tabela vulvovaginites

Prévia do material em texto

Candidíase
	Tricomoníase
	Vaginose bacteriana
	Vaginite atrófica
	Agente etiológico:
	- Candidíase Vulvovaginal = CVV.
-Segunda causa mais frequente entre as vulvovaginites no menacme.
-A incidência pode ser ainda maior durante a gestação.
-Cerca 75% das mulheres adultas já apresentaram pelo menos um episódio de CVV.
-A CVV recorrente (incidência <5%) = pelo menos 4 episódios de CVV durante um ano.
Principal: Candida albicans
-Cândida não albicans: cândida glabata, menos sintomáticas, mais resistente.
	Causada por protozoário flagelado: Trichomonas vaginalis
CARACTERÍSTICAS: 
Infecção cervicovaginal do colo do útero (aspecto de framboesa).
-Werton e Nicol (1963): 70% dos homens que tiveram contato com mulheres infectadas, apresentaram contaminação 48 horas após o coito
	-Prevotellasp. eMobiluncus sp., G. vaginalis, Ureaplasma sp., Mycoplasma sp., e outros
-É a causa mais comum de corrimento vaginal, afetando cerca de 10% a 30% das gestantes e 10% das mulheres atendidas na atenção básica. Em alguns casos, pode ser assintomática.
	-A vaginite atrófica caracteriza-se por uma inflamação relacionada com a atrofia da mucosa vaginal, secundária a uma diminuição nos níveis de estrogênio
10 a 40% das mulheres após a menopausa;
-Adultas jovens com deficiência de estrogênios;
-20 a 25% das pacientes sintomáticas precisam de medicação;
-Condição ainda muito subdiagnosticada;
	Transmissão:
	-Autocontágio: cavidade oral, ampola retal, trato digestivo
-Baixa imunidade
-Utensílios contaminados
-Não é essencialmente sexualmente transmissível
	-Contato sexual- contato entre mucosas;
-Partilha de roupa íntima e toalhas;
-Uso de banheiros sem higiene
	-Não é uma infecção de transmissão sexual, mas pode ser desencadeada pela relação sexual em mulheres predispostas (o contato com o esperma que apresenta pH elevado contribui para o desequilíbrio da microbiota vaginal). 
* Obs.: O uso de preservativo pode ter algum benefício nos casos recidivantes.
	
	Patogenia:
	-Microbiota vaginal normal rica em lactobacilos produtores de peróxido, que produzem ácido lático a partir do glicogênio.
-Hormônios sexuais femininos estimulam a produção de glicogênio pelas células escamosas do epitélio vaginal.
Aumento da acidez vaginal dificulta a proliferação dos patógenos.
Exceção: leveduras (proliferam em ambiente ácido).
-Lactobacilos constituem barreira defensiva à CVV:
	1. Competição com os fungos pelos nutrientes.
	2. Processo de co-agregação – bloqueio de receptores epiteliais para osfungos e inibição da adesão dos mesmos ao epitélio vaginal.
	3. Produção de bacteriocinas: inibe a germinação de micélios
	-Menor agressividade aos tecidos da vagina e da vulva- Inflamação fase aguda
-Processo inflamatório desaparece- epitélio vaginal normal
-Material na cavidade- aspecto fluido e com bolhas
O pH vaginal sobe para 6,7 a 7,5 – Básico
	-É caracterizada por um desequilíbrio da microbiota vaginal normal, com diminuição acentuada ou desaparecimento de lactobacilos acidófilos (Lactobacillusspp) e aumento de bactérias anaeróbias;
	
	Fatores predisponentes
	-Uso de antibióticos: redução de lactobacilos da microbiota vaginal.
-Altos níveis plasmáticos de estrógenos e usuárias de contraceptivos orais.
-Grávidas 
-Diabetes mellitus
-Uso de imunossupressores
-Tricotomia total 
-Pequenos traumas como: 	
-Ato sexual	 - Roupas muito justas ou de fibras sintéticas
-Dieta alimentar muito ácida
	-Baixo nível sócio econômico
-Baixo nível de escolaridade
-Sexo desprotegido
-Múltiplos parceiros sexuais
-Prostituição
-Uso abusivo de álcool e drogas e outras dst’s associadas
	-Verifica-se uma maior prevalência em mulheres com múltiplos parceiros sexuais, e naquelas com novo parceiro sexual (se não for utilizado preservativo). Também há um risco aumentado nas mulheres que têm relações sexuais com outras mulheres. No entanto, as mulheres que nunca foram sexualmente ativas podem também ser afetadas. 
