Resumo - DHEG e Pré natal de Alto Risco

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Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT 
 
PRÉ-NATAL DA GESTAÇÃO DE ALTO RISCO 
 
CONCEITO 
Toda gestação traz em si mesma risco para a mãe ou para o 
feto. No entanto, em pequeno número delas esse risco está 
muito aumentado e é então incluído entre as chamadas 
gestações de alto risco. 
 
Desta forma, pode-se conceituar gravidez de alto risco 
"aquela na qual a vida ou saúde da mãe e/ou do feto e/ou 
do recém-nascido, têm maiores chances de serem 
atingidas que as da média da população considerada". 
 
A gestação é um fenômeno fisiológico e, por isso mesmo, sua 
evolução se dá na maior parte dos casos sem intercorrências. 
Apesar desse fato, há uma parcela pequena de gestantes 
que, por serem portadoras de alguma doença, sofrerem 
algum agravo ou desenvolverem problemas, apresentam 
maiores probabilidades de evolução desfavorável, tanto para 
o feto como para a mãe. Essa parcela constitui o grupo 
chamado de “gestantes de alto risco”. 
 
A definição do nível de assistência necessário para a solução 
dos problemas dependerá do problema apresentado e qual 
intervenção será realizada. 
 
É importante alertar que uma gestação que está 
transcorrendo bem pode se tornar de risco a qualquer 
momento, durante a evolução da gestação ou durante o 
trabalho de parto. Portanto, há necessidade de reclassificar 
o risco a cada consulta pré- natal e durante o trabalho de 
parto. A intervenção precisa e precoce evita os retardos 
assistenciais capazes de gerar morbidade grave, morte 
materna ou perinatal. 
 
Os fatores de risco gestacional podem ser prontamente 
identificados no decorrer da assistência pré-natal desde que 
os profissionais de saúde estejam atentos a todas as etapas 
da anamnese, exame físico geral e exame gineco-obstétrico 
e podem ainda ser identificados por ocasião da visita 
domiciliar, razão pela qual é importante a coesão da equipe. 
 
Pode significar apenas uma frequência maior de consultas e 
visitas domiciliares, sendo o intervalo definido de acordo com 
o fator de risco identificado e a condição da gestante no 
momento. Além disso, atenta-se para uma necessidade maior 
de ações educativas dirigidas aos problemas específicos 
detectados nas gestantes. Em muitos casos, intervenções 
junto à família e à comunidade podem gerar impactos 
positivos. 
 
O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o 
desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um 
recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, 
inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades 
educativas e preventivas. Iniciar o pré-natal na Atenção 
Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação (captação 
precoce). Talvez o principal indicador do prognóstico ao 
nascimento seja o acesso à assistência pré-natal (grau de 
recomendação B). Os cuidados assistenciais no primeiro 
trimestre são utilizados como um indicador maior da 
qualidade dos cuidados maternos (grau de recomendação B). 
Se o início precoce do pré-natal é essencial para a adequada 
assistência, o número ideal de consultas permanece 
controverso. 
 
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número 
adequado seria igual ou superior a 6 (seis). Pode ser que, 
mesmo com um número mais reduzido de consultas (porém, 
com maior ênfase para o conteúdo de cada uma delas) em 
casos de pacientes de baixo risco, não haja aumento de 
resultados perinatais adversos (grau de recomendação A). 
 
BAIXO RISCO 
O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com 
acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. 
Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas 
conforme o seguinte cronograma: 
Até 28ª semana – mensalmente; 
Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente; 
Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente. A maior frequência 
de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco 
perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais 
comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, 
pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito 
fetal. Não existe “alta” do pré-natal antes do parto. Quando o 
parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário encaminhar 
a gestante para avaliação do bem-estar fetal, incluindo 
avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento 
cardíaco fetal. 
 
O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal 
deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se 
encerra após o 42º dia de puerpério, período em que a 
consulta de puerpério deverá ter sido realizada. 
Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT 
 
FATORES DE RISCO 
 
1. Características individuais e condições 
sociodemográficas desfavoráveis: 
- Idade maior que 35 anos; 
- Idade menor que 15 anos ou menarca há menos de 2 anos*; 
- Altura menor que 1,45m; 
- Peso pré-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg 
(IMC30); 
- Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos; 
- Situação conjugal insegura; 
- Conflitos familiares; 
- Baixa escolaridade; 
- Condições ambientais desfavoráveis; 
- Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; 
- Hábitos de vida – fumo e álcool; 
- Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga 
horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, 
químicos e biológicos nocivos, estresse. 
 
OBS: *A Adolescência, em si, não é fator de risco para a 
gestação. Há, todavia, possibilidade de risco psicossocial, 
associado à aceitação ou não da gravidez (tentou interrompê-
la?), com reflexos sobre a vida da gestante adolescente que 
podem se traduzir na adesão (ou não) ao preconizado 
durante o acompanhamento pré-natal. O profissional deve 
atentar para as peculiaridades desta fase e considerar a 
possível imaturidade emocional, providenciando o 
acompanhamento psicológico quando lhe parecer indicado. 
Apenas o fator idade não indica procedimentos como 
cesariana ou episiotomia sem indicação clínica. 
 
