Estudo da Bacia, Estática Fetal e Mecanismo do Parto (PD)

Prévia do material em texto

Introdução ao parto: 
 Trajeto  bacia 
 Objeto  feto 
 Motor  contração uterina 
O objeto em sua posição se assemelha a um ovo, que 
pode ser dividido em duas partes: a cefálica e a 
córmica. 
O trajeto vai do útero até a fenda vulvar e, nesse 
caminho, existem tanto partes moles (cérvice, vagina, 
região vulvoperineal) quanto partes ósseas (cintura 
óssea – pequena bacia). 
O feto é expelido por meio da contração uterina e 
também pelos músculos da parede abdominal, de 
modo que ele executa, durante esse trabalho de parto, 
mecanismos involuntários que auxiliam a sua saída, 
mediante, por exemplo, a redução dos diâmetros fetais 
e acomodação dos mesmos aos pélvicos. 
Em 95 a 96% dos casos, o feto se apresenta de forma 
cefálica, a que está menos sujeita a perturbações do 
mecanismo. 
TRAJETO MOLE 
 Rima vulvar: fenda entre os grandes lábios; 
 Vestíbulo da vagina: região entre os pequenos 
lábios; 
 Assoalho pélvico: aparelho de suspensão dos 
órgãos pélvicos. 
 
TRAJETO DURO 
A pelve é constituída por 4 ossos: o cóccix, 2 ossos 
ilíacos e o sacro. Além de ser dividida em maior e 
menor, sendo essa última considerada a bacia 
obstétrica. Essa divisão ocorre por meio de uma linha 
imaginária que vai do promontório até a margem 
superior da sínfise púbica. 
 
 
 
ESTREITO SUPERIOR 
Diâmetro ântero-posterior: consiste na distância entre 
o promontório e a sínfise púbica e pode ser dividida em 
3 “ conjugata vera”, a diferença é da região da sínfise 
púbica, se é superior (anatômica), interna (obstétrica) 
ou inferior (diagonalis). 
ESTREITO MÉDIO é o plano que passa espinhas ciáticas 
(isquiáticas), concavidade do sacro (S4-S5), margem 
inferior da sínfise; É o plano da menor dimensão 
pélvica (transverso ou biespinha ciática (10cm); 
As espinhas ciáticas delimitam o plano 0 de De Lee. 
ESTREITO INFERIOR 
Diâmetro anteroposterior: Conjugata Exitus (9,5cm – 
11cm); 
Músculos isquiococcígeo e tuberosidade isquiática. 
 
OS PLANOS DA BACIA E SUA APLICABILIDADE 
OBSTÉTRICA 
DELEE 
Plano das espinhas ciáticas é o plano zero. Medidas em 
cm acima ou abaixo. 
 
HODGE 
1. Borda superior da sínfise e promontório 
2. Borda inferior do pube à 2ª vértebra sacral 
3. Espinhas ciáticas 
4. Coccix 
 
ESTUDO DA BACIA E ESTÁTICA FETAL 
PELVIMETRIA INTERNA 
Estreito superior: 
• Conjugata obstétrica= conjugata diagonalis – 
1,5cm 
• Conjugata diagonalis > 11,5cm ou promontório 
sacral inatingível = favorável ao parto normal 
Estreito médio: espinhas ciáticas (proeminentes?) 
Estreito inferior: Diâmetro entre as tuberosidades 
isquiáticas; Punho cerrado contra o períneo; Maior ou 
igual a 8cm. 
OS TIPOS DE PELVE são definidos com base no 
diâmetro transverso máximo do estreito superior, 
variando de acordo com etnia, atividade física, padrão 
nutricional; Como o Brasil é um país muito 
miscigenado, há uma “mistura” dos tipos de pelve.
 
 
 
 
 
O MOTOR do trabalho de parto, ou seja, quem conduz 
esse processo são as contrações uterinas. 
• Tônus Uterino: pressão miometrial de 
repouso, menor valor registrado entre duas 
contrações (geralmente 10mm). 
• Frequência: Número de contrações que 
ocorrem em 10 minutos. 
• Intensidade: Pressão máxima durante a 
contração. 
• Contrações efetivas: Em trabalho de parto – 
dilatação do colo. 
 