-A presença de outras IST - como a tricomoníase, a gonorreia, a infeção por herpes ou a infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) -, parece estar associada a um aumento do risco de vaginose bacteriana. 
-O uso exagerado de duche vaginal, com eliminação de lactobacilos vaginais, é outro fator de risco. 
-Também o tabagismo e a dieta rica em gorduras foram associados a maior risco desta condição clínica. 
	-Menopausa 
-Período pós-parto
-Amamentação
-Em mulheres recebendo radio ou quimioterapia 
-Durante uso de medicação anti-estrogênica (clomifeno e medroxiprogesterona, por exemplo)
-Tabagismo
-Ausência de partos vaginais
-Ausência de atividade sexual.
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES PELO HIPOESTROGENISMO:
-Diminuição da espessura do epitélio vaginal
-Perda da elasticidade do epitélio vaginal
-Perda do enrugamento vaginal
-Diminuição e estreitamento do canal vaginal
-Perda da distensibilidade vaginal
-Aumento do pH vaginal (pH5)
-Redução da secreção vaginal
	Formas de apresentação
	-NÃO COMPLICADA:
Candidíase vulvovaginal esporádica
Candidíase vulvovaginal de grau leve a moderado
Candidíase frequentemente associada à C. albicans
Candidíase na ausência de gravidez
-COMPLICADA: 
Candidíase vulvovaginal recorrente
Candidíase vulvovaginal severa
Candidíase não-albicans
Alterações do hospedeiro (diabetes, imunodepressão, gravidez)
	Embora essa forma de apresentação não seja muito específica da tricomoníase, ela está presente em 2 a 5% dos casos. 
-O impacto da tricomoníase não é restrito ao trato genital inferior. A infecção está relacionada com a doença inflamatória pélvica, pois, ao acometer o trato genital superior, produz reação inflamatória que destrói a arquitetura tubária, lesando o epitélio ciliado da mucosa tubária. 
-Estudos ainda sugerem que esta infecção predisporia a um maior risco de infecção pelo HIV.. 
-A resposta imune ao parasita parece desempenhar papel na sintomatologia. Isto pode estar relacionado à produção local de IgG, particularmente IgG1 em secreção vaginal de mulheres infectadas e sintomáticas.
	
	
	Quadro clínico
	-Prurido vaginal (leve à insuportável)– piora à noite e é exacerbado pelo calor.
-Corrimento (pequena quantidade) – cor branca (leite talhado) e varia de espesso a aquoso.
Inodoro.
-Irritação vaginal.
-Ardor vulvar.
-Dispareunia.
-Disúria.
	Os principais sintomas para detectar a tricomoniase são:
-Corrimento amarelado ou amarelo-esverdeado;
-Prurido vulvar leve.
-Odor forte e desagradável (devido a liberação de amina);
-Irritação vulvar;
-Dor/Dispareunia;
-Disúria/ Polaciúria;
-Inflamação intensa (sinusiorragia).
	-Corrimento vaginal fétido, mais acentuado após a relação sexual sem o uso do preservativo, e durante o período menstrual; 
-Corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso; 
Dor à relação sexual (pouco frequente).
	-O corrimento vaginal se apresenta delgado, aquoso, mal-cheiroso, de cor amarelada e ocasionalmente podendo conter sangue.
-Diminuição da lubrificação vaginal;
-Ressecamento;
-Prurido vulvar;
-Desconforto uretral;
-Dispareunia;
-Diminuição da libido 
-Hemorragia vaginal ou sangramento pós-coito;
-Sintomas urinários (disúria, poliúria, urgência miccional, dentre outros)
- O corrimento vaginal
	Diagnóstico Clínico
	-Mulheres assintomáticas.
-Exame ginecológico – OGE- edema e eritema vulvar com ou sem fissuras na vulva e períneo.
-Mucosas- vagina e colo – hiperemiadas.
-Aumento conteúdo vaginal – coloração variável, flocular,viscoso e aderente às paredes vaginais.
