Apostila das aulas de transtornos da vozII

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Câncer de laringe
 - FATORES DE RISCO:
- Tabagismo;
- Consumo de bebidas alcoólicas;
- Exposição profissional a metais de indústria têxtil;
- História familiar de câncer
- Papel do HPV ainda não é claro.
- INCIDÊNCIA:
- Sexo masculino – 5ª. e 6ª. décadas de vida
- Porém mulheres e indivíduos de qualquer idade – podem apresentar.
- TIPO HISTOLÓGICO:
- Mais comum: carcinoma espinocelular
- Menor freqüência: adenocarcinomas (origem – glândulas salivares), sarcomas, linfomas e melanomas.
- PROGNÓSTICO:
- Depende fundamentalmente: precocidade do diagnóstico e tipo de tratamento inicial empregado.
- REGIÕES ANATÔMICAS DA LARINGE:
- Importante conhecimento compartimentos da laringe (supra-glote, glote, infra-glote).
- Espaços profundos – definidos por cartilagens e membranas da laringe – vias de disseminação previsíveis para tumores.
- Espaço pré-epiglótico – anteriormente à epiglote – limites: anterior (cartilagem tireóide, membrana tireo-hióidea), superior (membrana hioepiglótica), inferior (ligamento tireoepiglótico), distância – cerca de 5mm da comissura anterior.
- Espaços paraglóticos – situam-se lateralmente – limites:medial (membrana quadrangular, ventrículo, ligamento vocal e cone elástico), lateral (cartilagem tireóide), superior (fundo dos seios piriformes).
- DRENAGEM LINFÁTICA:
- Supra-glote: rica rede de vasos linfáticos – tumores desta região – maior agressividade – maior risco de metástases para linfonodos cervicais – situados – ao longo – veias jugulares internas.
- Glote: drenagem linfática muito pobre
- Subglote: Tumores subglóticos ou glóticos que invadem a subglote – drenam para – linfonodos pré e paratraqueais – freqüência de aproxidamente – 20%.
- SINAIS E SINTOMAS DO CÂNCER DE LARINGE:
- Reconhecimento – sinais –sintomas – atuação – fases iniciais – menor custo – maior impacto – diminuição – morbidade e mortalidade – CA de laringe.
- Sinais e sintomas variam de acordo com – tamanho – localização - do tumor
- Tumores supra-glóticos: sintomas inespecíficos - fases iniciais (ex. “sensação de bolo na garganta”). Fases mais avançadas - comportamento mais agressivo – odinofagia, disfagia, nódulo cervical ou otalgia reflexa à deglutição.
- Lesões volumosas - alteração da ressonância – diminuição da projeção vocal – abafamento.
- Tumores glóticos: condições mais favoráveis ao DG precoce. Tendência – permanecer – restritos à origem – mais tempo. 
Lesões iniciais – alterações na voz – disfonia por + de 15 dias – investigar. Sintomas principais: Rouquidão, aspereza, soprosidade (graus variados).
- Tumores subglóticos: neoplasias mais raras – sintomas – quando atingem glote – disfonia. Se volumosos - dispnéia – estridor
- Tumores transglóticos: tumores que cruzam o ventrículo – envolvem glote e supra-glote. Fonte e filtro.
- DIAGNÓSTICO DOS TUMORES DE LARINGE:
- Feito por: história clínica criteriosa – abordagem principal – tempo de início dos sintomas. 
- Exame loco-regional de rotina compreende: rinoscopia, oroscopia, laringoscopia, palpação cuidadosa do pescoço. Toda via aerodigestiva superior – deve ser examinada – pode ser comum – neoplasias primárias múltiplas.
- Se alguma área suspeita detectada – biópsia – início do tratamento.
- Aspecto típico do câncer – lesão ulcerada exofítica ( massa nodular firme, dura ao toque, base séssil) ou infiltrativa.
- Lesões iniciais – placas brancas, vermelhas ou irregulares da mucosa (especialmente das pregas vocais).
- Rigidez de mucosa mais pronunciada – sinal de lesões mais avançadas.