 
 
 
 
CONCEITOS 
• Tríplice Gradiente Descendente: Propagação, 
intensidade e duração do fundo para o colo. 
• Taquissistolia: Frequência maior que 5 
contrações em 10 minutos. 
• Hipertonia: Aumento do tônus uterino. (Grave 
superior a 30mmhg). 
As Funções das Contrações Uterinas 
• Manutenção da gravidez 
• Dilatação e apagamento do colo, descida e 
expulsão fetal 
• Dequitação 
• Compressão dos vasos sanguíneos após 
dequitação: Hemostasia Puerperal (Globo de 
segurança de Pinard) 
As Contrações em Fases 
• Gravidez: até 30 semanas, a atividade uterina 
é muito pequena (<20 UM), sendo as 
contrações reduzidas, frequentes, restritas a 
certas áreas do útero. De vez em quando, 
surgem contrações de Braxton-Hicks. De 28-32 
semanas, até 2 contrações/hora. O tônus 
uterino permanece entre 3 e 8 mmHg. 
• Trabalho de Parto e Parto 
Pré-parto: nas últimas 4 semanas, as contrações de 
BH estão mais intensas e frequentes, acontecendo 
até 3 em uma hora. O TU se aproxima de 8 mmHg. 
Parto: está associado ao desenvolvimento de 
contrações dolorosas e rítmicas que são eficientes 
o bastante para dilatar o colo, iniciando, 
geralmente, com intensidade de 30 mmHg e 
frequência de 2 a 3/10 minutos e, ao final, I = 40 
mmHg e F=4/10 min. No período expulsivo, a F 
atinge 5/10 min e I de 50 mmHg. São próprias dessa 
fase, as contrações da musculatura abdominal com 
a glote fechada, esforços respiratórios verdadeiros 
(puxos). 
• Dequitação: após o nascimento, o útero 
continua a produzir contrações rítmicas, a fim 
de descolar a placenta e expelir a mesma. 
Entretanto, essas contrações são indolores. 
• Puerpério: a frequência das contrações vai 
diminuindo até chegar em 1/10min, decorridas 
12 horas de puerpério. Essas seguem 
reduzindo, porém quando o bebê mama, a 
sucção estimula a liberação de ocitocina, que, 
por sua vez, induz a contratilidade uterina, que 
desaparece com o fim da mamada. 
 
ATITUDE (ou hábito fetal) é a relação entre as diversas 
partes do feto entre si 
Durante a gestação: como o útero mede, em sua maior 
dimensão, 30 cm e o bebê nasce com 
aproximadamente 50 cm, é claro que ele precisa se 
adaptar a esse ambiente. Para que isso aconteça de 
forma satisfatória, ele tem uma forma ovoide com dois 
polos – um cefálico e o outro pélvico, de modo que a 
sua coluna vertebral está totalmente encurvada e a sua 
cabeça está com o mento voltado para a face anterior 
do tórax. 
A cabeça pode adotar várias atitudes, como veremos a 
seguir, porém, isso não confere um prognóstico certo 
de evolução para o parto normal ou não, uma vez que 
há a própria correção espontânea no decurso do 
trabalho de parto. 
No parto: ao iniciar o trabalho de parto e, 
principalmente, depois que as bolsas são rompidas, a 
atitude do bebê se modifica, visto que o útero muda de 
globoso para cilindroide. 
O polo cefálico é a parte do feto que mais precisa de 
adaptação ao trajeto pelviperineal, por possuir o maior 
diâmetro (perímetro occipitofrontal = 35cm), seguido 
do torácico (33cm) e do abdominal (28cm). 
*O perímetro torácico só permanece menor que o 
cefálico até o início do segundo ano de vida. 
O CRÂNIO é constituído por 2 ossos frontais, 2 
parietais, 2 temporais, 1 occipital, 1 esfenoide e 1 
etmoide. Os ossos da abóbada craniana se encontram 
separados por fontanelas e suturas, permitindo a 
redução do seu volume durante o parto, 
diferentemente dos ossos da base. 
 