2. História reprodutiva anterior: 
- Abortamento habitual; 
- Morte perinatal explicada e inexplicada; 
- História de recém-nascido com crescimento restrito ou 
malformado; 
- Parto pré-termo anterior; 
- Esterilidade/infertilidade; 
- Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco 
anos; 
- Nuliparidade e grande multiparidade; 
- Síndrome hemorrágica ou hipertensiva; 
- Diabetes gestacional; 
- Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas 
anteriores). 
 
 
 
3. Condições clínicas preexistentes: 
- Hipertensão arterial; 
- Cardiopatias; 
- Pneumopatias; 
- Nefropatias; 
- Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias); 
- Hemopatias; 
- Epilepsia; 
- Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica 
local); 
- Doenças autoimunes; 
- Ginecopatias; 
- Neoplasias. 
 
4. Condições ou complicações que podem surgir no 
decorrer da gestação, transformando-a em uma gestação 
de alto risco: 
 
a) Exposição indevida ou acidental a fatores 
teratogênicos (radiação, substâncias tóxicas...) 
 
b) Doença obstétrica na gravidez atual: 
- Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e 
volume de líquido amniótico; 
- Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; 
- Ganho ponderal inadequado; 
- Pré-eclâmpsia e eclâmpsia; 
- Diabetes gestacional; 
- Amniorrexe prematura; 
- Hemorragias da gestação; 
- Insuficiência istmo-cervical; 
- Aloimunização; 
- Óbito fetal. 
 
3. Intercorrências clínicas: 
- Doenças infectocontagiosas vividas durante a presente 
gestação (ITU, doenças do trato respiratório, rubéola, 
toxoplasmose etc.); 
- Doenças clínicasdiagnosticadas pela primeira vez nessa 
gestação (cardiopatias, endocrinopatias). 
 
OBS: a ausência de controle pré-natal, por si mesma, é um 
fator de risco para a gestante e o recém-nascido. 
 
A AVALIAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL DEVE 
ACONTECER EM TODAS AS CONSULTAS. 
 
Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT 
 
FATORES DE RISCO QUE PERMITEM A REALIZAÇÃO 
DO PRÉ-NATAL PELA EQUIPE DE ATENÇÃO BÁSICA 
 
Fatores relacionados às características individuais e às 
condições sociodemográficas desfavoráveis: 
- Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos; 
- Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, 
rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos 
e biológicos, estresse; 
- Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, 
principalmente em se tratando de adolescente; 
- Situação conjugal insegura; 
- Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo 
regular); 
- Condições ambientais desfavoráveis; 
- Altura menor do que 1,45m; 
- IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade. 
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: 
- Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou 
malformado; 
- Macrossomia fetal; 
- Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; 
- Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que 
cinco anos; 
- Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos); 
- Cirurgia uterina anterior; 
- Três ou mais cesarianas. 
 
Fatores relacionados à gravidez atual: 
- Ganho ponderal inadequado; 
 Infecção urinária; 
- Anemia. 
 
 
FATORES DE RISCO QUE PODEM INDICAR 
ENCAMINHAMENTO AO PRÉ- NATAL DE ALTO RISCO 
 
O pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestações 
que cursam com critérios de risco, o que aumenta 
significativamente nestas gestantes a probabilidade de 
intercorrências e óbito materno e/ou fetal. 
 
Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas com 
maiores riscos, a fim de reduzir a morbidade e a mortalidade 
materna e perinatal (grau de recomendação A). 
 
Fatores relacionados às condições prévias: 
- Cardiopatias; 
- Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica); 
- Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em 
casos de transplantados); 
- Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, 
hipotireoidismo e hipertireoidismo); 
- Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e 
talassemia); 
- Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça 
uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 
semanas de idade gestacional – IG); 
- Doenças neurológicas (como epilepsia); 
- Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento 
(psicoses, depressão grave etc.); 
- Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras 
colagenoses); 
- Alterações genéticas maternas; 
- Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia 
pulmonar; 
- Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores 
anexiais e outras); 
- Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, 
toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com 
malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); 
- Hanseníase; 
- Tuberculose; 
- Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; 
- Qualquer patologia clínica que necessite de 
acompanhamento especializado. 
 
