Coração e suas configurações externas e internas

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ANATOMIA 
Sistema cardiovascular 
● Introdução ao Sistema Cardiovascular 
É um sistema fechado = coração + vasos + sangue; que se divide em: Sistema arterial e                                 
sistema venoso. 
 
- Funções: 
→ Manutenção e vitalidade do organismo 
→ Transporte de O2, nutrientes e hormônios 
→ Regulação da temperatura corporal 
→ Proteção 
 
- Tipos de circulação: 
→Circulação pulmonar ou pequena circulação:         
constituída por artérias pulmonares e veias pulmonares 
→Circulação sistêmica ou grande circulação: constituída           
por artérias sistêmicas e veias sistêmicas.   
 
 
● Anatomia do coração - considerações gerais 
Coração é um órgão que:  
- É um pouco maior do que uma mão fechada. 
- É uma bomba dupla, autoajustável, de sucção e pressão                 
que trabalham em conjunto para impulsionar o sangue para                 
todos os locais do corpo. 
- É o órgão central da circulação. 
- É uma víscera oca com quatro cavidades. 
- É localizado no ​mediastino médio​, entre os pulmões e                 
repousa sobre o diafragma. 
- Sua forma é de um cone, possuindo uma base (superior) e                     
um ápice (inferior, para esquerda e para frente). 
- Limites do coração:  
→ ​Margem superior:​ margens da 2ª e 3ª cartilagens costais. 
→ ​Margem direita:​ margens da 3ª a 6ª cartilagens costais 
→ ​Margem inferior: extremidade inferior da margem direita até o                   
5º espaço intercostal próximo da LMC. 
→ ​Margem esquerda​: extremidades esquerdas das linhas das               
margens superior e inferior. 
- Faces​: 
→ ​Face esternocostal ou anterior​: localiza-se as paredes do                 
ventrículo direito (predominantes), ventrículo esquerdo e sulco ventricular               
anterior. 
→ ​Face pulmonar ou esquerda:​ localiza-se a parede do ventrículo esquerdo. 
→ ​Face diafragmática ou inferior: localiza-se as paredes dos ventrículos direito e                       
esquerdo e o sulco interventricular posterior. 
 
 
- É dividido em dois corações:  
→ ​Coração direito: recebe sangue venoso do corpo pelas veia cava superior e                         
veia cava inferior e o bombeia para os pulmões através da artéria tronco                         
pulmonar e das artérias pulmonares. 
→ ​Coração esquerdo: recebe sangue arterial dos pulmões através das veias                     
pulmonares e bombeia para a aorta que vai distribuir o sangue pelo corpo. 
 
Atenção:​ a regra geral diz que as artérias carregam sangue rico em O2 e as veias, 
sangue pobre em O2. Contudo, há exceções:  
● Artéria tronco pulmonar e as aa. pulmonares: carregam sangue venoso para os 
pulmões para que lá eles sejam oxigenados 
● Veias pulmonares: carregam sangue arterial para o coração para que lá ele 
seja distribuído pelo corpo através da a. aorta. 
 
● Anatomia de superfície 
 
- Pericardiocentese 
É o excesso de líquido         
na cavidade   
pericárdica.  
Para removê-lo, é     
necessário fazer uma     
punção via ​ângulo     
infra-esternal​.  
 
 
 
→ Linha mediana anterior → Linha axilar anterior, média → Linha mediana post 
→ Linha médioclavicular e posterior → Linha escapular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
● Configuração externa do coração 
 
→ Camadas do coração 
a. Pericárdio​: é um saco seroso que envolve e protege o                   
coração. Além disso, o pericárdio restringe os             
movimentos excessivos coração. 
 
É formado por duas partes:  
- Fibrosa que envolve todo o coração;  
- Serosa que divide-se em:  
→ Lâmina parietal do pericárdio seroso: aderido internamente ao                 
pericárdio fibroso 
→ Lâmina visceral do pericárdio seroso (epicárdio): aderido diretamente                 
à víscera. 
 
Entre as lâminas, há um espaço virtual chamado de ​cavidade pericárdica​, a qual possui                           
um líquido tissular que tem a função de impedir o atrito do coração com as outras                               
estruturas, sendo lubrificante e permitindo o deslizamento perfeito do órgão. 
 