 
 
 
FONTANELAS 
• Bregmática: ponto de referência para o 
diagnóstico de posição, obtido com o toque. 
• Lambdoide; 
SITUAÇÃO (relação entre o maior eixo fetal e uterino) 
A relação entre os grandes eixos longitudinais fetal e 
uterino, de modo que pode ser longitudinal quando os 
eixos coincidem; transversal, se cruzados; oblíquo, se 
na diagonal (geralmente, representa mudança de 
posição fetal). 
APRESENTAÇÃO 
É a região fetal que se localiza no estreito superior da 
bacia, podendo ser, então, cefálica, pélvica ou córmica. 
Quando um dos membros se antepõe à apresentação, 
denomina-se procidência ou prolapso, e a 
apresentação é denominada composta. 
O polo cefálico pode apresentar-se fletido ou defletido, 
mas isso acontece em vários graus. 
 
FLEXÃO DEFLEXÃO1 D2 D3 
Lâmbda Bregma Fronte Face 
Favorável Favorável Desfavorável Possível 
 
Já no que diz respeito ao polo pélvico, esse pode 
apresentar-se de forma completa (pelvipodálica) ou 
incompleta (pélvica simples, modo joelhos, modo pé). 
 
Caso a apresentação seja pélvica, é preferível que essa 
seja completa, como na figura B, porque, se as nádegas 
e os MMII (pernas) conseguirem passar pelo canal de 
parto, isso indica que a cabeça também consegue, o 
que é a maior preocupação nos partos que têm essa 
apresentação. 
Durante a gravidez a apresentação fica afastada do 
estreito superior da bacia, mas no início do trabalho 
nos dias que o precedem, essa relação com a pelve 
materna se manifesta em graus evolutivos, são eles: 
• Alta e móvel quando não tem contato; 
• Ajustada se ocupa a área desse estreito; 
• Fixa quando, pelo palpar, não se consegue 
mobilizá-la; 
• Insinuada quando a maior circunferência da 
apresentação transpõe a área do estreito superior. 
Chama-se, assim, insinuação ou encaixamento a 
passagem, pelo estreito superior, do maior plano 
perpendicular à linha da orientação, isto é, passagem 
do biparietal nas apresentações cefálicas e do 
bitrocanteriano nas apresentações pélvicas. 
 
Para expressar a altura da apresentação, 
aconselha-se adotar o critério de DeLee: considerar o 
diâmetro biespinha ciática ou linha interespinhosa 
como plano de referência “0” (zero). Quando a parte 
baixa da apresentação estiver a 1 cm acima do plano 
“0”, a altura é expressa como “–1”; 2 cm acima, como 
“–2” e assim sucessivamente até “–5”. Quando a parte 
mais baixa da apresentação ultrapassar 1 cm o plano 
“0”, sua altura será “+1”; quando 2 cm, “+2”, 
nomeando-se assim até “+5”. 
 
 
POSIÇÃO 
É a relação do dorso fetal com o lado direito ou 
esquerdo materno. Assim, temos posição esquerda ou 
1a posição quando o dorso fetal se acha voltado para o 
lado esquerdo materno, e posição direita ou 2a posição 
quando o dorso se orienta para o lado direito. Pode 
ainda ser anterior ou posterior. 
A finalidade da posição é buscar a melhor localização 
para ausculta cardíaca fetal. 
Variedade de posição 
Feito o diagnóstico da apresentação e da posição, ele 
ainda não está completo, sendo necessário acrescentar 
a variedade de posição, que se define como a relação 
dos pontos de referência maternos e fetais. São eles: 
• A primeira letra - ponto de referência da 
apresentação fetal: 
– O (occipício), 
– B (bregma), 
– N (naso), 
– M (mento), 
– S (sacro), 
– A (acrômio); 
• A segunda letra - lado materno para o qual está 
voltado o ponto de referência fetal (posição): 
– D (direita) 
– E (esquerda); 
• A terceira letra indica a variedade de posição, 
conforme o feto esteja voltado para o ponto de 
referência ósseo da bacia materna: 
– A (anterior) – eminência ileopectínea, 
– T (transversa) – extremidade do diâmetro 
transverso, 
– P (posterior ou púbis) – sinostose 
sacroilíaca ou púbis, 
– S (sacro) – materno. 
 