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: 
- Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, 
principalmente se for de causa desconhecida; 
- História prévia de doença hipertensiva da gestação, com 
mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção 
prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome 
Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI); 
- Abortamento habitual; 
- Esterilidade/infertilidade. Fatores relacionados à gravidez 
atual: 
- Restrição do crescimento intrauterino; 
- Polidrâmnio ou oligoidrâmnio; 
- Gemelaridade; 
- Malformações fetais ou arritmia fetal; 
- Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica 
preexistente, hipertensão gestacional ou transitória); 
 
OBS: é necessário que haja evidência de medidas 
consecutivas que sugiram hipertensão. Nestas situações, não 
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se deve encaminhar o caso com medida isolada. Em caso de 
suspeita de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, deve-se encaminhar a 
paciente à emergência obstétrica. 
- Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de 
pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser 
inicialmente encaminhada ao hospital de referência, para 
avaliação); 
- Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento 
com sulfato ferroso; 
- Portadoras de doença infecciosas como hepatites, 
toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com 
malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); 
- Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas 
na gestação atual; 
- Evidência laboratorial de proteinúria; 
- Diabetes mellitus gestacional; 
- Desnutrição materna severa; 
- Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se 
encaminhar a gestante para avaliação nutricional); 
- NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao 
oncologista); 
- Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com 
Bi-rads III ou mais (nestes casos, deve-se encaminhar a 
gestante ao oncologista); 
- Adolescentes com fatores de risco psicossocial. 
 
FATORES DE RISCO QUE INDICAM ENCAMINHAMENTO 
À URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA 
 
Os profissionais de saúde dos hospitais regionais e da 
emergência obstétrica deverão avaliar as gestantes 
encaminhadas e confirmar, ou não, o diagnóstico inicial, 
assim como determinar a conduta necessária para cada caso: 
internação hospitalar, referência ao pré-natal de alto risco ou 
contrarreferência para acompanhamento pela atenção 
básica. 
 
São fatores de risco: 
- Síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento 
prematuro de placenta, placenta prévia), independentemente 
da dilatação cervical e da idade gestacional; 
- Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial > 140/90, 
medida após um mínimo de 5 minutos de repouso, na posição 
sentada. Quando estiver associada à proteinúria, pode-se 
usar o teste rápido de proteinúria; 
Obs.: Edema não é mais considerado critério diagnóstico 
(grau de recomendação C). 
- Sinais premonitórios de eclâmpsia em gestantes 
hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia típica occipital, 
epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito; 
- Eclâmpsia (crises convulsivas em pacientes com pré-
eclâmpsia); 
- Crise hipertensiva (PA > 160/110); 
- Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal 
(consistência líquida, em pequena ou grande quantidade, 
mas de forma persistente), podendo ser observada mediante 
exame especular com manobra de Valsalva e elevação da 
apresentação fetal; 
- Isoimunização Rh; 
- Anemia grave (hemoglobina < 8); 
- Trabalho de parto prematuro (contrações e modificação de 
colo uterino em gestantes com menos de 36 semanas); 
- IG a partir de 41 semanas confirmadas; 
- Hipertermia (Tax > = 37,8C), na ausência de sinais ou 
sintomas clínicos de Ivas; 
- Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestantes; 
- Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou 
outra infecção que necessite de internação hospitalar; 
- Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor 
no membro inferior, edema localizado e/ou varicosidade 
aparente); 
- Investigação de prurido gestacional/icterícia; 
- Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, com 
comprometimento sistêmico com menos de 20 semanas; 
- Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre; 
- Restrição decrescimento intrauterino; 
- Oligoidrâmnio; 
- Casos clínicos que necessitem de avaliação hospitalar: 
cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise aguda de 
asma etc. 
- Nos casos com menos de 20 semanas, as gestantes podem 
ser encaminhadas à emergência clínica. 
- Óbito fetal 
Uma vez encaminhada para acompanhamento em um serviço 
de referência especializado em pré-natal de alto risco, é 
importante que a gestante não perca o vínculo com a sua 
equipe de atenção básica onde iniciou o seu 
acompanhamento de pré-natal. É importante também que a 
equipe seja informada a respeito da evolução da gravidez e 
dos tratamentos administrados à gestante por meio da 
contrarreferência, assim como são importantes a busca ativa 
e o acompanhamento das gestantes em sua área de 
abrangência, por meio da visita domiciliar mensal do ACS. 
 
 
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SEGUIMENTO DAS GESTAÇÕES DE ALTO RISCO 
O intuito da assistência pré-natal de alto risco é interferir 
no curso de uma gestação que possui maior chance de ter um 
resultado desfavorável, de maneira a diminuir o risco ao 
qual estão expostos a gestante e o feto, ou reduzir suas 
possíveis consequências adversas. 
 
A equipe de saúde deve estar preparada para enfrentar 
quaisquer fatores que possam afetar adversamente a 
gravidez, sejam eles clínicos, obstétricos, ou de cunho 
socioeconômico ou emocional. Para tanto, a gestante deverá 
ser sempre informada do andamento de sua gestação e 
instruída quanto aos comportamentos e atitudes que deve 
tomar para melhorar sua saúde, assim como sua família, 
companheiro(a) e pessoas de convivência próxima, que 
devem ser preparados para prover um suporte adequado a 
esta gestante. 
 