O pericárdio fibroso é:  
- Contínuo superiormente com a túnica adventícia (tecido conectivo perivascular)                 
dos grandes vasos que entram e saem do coração e com a lâmina pré-traqueal da                             
fáscia cervical.  
- Fixado anteriormente à face posterior do esterno pelos ligamentos                 
esternopericárdicos. 
- Unido posteriormente por tecido conectivo frouxo às estruturas do mediastino                   
posterior. 
- Contínuo inferiormente com o centro tendíneo do diafragma pelo ligamento                   
pericardicofrênico. 
 
Vascularização do pericárdio: A. musculofrênica, aa. brônquicas, aa. coronárias, vv.                   
pericardiofrênica e tributárias variáveis do sistema venoso ázigo. 
 
Inervação do pericárdio:​ provêm dos:  
- Nervos frênicos (C3 - C5)​:         
originam-se de fibras sensitivas;       
as sensações álgicas conduzidas       
por esses nervos são       
comumente referidas nas pele       
(dermátomos C3 - C5) da região           
supraclavicular ipsilateral (parte     
superior do ombro do mesmo         
lado). 
- Nervos vagos​: função incerta. 
- Troncos simpáticos​: vasomotores. 
 
Seio transverso do pericárdio: é uma passagem             
transversal dentro da cavidade pericárdica entre dois             
grandes grupos de vasos (onde a aorta e a tronco                   
pulmonar deixam o coração; e onde a VCS, VCI e veias                     
pulmonares entram no coração) e as reflexões do               
pericárdio seroso ao seu redor.  
 
 
 
 
 
Seio oblíquo do pericárdio: é formado pela reflexão do                 
pericárdio seroso ao redor das VCS, VCI e vv. pulmonares. É                     
um recesso semelhante a uma bolsa larga na cavidade                 
pericárdica posterior à base (face posterior) do coração,               
formada pelo átrio esquerdo. 
 
 
b. Epicárdio​: uma camada externa fina formada pela             
lâmina visceral do pericárdio seroso. 
 
c. Miocárdio​: um camada intermediária       
helicoidal e espessa, formada por         
músculo cardíaco. Essa camada é mais           
evidente nos ventrículos, em especial,         
no ventrículo esquerdo, cuja       
musculatura deve ser mais       
desenvolvida para que haja a eficiente           
ejeção do sangue para todo o corpo.   
 
Organização do miocárdio​: A contração dos ventrículos produz um movimento de                     
torção devido à orientação helicoidal dupla das fibras musculares cardíacas.                   
Inicialmente, esse movimento ejeta o sangue dos ventrículos enquanto a camada espiral                       
externa (basal) contrai, primeiro estreitando e depois encurtando o coração, reduzindo o                       
volume das câmaras ventriculares. A contração sequencial contínua da camada espiral                     
interna (apical) alonga o coração, seguida por alargamento enquanto o miocárdio relaxa                       
rapidamente, aumentando o volume das câmaras para receber sangue dos átrios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Espiral basal externa → marrom-escuro  
Espiral apical interna → marrom-claro 
 
 
 
Esqueleto fibroso: local onde estão fixadas as fibras               
musculares cardíacas. Essa é uma estrutura de colágeno               
denso que forma quatro anéis fibrosos que circundam os                 
óstios das valvas, um trígono fibroso direito e outro                 
esquerdo (formadopor conexões entre os anéis), e as partes                   
membranáceas dos septos interatrial e interventricular.  
 
*p.s: óstios são espaços de comunicação entre átrio e                 
ventrículo, local onde se prendem as valvas. 
 
O esqueleto fibroso do coração: 
- Mantêm os óstios das valvas AV e arteriais               
permeáveis e impede que sejam excessivamente           
distendidos por um aumento do volume de sangue bombeado através deles. 
- Oferece fixação para as válvulas das valvas. 
- Oferece fixação para o miocárdio que, quando não espiralado, forma uma faixa                       
miocárdica ventricular contínua. 
- Isolante elétrico, de forma que a contração das câmaras sejam independentes. 
 
d. Endocárdio​: uma camada fina interna ou membrana de revestimento do coração                     
que também cobre suas valvas; permite o escoamento do sangue. 
 
→ Vistas do coração externamente e suas estruturas 
a. Vista anterior:  
→ ​Tronco pulmonar: artéria que leva o sangue               
venoso para os pulmões; originando-se no           
ventrículo direito, apresenta trajeto ascendente e           
para a esquerda, cruzando anteriormente à artéria             
aorta e bifurca-se nas artérias pulmonares. 
 
