadores ante-
riores elevou a razão de probabilidade para 66. Essa 
tríade diagnóstica foi encontrada em apenas 27% dos 
pacientes. Já a ausência de dor súbita, de alterações 
no pulso e de sinais radiográficos torna o diagnóstico 
de dissecção extremamente raro (4% dos pacientes). 
Dada a morbidade provocada pela ausência desse diag-
nóstico, mesmo uma razão de probabilidade tão baixa 
pode ser insuficiente para excluir a dissecção aórtica 
se houver qualquer suspeita clínica.
Exames complementares
 � ECG: exame que colabora no diagnóstico dife-
rencial com isquemia miocárdica. Em contrapar-
tida, pacientes com dissecção da aorta ascendente 
podem ter envolvimento da artéria coronária no 
flap, usualmente a coronária direita, com conse-
quente alteração flagrada no ECG. Pode ocorrer, 
então, supra de ST de parede inferior.
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 201524
 � Radiografia de tórax: alargamento mediastinal 
é visto em 63% das dissecções de aorta ascen-
dente e 56% nos casos de dissecção distal. Outro 
achado que sugere dissecção é o “sinal do cálcio” 
(separação da calcificação intimal em relação à 
borda externa do tecido aórtico > 1 cm).
 � Aortografia: sensibilidade de 88% e especifici-
dade de 94%. Os falsos-negativos ocorrem prin-
cipalmente nos casos de trombose da luz falsa ou 
hematoma intramural. Tem sido substituída por 
métodos mais acurados e menos invasivos.
 � Ecocardiograma transesofágico: a dissecção é 
confirmada quando duas lâminas separadas por 
um flap intimal são visibilizadas. Sensibilidade e 
especificidade em torno de 98 e 95%, respectiva-
mente. Pode ser realizado na sala de emergên-
cia; portanto, é o exame de escolha nos pacientes 
instáveis. Exame suficiente para encaminhar o 
paciente para cirurgia.
 � Angiotomografia: os principais estudos mostram 
sensibilidade de 83 a 98% e especificidade de 87 a 
100%. O principal dado na dissecção é a demonstra-
ção do flap intimal separando a luz falsa da luz ver-
dadeira. É melhor que o eco transesofágico para ava-
liação dos ramos aórticos. Importante para a equipe 
cirúrgica definir a tática operatória. Exame rápido 
que não resultará em retardo significativo da inter-
venção cirúrgica, desde que o paciente esteja estável.
 � Angiorressonância: tem acurácia semelhante à 
TC, porém, em razão da inconveniência da de-
mora e limitação do acesso ao paciente e moni-
torização durante o exame, fica reservada para os 
casos de dissecção crônica.
Figura 1.14 Paciente com 73 anos, do sexo masculino, hipertenso e 
corretamente medicado fez radiografia de tórax para controle. A ra-
diografia evidenciou uma silhueta cardíaca (A) que sugere aumento 
do ventrículo esquerdo e aorta alongada. Embora seja absolutamente 
assintomático, pediu-se tomografia de tórax (B a F). A sequência de 
cortes do tórax evidencia dissecção do tipo A de Stanford (que se ini-
cia na aorta ascendente), setas indicando o “intimal flap”, com dupla 
luz em toda a extensão do tórax e trombo mural da aorta descendente 
(cabeça de seta). Como o achado não era esperado e o último corte do 
tórax ainda mostrava dissecção, foi feita uma nova injeção com menos 
contraste para avaliação da extensão da lesão, que se prolongou pela 
ilíaca comum. E: nesta imagem, vemos a luz verdadeira (setas finas) e 
o tronco celíaco (setas grossas) contrastados. F: reformatação oblíqua. 
Exame realizado sem protocolo ideal por falta de suspeita clínica.
Tratamento
Clínico
 � Nos casos de suspeita de dissecção da aorta, 
os pacientes na sala de emergência devem ser 
monitorizados, receber oxigênio suplementar e 
acesso venoso calibroso.
 � Analgesia: morfina IV.
 � Controle rigoroso da pressão arterial e da frequ-
ência cardíaca – manter PA sistólica entre 100 
e 120 mmHg e FC < 60 bpm. Utilizar betablo-
queador: propranolol, metoprolol, labetalol ou 
esmolol.
 � Se o paciente mantiver níveis tensionais acima 
dos indicados após a infusão de betabloqueador, 
utilizar nitroprussiato

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