A equipe de saúde que irá realizar o seguimento das 
gestações de alto risco deve levar em consideração 
continuamente: 
 
a) Avaliação clínica 
b) Avaliação obstétrica 
Estabelecimento mais acurado da idade gestacional, 
correto acompanhamento da evolução da gravidez 
(ganho ponderal, PA e crescimento uterino) e 
crescimento e vitalidade fetal. 
c) Repercussões mútuas entre as condições 
clínicas da gestante e a gravidez 
Conhecer alterações gravídicas 
d) Parto 
Não existe consenso sobre a determinação da via de 
parto e o momento ideal apara as gestações de alto 
risco. A decisão deve ser tomada de acordo com 
cada caso, garantindo a gestante a sua participação 
no processo decisório mediante as explicações 
necessárias. Gravidez de risco não é sinônimo de 
cesárea. Em muitas situações é possível a indução 
do parto visando o seu término por via vaginal ou 
mesmo aguardar o seu início espontâneo. 
e) Aspectos emocionais e psicossociais 
Equipe multidisciplinar (enfermagem, psicologia, 
nutrição e serviço social); desafio adaptativo 
emocional para a mulher; ansiedade; classificação 
como “gestação de alto risco” amplifica esse 
aspecto; a hospitalização, tão comum quanto por 
vezes necessária, já é um fator estressante 
adicional; reação da família e, principalmente, do 
companheiro; equipe que tem boa comunicação e se 
relaciona bem com a paciente ou não. 
 
ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS 
É de extrema relevância o trabalho das equipes de Saúde da 
Família (SF) (ou das equipes das UBS tradicionais), com o 
mapeamento da população da sua área de abrangência, 
respectiva classificação de risco das gestantes e a 
identificação dos equipamentos de saúde responsabilizados 
para atendimento em cada caso específico. 
 
A captação precoce das gestantes e o início imediato da 
assistência pré-natal com avaliação de riscos pode ser 
facilitada pela utilização dos meios de comunicação, visitas 
domiciliares e atividades educativas coletivas. 
 
O ponto de interlocução da rede assistencial é a atenção 
básica de saúde, que é responsável pela captação precoce 
das gestantes, atendimento ao pré-natal de risco habitual, 
identificação de gestantes de alto risco e encaminhamento 
para os serviços de referência. 
 
A linha de cuidado das gestantes pressupõe o 
acompanhamento por parte das equipes da estratégia da 
Saúde da Família ou da atenção básica tradicional, mesmo 
quando são de alto risco, em conjunto com o atendimento dos 
serviços de referência/especializados. Para isso um sistema 
de referência e contrarreferência eficiente é fundamental. 
 
A gestação de risco que demandar referência poderá ser 
encaminhada primeiramente aos Núcleos de Apoio à Saúde 
da Família (Nasf) ou ambulatórios de referência que, havendo 
necessidade de atendimento mais especializado, poderão 
encaminhar aos ambulatórios de nível terciário, com 
especialistas. 
 
CUIDADOS COM A SAÚDE BUCAL DA GESTANTE DE 
ALTO RISCO 
Durante o pré-natal é necessário que o acompanhamento da 
gestante seja multiprofissional, incluindo o odontólogo, e o 
prontuário deve ser único, para que todos profissionais 
possam acompanhá-la integralmente, conhecendo a 
problemática já identificada. 
 
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Assim que a gestante iniciar o seu pré-natal é importante que 
o seu médico (a), enfermeiro(a) ou agente comunitário de 
saúde faça o encaminhamento para o profissional da área de 
saúde bucal, para que busquem integrar o 
atendimento/acompanhamento. 
 
Qualquer doença periodontal advém da má higienização da 
boca. Quando associada a outros fatores predisponentes, 
como alterações hormonais, hipertensão, diabetes ou 
xerostomia, acarreta uma maior 
susceptibilidade/sensibilidade da gengiva aos efeitos tóxicos 
dos produtos bacterianos. 
 
A interação interdisciplinar quanto à orientação da dieta 
balanceada indica a necessidade de diminuir o consumo de 
alimentos adocicados e aumenta a ingestão de líquidos, no 
intuito de atuar na diminuição do risco de doenças bucais, 
assim como de outras doenças associadas, como, por 
exemplo, a xerostomia. 
 
Também são necessárias orientações preventivas: pelo 
motivo da ingestão mais frequente de alimentos, a 
higienização também deverá ser mais frequente, com escova 
e fio dental. Há gestantes que, por estarem sentindo náuseas, 
acabam negligenciando a higiene da boca. Os profissionais 
devem atentar na identificação de suas causas e propor 
outras alternativas. 
 