Vaginite ou colpite em pontos vermelhos; áreas pouco coradas pelo teste de Schiller. (iodo claro)
	-O diagnóstico da Tricomoníase não pode ter como base apenas a apresentação clínica;
-Em pacientes com altas concentrações de organismos, pode-se observar eritema vaginal segmentar e colpite macular (colo em “morango”);
Cérvice com aspecto de “morango” é observada em apenas 2% das mulheres e o corrimento espumoso em 20% das pacientes;A vaginite por Trichomonas está associada a um corrimento vaginal fétido, purulento e abunadnte, que pode ser acompanhado por prurido vulvar;
As secreções vaginais podem exsudar da vagina;
Em geral, o pH das secreções vaginais é maior que 5,0;
	O diagnóstico clínico-laboratorial de vaginose bacteriana se confirma quando estiverem presentes três dos CRITÉRIOS DE AMSEL:
-ph vaginal > 4,5
-teste de whiff ou das aminas (KOH 10%) positivo
-presença de cluecells na bacterioscopia por gram
-leucorreia: cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às paredes vaginais e ao colo.
-PH vaginal: normalmente é menor que 4,5, sendo os Lactobacillus spp. predominantes na flora vaginal. Esse método utiliza fita de pH na parede lateral vaginal, comparando a cor resultante do contato do fluido vaginal com o padrão da fita. 
PH > 4,5 vaginose bacteriana ou tricomoniase
PH <4,5 candidiasevulvovaginal
	-Inspeção do canal vaginal e vulva 
-Teste de Schiller(apresenta cor esbranquiçada)
Exame citológico no terço superior da vagina (aumento de células basais e diminuição das células superficiais) – 
	Diagnóstico laboratorial
	-ROTINA MICROSCÓPICA E CULTURA são fundamentais no cuidado diagnóstico para mulheres SINTOMÁTICAS.
-Swab vaginal coletado do fórnice anterior.
-Exame à fresco: material da cavidade vaginal + 1 gota de soro fisiológico e/ou KOH à 10%
	-Na Prática Médica, a Tricomoníase é com maior frequência diagnosticada pela colpocitologia oncótica, que tem sensibilidade de 57% e especificidade de 97%.
-A microscopia das secreções mostra tricomônades móveis e números aumentados de leucócitos;
-Os resultados da cultura demoram de 3 a 7 dias e é realizada através de uma amostra de swab em meio de Diamond e em anaerobiose;
-Pode haver células indicadoras, devido à associação comum com a VB;
-O teste de aminas também pode ser positivo.
* As Gestantes com Vaginite por Trichomonascorrem maior risco de ruptura prematura das membranas e parto pré-termo.
	Teste de Whiff (teste das aminas ou “do cheiro”): coloca-se uma gota de KOH a 10% sobre o conteúdo vaginal depositado numa lâmina de vidro. Se houver a eliminação de “odor de peixe”, o teste é considerado positivo e sugestivo de vaginose bacteriana.
Bacterioscopia por coloração de Gram: a presença de cluecells, células epiteliais escamosas de aspecto granular pontilhado e bordas indefinidas cobertas por pequenos e numerosos cocobacilos, é típica de vaginose bacteriana
	-Indice de Maturação de Frost
-Verificar o pH vaginal
-USG apresenta endométrio delgado (4 a 5 mm)
Níveis séricos hormonais
	Tratamento
	MEDIDAS GERAIS:
-Evitar roupas apertadas, com pouca ventilação e de materiais sintéticos.
-Usar calcinhas de algodão.
-Evitar duchas higiênicas.
-Tratar o diabetes, se for o caso.
-Evitar uso indiscriminado de antibióticos e corticóides.
-Reduzir açúcares na alimentação.
ESPECÍFICO:
CVV NÃO COMPLICADA:
-Pode ser EFETIVAMENTE tratada com DOSE-ÚNICA ou terapia curta (resposta superior a 90%).Via oral - Fluconazol 150 mg (dose única) ou Itraconazol 200 mg 12/12 h (1 dia) ou Cetoconazol 200 mg 12/12 h (5 dias).
CVV COMPLICADA:
-Não deve-se tratar com dose única ou esquemas curtos.
-No mínimo um esquema vaginal de 7 dias é requerido ou MÚLTIPLAS DOSES DE FLUCONAZOL (150 mg a cada 72 h, 3 doses).
