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da Angiologia e Cirurgia Vascular. Moléstias Vasculares 131 As meias apresentam como vantagem às ataduras, compressão graduada, sem- pre maior distal em relação ao proximal, o que favorece o retorno venoso; além disso, como apresentam compressões, cores, modelos e texturas diferenciadas facili- tam a aceitação do doente. É importante ainda ressaltar que a grande maioria dos pacientes necessita de compressão apenas até o nível das panturrilhas, sendo assim, as meias são suficientes até os joelhos. Inelástica: Os suportes inelásticos são úteis ao paciente após a cicatrização de úlceras e no combate ao edema, não são estéticos e sim eficientes, além disso, em pacientes com restrições de movimento que necessitem de auxílio, podem ser colocados mais facilmente do que as meias de compressão. Exemplos são: a polaina de brim elaborada pelo Prof. Dr. George Carchedi Luccas70, e produtos comerciais como o Circaid®. Tratamento Cirúrgico O tratamento cirúrgico da HVC ainda não está completamente estabelecido, sabe-se que quando o paciente apresenta varizes do sistema superficial com incompe- tência das veias perfurantes, levando a insuficiência do profundo sem lesão aparente, a cirurgia de varizes com a ligadura das perfurantes insuficientes pode ser benéfica; quando o doente apresenta qualquer sinal de lesão profunda, a cirurgia precisa ser muito mais pensada e nem sempre é realizada. O tratamento cirúrgico em indivíduos com insuficiência do sistema venoso profundo é reservado a pacientes graves que não tenham apresentado qualquer melhora com o tratamento clínico conservador, são pa- cientes que têm a pressão venosa muito aumentada quando deambulam, o que acaba gerando intensa dor, chamada claudicação venosa. Para que esta restauração seja in- dicada, além dos sintomas, são necessários estudos fisiológicos para provar que a lesão é hemodinamicamente significativa; isto se faz necessário porque a chance de sucesso dos procedimentos é pequena, principalmente a longo prazo. Dentre as principais técnicas para a correção cirúrgica, temos: 1. Pontes venosas – enxertos veno-venosos que ultrapassem a lesão. 2. Criação de novas válvulas competentes através de valvuloplastias e ou transplantes valvulares. 3. Recanalização endovascular e colocação de stents, especialmente no tra- tamento da trombose da veia ilíaca. A utilização desta técnica tem mostrado, pelo menos a médio prazo, redução importante dos sintomas. Úlcera Venosa Devido ao fato de ser ela a pior complicação da HVC, vale a pena salientar algo a respeito do seu tratamento. Todas as úlceras necessitam de higiene local e, para que isso se torne possível, é necessário que algumas orientações sejam seguidas. Existe uma infinidade de curativos que têm como objetivo a cicatrização das úlceras, sendo o mais antigo e, talvez, mais conhecido a Bota de Unna71, curativo feito a base de óxido de zinco, glicerina e gelatina, associado a banda- gens inelásticas (atadura de gaze); desenvolvido no século XIX e útil até os dias atuais. É flexível, apesar de inelástico, o que permite ao paciente certa liberdade para deambular. Além dela, temos os curativos sintéticos, entre os quais po- demos citar os hidrocoloides, os bioativos, alginato de cálcio e sódio, carvão ativado, sacarose, dentre outros. Nenhum deles é perfeito, mas para que possam existir bons resultados, devem ser capazes de isolar a área da úlcera conferindo 70George Carchedi Luccas, 1946- . Cirurgião vascular, Pro- fessor Livre-docente da Disci- plina de Moléstias Vasculares da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. 71Paul Gerson Unna, 1850-1929. Dermatologista alemão. Hipertensão Venosa Crônica Carla Aparecida Faccio Bosnardo Moléstias Vasculares132 um ambiente livre de bactérias e com temperatura controlada, não apresentar partículas tóxicas e que, ao ser removido, não retire o tecido de granulação. Outra maneira são os enxertos de pele total e os enxertos de células. Têm como vantagem serem feitos do próprio paciente, o que elimina o risco de alergias e rejei- ções. O ponto fundamental, no entanto, é o reconhecimento de que se não houver o controle do edema, não ocorrerá a cicatrização da úlcera. Para tanto, pode-se utilizar enfaixamentos inelásticos como a Bota de Unna, polainas de brim como a desenvolvida pelo Prof. Dr. Luccas e outros modelos comerciais, ou através de enfaixamentos elásticos. O mais utilizado atualmente é o curativo multicamadas, onde associa-se um curativo oclusivo do tipo hidrocoloide, um enfaixamento inelástico e por cima deste um enfaixamento elástico com a pressão graduada (ex.: Proguide®). A úlcera de estase, além de ser a pior complicação da HVC, é uma doença de difícil tratamento porque apresenta muitas recidivas, principalmente no caso da insuficiência do sistema venoso profundo. É impor- tante salientar que o simples fechamento da úlcera não significa a cura da doença, portanto cabe ao médico orientar seu paciente a respeito das causas que o levaram a ter a úlcera e dos riscos das recidivas, incentivan- do-o, principalmente, na prevenção através da fisioterapia, repouso e compressão elástica ou inelástica ou cirurgia quando for o caso (o LASER endovenoso é uma boa indicação para o tratamento do refluxo superficial nestes pacientes), para que assim possa ter uma qualidade de vida melhor. Hipertensão Venosa Crônica Carla Aparecida Faccio Bosnardo Moléstias Vasculares 133 16 Capítulo Considerações Gerais O sistema linfático desempenha diversas ações na homeostase tecidual e uma disfunção em um determinado segmento corpóreo não só acarreta edema localizado, mas também alterações histológicas teciduais com proliferação fibró- tica, aumento da lipogênese e diminuição da imunidade do local afetado. O diagnóstico precoce possibilita a implantação de ações terapêuticas que retardam a evolução para as formas avançadas, com graves repercussões funcio- nais e estéticas e que alteram a qualidade de vida dos portadores de linfedema. Linfedema é uma doença crônica que se manifesta pelo acúmulo de líqui- do intersticial e alterações teciduais ocasionados por insuficiência da circulação linfática. O edema resultante apresenta características próprias que o diferencia daqueles decorrentes de outras manifestações clínicas. As estruturas que com- põem o sistema linfático estão apresentadas na Tabela 1. Linfedema José Luiz Cataldo Tabela 1: Estruturas anatômicas que compõem o sistema linfático: Estrutura de absorção Linfáticos iniciais Estruturas de condução Coletores linfáticos aferentes Coletores linfáticos eferentes Troncos linfáticos Ductos linfáticos Estruturas de filtração Linfonodos Moléstias Vasculares134 A linfa produzida no tecido intersticial é absorvida pelos linfáticos iniciais e conduzida aos linfonodos regionais pelos vasos coletores aferentes. Após a filtra- ção e adição de células imunológicas nos linfonodos, os vasos coletores eferentes dirigem a linfa para estruturas de condução mais complexas, como os troncos linfáticos e cisterna do quilo. Os ductos linfáticos, compostos pelo ducto torácico e ducto linfático direito, conduzem a linfa em direção ao sistema venoso e respec- tivamente terminam na junção venosa subclávia-axilar esquerda e direita. O edema do membro pode ocorrer por um defeito no sistema linfático, resultando em um edema com as características do linfedema, ou por um ex- cesso na produção de líquido isoladamente, estando o sistema linfático íntegro. Neste último caso as diferentes causas do edema (Tabela 2) constituem o diag- nóstico diferencial do linfedema e o edema é classificado como uma insufici- ência dinâmica da drenagem de líquido (o sistema linfático