Em qualquer fase do período gestacional a grávida poderá ser 
tratada pelo cirurgião dentista. Aquelas cuja gravidez tem 
curso normal, bom prognóstico e cujo tratamento envolve 
apenas a prevenção, profilaxia e restaurações simples, 
deverão ser atendidas na Unidade Básica de Saúde (UBS), 
pois o tratamento não oferece riscos a ela ou ao bebê. As 
gestantes com alterações sistêmicas não controladas, como 
diabetes ou outras condições que implicam risco maior 
deverão ser encaminhadas para Centros de Atendimentos 
Especializados em Odontologia, a exemplo dos Centro de 
Especialidades Odontológicas (CEO), para receber o 
atendimento necessário e adequado, de acordo com sua fase 
gestacional. O profissional dentista da unidade básica de 
saúde vai continuar acompanhando essa gestante nas 
consultas de pré-natal de rotina. 
 
As doenças bucais, especialmente a doença periodontal, tem 
sido associadas a diversas condições patológicas perinatais, 
incluindo o parto prematuro, a rotura prematura de 
membranas e a ocorrência de baixo peso. Embora os estudos 
controlados 26 não demonstrem um claro efeito do tratamento 
da doença periodontal na diminuição destas condições, 
provavelmente por serem multifatoriais, recomenda-se 
sobretudo que a prevenção com a higiene bucal seja 
enfaticamente realizada durante a gestação, pois acredita-seque isso exerça um papel sinérgico junto com outras medidas 
dirigidas à prevenção do parto prematuro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ 
 
CONCEITOS 
A Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG), de 
acordo com Cintra (2001), é uma patologia obstétrica que 
surge após a vigésima semana de gestação, sendo mais 
frequente no terceiro trimestre e estendendo-se até o 
puerpério. Caracteriza-se por apresentar hipertensão 
arterial, edema e/ou proteinúria, podendo culminar com 
convulsões e coma. 
 
Para o Ministério da Saúde (Brasil 2000; Brasil 2005), a Pré-
eclâmpsia pode ocorrer anteriormente à vigésima semana 
de gravidez, na moléstia trofoblástica gestacional, sendo, 
predominantemente, uma patologia de primigesta. A 
doença, quando não tratada, evolui naturalmente para as 
formas graves, entre elas, a eclâmpsia e a síndrome 
HELLP. 
Hipertensão arterial 
- Pressão arterial igual ou maior que 140/90mmHg baseada 
na média de pelo menos duas medidas. 
- A pressão arterial deve ser mensurada com a gestante 
sentada, com o braço no mesmo nível do coração e com um 
manguito de tamanho apropriado. Se for consistemente mais 
elevada em um braço, o braço com os maiores valores deve 
ser usado para todas as medidas. Para a medida da pressão 
arterial, deve-se dar preferência aos aparelhos de coluna de 
mercúrio ou aneroides calibrados. 
- Considera-se como hipertensão arterial, na gravidez, a 
constatação de uma PA sistólica, de pelo menos, 140 
mmHg; e PA diastólica, de pelo menos, 90 mmHg. 
Também é considerada hipertensão arterial a elevação de 30 
mmHg ou mais nos níveis habituais de pressão arterial 
sistólica e elevação de 15 mmHg ou mais nos níveis 
habituais de pressão arterial diastólica. 
 
 
 
Proteinúria 
- A proteinúria é definida como a excreção de 0,3g (300mg) 
de proteínas ou mais em urina de 24 horas, ou 1+ ou mais na 
fita em duas ocasiões, em uma determinação de amostra 
única sem evidência de infecção. 
- Devido à discrepância entre a proteinúria de amostra única 
e a proteinúria de 24 horas na pré-eclâmpsia, o diagnóstico 
deve ser baseado em exame de urina de 24 horas. Outra 
alternativa é a relação proteína/creatinina urinária em coleta 
única de urina. 
- Nessa técnica, o resultado da divisão do valor da proteinúria 
pela creatinina urinária (em mg/dL) ≥ 0,3 tem uma boa 
correlação com a proteinúria na urina de 24 horas ≥ 0,3g. 
 
Plaquetopenia 
- Menos de 100.000/mm3, com maior gravidade quando 
menor que 50.000/mm3 . 
 
Elevação de enzimas hepáticas 
- Aspartato aminotransferase (AST) ou Transaminase 
Glutâmico Oxalacética (TGO) e Alanina aminpotransferase 
(ALT) ou Transaminase Glutâmico Pirúvica (TGP) >60U/L 
- Desidrogenase láctica (DHL) >600U/L. 
 
Anemia microangiopática 
- Bilirrubina acima de 1,2mg/dL, 
- Presença significativa de esquizócitos em sangue periférico 
(>5% no campo microscópico). 
 
HISTÓRIA CLÍNICA 
A primeira etapa no rastreamento é avaliar o risco de pré-
eclâmpsia, mediante anamnese cuidadosa. Os FATORES 
QUE AUMENTAM ESSE RISCO incluem primiparidade, 
primeira gravidez com um novo parceiro, história de pré-
eclâmpsia em um parente próximo, pré-eclâmpsia de 
início precoce em gravidez anterior, hipertensão crônica, 
diabetes e gestações múltiplas. Embora seja útil para 
ajudar a determinar o nível apropriado de atenção pré-natal, 
nenhum desses fatores é muito específico ou sensível. 
 