-Cremes ou óvulos vaginais – butoconazol a 2% (creme 5g – dose única); clotrimazol em 3 esquemas (3, 7 ou 14 dias); miconazol (4 esquemas); tioconazol (dose única), entre outros
CVV RECORRENTE:
-Indução de terapia azólica por 10 a 14 dias (tópica ou oral);
-Seguida por regime supressivo de pelo menos 6 meses;
-Mais bem tolerado é FLUCONAZOL 150 mg, oral, uma vez por mês
-Candidaglabrata – maior resistência à terapia convencional com derivados azólicos(fluconazol) → uso de ácido bórico 600 mg diariamente por via vaginal (duas semanas).
-Miconazol, nistatina- 3-6 meses : 3 dias antes – durante e, 3 dias após a menstruação
-Violeta de genciana à 2%
-Vulvite intensa – associar corticóide tópico de baixa potência.
PARA GRÁVIDAS:
-NA GRAVIDEZ NÃO SE RECOMENDA OS AZÓIS ORAIS, preferindo-se o tratamento com cremes vaginais de:Nistatina por 14 dias ou clotrimazol 1% por 7 dias. 
* Tratar parceiro sexual somente na presença de sintomas.
	Os regimes de tratamento mais utilizados são: 
-Metronidazol - Dose única 2g VO;
-Secnidazol – 2g VO;
-Tinidazol – Dose única 2g VO;
* O Regime Terapêutico alternativo é o Metronidazol 500mgVO 2x ao dia durante 7 dias.
O parceiro sexual também deve ser tratado;
-O uso do gel de Metronidazol aplicado 1 vez a noite p/ 1 semana alivia os sintomas;
-Suspender relações sexuais ou utilizar preservativo;
Mulheres que não respondem ao tratamento inicial devem ser tratadas novamente com Metronidazol 500mg 2x/dia por 7 dias;
-Pacientes que não respondem a repetição do tratamento com Metronidazol e Tinidazol e nas quais foi excluída a possibilidade de reinfecção devem ser encaminhadas para consulta com especialista.
	-Primeira opção:
Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos VO, 2xdia, por 7 dias OU Metronidazol gel vaginal 100 mg/g, um aplicador cheio via vaginal, à noite ao deitar-se, por 5 dias 
-Segunda opção:
Clindamicina 300 mg, VO, 2xdia, por 7 dias
-Em gestantes: Primeiro trimestre: Clindamicina 300 mg, VO, 2xdia, por 7 dias
Após primeiro trimestre: Metronidazol 250 mg, 1 comprimido VO, 3xdia, por 7 dias 
-Casos recorrentes: Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos VO, 2xdia, por 10 a 14 dias OU Metronidazol gel vaginal 100 mg/g, um aplicador cheio, via intravaginal, 1xdia por 10 dias, seguido de tratamento supressivo com duas aplicações semanais, por 4 a 6 meses
-PREVENÇÃO:
Uso de preservativo
Evitar duchas vaginais, exceto sobre recomendação médica
-Controle ginecológico periódicos
-Na maioria dos casos, a vaginose bacteriana não causa grandes complicações, porém, em pessoas com o sistema imune mais enfraquecido, pode:
Infectar o útero e as trompas de falópio, gerando uma doença inflamatória pélvica, também conhecida como DIP;
Aumentar a probabilidade de infecção por AIDS, em casos de exposição ao vírus;
Aumentar as chances de a mulher ser infectada por outras doenças sexualmente transmissíveis, como clamídia ou gonorreia.
Além disso, no caso das grávidas, este tipo de infecção pode ainda aumentar o risco de parto prematuro ou de o recém-nascido nascer com peso abaixo da média.
	-O objetivo inicial do tratamento da vaginose bacteriana é reduzir ou eliminar os sintomas da secura vaginal, ardência e prurido
Tratamento de ataque pode ser feito com clindamicina tópica a 2% por 3 a 7 dias,seguido de estrogênios conjugados por 15 a 30 dias. 
Promestrieno;
Aplicação Intravaginal: Aplicar o conteúdo de 1 (um) aplicador vaginal preenchido até a trava, o que equivale a 1 g de creme, uma vez ao dia durante ao menos 20 (vinte) dias consecutivos. 
Aplicação Externa: Aplicar quantidade suficiente do creme para cobrir a área afetada, uma a duas vezes ao dia, durante ao menos 20 (vinte) dias consecutivos. A aplicação deve ser seguida de ligeira massagem, a fim de garantir melhor absorção local do creme.