→ ​Aorta: artéria que leva o sangue arterial para o                   
corpo; originando-se no ventrículo esquerdo,         
apresentando trajeto ascendente, cruzando       
posteriormente a tronco pulmonar. 
 
→​Veia cava superior​: veia que recebe o sangue               
venoso das estruturas supradiafragmáticas. 
 
→ ​Sulco interventricular anterior: ​depressão entre           
os ventrículos; preenchido por vasos (a. e v.               
interventriculares anteriores) e gordura. 
 
→ ​Aurículas dos átrios direito e esquerdo: são               
cavidades acessórias dos átrios 
 
 
 
b. Vista posterior:  
→ ​Sulco interventricular posterior: situa-se         
na face diafragmática, e é preenchido por             
vasos (a. e v. interventriculares         
posteriores). 
 
→ ​Sulco interatrial posterior: ​situado na base             
do coração, estende-se entre as vv.           
pulmonares direitas e o seio venoso (entre             
as desembocaduras das vv. cavas superior e             
interior). Internamente corresponde ao       
septo interatrial. 
 
→ ​Sulco coronário​: situado entre a base e as                 
faces cardíacas, contorna o coração, sendo           
interrompido na frente, onde é cruzado pela             
raiz do tronco pulmonar. Esse sulco é             
preenchido posteriormente pelo seio       
coronário, e anteriormente pelo tronco da a.             
coronária direita e lateralmente à esquerda pelo tronco da a. coronária esquerda e a.                           
circunflexa. 
 
→ ​Veia cava superior: ​recebe o sangue venoso das estruturas supradiafragmáticas. 
 
→ ​Veia cava inferior: ​recebe o sangue venoso das estruturas infradiafragmáticas.  
 
→ ​Veias pulmonares: são quatro veias, desembocam no átrio esquerdo, duas à direita e                           
duas à esquerda. São veias que trazem o sangue oxigenado dos pulmões ao coração,                           
para que seja levado, pelo ventrículo esquerdo, para todo o corpo. 
 
→ ​Artérias pulmonares: são a bifurcação do tronco pulmonar; levam o sangue venoso                         
para os pulmões. 
 
 
● Configuração interna do coração 
→ Valvas cardíacas 
Conjunto de válvulas. Divide-se em dois tipos: 
a. Válvulas cúspides:​ encontrada em duas valvas 
- Valva atrioventricular direita​: sendo ela uma           
valva bicúspide. 
- Valva atrioventricular esquerda: sendo ela uma           
valva tricúspide.  
 
b. Válvulas semilunares: encontradas na saída de           
grandes vasos. 
 
- Tronco pulmonar:​ chamada de​ valva semilunar pulmonar. 
- Aorta: ​chamada de ​valva semilunar aórtica. 
 
 
→ Septos cardíacos 
*p.s: septação do coração verticalmente. 
a. Septo interatrial​: é uma parede que separa os átrios direito e esquerdo, em ambos                           
os lados, o septo apresenta vestígios fetais da primitiva comunicação interatrial                     
na vida intra-uterina. 
 
b. Septo atrioventricular: é a porção do septo que separa o átrio direito do ventrículo                           
esquerdo, isso ocorre pois o átrio direito é mais alongado do que o átrio direito,                             
devido a tração das VCS e VCI.  
 
c. Septo interventricular: é uma parede que separa os ventrículos direito e esquerdo.                       
Ele apresenta duas porções:  
- Membranácea: faz parte do esqueleto fibroso do coração; é uma superior                     
e mais fina. 
- Muscular: constitui maior parte do septo, tem espessura igual a da parede                       
do ventrículo esquerdo; é inferior e volumosa. 
 
→ Óstios atrioventriculares 
São as passagens existentes entre os átrios e ventrículos correspondentes. Os óstios                       
atrioventriculares direito e esquerdo podem estar ocluídos pelas valvas                 
atrioventriculares direita (valva tricúspide) e esquerda (valva bicúspide ou mitral) ou                     
permeável quando estas valvas estão abertas. 
 
→ Câmaras cardíacas 
a. Átrio direito 
Apresenta duas porções: a posterior, na qual se abrem as grandes veias; é derivada                           
embriologicamente do corno direito do seio venoso absorvido, tem paredes lisas, sendo                       
denominada seio das veias cavas. A anterior, com paredes rugosas (músculos pectíneos)                       
é derivada embriologicamente do próprio átrio primitivo e está em continuidade com a                         
aurícula direita, anteriormente. O átrio direito comunica-se com o ventrículo direito                     
através do óstio atrioventricular direito. 
 