Muitas gestações desenvolvem-se normalmente, apesar da 
pressão arterial elevada. Isso indica que são mantidos fluxos 
sanguíneos útero-placentários adequados para os órgãos 
maternos. Certo grau de hipertensão pode ser benéfico, 
uma vez que mantém pressões de perfusão na presença 
de resistência vascular elevada (Febrasgo 2007). 
 
 
 
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EPIDEMIOLOGIA 
- As síndromes hipertensivas representam em todo o mundo 
uma das alterações que ocorrem com maior frequência na 
gravidez. 
- Nas mulheres em idade procriativa a prevalência vai de 0,6 
a 2,0%, na faixa etária de 18 a 29 anos, e de 4,6 a 22,3%, na 
faixa etária de 30 a 39 anos1,2. 
- Diferente dos países desenvolvidos, a HA na gestação 
permanece a primeira causa de morte materna direta no 
Brasil (37%), sendo a proporção maior nas regiões Norte e 
Nordeste em relação ao Sudeste, Sul e Centro-Oeste. 
- Sua incidência ocorre entre 2 e 8% das gestações, nos 
países desenvolvidos, podendo, no Brasil, chegar a 10% ou 
mais. 
- Atinge várias camadas sociais, ocorre em torno de 12 a 22% 
das gestações e é responsável por 17,6% de mortes 
maternas nos E.E.U.U. 
- Encontram-se entre as principais causas de morte 
materna no Brasil e a terceira causa no mundo, cursando 
ainda com elevada taxa de morbimortalidade perinatal, 
oscilando entre 5 e 20%. 
- Estes altos índices de mortalidade materna são, devido a 
uma gama de complicações, como coagulação intravascular 
disseminada/síndrome HELLP (10 – 20%), edema pulmonar 
e aspiração (2 – 5%), insuficiência renal aguda (1 – 5%), 
descolamento prematuro de placenta (1 – 4%), eclâmpsia (< 
1%), hemorragia ou insuficiência hepática (< 1%), 
tromboembolismo, hemorragia cerebral, entre outras. 
- Dentre as principais complicações neonatais, temos: parto 
prematuro (15 – 67%); restrição de crescimento intra-útero 
(10 – 25%); e morte perinatal (1 – 2%). 
- Nos países desenvolvidos a eclâmpsia ocorre mais 
raramente, enquanto nos países em desenvolvimento as 
estimativas são maiores. 
- No Brasil, encontramos uma incidência em torno de um para 
1.000 partos (2004), sendo ainda maior em centros de 
referência, como no IMIP, em torno de 1 para 135. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
a) Hipertensão crônica 
b) Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia 
c) Pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica 
d) Hipertensão gestacional 
 
 
 
 
HIPERTENSÃO CRÔNICA 
- Observada antes da gravidez, ou antes de 20 semanas de 
gestação, ou diagnosticada pela primeira vez durante a 
gravidez e não se resolve até 12 semanas após o parto. 
- Mulheres com estágio 1 de hipertensão arterial têm baixo 
risco de complicações cardiovasculares durante a gestação e 
são candidatas a somente modificarem seu estilo de vida 
como estratégia terapêutica. 
- Normalmente, a pressão arterial cai na primeira metade da 
gestação, facilitando o controle da hipertensão sem 
medicamentos ou com suspensão dos medicamentos que 
estiverem sendo usados. Os exercícios aeróbicos devem ser 
restritos, com base nos conhecimentos teóricos de que o fluxo 
placentário inadequado pode aumentar o risco de pré- 
eclâmpsia, e a redução de peso pode não ser observada, 
mesmo em gestantes obesas. Embora os dados sejam 
esparsos e não concludentes, muitos especialistas 
recomendam a restrição de sal (sódio) na dieta, a valores 
semelhantes ao da hipertensão arterial primária em geral, ou 
seja, de 2,4g. Uso de álcool e de cigarro deve ser fortemente 
desencorajado durante a gestação. 
- Pode ser diagnosticada em retrospecto quando a pré-
eclâmpsia ou a hipertensão gestacional não retornam aos 
níveis tensionais iniciais. 
- Mulheres com hipertensão crônica têm risco elevado para a 
pré-eclâmpsia superimposta: 25%. 
- Saber o tipo de hipertensão crônica é de fundamental 
importância pois vai identificar a paciente de maior ou menor 
risco durante a gestação, além de orientara conduta. 
 