- Tomografia computadorizada de laringe – indicação – avaliação dos limites – especialmente – na subglote e espaços paraepiglótico e pré-epiglótico. E, nos casos avançados – auxilia – definição – ressecabilidade da lesão.
- Metástases à distância – raras – (5-7% dos casos). Acontecem geralmente – 1os. dois anos após tratamento – metástases pulmonares. Suspeita de metástases pulmonares – Rx de tórax.
- Sintomas de metástases em outras localizações – exames para confirmação diagnóstica.
 - ESTADIAMENTO DAS NEOPLASIAS DE LARINGE:
- Critérios estabelecidos pela UICC (União Internacional de Combate ao Câncer) 1997, revisado em 2002.
- Considera dados obtidos pelo exame clínico e exames radiológicos.
- Estadiamento tem como base o TNM (T= tamanho do tumor; N= tamanho de linfonodos cervicais; M= presença ou ausência de metástases à distância).
T – Tamanho do tumor
	SUPRAGLOTE
	
	T1
	Tumor limitado a uma subregião supraglótica e com prega vocal móvel
	T2
	Tumor invade a mucosa de mais de uma subregião adjacente da supraglote ou glote, com mobilidade normal da prega vocal
	T3
	Tumor limitado à laringe com fixação da prega vocal ou invasão da área retrocricóide, tecidos pré-epiglóticos, espaço paraglótico, atinge cartilagem tireóide
	T4a
	Tumor invade além da cartilagem tireóide, traquéia, tecidos moles do pescoço; musculatura profunda/ extrínseca da língua, músculos pré-tireóideos, esôfago 
	T4b
	Tumor invade o espaço pré-vertebral, estruturas do mediastino, carótida
	
	
	
GLOTE
	
	T1
	Tumor limitado à(s) prega(s) vocal(is) que pode estender-se à comissura anterior
	T1a
	Limitado à uma prega vocal
	T1b
	Compromete ambas as pregas vocais
	T2
	Extensão para supra e/ou subglote e/ou com mobilidade da prega vocal diminuída
	T3
	Tumor limitado à laringe com fixação da prega vocal, invasão do espaço paraglótico, cartilagem tireoide
	T4a
	Tumor invade além da cartilagem tireóide, traquéia, tecidos moles do pescoço, musculatura profunda/ extrínseca da língua, músculos pré-tireóideos, esôfago
	T4b
	Tumor invade o espaço pré-vertebral, estruturas do mediastino, carótida
	subglote
	
	t1
	Tumor limitado à subglote
	T2
	Tumor estende-se à(s) prega(s) vocal(is), com mobilidade normal ou diminuída
	t3
	Tumor limitado à laringe com fixação da prega vocal
	T4a
	Tumor invade além da cartilagem tireóide ou cricóide, traquéia, musculatura profunda/ extrínseca da língua, músculos pré-tireóideos, esôfago
	T4b
	Tumor invade o espaço pré-vertebral, estruturas do mediastino, carótida
N – Linfonodos Regionais (Toda a laringe)
	N1
	Metástase em único linfonodo homolateral ≤ 3cm
	N2a
	Metástase em único linfonodo homolateral de 3cm a 6cm
	N2b
	Metástase em linfonodos múltiplos homolaterais ≤ 6cm
	N2c
	Metástase em linfonodos múltiplos bilaterais ou contralaterais ≤ 6cm
	N3c
	Metástase em linfonodo > 6cm
M - METÁSTASES À DISTÂNCIA
	M0
	Ausência de metástases à distância
	M1
	Presença de metástases à distância
TRATAMENTO:
- Tratamento do câncer de laringe é complexo e multidisciplinar.
- Diversas instituições – tratamento de escolha – tumores glóticos – T1a ou T1b – radioterapia exclusiva – acarreta mínimas seqüelas funcionais – na qualidade da voz. Cirurgia – reservada – eventual recidiva.