→​ Dividida em 3 regiões: 
- Paredes lisas posteriormente. 
- Parede encrespada do vestíbulo. 
- Parede trabeculada da aurícula. 
 
O seio das veias inclui a porção posterior e a parede lateral                       
até a crista terminal. Nesta região do átrio direito                 
desembocam os seguintes vasos: 
 
 
- Veia cava superior: desemboca superiormente na porção posterior do átrio. Seu                     
óstio está dirigido para baixo e para frente, não possuindo válvulas.→ a ausência                           
de valvas é explicada, pois o sangue drenado pela VCS advém das estruturas                         
supradiafragmáticas, portanto, não há chance do sangue tentar voltar de onde                     
veio já que ele teria que vencer a gravidade para tal. 
 
- Veia cava inferior: desemboca na parte mais baixa da porção posterior do átrio,                         
próximo ao septo interatrial. Seu óstio encontra-se guarnecido por uma válvula                     
semilunar rudimentar, a válvula da veia cava inferior. Esta válvula durante a vida                         
intra-uterina é bem desenvolvida, servindo para dirigir o sangue da veia cava                       
inferior para o átrio esquerdo através do forame oval, localizado no septo                       
interatrial. 
 
- Seio coronário: transporta a maior parte do sangue venoso do próprio coração. A                         
sua desembocadura localiza-se entre o óstio da veia cava inferior e o óstio                         
atrioventricular direito, sendo protegida por uma delgada válvula semilunar,                 
denominada válvula do seio coronário, que impede refluxo do sangue para                     
dentro do seio coronário durante a contração atrial.Os forames das veias cardíacas mínimas são os óstios das diminutas veias (vv.cardíacas                         
mínimas), que transportam uma pequena quantidade de sangue diretamente da parede                     
cardíaca. Outros óstios de desembocadura (também pequenos) na parede anterior do                     
átrio direito pertencem às vv. cardíacas anteriores, que drenam a parede anterior do                         
ventrículo direito. 
 
Crista terminal: uma crista muscular, situada principalmente na parede lateral do átrio                       
direito. Ocupa o lugar da válvula venosa do embrião, correspondendo pela posição, ao                         
sulco terminal da superfície externa do átrio. A crista terminal indica a junção entre a                             
parte do átrio direito originada da absorção do corno direito do seio venoso (porção                           
posterior) e a parte derivada do átrio primitivo (porção anterior). 
 
Músculos pectíneos: são cristas musculares com disposição paralela, que a partir da                       
crista terminal correm para frente, inclinando-se em direção do óstio atrioventricular                     
direito. Na aurícula direita, os músculos pectíneos unem-se entre si, de modo a formar                           
uma rede muscular. Os músculos pectíneos já revestiam a parede do átrio primitivo do                           
coração fetal. 
 
Fossa oval: é uma depressão oval na parte inferior do septo interatrial, acima e à                             
esquerda do óstio da veia cava inferior. É vestígio do forame oval, uma comunicação                           
interatrial existente no coração fetal. A membrana que forma o assoalho da fossa oval,                           
corresponde ao septo primeiro (septum primum) do coração fetal. 
 
Limbo da fossa oval: ​é a margem saliente da fossa oval e representa o vestígio da                               
separação medial (válvula), que existia entre o seio venoso e o átrio primitivo durante a                             
fase fetal do desenvolvimento cardíaco. 
 
 
Válvulas tricúspide: ​comunicação entre átrios e ventrículos. 
 
b. Ventrículo direito 
Estende-se do átrio direito até próximo ao ápice do                 
coração. A parede do ventrículo direito é mais delgada                 
(3-4mm) do que àquela do ventrículo esquerdo, estando               
na proporção de 1:3. 
 
O interior do ventrículo direito é parcialmente dividido               
em duas partes, de entrada e de saída, por uma crista                     
muscular, denominada crista supraventricular , situada           
entre os óstios atrioventricular direito e pulmonar; esta               
trabécula cárnea do tipo crista orienta a corrente               
sanguínea da via de entrada para a via de saída do                     
ventrículo direito. 
 