EXEMPLOS 
 
 
 
FREQUÊNCIA DAS APRESENTAÇÕES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FASES CLÍNICAS DO PARTO 
 
DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO - Zugaib 
Conjunto: a presença de contrações uterinas (pelo 
menos duas em 10 minutos) associada a dilatação 
cervical (pelo menos 2 cm), esvaecimento cervical e/ou 
modificações progressivas no colo uterino. 
O feto é o móvel ou objeto que percorre o trajeto 
(bacia), impulsionado por um motor (contração 
uterina). Embora o ovoide córmico seja maior, seus 
diâmetros são facilmente redutíveis, tornando o polo 
cefálico mais importante durante a parturição. O 
estudo da mecânica do parto analisa os movimentos da 
cabeça, sob ação das contrações uterinas, a transitar 
pelo desfiladeiro pelvigenital. 
São movimentos puramente passivos que procuram 
adaptar o feto às exigências e às diferenças de forma 
do canal. Com esses movimentos, os diâmetros fetais 
se reduzem e se acomodam aos pélvicos. 
O mecanismo do parto tem características gerais 
constantes, variando de acordo com o tipo de 
apresentação e a morfologia da pelve. 
Será estudado aqui apenas o mecanismo do parto 
fisiológico: apresentação cefálica fletida em bacia 
ginecoide. 
Tempos do mecanismo do parto 
Embora os movimentos desse mecanismo sejam 
contínuos e entrelaçados, para facilitar sua descrição, 
costuma-se dividi-los em vários tempos, com análise 
minuciosa de cada fase, são eles: insinuação, descida e 
desprendimento. 
 Insinuação 
A insinuação (ou encaixamento) é a passagem da maior 
circunferência da apresentação através do anel do 
estreito superior. Nessas condições, e pelo geral, está 
o ponto mais baixo da apresentação à altura das 
espinhas ciáticas (plano “O” de DeLee). Tem como 
tempo preliminar a redução dos diâmetros, o que, nas 
apresentações cefálicas, é conseguido por flexão 
(apresentação de vértice) ou deflexão (apresentação 
de face). Na apresentação pélvica, a redução dos 
diâmetros é obtida aconchegando-se os membros 
inferiores sobre o tronco ou desdobrando-se os 
mesmos para baixo ou para cima. 
Nas apresentações córmicas, a insinuação não ocorre 
com feto de tamanho normal, em decorrência da 
grande dimensão dos diâmetros. Por isso, o parto pela 
via vaginal é impossível. Mecanismos atípicos que 
promovem o parto transpélvico espontâneo podem ser 
processados somente nos fetos mortos, ou de 
pequenas dimensões. 
Na realidade, o encaixamento depende, 
essencialmente, da morfologia da pelve. Nas de tipo 
ginecoide, ele se dá, preferencialmente, pelo diâmetro 
transverso; 
A insinuação ocorre por dois processos diferentes: 
•Insinuação estática, processada na gravidez, em mais 
de 50% das primigestas. Flexão por aconchego no 
segmento inferior e na descida, conjuntamente com o 
útero, por tração dos ligamentos sustentadores do 
órgão e pressão das paredes abdominais 
•Insinuação dinâmica, que surge no fim da dilatação 
cervical ou no início do período expulsivo nas 
multíparas. Flexão por contato com o estreito superior 
da bacia e descida à custa das contrações expulsivas. 
A insinuação estática é considerada prognóstico 
favorável para o parto, desde que proporcione boa 
proporção cefalopélvica. 
FLEXÃO LATERAL DA CABEÇA: ASSINCLITISMO 
• Ponto de referência: ombro; 
• Assinclitismo anterior (Nagelle): sutura sagital 
se aproxima do sacro; 
• Assinclitismo posterior (Litzmann): sutura 
sagital se aproxima do pube; 
• Transitório – fisiológico. 
 Descida 
Completando a insinuação, a cabeça migra até as 
proximidades do assoalho pélvico, de modo que a 
circunferência máxima se encontra na altura do 
estreito médio da bacia. 
A descida, na realidade, ocorre desde o início do 
trabalho de parto e só termina com a expulsão total do 
feto. Durante esse mecanismo do parto, o movimento 
da cabeça é turbinal: à medida que o polo cefálico roda, 
vai progredindo no seu trajeto descendente. 
Primeiro período: 
Dilatação
Segundo período: 
Expulsivo
Terceiro período: 