- Tratamento cirúrgico: indicado – em princípio:
* pacientes menos de 40 anos
*pacientes que não possam realizar tratamento prolongado
* pacientes com outro tumor primário que precisa de cirurgia
* casos que existam dificuldade na radioterapia (tireóide volumosa, doenças graves da coluna vertebral ou obesos)
* presença de linfonodos cervicais metastáticos
- Tumores glóticos e transglóticos T2 – tratados – radioterapia ou cirurgia.
- Casos candidatos a laringectomias parciais – devem ser submetidos a cirurgia.
- Casos elegíveis para laringectomia near-total ou laringectomia total – devem ser submetidos à radioterapia – reserva-se cirurgia – para eventual – tratamento de resgate.
LARINGECTOMIAS
- Correspondem a procedimentos cirúrgicos – toda ou parte da laringe é removida.
- Laringectomia parcial, subtotal ou total
- Principal indicação – laringectomia – presença – neoplasia maligna primária da laringe – ou – tumores originados de estruturasadjacentes – acometem a laringe – total ou parcialmente.
- Outras indicações – mais raras – trauma de laringe – estenoses – aspirações intratáveis clinicamente.
- Laringectomias – importante impacto sobre a voz. 
Parciais – alterações na voz.
Totais – perda da voz – até estabelecimento – método de reabilitação – natural ou protético.
TIPOS DE LARINGECTOMIAS:
1. Laringectomias parciais:
( Horizontais (ou transversais) Supraglótica
( Verticais (ou longitudinais):
	- Cordectomia
	- Frontal anterior
	- Fronto lateral
	- Hemilaringectomia
2. Laringectomias subtotais:
( Supracricóides:
	- Com crico-hioidoepiglotopexia (CHEP)
	- Com crico-hioidopexia (CHP)
( Near Total (ou quase total)
3. Laringectomias Totais
 CORDECTOMIA LARINGECTOMIA FRONTO-LATERAL
 
 LARINGECTOMIA FRONTAL ANTERIOR HEMILARINGECTOMIA													
 LARINGECTOMIA HORIZONTAL SUPRA-GLÓTICA
Fonte: Carrara-de-Angelis et al, 2000.
1. LARINGECTOMIAS PARCIAIS:
- Proposta de classificação e nomenclatura – mudanças ao longo dos anos – não é consenso entre autores (Camargo, 2003).
- Cirurgia considerada conservadora – principais funções da laringe são conservadas – respiração e fonação.
- Geralmente – traqueostomia temporária.
- Indicação – depende – extensão da lesão primária.
( LARINGECTOMIAS HORIZONTAIS SUPRAGLÓTICAS (LHSG):
( Indicação:
- Os tumores T1 de supraglote – quando restritos – à epiglote – radioterapia (para lesões superficiais) – ou – cirurgia endoscópica – ou – cirurgia aberta (epiglotectomia, ressecções parciais da supraglote).
- LHSG – indicada – tumores T2 de supraglote – com comprometimento de epiglote e prega vestibular – sem comprometimento ou proximidade – com comissura anterior ou aritenóides.
- Pode ser indicada também – tumores de valécula – com extensão para epiglote – porém – resultados funcionais – inferiores – quando – restrito – tumores laríngeos.
( Estruturas Ressecadas/ Reconstrução:
- Pregas vestibulares, pregas ariepiglóticas e epiglote, osso hióide, parte superior da cart. tireóide
- Terço superior da cart. tireóide – removido – intuito – facilitar – abordagem à endolaringe – e – reconstrução.
- Ressecção completa das pregas vestibulares – assegura – não haverá – edema no tecido remanescente – evita – obstrução – desse segmento - no pós-operatório.
- Reconstrução – elevação da laringe – sutura da cartilagem tireóide – junto – musculatura da base da língua – permite encobrimento parcial da glote – dificulta a aspiração durante a deglutição.
- Muito importante – para diminuição – grau de aspiração – principal conseqüência dessa cirurgia.
( Alterações Fonoaudiológicas Possíveis: 
- Comprometimento do mecanismo de proteção das vias aéreas inferiores
- Disfagias – alterações mais freqüentes – em especial – fase faríngea – aspirações – variáveis – leves a severas – diferentes consistências.