Ministério da Saúde e Febrasgo 
Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT 
 
Um aumento de 30mmHg na pressão sistólica ou 15mmHg 
na diastólica quando os valores absolutos estejam abaixo de 
140/90mmHg não deve ser usado como critério diagnóstico. 
Na presença de um aumento de 30mmHg na sistólica ou 
15mmHg na diastólica, deve-se fazer medidas de pressão e 
consultas mais frequentes, com observação mais amiúde, 
especialmente se houver proteinúria e hiperuricemia (ácido 
úrico maior ou igual a 6mg/dL). 
 
 
 
PRÉ-ECLÂMPSIA 
- Hipertensão associada à proteinúria ou ainda, na 
ausência de proteinúria, quando há associação com 
sintomas visuais e cerebrais persistentes (cefaléia , 
turvação visual e escotomas), dor no quadrante superior 
direito do abdome ou exames laboratoriais alterados 
(plaquetopenia e enzimas hepáticas); 
- A pré-eclâmpsia caracteriza-se por início súbito ou piora 
da hipertensão, acompanhada de proteinúria e elevação 
dos níveis de creatinina sérica, ácido úrico e 
transaminases. 
- O diagnóstico é realizado usualmente após a 20ª semana 
de gestação, embora casos precoces possam surgir na mola 
hidatiforme, hidropsia fetal ou doença trofloblástica fetal. 
- Síndrome específica da gravidez observada após a 
20a semana de gestação com pressões iguais ou maiores que 
140 x 90 mmHg, acompanhada de edema e importante 
proteinúria (maior que 300 mg nas 24 horas). O edema pode 
estar, em alguns casos, oculto ou presente fisiologicamente 
pela gravidez. A proteinúria pode ser de aparecimento tardio. 
- Duas formas de hipertensão podem complicar a gestação: 
hipertensão preexistente (crônica) - mulheres com 
hipertensão arterial pregressa, por mais de quatro anos, têm 
aumento do risco de desenvolverem pré-eclâmpsia de cerca 
de 25%; e hipertensão induzida pela gestação (pré-
eclâmpsia/eclâmpsia), que pode ocorrer isoladamente ou de 
forma associada. 
- Pode ser classificada em LEVE (PA < 5 g/24 horas) e 
GRAVE (PA ≥ ou =160/110 mmHg; proteinúria ≥ ou = 5 
g/24 horas; plaquetas < 100.000/mm3; enzimas hepáticas 
elevadas). 
 
PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE 
- PA ≥ 140/90 mmHg após 20 semanas de IG em paciente 
normotensa antes da gestação. 
- Proteinúria de 1+ em fita (duas amostras de urina com 4-6 
horas de intervalo que se correlaciona a 30mg/dl em amostra 
de urina, quando excluída presença de infecção urinária), 
mas confirmada com ≥ 0,3 g em urina de 24 horas. 
- Sintomas cerebrais (cefaleia, tonturas, visão borrada, 
escotomas), ou digestivos (dor epigástrica ou no quadrante 
superior D, náuseas ou vômitos), ou trombocitopenia e 
alteração de enzimas hepáticas, mesmo na ausência de 
proteinúria. 
 
 
 
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE 
≥ 1 dos seguintes critérios: 
 Pressão sistólica ≥ 160 mmHg e/ou diastólica ≥ 
110 mmHg associada a proteinúria. 
 Hipertensão associada a proteinúria grave (acima de 
2,0 g nas 24 h). 
 Hipertensão associada a comprometimento de 
múltiplos órgãos (edema pulmonar ou cianose, 
oligúria - < 500 mL/dia e insuficiência renal – 
creatinina sérica ≥ 1,2ml/dL em paciente com função 
renal normal prévia). 
 Hipertensão associada a sintomas persistentes 
(visuais, cerebrais e dor epigástrica ou no quadrante 
superior direito persistentes) ou exames 
laboratoriais alterados (plaquetopenia - < 100.000 
por μL e enzimas hepáticas – TGO e TGP > 70 UI/L). 
 Síndrome de HELLP (agravamento da PE)  
hemólise, elevação das enzimas hepáticas e 
diminuição das plaquetas) 
 Restrição de crescimento fetal. 
 
OBS: Pré-eclâmpsia leve – hipertensão associada à 
proteinúria, que não preenche os critérios abaixo de pré-
eclâmpsia grave; 
 
Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT 
 
- O edema, quando existente, pode ser localizado ou 
generalizado. 
- Dor no hipocôndrio direito = rotura da cápsula de Glinson, 
anemia hemolítica microangiopática = hemólise, icterícia e/ou 
elevação das enzimas hepáticas e crescimento intra-uterino 
retardado = CIUR. 
- Edema não é mais critério diagnóstico porque aparece 
em muitas gestações normais. 
- Desfechos mais graves ocorrem em pacientes que 
desenvolveram o quadro antes de 35 semanas de gestação 
ou naquelas com pré-eclâmpsia em gestação anterior ou com 
doença vascular pré-existente. 
- Em certas pacientes, a hipertensão pode virar um quadro de 
urgência ou emergência hipertensiva, requerendo 
hospitalização, monitorização contínua, parto tão logo quanto 
possível, tratamento anti-hipertensivo parenteral e terapia 
anticonvulsivante. 
- A pré-eclâmpsia, isolada ou superposta à hipertensão 
arterial crônica, está associada aos piores resultados, 
maternos e perinatais, das síndromes Síndromes 
Hipertensivas na Gestação. 
- Diferenciar uma hipertensão preexistente da pré-eclâmpsia 
- síndrome específica da gestação, com vasoconstrição 
exagerada e perfusão de órgão reduzida - é tarefa importante 
da equipe de atenção no pré-natal. 
- O aumento de peso é visto como sinal de retenção de 
fluidos e pode ser considerado como evidência de pré- 
eclâmpsia. 
 
