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pode ocorrer a necrose da pele. Concomitantemente ocorre aumento de volume dos linfonodos inguinais, que se tornam dolorosos e em alguns casos percebe-se o trajeto da veia safena interna avermelhado e quente (corresponde aos vasos linfáticos que acompanham a veia). Ao exame dos pés pode-se perceber uma porta de entrada, que tipicamente corresponde a rachaduras em virtude de micose interdigital. As erisipelas devem ser tratadas com antibioticoterapia voltada para germes Gram positivos encon- trados na comunidade. Responde rapidamente ao tratamento se o paciente permanecer em repouso com o membro elevado e iniciar a antibioticoterapia precocemente. Para evitar novos surtos de erisipela recomen- da-se a profilaxia com penicilina benzatina a cada 21 dias por pelo menos seis meses após o último episódio, e o controle rígido da micose interdigital com antifúngico apropriado. O uso de meia elástica e a higiene rigorosa dos pés também auxilia na prevenção. Lembrar que a cada surto de erisipela ocorre a destruição progressiva de mais vasos linfáticos, agravando o quadro de linfedema e favorecendo o aparecimento da fibrose tecidual e posteriormente da elefantíase. Linfedema José Luiz Cataldo Moléstias Vasculares 139 17 Isquemia Visceral Ana Terezinha Guillaumon, Eduardo Faccini Rocha e Fábio Hüsemann Menezes Capítulo a) Hipertensão Renovascular Considerações Gerais A hipertensão renovascular ocorre em 2% a 7% dos casos de hipertensão arterial sistêmica, sendo mais comum no sexo feminino e na raça branca. As causas mais comuns desta doença são: doença aterosclerótica oclusiva, displasia fibromuscular e arterites. A aterosclerose é a principal causa da hipertensão renovascular e em um terço dos casos ocorre pelo crescimento e extensão de placa de ateroma que se inicia na aorta e se estende até as artérias renais. Há a possibilidade de que, por ser a doença aterosclerótica sistêmica, existam outros focos de doença oclusiva crônica concomitante a doença de artérias renais. O aparecimento de hiperten- são arterial no paciente idoso sugere o comprometimento da artéria renal pela aterosclerose. A ocorrência da displasia fibro-muscular em artérias renais acome- te mais o seu terço médio e distal, em indivíduos jovens do sexo feminino, com idade variando de vinte cinco a cinquenta anos. A camada mais comprometida é a média, principalmente a lâmina elástica interna. A arterite que mais comu- mente compromete as artérias renais é a arterite descrita por Takayasu75. A diminuição da pressão de perfusão renal leva à ativação do sistema reni- na-angiotensina e aldosterona. A angiotensina I vai ativar a angiotensina II, que atua como substância vasoconstritora; a aldosterona vai promover a reabsorção de sódio e água, que ocasionará um aumento da pressão arterial. História e Exame Físico A história clínica é peculiar, pois quando a causa da hipertensão é a dis- plasia fibromuscular, esta ocorre em jovens, na raça branca, sem antecedente familiar de hipertensão; quando a etiologia é a doença aterosclerótica, sabemos que esta acomete a terceira idade, com sintomas de oclusão ou semioclusão em 75Mikito Takayasu, 1860-1938. Oftalmologista japonês. Moléstias Vasculares140 outros locais do corpo. A hipertensão renovascular apresenta como caracterís- tica a elevação dos valores da pressão sistólica e diastólica, sendo a diastólica geralmente acima de 120 mmHg e de difícil controle, não respondendo aos anti-hipertensivos. Ao exame clínico podemos encontrar sopro sistólico abdominal la- teral à cicatriz umbelical, mas pode estar ausente. O edema só está presente quando o doente já apresenta insuficiência renal e ao ocorrer em doentes acima de 50 anos, evolui para tratamento hemodialítico em 25% dos casos. Exames Complementares O diagnóstico é essencialmente clínico, consubstanciado pelos exames complementares de dosagens laboratoriais bioquímicas e de imagem. Ao se sus- peitar da hipertensão de origem renal, realizamos os exames de dosagem de ureia, creatinina, sódio, potássio e o clearance de creatinina. Apresentam como resultado um aumento de ureia e creatinina, indicando déficit de filtração renal, porém é importante ressaltar que quando a doença renal é unilateral, pode ocorrer compensação da função renal pelo rim não acometido, ou hiperfiltração, que vai mascarar o quadro, com perda progressiva da função renal. Nestes casos o clearance terá um significado maior por comparar os valores da creatinina sérica e urinária. O estudo radioisotópico com o renograma com Tecnécio e com ácido dietil-triamino paracético (DTPA) com estímulo com captopril oferece dados da média de filtração renal de cada rim independentemente. Lembramos que o renograma só pode ser valorizado quando a doença renal for unilateral, pois sua interpretação depende da comparação entre os dois rins. Já o DTPA fornece dados mais precisos da função de cada rim. Exames de Imagem A ultrassonografia dúplex é um exame não invasivo, que fornece estima- tiva da estenose e do fluxo da artéria renal, sendo utilizado como triagem para diagnóstico; porém por ser examinador dependente e com dificuldades na ob- tenção de imagem fidedigna em doentes com abdômen globoso ou obesos, pode conduzir a um equívoco. A arteriografia é exame em que se faz o cateterismo da aorta e das artérias renais seletivamente pela técnica de Seldinger76 e após injeção de contraste io- dado. A imagem é captada pelos raios-X. Localiza anatomicamente a estenose renal e o aspecto da aorta. Este exame é muito importante na programação da correção operatória, porém pelo fato de injetar contraste iodado, que é poten- cialmente tóxico e excretado pelo rim, pode levar a sobrecarga renal, piora da função e insuficiência renal. Na angiorressonância o meio de contraste é o gadolíneo, cuja excreção se dá no trato gastrointestinal e, portanto, não tem tanta possibilidade de piora da função renal, porém pode apresentar magnificação da estenose, o que compro- mete a decisão de correção. A angiotomografia é o exame mais atual, que apresenta necessidade de menor volume de contraste iodado, portanto menor risco de piora da função renal, com maior capacidade de reconstrução tridimensional e com melhor pre- cisão diagnóstica. 76Sven-Ivar Seldinger, 1921-1998. Radiologista sueco. Isquemia Visceral Ana Terezinha Guillaumon, Eduardo Faccini Rocha e Fábio Hüsemann Menezes Moléstias Vasculares 141 O diagnóstico diferencial deve ser feito com a doença miocárdica hipertrófica ou doença isquêmica, pois essas podem levar a nefrosclerose arteriolar renal com consequente comprometimento da função renal; e das doenças nefropáticas que estão evoluindo para insuficiência renal. Tratamento Cirúrgico O tratamento da estenose da artéria renal tem como finalidade primeira o controle da hipertensão arterial sistêmica e evitar a consequente perda da função renal. A pressão arterial nesses doentes é de difícil controle, com pressão diastólica alta, frequentemente sendo necessária a utilização de mais de três drogas em altas doses. A cirurgia está indicada nessa situação de “hipertensão refratária”, ou quando houver estenose bilateral das artérias renais maior do que 60%, estenose unilateral com evidências de comprometimento da função renal, estenose em rim único, falência renal aguda em doentes submetidos a tratamento com drogas inibidoras da enzima conversora da angiotensina ou quando houver recorrência de edema pulmonar con- sequente a hipertensão não controlada. A filtração glomerular é considerada depletada quando estiver igual ou menor que 50 ml/min, com creatinina sérica superior a 1,5 mg/dl. A operação convencional para correção da estenose renal, com abordagem