- Ressecção ampliada – base da língua – fase oral – especialmente – propulsão do bolo alimentar para fase faríngea – comprometida.
- Ressecção de porção supraglótica - encurtamento do trato vocal – ressonância.
- Radioterapia pós-operatória – pode favorecer – fibroses – edemas – alteram – padrão vocal. Possível acúmulo de saliva e/ou alimento – neolaringe – sem penetração traqueal – voz “molhada”.
( Fonoterapia:
- Objetivo: diminuição da disfagia – manobras – adequação da consistência alimentar – visa – retirar – sonda – fechamento da traqueostomia (quando presentes) – volta da alimentação por via oral.
- Trabalho com LHSG – prioridade – disfagia. Melhora da deglutição – auxilia – melhora do padrão vocal.
- Trabalho vocal: modulação com vogais – estimulação da elevação laríngea – fala sobrearticulada – voz salmodiada – sons nasais.
( LARINGECTOMIAS PARCIAIS VERTICAIS (LPV):
- Ao contrário das LHSG - principal alteração – LPV - padrão vocal. Diminuição da coaptação glótica – capacidade vibratória – pela ausência – estruturas glóticas.
- Diferentes graus alterações vocais – após cirurgia – podem ser modificados – se houver – radioterapia associada pós-operatória.
- Alterações vocais – dependem – estruturas ressecadas – extensão das ressecções.
- Possíveis alterações – deglutição – fase faríngea – especialmente – líquidos – conseqüência – diminuição – função esfinctérica – neolaringe - manobras de disfagia – compensações.
- Literatura – poucas descrições – características vocais – LPV – parâmetros subjetivos e/ou objetivos – após cirurgias e fonoterapia. Necessidade de mais estudos (Nemr e Lehn, 2004).
- Escala RASATI – graus variáveis – padrão vocal – após LPV.
- Rouquidão – freqüente – após LPV – vibração – mucosa remanescente com estruturas supraglóticas.
- Aspereza – alterações estruturais – fibroses – prejuízo na onda mucosa.
- Soprosidade – Perda da função esfinctérica da laringe – aumento da fenda neoglótica – falta de controle do fluxo aéreo.
- Astenia – observada – casos extremos de soprosidade – devido – esforço – compensar - saída excessiva de ar.
- Tensão – relacionada ao esforço fonatório – compensações.
- Instabilidade – pode estar presente - casos.
- Observadas – alterações de pitch e loudness – diminuição TMF.
- Com tratamento radioterápico – algumas características – minimizadas – ou – aumentadas – mudanças variáveis – durante – tratamento – radioterápico.
- Alterações do trato vocal - conseqüências funcionais na fonação – ocasionam – incoordenação pneumfonoarticulatória – muitas vezes – agravada – padrões articulatórios imprecisos.
- Padrão vocal deve ser compatível – extensão da ressecção.
- Teoricamente o grau de alteração vocal aumenta de acordo - seguinte ordem - cordectomia – laringectomias frontais anteriores – laringectomias frontolaterais – hemilaringectomias.
- Análise acústica da voz – utilizada - comparação – pré e pós-tratamento - limites – cirurgias de cabeça e pescoço – fonte glótica. Medidas isoladas – limitações. 
→ Fonoterapia:
- Objetivos: Desenvolvimetno da fonação com estruturas remanescentes -padrão vocal mais próximo do normal possível – diminuição – rouquidão, aspereza, soprosidade e/ou tensão.
- Diminuição da severidade das características – depende – tipo de cirurgia – grau de disfonia – tipo de reconstrução – tratamentos complementares realizados – condições de saúde física e psíquica – adesão do indivíduo à fonoterapia – interesse em se comunicar – necessidade profissional de voz.
- Exercícios – LPV – visam – maximização da função esfinctérica – esforço vocal – empuxo – exercícios de vibração (estimulação vibração – fonte vibratória neoglote – estruturas remanescentes).
- Exercícios – melhorar – capacidade respiratória – padrão de articulação – coordenação pneumofonoarticulatória – devem ser enfatizados.
