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Manual de moléstias vasculares

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Ou, o que é mais frequente, um quadro de clau-
dicação do membro superior ao realizar pequenos esforços, como pentear ou 
lavar os cabelos, pendurar objetos no alto, etc. Acompanhando a claudicação o 
paciente relata alteração de coloração da mão, com palidez à elevação e rubor 
paradoxal ao abaixar, e temperatura mais fria.
Exame físico
Neurológico: nos quadros iniciais do acometimento neurológico não há 
alteração ao exame físico. Nos quadros muito avançados, com grande comprome-
timento do plexo braquial, pode ocorrer atrofia dos músculos interósseos da mão, 
e mesmo de todo o membro superior, devido ao desuso (posição antálgica). Algu-
mas manobras podem ajudar a determinar se há comprometimento neurológico e 
diferenciar o quadro de hérnias de disco ou túnel do carpo: a compressão dos pro-
cessos espinhosos das vértebras cervicais e a compressão dolorosa da cabeça contra 
a coluna cervical sugerem a presença de uma hérnia de disco. A percussão dolorosa 
do trajeto do nervo mediano no punho (manobra de Tinel53) e o aparecimento de 
paresetesia ou dor ao se fletir ventralmente e exageradamente o punho (manobra 
de Phalen54) sugerem compressão do nervo mediano na região do túnel do carpo. 
Quando há irritação do plexo braquial, a sua compressão ao nível da fossa supra-
clavicular torna-se dolorosa (sinal de Bauer) e a compressão, por 30 segundos, 
do tubérculo escalênico da primeira costela desencadeia os sintomas do paciente 
(teste de Greenstone). Um dos testes mais utilizados é a realização de movimentos 
de abrir e fechar as mãos com os braços posicionados a 90 graus em relação ao 
corpo e com as mãos viradas para frente (teste de esforço com os braços elevados 
– em inglês chamado EAST – elevated arm stress test – descrito por Roos55). Se 
houver acometimento dos cabos inferiores do plexo braquial, com frequência o 
paciente relata o aparecimento dos sintomas de parestesia e dor. O teste de sensibi-
lidade cutânea está mais alterado nos quadros de comprometimento radicular por 
hérnias de disco do que nos quadros de irritação dos cabos do plexo braquial na 
Síndrome do Desfiladeiro Torácico e, geralmente, acometem mais a região lateral 
do membro. Para se testar a força muscular da musculatura interóssea pede-se ao 
paciente que prenda entre os dedos uma folha de papel, e o examinador avalia, 
comparativamente, os dois membros quanto à facilidade para puxar a folha de 
entre os dedos. É importante salientar que nenhum teste neurológico é específico 
para a SDT e deve ser avaliado em conjunto com os demais achados. Também é 
importante salientar que a SDT é um diagnóstico de exclusão, quando as causas 
mais comuns de dor em membro superior foram afastadas.
Venoso: deve-se avaliar a cor e o volume dos dois membros superiores 
comparativamente, verificando a presença de edema, coloração azulada ou vio-
lácea e aumento de veias superficiais. Para se ter uma ideia da pressão venosa 
(que se torna elevada nos quadros de obstrução proximal), pede-se para o pa-
ciente elevar lentamente os braços até a altura do coração, o que deve levar 
ao colabamento das veias superificiais. Caso um membro apresente retardo em 
relação ao outro quanto à altura em que as veias se colabam, indica aumento da 
pressão venosa deste lado. A medida do perímetro do membro em vários locais 
ajuda na avaliação evolutiva da recanalização venosa.
53Jules Tinel, 1879-1952. 
Neurologista francês.
54George S. Phalen, 
1911-1998. Ortopedista 
americano.
55David B. Roos, cirurgião 
americano da atualidade.
