Anamnese - Dados Pessoais e de Saúde

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ANAMNESE
Nome: Sexo: M ( ) F ( )
Endereço: Nascimento :
Bairro : Cidade : Estado : 
CEP : Profissão: 
Estado Civil : 
Telefone: residencial - comercial - celular - 
Data de início :
Objetivos do aluno :
( ) Estética ( ) Condicionamento físico geral ( ) Lazer
( ) Profilático ( ) Preparação Física ( ) Saúde
( ) Terapêutico ( ) Alto Rendimento ( ) Outros
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
História Patológica :
Cirurgias: 
Doenças/Sintomas :_______________________________________________________
Medicamentos: Lesões_________________________________________________________________
Alergias________________________________________________________________
TPM 
Outros_________________________________________________________________
Familiar :
Cardiopatia : 
Hipertensão: 
Hábitos Sociais :
TABAGISMO
( ) Fumante? Há quanto tempo?______________ Quantos cigarros por dia?______
( ) Já fumou ? Durante quanto tempo ? ________ Há quanto tempo parou ? _______
( ) Não fumante
ETILISMO
( ) Bebe ? Há quanto tempo ?
( ) Diariamente ( ) 2 a 3 vezes por semana ( ) Aos finais de semana
( ) Não bebe
DIETA
( ) Faz dieta ?
( ) Para ganhar peso ( ) Há quanto tempo ?
( ) Para perder peso ( ) Há quanto tempo ?
( ) Não faz dieta
Quais as refeições que você normalmente realiza ao dia ?
( ) café ( ) lanche ( ) almoço ( ) lanche ( ) jantar ( ) ceia
Você geralmente segue alguma rotina alimentar em suas refeições ?
( ) SIM ( ) NÃO
Caso siga , descreva sucintamente de que se alimenta nas refeições que realiza :
Café : _________________________________________________________________ 
Lanche: ________________________________________________________________ 
Almoço :________________________________________________________________
Lanche: ________________________________________________________________
Jantar : ________________________________________________________________
Ceia: __________________________________________________________________
Caso não tenha um esquema regular de alimentação , descreva algumas características gerais que envolvem seus hábitos alimentares :_________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Fatores de Risco para Doença Coronariana :
( ) fumo ( ) hipertensão arterial ( ) histórico familiar
( ) diabetes mellitus ( ) hiperlipidemias ( ) outros_____________________ 
( ) sedentarismo ( ) estresse _________________________
( ) contraceptivo oral ( ) menopausa _________________________
Estado Físico :
Foi referido pelo seu médico algum problema ósseo , articular , ou muscular que possa ser agravado pela prática de atividades físicas ?
( ) SIM ( ) NÃO
Se sim , quais ? __________________________________________________________
______________________________________________________________________
Passado de Atividade Física : ________________________________________________
Atividades Físicas Atuais : __________________________________________________
 
Esportes e/ou atividades físicas que mais gosta : _________________________________
Preferências : 
Assinale os tipos de música que mais gosta :
( ) rock nacional ( ) disco dance
( ) rock internacional ( ) clássica
( ) música popular brasileira ( ) new age / meditação
( ) música baiana / axé ( ) ópera
( ) samba ( ) blues
( ) pagode ( ) romântica nacional
( ) funk ( ) romântica internacional
( ) reggae
Qual sua cor preferida ? ___________________________________________________
Qual a cor que menos gosta?________________________________________________
O que mais gosta de fazer nos momentos de lazer ? _______________________________
Qual animal de estimação tem ou gostaria de ter ? 
( ) cachorro ( ) gato ( ) pássaro ( ) outro ______________________ ( ) nenhum
Que tipo de filme prefere ?
( ) comédia ( ) romance ( ) suspense ( ) ação ( ) terror ( ) outros ________________
Qual a hora ou parte do dia em que se sente mais disposto (a) ? ______________________
Normalmente , dorme quantas horas por dia ? ___________________________________
Qual a qualidade do seu sono ? ______________________________________________
Pressão arterial em repouso : _______________
Freqüência cardíaca em repouso:_____________
 