- Limites da terapia – definidos – a partir de – necessidades comunicativas – nível de satisfação do I – achados perceptivo-auditivos e acústicos – exames complementares.
- Trabalho vocal: empuxo – deglutição incompleta sonorizada (“bum” – “bum-a”) – vibração de lábios e língua – técnica do B prolongado – fricativos – vogais com modulação – “humming” – sons nasais – sobrearticulação.
( CORDECTOMIA:
- Ressecção de uma pv – pode ser feita – formas endoscópica ou laringofissura – técnicas - endoscópica ou laser de CO2.
- Técnicas variam - de acordo com as possibilidades - perfil serviço oncológico.
- Pinto (2001) – divide cordectomia em 3 tipos – tipos I, II e III.
- Em alguns serviços – T1a de glote – pode ser indicada – radioterapia exclusiva – ou cirurgia endoscópica.
→ Estruturas ressecadas/ reconstrução:
- De acordo com Pinto (2001):
- Cordectomia tipo I – ressecção do epitélio da pv (casos de carcinoma in situ) 
- Cordectomia tipo II – remoção da mucosa e parte do músculo TA – extensão – processo vocal até a comissura anterior (casos de T1)
- Cordectomiatipo III – remoção de toda a prega vocal (casos de T1 e T2).
- Reconstrução da prega vocal – essencial – para – prognóstico – fonoterápico.
→Voz:
- Padrão vocal – depende – extensão da ressecção – varia – grau leve a intenso.
→ Fonoterapia:
- Objetivo – tentar promover – máximo – coaptação glótica – possível compensação – pv contralateral – limite de mobilidade – sem que haja arqueamento
( LARINGECTOMIA FRONTAL ANTERIOR:
- Indicação pouco freqüente – raros – tumores que comprometem – somente – comissura anterior.
- Quase sempre – procedimento mais ampliado – laringectomia frontolateral.
→ Estruturas ressecadas/ reconstrução:
- Terços anteriores de ambas pregas vocais – parte – cartilagem tireóide
- Reconstrução – fechamento primário da cartilagem – ou – ressecção mais ampliada – rebaixamento da cartilagem epiglote – para refazer – comissura anterior.
- Independente – reconstrução – estrutura remanescente – das pregas vocais – deve ser fixada – neocomissura anterior – para manter tensão da pv – facilitar adaptação fonoaudiológica.
→Voz:
- Padrão vocal – tende – menor soprosidade – coaptação glótica não está tão prejudicada – como nas demais LPV
→ Fonoterapia:
- Exercícios de sustentação glótica – vibração
( LARINGECTOMIA FRONTOLATERAL (LFL) :
- Indicação:
- Tumores T1a ou T1b – glote. Indicação pode ser ampliada – T2 – casos selecionados – com invasão – ventrículo ou prega vestibular – porém – estes casos – cada vez – mais tratados com – laringectomia supracricóide.
→ Estruturas ressecadas/ reconstrução:
- Ressecção inclui – toda pv acometida e terço anterior da pv contra-lateral -parte – cartilagem tireóide.
- Reconstrução – rebaixamento da prega vestibular ou – ressecções maiores – rotação de retalho muscular – rebaixamento cartilagem epiglote.
→Voz:
- Rouquidão, aspereza, soprosidade e tensão
→ Fonoterapia:
- Reconstrução – importância fundamental – fonoterapia.
- Exercícios vibração sonorizada de língua – melhora da QV – manutenção da estabilidade vocal – aumento da projeção vocal – fechamento glótico – aumento dos movs vibratórios estruturas da fonte sonora.
- Exercícios com esforço vocal – objetivo – diminuir fenda neoglótica.
( HEMILARINGECTOMIA (HL):
- Indicação:
- Atualmente técnica pouco utilizada – substituída – laringectomia supracricóide.
- Indicada nos tumores T2 de glote, com invasão do ventrículo e prega vestibular ou com extensão para aritenóide.
