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Manual de moléstias vasculares

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pode ocorrer a necrose da pele. Concomitantemente ocorre aumento de volume dos linfonodos 
inguinais, que se tornam dolorosos e em alguns casos percebe-se o trajeto da veia safena interna avermelhado e 
quente (corresponde aos vasos linfáticos que acompanham a veia). Ao exame dos pés pode-se perceber uma porta 
de entrada, que tipicamente corresponde a rachaduras em virtude de micose interdigital.
As erisipelas devem ser tratadas com antibioticoterapia voltada para germes Gram positivos encon-
trados na comunidade. Responde rapidamente ao tratamento se o paciente permanecer em repouso com o 
membro elevado e iniciar a antibioticoterapia precocemente. Para evitar novos surtos de erisipela recomen-
da-se a profilaxia com penicilina benzatina a cada 21 dias por pelo menos seis meses após o último episódio, 
e o controle rígido da micose interdigital com antifúngico apropriado. O uso de meia elástica e a higiene 
rigorosa dos pés também auxilia na prevenção.
Lembrar que a cada surto de erisipela ocorre a destruição progressiva de mais vasos linfáticos, agravando 
o quadro de linfedema e favorecendo o aparecimento da fibrose tecidual e posteriormente da elefantíase.
Linfedema José Luiz Cataldo
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17 Isquemia Visceral Ana Terezinha Guillaumon, 
Eduardo Faccini Rocha e 
Fábio Hüsemann Menezes
Capítulo
a) Hipertensão Renovascular
Considerações Gerais
A hipertensão renovascular ocorre em 2% a 7% dos casos de hipertensão 
arterial sistêmica, sendo mais comum no sexo feminino e na raça branca. As 
causas mais comuns desta doença são: doença aterosclerótica oclusiva, displasia 
fibromuscular e arterites.
A aterosclerose é a principal causa da hipertensão renovascular e em um 
terço dos casos ocorre pelo crescimento e extensão de placa de ateroma que se 
inicia na aorta e se estende até as artérias renais. Há a possibilidade de que, por 
ser a doença aterosclerótica sistêmica, existam outros focos de doença oclusiva 
crônica concomitante a doença de artérias renais. O aparecimento de hiperten-
são arterial no paciente idoso sugere o comprometimento da artéria renal pela 
aterosclerose. A ocorrência da displasia fibro-muscular em artérias renais acome-
te mais o seu terço médio e distal, em indivíduos jovens do sexo feminino, com 
idade variando de vinte cinco a cinquenta anos. A camada mais comprometida 
é a média, principalmente a lâmina elástica interna. A arterite que mais comu-
mente compromete as artérias renais é a arterite descrita por Takayasu75.
A diminuição da pressão de perfusão renal leva à ativação do sistema reni-
na-angiotensina e aldosterona. A angiotensina I vai ativar a angiotensina II, que 
atua como substância vasoconstritora; a aldosterona vai promover a reabsorção 
de sódio e água, que ocasionará um aumento da pressão arterial.
História e Exame Físico
A história clínica é peculiar, pois quando a causa da hipertensão é a dis-
plasia fibromuscular, esta ocorre em jovens, na raça branca, sem antecedente 
familiar de hipertensão; quando a etiologia é a doença aterosclerótica, sabemos 
que esta acomete a terceira idade, com sintomas de oclusão ou semioclusão em 
75Mikito Takayasu, 
1860-1938. Oftalmologista 
japonês.
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outros locais do corpo. A hipertensão renovascular apresenta como caracterís-
tica a elevação dos valores da pressão sistólica e diastólica, sendo a diastólica 
geralmente acima de 120 mmHg e de difícil controle, não respondendo aos 
anti-hipertensivos.
 Ao exame clínico podemos encontrar sopro sistólico abdominal la-
teral à cicatriz umbelical, mas pode estar ausente. O edema só está presente 
quando o doente já apresenta insuficiência renal e ao ocorrer em doentes acima 
de 50 anos, evolui para tratamento hemodialítico em 25% dos casos.
