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Um paciente jovem, sem comorbidades deverá viver até os 80 anos, ou seja mais 20 anos no mínimo. Um paciente com 82 anos e com várias comorbidades já superou a expectativa de vida esperada para ele e provavelmente não viverá mais dez anos. Para estes casos extremos é fácil entender que, para o primeiro paciente, a cirurgia está fortemente indicada e a técnica a ser utilizada deverá oferecer a maior durabilidade possível, de maneira a evitar uma nova cirurgia no futuro. Para o segundo paciente, a cirurgia deve ser evitada e, caso o aneurisma cresça acima de 6,5 - 7 cm (que é a média dos aneurismas no momento de ruptura), deve-se oferecer a cirurgia. A técnica utilizada deverá oferecer o menor risco possível, independente da sua durabilidade, pois o paciente provavel- mente irá a óbito por outra causa antes da necessidade de uma reintervenção sobre a primeira cirurgia. Quando é feita a opção pelo acompanhamento clínico, o paciente deve ser submetido a controles semestrais com ultrassonografia abdominal para avaliação do diâmetro do aneurisma e da velocidade de crescimento do mesmo. Aceita-se como normal o crescimento de 0,8 cm por ano. Paralelamente, deve ser orientado a manter rígido controle da pressão arterial, pois a hipertensão é o principal fator na aceleração do crescimento dos aneurismas de aorta. O paciente e seus familiares devem ser orientados sobre a presença do aneurisma e os sintomas e sinais de uma ruptura, de maneira a procurarem imediatamente um serviço cirúrgico grande, com capacidade de operar na urgência, caso ocorra a suspeita da ruptura. Quando é feita a opção cirúrgica, deve-se escolher entre duas técnicas: aberta e endovascular: O Gráfico 2 mostra um esquema que pode auxiliar na decisão de qual técnica escolher para cada paciente individualmente. Gráfico 2 - Diagrama para auxiliar na decisão sobre indicar correção cirúrgica pela técnica aberta ou endovascular para um aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. Anatomia Favorável para Cirurgia Endovascular R is co d e M or te p el o P ro ce di m en to C Alto Baixo Desfavorável Favorável Tratamento Clínico Não Operar Endovascular Cirurgia Aberta Discutir Opções com Paciente Ele Deve Opinar irú rig ic o Moléstias Vasculares 69 Aneurismas Fábio Hüsemann Menezes A cirurgia aberta (Figura 3), realizada desde a década de 50, consiste na abertura da cavidade abdominal, pinçamento da aorta e artérias ilíacas acima e abaixo do aneurisma, abertura do mesmo e sutura de uma prótese (usualmente de Dacron®43 ou PTFE – politetrafluoroetileno expandido) junto aos segmentos normais das artérias, substituindo o aneurisma. A seguir, é realizado o fecha- mento da capa do aneurisma sobre a prótese, de maneira a isolar o material protético das alças intestinais e procede-se o fechamento da cavidade abdomi- nal. Esta técnica tem excelente resultado a longo prazo, sendo a necessidade de reoperação muito baixa e em geral após 15 a 20 anos da cirurgia inicial. As principais complicações tardias são a trombose de ramos, a formação de pseudo- aneurismas anastomóticos, principalmente quando a prótese é suturada às arté- rias femorais, e a infecção da prótese, complicação esta muito grave e geralmente fatal. Do ponto de vista cirúrgico, a correção aberta do aneurisma abdominal é cirurgia de grande porte, com sangramento médio em torno de 1,5 litros e que exige, na maioria dos casos, transfusão sanguínea. No pós-operatório podem ocorrer complicações relacionadas à cirurgia, como embolização de artérias dis- tais, oclusão de ramos e sangramento, e complicações gerais, como atelectasias e pneumonias, insuficiência renal, infarto agudo do miocárdio e arritmias, sín- drome inflamatória reacional sistêmica, isquemia intestinal, acidente vascular cerebral, etc. Devido à abertura da cavidade abdominal, o paciente apresenta alguns dias de íleo paralítico, reassumindo a ingestão de alimentos em geral no segundo ou terceiro pós-operatório. Uma vez aceitando a dieta oral, a alta normalmente é rápida e a convalescença em casa dura em média 30 dias, após o que o paciente pode assumir praticamente a sua vida normal. A cirurgia aberta pode alterar a capacidade de ereção e levar à ejaculação retrógrada, de maneira que o paciente deve ser orientado sobre este risco antes da cirurgia. 