Síndrome do Desfiladeiro Torácico Fábio Hüsemann Menezes
Moléstias Vasculares 103
Arterial: as obstruções arteriais produzem perda do pulso. Deve-se verificar em 
que altura do membro o pulso desapareceu. Comparativamente deve-se anotar o tem-
po de enchimento capilar, a temperatura e a coloração das mãos. A medida de pressão 
arterial ao nível do braço e punho também ajuda no diagnóstico. Se houver dúvida so-
bre a presença ou não de pulso, realiza-se a manobra de esforço com os braços elevados, 
como descrita na avaliação neurológica. Se houver palidez e claudicação precoce da 
musculatura do antebraço do lado suspeito de obstrução arterial, confrma-se o diag-
nóstico. A presença de hipoestesia ou paresia em um membro isquêmico representa 
uma ameaça à viabilidade do mesmo e o paciente deve ser imediatamente encaminha-
do para tratamento cirúrgico. Em todo paciente com obstrução arterial do membro 
superior deve-se procurar a presença de dilatação aneurismática das artérias subclávia 
e axilar, representada por massa pulsátil na fossa supraclavicular, acompanhada ou não 
de frêmito e sopro. Quando não há obstrução da artéria do membro superior, algumas 
manobras ajudam a esclarecer se pode ocorrer a compressão arterial com diferentes 
posturas. Basicamente as manobras realizadas são três: 1. teste de Adson56, onde se 
procura verificar se há compressão da artéria pelo estiramento dos músculos escalenos. 
Com o paciente sentado, verifica-se a presença do pulso radial com o braço esticado 
ao longo do corpo e solicita-se que o paciente olhe para cima e para o mesmo lado que 
está sendo examinado, ao mesmo tempo em que inspira profundamente. Se o teste 
for positivo o pulso radial desaparecerá. 2. Manobra da mochila ou da posição militar 
forçada. Nesta manobra solicita-se que o paciente posicione, de maneira exagerada, os 
ombros posteriormente, ao mesmo tempo em que inspira profundamente. Conco-
mitantemente verifica-se o desaparecimento do pulso radial, que caracteriza uma ma-
nobra positiva. 3. Por último, a manobra de hiperabdução (também conhecida como 
manobra de Allen57 ou manobra de Wright58). Nesta manobra o examinador sente o 
pulso radial e vai abduzindo o braço do paciente até posição de 90 graus, verificando a 
diminuição ou desaparecimento do pulso radial, ao mesmo tempo em que ausculta a 
região infraclavicular à procura de sopros. Para sensibilizar a manobra solicita-se que o 
paciente inspire profundamente e olhe para o ombro contralateral.
Exames complementares
Avaliação anatômica das estruturas ósseas. Deve-se solicitar uma radio-
grafia de tórax e cervical em três posições (ântero-posterior, perfil e oblíquas) 
visando a identificação de costelas cervicais, mega-apófises transversas e calos 
ósseos. Atualmente com a possibilidade da tomografia espiral com reconstrução 
tridimensional, este exame pode substituir a radiografia simples.
Neurológico: os exames de eletroneuromiografia, estudos da condução nervo-
sa e respostas tardias da onda F podem auxiliar na identificação de outras patologias, 
como a presença de hérnias de disco ou compressão de nervos periféricos, especifi-
camente o ulnar no cotovelo e o mediano no túnel do carpo. Pelos achados destes 
exames o eletrofisiologista pode sugerir o acometimento do plexo braquial na altura 
do desfiladeiro torácico. A tomografia e a ressonância magnética nuclear de coluna 
podem detectar quadros de degeneração por osteoartrose, hérnias de disco e tumo-
res ou malformações vasculares, comprometendo as raízes nervosas cervicais.
Vascular: a medida de pressão arterial nos membros com o auxílio do 
Doppler portátil pode auxiliar no diagnóstico de obstrução arterial. A ultrasso-
nografia dúplex é útil na avaliação de todo o eixo arterial e venoso, identificando 
56Alfred Washington Adson, 
1887-1951. Neurocirurgião 
americano.
57Edgar Van Nuys Allen, 
1900-1961. Clínico americano.
58Irving Sherwood Wright, 
1901-1997. Clínico americano. 
Descreveu o comprometimento 
do feixe com a hiperabdução 
do braço em 1945.
Síndrome do Desfiladeiro Torácico Fábio Hüsemann Menezes
Moléstias Vasculares104
áreas de dilatação e obstrução, presença de trombos murais, assim como a compressão dos vasos