Exames Complementares
O diagnóstico é essencialmente clínico, consubstanciado pelos exames 
complementares de dosagens laboratoriais bioquímicas e de imagem. Ao se sus-
peitar da hipertensão de origem renal, realizamos os exames de dosagem de 
ureia, creatinina, sódio, potássio e o clearance de creatinina. Apresentam como 
resultado um aumento de ureia e creatinina, indicando déficit de filtração renal, 
porém é importante ressaltar que quando a doença renal é unilateral, pode ocorrer 
compensação da função renal pelo rim não acometido, ou hiperfiltração, que 
vai mascarar o quadro, com perda progressiva da função renal. Nestes casos o 
clearance terá um significado maior por comparar os valores da creatinina sérica 
e urinária.
O estudo radioisotópico com o renograma com Tecnécio e com ácido 
dietil-triamino paracético (DTPA) com estímulo com captopril oferece dados 
da média de filtração renal de cada rim independentemente. Lembramos que 
o renograma só pode ser valorizado quando a doença renal for unilateral, pois 
sua interpretação depende da comparação entre os dois rins. Já o DTPA fornece 
dados mais precisos da função de cada rim.
Exames de Imagem
A ultrassonografia dúplex é um exame não invasivo, que fornece estima-
tiva da estenose e do fluxo da artéria renal, sendo utilizado como triagem para 
diagnóstico; porém por ser examinador dependente e com dificuldades na ob-
tenção de imagem fidedigna em doentes com abdômen globoso ou obesos, pode 
conduzir a um equívoco.
A arteriografia é exame em que se faz o cateterismo da aorta e das artérias 
renais seletivamente pela técnica de Seldinger76 e após injeção de contraste io-
dado. A imagem é captada pelos raios-X. Localiza anatomicamente a estenose 
renal e o aspecto da aorta. Este exame é muito importante na programação da 
correção operatória, porém pelo fato de injetar contraste iodado, que é poten-
cialmente tóxico e excretado pelo rim, pode levar a sobrecarga renal, piora da 
função e insuficiência renal.
Na angiorressonância o meio de contraste é o gadolíneo, cuja excreção se 
dá no trato gastrointestinal e, portanto, não tem tanta possibilidade de piora da 
função renal, porém pode apresentar magnificação da estenose, o que compro-
mete a decisão de correção. 
A angiotomografia é o exame mais atual, que apresenta necessidade de 
menor volume de contraste iodado, portanto menor risco de piora da função 
renal, com maior capacidade de reconstrução tridimensional e com melhor pre-
cisão diagnóstica. 
76Sven-Ivar Seldinger, 
1921-1998. Radiologista sueco.
Isquemia Visceral Ana Terezinha Guillaumon, Eduardo Faccini Rocha e Fábio Hüsemann Menezes
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O diagnóstico diferencial deve ser feito com a doença miocárdica hipertrófica ou doença isquêmica, 
pois essas podem levar a nefrosclerose arteriolar renal com consequente comprometimento da função renal; 
e das doenças nefropáticas que estão evoluindo para insuficiência renal.
Tratamento Cirúrgico
O tratamento da estenose da artéria renal tem como finalidade primeira o controle da hipertensão 
arterial sistêmica e evitar a consequente perda da função renal. A pressão arterial nesses doentes é de difícil 
controle, com pressão diastólica alta, frequentemente sendo necessária a utilização de mais de três drogas em 
altas doses. A cirurgia está indicada nessa situação de “hipertensão refratária”, ou quando houver estenose 
bilateral das artérias renais maior do que 60%, estenose unilateral com evidências de comprometimento da 
função renal, estenose em rim único, falência renal aguda em doentes submetidos a tratamento com drogas 
inibidoras da enzima conversora da angiotensina ou quando houver recorrência de edema pulmonar con-
sequente a hipertensão não controlada. A filtração glomerular é considerada depletada quando estiver igual 
ou menor que 50 ml/min, com creatinina sérica superior a 1,5 mg/dl.
A operação convencional para correção da estenose renal, com abordagem