Introdução ao Estudo das Disfonias

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Introdução ao Estudo das Disfonias 
 
Disfonia → voz falada 
Disodia → voz cantada 
 
Existe voz considerada normal ? 
- A "normalidade" de uma voz depende de uma série de fatores que estão 
sempre sujeitos a juízos de valor 
- "voz boa" e "voz bonita" nem sempre são sinônimos 
- "eufonia" → equilíbrio muscular que gera uma voz de dita boa qualidade para os 
ouvintes e conforto para o falante 
 
Boa voz 
- esteticamente aceitável e inteligível/audível 
- tem frequência (pitch) e intensidade (loudness) adequadas 
- é adequada ao contexto e às necessidades individuais 
- é flexível 
- confortável 
- "voz adaptada" → termo utilizado pra uma voz boa/normal 
 
Disfonia 
- toda e qualquer dificuldade ou alteração na emissão vocal que impede a 
emissão natural da voz 
- distúrbio da comunicação oral, no qual ​a voz não consegue cumprir o seu papel 
básico de transmissão​ da mensagem verbal e emocional de um indivíduo 
 
Pode ter entre suas manifestações: 
- desvios na qualidade vocal 
- esforço ao falar 
- fadiga vocal 
- variações descontroladas de frequência fundamental 
- falta de volume e/ou projeção 
- perda de eficiência vocal 
- baixa resistência vocal 
- sensações desagradáveis à emissão 
 
As Ferramentas 
- orelhas do fonoaudiólogo "padrão ouro" 
- exame otorrino 
- avaliações instrumentais 
 
Diagnóstico Fonoaudiológico 
- para classificar qualquer coisa é necessário conhecer a sua natureza e suas 
características, e é necessário sempre estabelecer critérios (que são variáveis, de 
acordo com a visão e as prioridades de cada um) e fazer interpretações. ​Assim, 
uma classificação envolve mais do que uma simples lista de alterações e 
distúrbios. 
 
→ Disfonias Funcionais 
- Desordens do Comportamento Vocal 
- disfonias funcionais primárias por ​uso incorreto da voz 
- disfonias funcionais secundárias por ​inadaptações vocais 
- disfonias funcionais por ​alterações psicogênicas 
 
→ Disfonias Organofuncionais 
- Disfonias de base funcional, com lesões secundárias (uso da voz de modo nocivo) 
 
→ ​Disfonias Orgânicas 
- Disfonias independentes do uso da voz 
 - orgânicas com origem nos órgãos da comunicação 
 - orgânicas com origem em outros órgãos e aparelhos 
 
 
 
 
 
Revisão 
 
→ Pregas vocais - estruturas musculares cobertas por mucosa 
→ Laringe - único osso = hióide (preso na base da língua) 
- cricoaritenóideo lateral e inter aritenóideos​ = auxiliam no fechamento das pregas 
vocais 
- cricotireóideo ajuda a estender as pregas vocais​ = deixando a voz mais aguda 
- tireoaritenóideo ajuda a contrair as pregas vocais​ = deixando a voz mais grave 
- cricoaritenóideo posterior​ = abdução das pregas vocais 
 
 
 
 
Disfonias Funcionais 
 
Primárias 
Uso incorreto da voz → falta de conhecimento vocal 
 → modelo vocal deficiente 
 
→ o comportamento é o cerne do problema 
- as diferentes situações e contextos de comunicação devem ser avaliados 
- a qualidade vocal pode estar alterada em diferentes graus e os sintomas podem 
flutuar 
- a resposta ao tratamento costuma ser rápida e boa, mas depende da 
conscientização do paciente acerca de seus hábitos e ambiente 
Falta de conhecimento vocal →​ seleção de ajustes impróprios para uma produção vocal 
saudável aliado ao ​uso a longo prazo 
- questões associadas à postura corporal 
- tensões localizadas 
- questões ambientais 
- articulação 
- falta de inspiração antes da fala 
- uso de roupas confortáveis 
- falta de hidratação adequada/ressecamento do ar 
- laringe fixa no pescoço 
- excesso de constrição da musculatura extrínseca 
 
Modelo vocal deficiente →​ incorporação de um padrão vocal inadequado como habitual 
- figuras importantes afetivamente com padrão disfônico 
- imitação de vozes de desenho animado ou ídolos da televisão 
- imitações de vozes públicas de sucesso 
- imitações de vozes de ídolos, principalmente no começo da carreira de cantores, 
locutores 
- tentativas de alcance de vozes "idealizadas" 
 
Secundárias 
Inadaptações Vocais → anatômicas 
 → funcionais 
 
Falta de adaptação à fonação das estruturas do trato vocal 
- pequenos desequilíbrios ​anatômicos ou miodinâmicos 
- seu impacto na qualidade da voz propriamente dita pode depender da 
demanda de uso 
- impacto mais comum das disfonias funcionais por inadaptações vocais é uma 
diminuição da resistência vocal 
 
Inadaptações ​anatômicas​​ - pequenas mudanças na configuração e estrutura da laringe 
(variações anatômicas ou malformações menores) com impacto ​apenas na fonação​​, 
quando existente 
- Alterações Estruturais Mínimas (AEM) 
- desarranjos estruturais ocorridos na embriogênese (nasceu com a pessoa) e que 
podem se manifestar em qualquer idade, ​geralmente disparadas pelo uso 
intensivo ou abusivo da voz 
- a disfonia em consequência à presença de uma AEM vai depender do uso da voz 
(quantidade e qualidade) e da magnitude da alteração 
 