43Dacron® - nome comercial de uma fibra de poliéster utilizada na confecção de cortinas, roupas, mangueiras contra fogo e da prótese vascular mais utilizada na atualidade. Figura 3 - Correção aberta do aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. (1) aspecto inicial, (2) pinçamento da aorta proximalmente e das artérias ilíacas distalmente, aber- tura do saco aneurismático e sutura das artérias lombares sangrantes. (3) anastomose proximal da prótese de Dacron®. (4) anastomoses distais dos ramos da prótese nas artérias ilíacas, tomando-se o cuidado de não lesar as fibras simpáticas que correm sobre a ilíaca esquerda, liberando-se a seguir o fluxo arterial. (5) fechamento do saco aneurismático sobre a prótese para protegê-la do contato com as alças intestinais. 1 2 3 4 5 FHM Moléstias Vasculares70 Aneurismas Fábio Hüsemann Menezes Algumas técnicas tendem a diminuir o impacto da cirurgia aberta sobre o paciente, como a cirurgia realizada pela via extra-peritonial, e a cirurgia auxiliada pela vídeo-laparoscopia, onde a incisão abdominal é pequena (10-15 cm) e, mais recentemente, realizada totalmente por vídeo-laparoscopia. Embora estas técni- cas ajudem muito no conforto do paciente, são tecnicamente mais difíceis e realizadas por poucos serviços. A cirurgia endovascular (Figura 4) iniciou-se na década de 90 e consiste na inserção de uma prótese, com esqueleto metálico e revestimento de tecido, dentro do aneurisma por acesso à distância na árvore arterial (usual- mente a artéria femoral). A grande vantagem desta técnica é evitar totalmente a abertura da cavidade abdominal. As vantagens secundárias são diminuir o sangramento e diminuir muito o tempo de pinçamento da aorta durante o ato cirúrgico. Por reduzir o porte do procedimento, a técnica endovascular apresenta morbidade e mortalidade muito inferiores às da cirurgia aberta. No entanto, as complicações relacionadas diretamente ao procedimento arterial, como oclusão de ramos, embolização da árvore arterial distal, incapacidade de “selar” completamente o aneurisma, etc., são mais comuns, de maneira que a necessidade de uma reintervenção cirúrgica ao longo do tempo é muito maior (atualmente na ordem de 10 % imediata, 30% nos primeiros três anos e 50% em sete anos). Devido a estes problemas, o paciente necessita de seguimento semestral com métodos de imagem e acompanha- mento do tamanho do aneurisma. Por ser procedimento sem abertura do abdômen, a incidência de problemas respiratórios e íleo paralítico é muito menor. No entanto, os pacientes continuam com risco de eventos cardíacos, renais e neurológicos. A alta hospitalar é precoce (em geral dois a cinco dias) e o paciente pode retornar a suas atividades habituais em dez a 15 dias. Com frequência é necessário nesta técnica ocluir as artérias ilíacas interna, produzindo claudicação de glúteos e podendo levar à diminuição da função erétil. Figura 4 - Correção endovascular do aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. (1) aspecto inicial. (2) passagem de fio guia pela aorta abdominal e sobre este a passagem do sistema de entrega da endoprótese até a posição infrarrenal. (3) liberação da endoprótese da renal até a ilíaca direita. (4) passagem do fio guia pela ilíaca contralateral até a posição correta dentro do coto contralateral da endoprótese e sobre este a passagem do sistema de entrega do ramo contralateral. (5) aspecto