A via de entrada tem paredes rugosas, devido a presença de trabéculas cárneas. Ela                           
recebe o sangue do átrio direito através do óstio atrioventricular direito. 
A via de saída ou infundíbulo tem paredes lisas e se dirige para cima, em direção ao                                 
óstio pulmonar. O infundíbulo representa uma parte persistente do bulbo do coração                       
que foi incorporada ao ventrículo direito, e esta persistência como via de saída deste                           
ventrículo é atribuída ao suporte que ela fornece à valva pulmonar durante a diástole                           
ventricular, desta forma, dizemos que o infundíbulo é uma região cônica, situada por                         
dentro do cone arterial e que antecede a origem do tronco pulmonar. 
 
Valva atrioventricular direita (valva tricúspide): ​é o conjunto constituído geralmente                   
por 3 válvulas, situadas entre o átrio e o ventrículo direitos. De acordo com suas                             
localizações, as válvulas são denominadas de: ​anterior, posterior e septal. 
 
Trabécula septomarginal: ​é uma trabécula cárnea, tipo ponte, situada próxima ao                     
ápice do ventrículo direito, ligando o septo interventricular ao músculo papilar anterior e                         
parede anterior do ventrículo direito. Esta trabécula delimita inferiormente o ​Ostium                     
bulbi, ​que se localiza entre as vias de entrada e de saída, para orientar a corrente                               
sanguínea em direção ao tronco pulmonar. No interior desta trabécula encontramos o                       
ramo direito ​do ​feixe atrioventricular (feixe de His) ​do complexo estimulante do coração. 
 
Músculo papilar anterior ou pilar anterior: ​O maior de todos, prende-se à parede                         
anterior do ventrículo direito, é freqüentemente único. 
 
Músculo papilar posterior ou pilar posterior: ​preso à parede posterior do ventrículo                       
direito, é pequeno e de número variável. 
 
Músculo papilar septal ou pilar septal: ​pequeno, de número variável, situa-se no                       
septo interventricular (porção muscular), próximo a crista supraventricular e tronco                   
pulmonar. 
 
 
Valva pulmonar: ​é o conjunto de ​3 válvulas semilunares (1 posterior e 2 anteriores,                           
direita e esquerda), ​situadas entre o infundíbulo e a origem do tronco pulmonar. 
 
A lúnula é a margem espessada da válvula semilunar; e o nódulo, é uma formação                             
endurecida no centro da lúnula, que completa a oclusão da valva, impedindo o refluxo                           
sanguíneo. 
 
 
c. Átrio esquerdo 
É menor do que o direito, porém suas paredes são mais                     
espessas e, internamente, lisas. A cavidade do átrio esquerdo é                   
formada, em grande parte, pela veia pulmonar primitiva e as                   
porções proximais das vv. pulmonares direitas e esquerdas,               
que foram incorporadas à cavidade atrial durante o               
desenvolvimento cardíaco. 
No interior do átrio esquerdo verificamos as seguintes               
estruturas:  
- Óstios das veias pulmonares, ​em número de 4               
(quatro), abrem-se na parte superior da superfície             
posterior do átrio. 
- Óstio atrioventricular esquerdo, ​que comunica o átrio com o ventrículo                   
correspondente. 
- Forames das vv. cardíacas mínimas, ​são os óstios de diminutas veias que                       
trazem o sangue da musculatura cardíaca. 
- Músculos pectíneos, ​menos numerosos e menores do que aqueles do átrio                     
direito, estão confinados à superfície interna da aurícula esquerda. 
 
No ​septo interatrial, ​pode ser vista uma impressão em forma de semilua, limitada                         
embaixo por uma crista em crescente, cuja concavidade está dirigida para cima                       
(​Válvula do forame oval​); esta válvula é o vestígio da margem superior do septo                           
primeiro que delimita o forame oval do lado esquerdo, durante a circulação fetal. 
  
d. Ventrículo esquerdo 
É mais longo e mais cônico do que o ventrículo                   
direito, forma o ápice do coração. A parede               
ventricular esquerda é cerca de 3 vezes mais               
espessa (9-12mm) do àquela do ventrículo           
direito. 
 
Valva atrioventricular esquerda (valva       
mitral ou bicúspide): ​é o conjunto,           
frequentemente, constituído por ​2 válvulas         
(anterior e posterior), ​situando-se entre o           
átrio e ventrículo esquerdos. Quando fechada,           
oclui o óstio atrioventricular esquerdo, e           
quando aberta permite a passagem de sanguedo átrio para o ventrículo esquerdo. 
 