→ Estruturas ressecadas/ reconstrução:
- Estruturas ressecadas incluem: pv, aritenóide, comissura anterior, ventrículo, prega vestibular e 1/3 anterior da cart. tireóide.
- Técnica clássica de cirurgia – incluía – ressecção metade anel da cricóide – porém – não é mais utilizada atualmente.
- Reconstrução: utilização retalho miocutâneo 
→Voz:
- Rouquidão, soprosidade e tensão. Graus mais acentuados do que laringectomia frontolateral – devido – estruturas ressecadas.
→ Fonoterapia:
- Devem ser trabalhados – todos os aspectos – descritos – LPV – especial atenção – controle do fluxo aéreo.
2. LARINGECTOMIA SUBTOTAIS:
- Representam uma parcela – cirurgias cabeça e pescoço – cujo – comprometimento fonoaudiológico – associa – alterações vocais – quadros de disfagia – aspiração leve a severa.
( Laringectomia subtotal supracricóide: 
A reconstrução pode ser feita com crico-hioidopexia ou crico-hioidoepiglotopexia – depende – extensão da ressecção.
- Indicação:
- Laringectomia supracricóide – indicada – tumores T2 de glote – com invasão – ventrículo laríngeo e prega vestibular. Caso haja – invasão – subglote – também pode ser feita – depende – extensão da invasão. Uma aritenóide e epiglote – podem ser incluída – depende – extensão da lesão.
- Tumores T3 selecionados – técnica também – pode ser empregada.
- Tumores T1b – com acometimento extenso – ambas ppvv – também pode ser utilizada.
→ Estruturas ressecadas/ reconstrução:
- Laringectomia supracricóide – ressecção – toda cart. tireóide, pv, ventrículo laríngeo e prega vestibular – do lado comprometido – pode incluir – ressecção da epiglote e uma aritenóide - depende – extensão do tumor.
Necessário – preservação – subglote e pelo menos – uma aritenóide.
- Reconstrução - crico-hioidopexia: cartilagem cricóide – elevada – até nível – osso hióide – e nele suturada.
- Reconstrução - crico-hioidoepiglotopexia – quando a epiglote é passível de ser preservada – melhor prognóstico – em termos – deglutição.
→Voz/Deglutição:
- Predomínio de soprosidade
- Disfagia – quadro de aspiração - grau leve a severo.
→ Fonoterapia:
Objetivo: Diminuição da aspiração.
- Manobra deglutição supraglótica – elevação e anteriorização da laringe - manobras posturais de cabeça – exercícios MO – melhora do controle do bolo alimentar e correta passagem – fase faríngea.
- Trabalho vocal – objetivo – melhora do padrão vocal – maior proteção vias aéreas superiores.
- Todos os aspectos atribuídos no planejamento terapêutico das LHSG e LPV – devem ser considerados – laringectomias supracricóides.
- Literatura aponta – resultados satisfatórios – adaptação fonoaudiológica das laring. supracricóides – tanto – deglutição – como no padrão vocal.
- Mecanismos compensatórios de articulação – importantes – laring. supracricóide com crico-hioidoepiglotopexia – por – diminuição do trato vocal e limitação – mobilidade – base de língua.
( Near Total (ou quase total):
- Indicação:
- Foi muito utilizada – antes – concepção e popularização - laring. supracricóide - indicada – T2 com invasão de uma das aritenóides – ou casos – envolvimento das subglote (o que inviabiliza outra técnica).
- Pode ser indicada também – tumores de parede medial – recesso piriforme.
→ Estruturas ressecadas/ reconstrução:
- Toda estrutura do esqueleto laríngeo é removida – preservação uma aritenóide e parte de uma prega vocal.
- Reconstrução – feita por intermédio – retalho mucoso – que forma – fístula faringotraqueal – onde o ar é conduzido. Essa técnica inclui – traqueostomia definitiva – para manutenção – respiração e fonação.
→Voz:
- Near total ou laringectomia três quartos ou quase total. 
- Traqueostomia definitiva – indivíduo necessita - obstruí-la com dedo para – ar do pulmão – passar – fístula faringotraqueal – e subir – neolaringe – produção da voz.