 
 
 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Peso Corporal : _________________
Estatura : ____________________
Perimetria: (em cm)
. pescoço : __________________
. tórax : normal(___ ) inspiratório (___) expiratório (__)
. cintura : __________________
. abdomên : _________________
. quadril : __________________
. coxa proximal : dir. _____ / esq. ______
. coxa meso-femural : dir. ___ /esq. _____
. panturrilha : dir. ___ / esq. ____
. braço normal : dir. ____ / esq. _____
. braço forçado :dir. _____ /esq. _____
. antebraço :dir. ____ / esq. _____
. punho : dir. ____ / esq. ______
PAQUIMETRIA: (em mm )
.diâmetro biestilóide ulnar : _________
.diâmetro bicôndilo femural : _________
Composição Corporal :( em mm )
Tr. Tricipital : ______________
Sb. Subescapular : ___________
Pt. Peitoral : _______________
Bt. Bicipital : _______________
Am. Axilar média : ___________
Si. Supra-ilíaca : ____________
Ab. Abdominal : ____________
Cx. Coxa : _________________
Pm. Panturrilha medial : _______ 
 
 FLEXITESTE
I- FLEXÃO DO TORNOZELO:_________________________________
II- EXTENSÃO DO TORNOZELO :_____________________________
V- FLEXÃO DO QUADRIL :___________________________________
III- FLEXÃO DO JOELHO:___________________________________
VI- EXTENSÃO DO QUADRIL :________________________________
X- EXTENSÃO DO TRONCO: _________________________________
XI- FLEXÃO LATERAL DO TRONCO :___________________________
XVII- EXTENSÃO COM ADUÇÃO POSTERIOR DO OMBRO :__________ 
XVIII- EXTENSÃO POSTERIOR DO OMBRO:_____________________
XIX- ROTAÇÃO LATERAL DO OMBRO COM 90º DE ABDUÇÃO:________
XX- ROTAÇÃO MEDIAL DO OMBRO COM 90 DE ABDUÇÃO :__________
VIII- ABDUÇÃO DO QUADRIL :_______________________________
IX- FLEXÃO DO TRONCO :___________________________________
VII- ADUÇÃO DO QUADRIL:__________________________________
XVI- ADUÇÃO POSTERIOR DO OMBRO COM 180ºDE ABDUÇÃO:_______
XII- FLEXÃO DO PUNHO:____________________________________
XIII- EXTENSÃO DO PUNHO:________________________________
XIV- FLEXÃO DO COTOVELO :________________________________
XV- EXTENSÃO DO COTOVELO:_______________________________IV- EXTENSÃO DO JOELHO :_________________________________
 
RESULTADOS
Nível de condicionamento físico :____________________________________
Perimetria : ____________________________________________________
_____________________________________________________________
Composição Corporal :
Percentagem de gordura corporal :____________________________________
______________________________________________________________
IMC(índice de massa corporal )= peso (kg) = ____________________________
 Altura(m²)
Diferença entre inspiração e expiração máxima : __________________________
Peso corporal total =_______________________________________________
Peso de gordura =_________________________________________________
Peso muscular = __________________________________________________
Peso ósseo =_____________________________________________________
Peso residual =___________________________________________________
Peso ideal =______________________________________________________
Peso em excesso =_________________________________________________
IRAQ (índice de relação de gordura entre os perímetros do abdômen e do quadril)=
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Flexíndice =___________________ OBS:_______________________________
Potência abdominal:_________________________________________________
Flexão de braços :__________________________________________________
VO2 máx. = ______________________________________________________
FC máx. = _______________________________________________________
FC rep. =________________________________________________________
FC basal =_______________________________________________________
Zona de atividade moderada – 50 a 60% da fcmáx.:_________________________
Zona de controle de peso – 60 a 70 % da fc.máx:___________________________
Zona aeróbica – 70 a 80% da fc.máx.:____________________________________
Zona de limiar anaeróbico – 80 a 90% da fc.máx.:___________________________
Zona de esforço máximo – 90 a 100% da fc.máx.:___________________________
Avaliação Postural : ________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________