 
Músculo papilar anterior ou pilar anterior: ​afastado do septo interventricular, preso à                       
parede anterolateral do ventrículo esquerdo. 
 
Músculo papilar posterior ou pilar posterior: ​próximo ao septo interventricular, preso                     
à parede posterior do ventrículo esquerdo (face diafragmática). 
 
Valva aórtica ​consiste de ​3 válvulas semilunares (1 anterior e 2 posteriores, direita e                           
esquerda), ​que se encontram inseridas no anel fibroso aórtico que circunda o óstio                         
aórtico. A valva aórtica é semelhante à valva pulmonar, mas suas válvulas são maiores,                           
mais espessas e mais resistentes; as ​lúnulas ​são mais evidentes e os ​nódulos ​mais                           
espessos e salientes. Logo depois das bases das válvulas, a aorta apresenta três                         
dilatações acentuadas, denominadas ​seios aórticos, ​que são maiores do que aqueles na 
origem do tronco pulmonar. 
 
Elementos comuns aos ventrículos direito e esquerdo: 
● Trabéculas cárneas  
São colunas musculares arredondadas ou irregulares que se projetam de toda a                       
superfície interna dos ventrículos, com exceção do infundíbulo, no ventrículo direito,                     
cuja parede é lisa.  
- Funções:  
a) ​orientar a corrente sanguínea;  
b) ​nutrição do miocárdio através do endocárdio,  
c)​auxiliar na contração dos ventrículos. 
 
- As ​trabéculas cárneas ​podem ser de três tipos: 
1º) crista: ​trabécula cárnea presa à parede ventricular em toda sua extensão; 
2º) ponte: ​trabécula cárnea presa à parede ventricular apenas pelas                   
extremidades e livre na parte média, 
3º) músculos papilares ou pilares: ​trabécula cárnea que se continua pela sua                       
base com a parede ventricular, e seu ápice projeta-se na cavidade ventricular e                         
se continua com as cordas tendíneas, que se inserem nas válvulas das valvas                         
atrioventriculares direita e esquerda. 
 
● Aparelho valvar: ​é o conjunto de estruturas que fecham ou abrem o óstio                         
atrioventricular de acordo com a fase do ciclo cardíaco (sístole ou diástole). 
 
● Anéis fibrosos direito e esquerdo: ​são contornos dos óstios atrioventriculares,                   
no qual estão inseridas as válvulas. 
 
● Válvula ou cúspide: ​é uma membrana com uma margem aderente, presa ao                       
anel fibroso, e uma margem livre, que se aproxima das outras margens livres,                         
das demais válvulas, ocluindo o óstio atrioventricular. Para a oclusão do óstio                       
atrioventricular, são necessárias mais de uma válvula; e ao conjunto de                     
válvulas, denominamos ​valva​. A valva quando fechada impede a passagem de                     
 
sangue do átrio para o ventrículo e vice-versa. 
 
● Cordas tendíneas: ​são estruturas delgadas, semelhantes a fios que prendem                   
as válvulas ao músculos papilares e impedem a eversão das válvulas. 
 
● Músculos papilares ou pilares: ​trabécula cárnea que se continua pela sua                     
base com a parede ventricular, e seu ápice projeta-se na cavidade ventricular e                         
se continua com as cordas tendíneas, que se inserem nas válvulas das valvas                         
atrioventriculares direita e esquerda. 
 
● Focos de ausculta 
 
→ Sons das valvas 
 
 
 
A: ​Foco aórtico - 2​º espaço intercostal, à direita do esterno, perto da borda esternal. 
P: ​Foco Pulmonar - ​2º espaço intercostal, à esquerda do esterno, próximo à borda do                             
esterno. 
T: Foco atrioventricular direito (tricúspide) - ​localizado na parte esquerda do quarto                       
espaço intercostal ao longo do esterno, próximo à borda esternal. 
M: Foco atrioventricular esquerdo (bicúspide) - ​encontrado pelos dedos que se                     
deslocam lateralmente à esquerda do paciente para localizar o quinto espaço intercostal                       
do lado esquerdo da linha média clavicular; se propaga para o ápice. 
 
1: Foco atrioventricular     
esquerdo (5EICE) 
2: ​Foco atrioventriculardireito     
(4EICE) 
3: Foco pulmonar secundário       
(3EICE) 
4:​ Foco pulmonar (MESE)  
5:​ Foco aórtico (MESD)