→ Fonoterapia:
- Visa manter adequada – passagem do ar pela fístula. Trabalho respiratório – coordenação pneumofonoarticulatória – adequação da articulação. 
3. LARINGECTOMIAS TOTAIS e FARINGOLARINGECTOMIAS:
- Indicação:
- Tumores T3 e T4 de laringe – ou – T2 sem condições de laringectomia parcial (ex. invasão ambas aritenóides ou subglote). É única alternativa – T1 e T2 de subglote (extremamente raros).
- Caso de lesões primárias de hipofaringe – indicada – tumores de área – pós-cricóide e de recesso piriforme (lesões T3 e T4 e nos T2 sem possibilidade de ressecção parcial). 
→ Estruturas ressecadas/ reconstrução:
- Ressecção de toda a laringe – e – osso hióide. Remoção de parte – ou totalidade – hipofaringe (faringolaringectomia)– depende – extensão do tumor.
- Em decorrência – remoção da laringe – traquéia – suturada definitivamente ao pescoço – encurtamento – trato respiratório (início na traquéia – não mais no nariz). No pescoço restam – estruturas referente trato digestivo - hipofaringe (quando não ressecada totalmente) – porção cervical do esôfago – completamente dissociadas – das estruturas do trato respiratório.
- Reconstrução – fechamento primário da faringe (laring. totais), do remanescente faríngeo (nas faringolaringectomias) ou – retalho miocutâneo.
Fonte: Pinho, 2003.
→Voz/Deglutição:
- L. total e faringolaringectomia – principal alteração fonoaudiológica – perda irreversível da voz laríngea. Alimentação – trajeto normal retomado após retirada da sonda – geralmente – casoscom boa evolução - 1 semana pós-operatória. 
→ Fonoterapia:
- Grande desafio na reabilitação fonoaudiológica - apenas um tubo muscular no pescoço (esôfago) – para desempenhar – função de deglutição – e tentativa de adaptação da função fonatória.
- Adaptação fonoaudiológica pode ser feita – utilização segmentos anatômicos remanescentes (voz esofágica) – meio protético (laringe eletrônica ou eletrolaringe), cirúrgicos (próteses traqueoesofágicas) – meio protético-cirúrgico (fístulas traqueoesofágicas).
- Em cada alternativa - vantagens e desvantagens – opção definida obrigatoriamente – de acordo com indivíduo. Escolha – esclarecimento de todas as alternativas – pela equipe – compreensão do indivíduo e família – condições socioeconômicas e culturais – possibilidades da equipe que o assiste.
- Fístula (orifício) traqueoesofágica – punção traqueoesofágica - comunicação entre membrana da parede posterior da traquéia e da parede anterior do esôfago. Embora – literatura – descreva – alto índice de sucesso – pouco utilizada - provavelmente – necessidade domínio da técnica e possibilidades de complicação (ex. estenose da fístula ou aspiração de alimentos).
- Próteses traqueoesofágicas – vantagem – uso do ar pulmonar para fonação – aumenta tempo de emissão – possibilidade de verbalização pouco tempo após sua colocação. Desvantagens – alto custo – necessidade de trocas periódicas – complicações (ex. presença de granulomas) – alguns casos – indicada a retirada da prótese. 
- Eletrolaringe ou laringe artificial – para alguns autores - último recurso de adaptação vocal. Acoplagem à pele do pescoço - favorece – sonoridade – vibração por meio eletrônico – paciente deve articular esse sinal eletrônico. Padrão vocal desagradável – voz robotizada, monótona. Desconforto – indivíduo – colocação aparelho em contato – pele do pescoço – acionamento – sempre que quiser fazer emissão.
- Voz esofágica – até hoje – alternativa mais utilizada no Brasil – adaptação vocal desses indivíduos. Consiste em aproveitar o esfíncter esofágico e terço superior do esôfago (deve estar íntegro) – para receber – ar introduzido por meio de 3 técnicas (descritas abaixo) e – devolvê-lo como som associado à articulação.