Secundamento 
ou dequitação
Quarto período: 
Primeira hora 
pós-parto
MECANISMOS DO PARTO 
▶ Rotação interna da cabeça. Ao forçar a distensão do 
assoalho pélvico, a cabeça fetal desliza nas paredes 
laterais (planos inclinados) e roda para acomodar seus 
maiores diâmetros aos mais amplos da fenda vulvar. 
▶ Insinuação das espáduas. Simultaneamente à 
rotação interna da cabeça e à sua progressão no canal, 
verifica-sepenetração das espáduas através do 
estreito superior da bacia. O diâmetro biacromial, que 
mede 12 cm, é incompatível com os diâmetros do 
estreito superior; porém, no período expulsivo, sofre 
redução apreciável porque os ombros se aconchegam, 
forçados pela constrição do canal, e se orienta no 
sentido de um dos diâmetros oblíquos ou do 
transverso daquele estreito. À medida que a cabeça 
progride, os ombros descem até o assoalho pélvico. 
*O feto irá realizar movimento de rotação pelo 
caminho mais curto, tornando lâmbda occipitopúbico. 
• Prática clínica: esquema de De Lee 
• Planos ditos em centímetros a partir das 
espinhas isquiáticas: 
– Alto e Móvel: > -3 cm. 
– Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm. 
– Insinuada: 0 cm. 
– Fortemente insinuada: +1, +2 ou +3 
cm. 
– Baixa: +4 ou +5 cm (já aflorando na 
vulva) 
 Desprendimento 
Terminado o movimento de rotação, o suboccipital 
coloca-se sob a arcada púbica; a sutura sagital orienta-
se em sentido anteroposterior. 
Dada a curvatura inferior do canal do parto, o 
desprendimento ocorre por movimento de deflexão. A 
nuca do feto apoia-se na arcada púbica; e a cabeça 
oscila em torno desse ponto. Com o movimento de 
deflexão, estando o suboccipital colocado sob a arcada 
púbica, liberta-se o diâmetro suboccipitobregmático, 
seguido pelo suboccipitofrontal, suboccipitonasal e 
assim por diante, até o completo desprendimento. 
▶ Rotação externa da cabeça. Imediatamente após 
desvencilhar-se, livre agora no exterior, a cabeça sofre 
novo e ligeiro movimento de flexão pelo seu próprio 
peso e executa rotação de 1/4 a 1/8 de circunferência, 
voltando o occipital para o lado onde se encontrava na 
bacia. É um movimento simultâneo à rotação interna 
dos ombros, por ela causado, e conhecido como 
restituição (faz restituir o occipital à orientação 
primitiva). 
▶ Rotação interna das espáduas. Desde sua passagem 
pelo estreito superior da bacia, as espáduas estão com 
o biacromial orientado no sentido do oblíquo direito ou 
do transverso da bacia. Ao chegarem ao assoalho 
pélvico, e por motivos idênticos aos que causaram a 
rotação interna da cabeça, as espáduas também 
sofrem movimento de rotação, até orientarem o 
biacromial na direção anteroposterior da saída do 
canal. O ombro anterior coloca-se sobre a arcada 
púbica; o posterior, em relação com o assoalho pélvico, 
impelindo para trás o cóccix materno. 
▶ Desprendimento das espáduas. A espádua anterior 
transpõe a arcada púbica e aparece através do orifício 
vulvar, onde ainda se encontra parcialmente recoberta 
pelas partes moles. Para libertar o ombro posterior, e 
tendo de acompanhar a curvatura do canal, o tronco 
sofre movimento de flexão lateral. 
O restante do feto não oferece resistência para o 
nascimento, embora possa obedecer ao mesmo 
mecanismo dos primeiros segmentos fetais. 
• Retropulsão coccígea; 
• Hipomóclio: deslizamento da cabeça em forma 
de arco em torno da sínfise púbica; 
• Tempo acessório: deflexão (cefálicas fletidas) 
ou flexão (face). 
• Fora da genitália, a cabeça volta o occipital 
para onde se encontrava no momento da 
insinuação; 
• Alinhamento das espáduas (biacromial) no 
sentido anteroposterior para desprendimento. 
CONSIDERAÇÕES 
• Pólo pélvico geralmente mantém-se alto até 
que o trabalho de parto esteja bastante 
avançado; 
• Pélvico completo: mais difícil insinuação, 
porém mais favorável ao desprendimento do 
pólo cefálico; 
• Maior diâmetro: bitrocantérico; 
• Ponto de referência: sacro; 
• Linha de orientação: interglútea; 
• Desprendimento em SDT ou SET.