- Assimetria Laríngea 
- diferenças de massa, comprimento, configuração ou nivelamento das pregas 
vocais​ são muito comuns e não necessariamente tem impacto significativo na 
qualidade ou eficácia vocal 
- podem ser de menor ou maior grau e ser restritas ao tamanho e/ou massa das ppvv, 
ou incluir outras estruturas laríngeas, como a região posterior (complexo aritenóideo) 
- não existe relação direta entre assimetria laríngea e a voz alterada ou simetria 
laríngea e voz adaptada 
- muitas vezes a pessoa acaba se adaptando à assimetria e desenvolvendo um ajuste 
compensatório que só causará fadiga ou alterações teciduais na pv mediante grande 
demanda de uso vocal 
 
- Alterações da Cobertura das Pregas Vocais 
- desarranjos históricos ​indiferenciados​ (algo nas camadas da mucosa que ta 
alterado, mas é difícil de identificar)​ ou diferenciados​ o que pode prejudicar o ciclo 
vibratório 
- AEMC diferenciada →​ ​alterações histológicas típicas, de características 
próprias e bem definidas 
- podem ser isoladas ou múltiplas, em uma ou ambas as ppvv e/ou em associação 
com uma AEMC indiferenciada) 
- pode ou não ter impacto negativo na produção vocal 
- sua presença pode ser sugerida pela qualidade vocal e inferida ou observada 
diretamente no exame de laringe 
- ​ ​sulco, cisto epidermóide, ponte de mucosa, microdiafragma laríngeo e 
vasculodisgenesia 
 
→ Sulco Vocal 
- depressão ou aderência da mucosa, que corre paralelamente à borda livre da prega 
vocal 
- normalmente causa atrofia do espaço de Reinke e ​reduz a massa vibrátil​​ da prega 
vocal 
- quadro clínico = voz rugosa com tensão pela rigidez causada na mucosa, pitch 
agudizado pela falta de massa 
 
→ Cisto Epidermóide 
- cisto = qualquer cavidade preenchida por líquido 
- profundamente no interior da prega vocal (geralmente na camada superficial da 
lâmina própria) 
- geralmente sem aderência ao epitélio, e com ou sem aderência ao ligamento vocal 
- quadro clínico = pode ser bilateral ou unilateral, voz rugosa devido à irregularidade 
dos ciclos de vibração e grave, pelo aumento de massa na pv, a disfonia pode estar 
ou não associada, e depende da demanda, magnitude e localização do cisto 
 
→ Microdiafragma Laríngeo 
- membrana que une as pregas vocais pela região anterior 
- seu impacto na voz vai depender de sua rigidez, espessura e nível de inserção 
- normalmente agudiza um pouco a voz, pois diminui a extensão da massa vibrátil das 
ppvv 
- pelo mesmo motivo, pode às vezes, dificultar o processo de muda vocal fisiológica 
nos meninos 
 
→ Ponte de Mucosa 
- alça de mucosa no meio da túnica da prega vocal, completamente coberto por 
epitélio 
- seu impacto na qualidade vocal é geralmente pequeno, mas como tem umtecido 
mais rígido, pode acarretar um pouco de rugosidade com tensão e também pode 
desencadear uma lesão secundária contralateral 
 
→ Vasculodesgenesia 
- a vascularização normal​​ das ppvv é linear, paralela ao eixo longitudinal e 
raramente visível 
- alteração na rede vascular da laringe, com arranjo capilar em outras direções, 
tortuosos, com interrupções bruscas, entre outros 
- quase sempre relacionada a outras lesões e aparecem nas regiões de maior 
alteração nas camadas da lâmina própria, como se sinalizassem as lesões 
subepiteliais (sulcos, cistos) 
- raramente provoca impacto na voz por si só​​, mas podem ser ressaltadas pelas 
lesões e ampliadas por fatores inflamatórios associados 
 
 
Inadaptações Vocais 
→ funcionais secundárias 
- por alterações miodinâmicas ​​(respiração, ressonância, laríngeas) 
- por incoordenação ​​(deglutição/fonação, pneumofonoarticulatória) 
 
Inadaptações Laríngeas 
- posição vertical da laringe no pescoço 
- alterações posturais das pregas vocais 
- ​ fendas glóticas​​ = principal causa se deve a uma inadaptação ou desequilíbrio 
muscular da laringe 
- são ​caracterizadas​​ pela imagem geométrica do espaço que fica na rima glótica 
durante a fonação 
 
→ fenda triangular posterior 
- ocorre nas laringes de configuração feminina (93%) 
- fisiológica no sexo feminino 
 
 ​→ fenda triangular médio-posterior 
 ​​-​ ​​típica das disfonias hipercenéticas / por tensão muscular 
 - geralmente associada à presença de nódulos e é considerada sua precursora 
 - concentração de vibração no ⅓ médio das ppvv 
 
 
 
→ fenda fusiforme 
- está quase sempre associada à hiperconstrição do vestíbulo (tentativa de 
compensar a abertura glótica) 
- quando esse esforço é intenso podem ocorrer nódulos ou pólipos 
- AEMs estão frequentemente associadas a essas lesões 
 
→ fenda paralela 
- resultado de complexo desequilíbrio miodinâmico ou de escassez de mucosa 
- mais raramente encontrada que as demais 
 
→ fenda duplo fuso / em ampulheta 
- mais frequente nos casos de AEM com lesão de massa secundária 
 
- desequilíbrios miodinâmicos 
- muda vocal incompleta