Voz esofágica – mecanismo
- Ar deve ser introduzido – terço superior do esôfago – brevemente retido – em seguida – expulsão – provocando – mecanismo de esfíncter no segmento faringo-esofágico (transição da hipofaringe para o esôfago - altura de C5-C6) e vibração dessa região e paredes do esôfago cervical – e às vezes até da hipofaringe.
- Sonoridade – modulada e articulada – nas cavidades superiores à região do esfíncter (hipofaringe, orofaringe, cavidades oral e nasal).
- QV resultante – áspera e rouca – freqüência (aproximadamente 64Hz) – intensidade – cerca de 5 a 8dB abaixo da voz laríngea. Extensão da intensidade – variação máxima de 20dB - X 45dB voz laríngea.
a) Deglutição de ar (Gutsman, 1908) – deglutição do ar seguida – expulsão – com tentativa de sonorização. Início – geralmente – vogal aberta. Uso deste método – pode promover – algumas quebras – seqüência de fala – necessidade de constante interrupção – para mov. de deglutição.
b) Injeção de ar ou método holandês (Moolenaar-Bijl, 1953) – duas variações: por pressão bilabial com emissão de sons plosivos ou pressão glossofaríngea. O ar é levado ao esôfago – movs. semelhantes a ação de uma bomba - levam ao reaproveitamento do ar – quer movs de pressão da base da língua contra parede post. da faringe (método - pressão glossofaríngea) soltando emissão logo em seguida (inicialmente uma vogal) – quer pela emissão de sons plosivos (método – emissão de sons plosivos). Segundo autor – mecanismo de introdução do ar – relaciona-se – pequenos movimentos da boca – que podem coincidir com movs. articulatórios – ar entra no esôfago de maneira rápida e sem obstrução. 
c) Inalação de ar, sucção ou aspiração de ar (Seeman, 1926) – introdução de ar nas cavidades superiores – trato digestivo (cavid. oral e orofaringe) – implica – criação de diferença de pressão - nas cavidades superiores e esôfago – será base de introdução de ar – graças força de sucção – que leva o ar em direção ao esôfago. O paciente deve deixar língua e mandíbula baixas – puxar o ar pela boca - devolvendo-o em seguida – durante a emissão de uma vogal – nas tentativas iniciais. Pode ocorrer ruído no traqueostoma.
Obs: método de injeção de ar – permite maior fluência e naturalidade da emissão sem necessidade interrupções longas para reabastecimento do reservatório de ar.
- Opção do método – maior facilidade paciente – melhor qualidade sonora.
- Voz esofágica – vantagens incontestáveis – adaptação natural – próprio organismo. 
- Desvantagens – aprendizado – média - 6 meses – não é garantido – indivíduo – vai desenvolver a voz – nem – resultado final (ruim, razoável, bom ou ótimo ?).
- Padrão de voz esofágica - considerado ótimo – quando – indivíduo – utiliza em todas situações comunicativas – com fluência – sem ruídos de entrada de ar. No entanto – esta avaliação varia de acordo com - necessidades comunicativas - expectativas em relação à nova voz – interesse em comunicar-se – e padrão final de voz adquirido.
- Nemr e Lehn (2004): padrão – 10 sessões para – emissão de som esofágico.
Se não conseguir – encaminhamento – avaliação – cirurgião de cabeça e pescoço.
- Em qualquer método – injeção de ar no esôfago – necessidade – adequadas condições – MO – contribui - melhores resultados – comunicação mais efetiva.
- Radioterapia pós-operatória – outras cirurgias que comprometam OFAs – distúrbios articulatórios prévios à cirurgia – podem comprometer – efetividade comunicativa.
 ( ESVAZIAMENTOS CERVICAIS:
- Considerados procedimentos cirúrgico básicos em cabeça e pescoço.
Mais de 50% dos tumores dessa região podem produzir metástases regionais para linfonodos das faces anterior e lateral do pescoço.
- Cirurgia – ressecção de metástases para estes linfonodos. Esta cirurgia – pode ser associada às laringectomias. Realizadas de forma parcial ou radical.
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