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RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL 1ª VIA FARMACIA 2ª VIA PACIENTE Paciente: Endereço: Prescrição ________________________ Assinatura / Carimbo IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR Nome: ___________________________________ Ident.: ______________ Órgão Emissor: _______ End.: ____________________________________ Cidade: ________________________ UF: ______ Telefone: ___________________ IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR _________________________________ ___/___/___ Assinatura e carimbo do farmacêutico Data IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Nome Completo: ________________________________ CRO: ____________ UF: ______ Endereço: _____________________________________ Telefone: _______________________ Bairro: _________________________ Cidade: _________________________ UF: _____ 1ª Via: Fornecedor - 2ª Via: Paciente
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