O desenvolvimento de convulsões maternas em adição 
ao quadro anterior caracteriza a eclâmpsia que pode 
resultar em morte. 
 
SINAIS E SINTOMAS 
- PA maior ou igual a 160 x 110 mmHg, ou com qualquer cifra 
tensional e um ou mais dos sinais e sintomas abaixo 
relacionados são sinais premonitórios de eclâmpsia. 
- Sintomas: dor de cabeça importante (cefaléia), vômitos, 
visualização de escotomas e borramento de visão; sinais de 
falência cardíaca (falta de ar, cansaço, aumento do número 
de batimentos cardíacos); dor abdominal, principalmente 
sobre a região do fígado. 
 
 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO 
 
 
- Vários fatores de risco para a pré-eclâmpsia têm sido 
identificados, como: risco aumentado nas mulheres que 
tiveram pouca exposição ao esperma do mesmo parceiro 
antes da concepção; diminuição do risco nas mulheres com 
passado de pré-eclâmpsia que mudaram de parceiros; em 
homens que geraram filhos em uma gestante com pré-
eclâmpsia existe um aumento do risco de gerar outro filho em 
mulher diferente também com pré-eclâmpsia; a 
primipaternidade; os avanços da tecnologia da reprodução 
assistida, que afetam a interação do sistema imune materno 
produzindo um aumento do risco; o aumento do índice de 
massa corpórea, que se apresenta relacionada com a 
resistência à insulina também são de risco; tem sido 
observado um aumento na taxa de trombofilias nas pacientes 
com pré-eclâmpsia; e baseado no conceito de que a pré-
eclâmpsia é o extremo final de uma resposta inflamatória, 
então, fatores que aumentam a resposta inflamatória podem 
estar envolvidos no aumento do risco de pré-eclâmpsia como 
infecções (infecção do trato urinário, doença periodontal, 
chlamydia e citomegalovírus) e doenças reumatológicas. 
 
Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
Pré-eclâmpsia leve 
1. Repouso no maior tempo, em decúbito lateral esquerdo, 
para promover uma melhora do fluxo útero-placentário e 
renal, da diurese, da filtração glomerular com redução dos 
níveis pressóricos. (repouso relativo, evitar grandes 
esforços) 
2. Avaliação semanal de peso e níveis pressóricos. 
3. Avaliação laboratorial a cada 2 semanas dos seguintes 
exames: 
Hemograma completo, plaquetometria, glicose, uréia, 
creatinina, ácido úrico, transaminases e proteinúria de 24 
horas. 
4. Sedação com benzodiazepínicos (nunca mais que 10 mg 
nas 24 horas)18. 
5. Dieta hiperprotéica e normossódica. 
6. Avaliação da vitalidade fetal, semanalmente a partir da 
32a semana,através do perfil biofísico fetal (cardiotocografia 
e ultrassom). 
7. Doppler-fluxometria de artérias uterinas para visualização 
de incisuras diastólicas bilaterais, sinal de tendência para 
quadro futuro de eclâmpsia. 
As gestantes portadoras de pré-eclâmpsia apresentam 
sistema vascular vasoconstrito e hemoconcentração; o uso 
de diuréticos deve ser evitado porque podem produzir 
retenção de substâncias nitrogenadas e agravar mais a 
hemoconcentração. As exceções são: 
• Insuficiência cardíaca congestiva 
• Edema cerebral 
• Edema agudo do pulmão 
 
Pré-eclâmpsia grave 
1. Internação hospitalar 
2. Repouso em decúbito lateral esquerdo 
3. Dieta hiperprotéica e normossódica 
4. Controle dos sinais vitais com balanço hídrico rigoroso 
5. Prevenção da eclâmpsia 
6. Restabelecimento do equilíbrio hidroeletrolítico 
7. Avaliação laboratorial mais completa 
8. Avaliação da vitalidade e maturidade fetais 
Terapêutica anti-hipertensiva 
Tem como finalidade evitar complicações da hipertensão 
arterial como a hemorragia cerebral e retardar a retirada de 
concepto que ainda não se apresentou com peso e vitalidade 
satisfatória. O importante é reduzir os níveis tensionais com o 
cuidado para não permitir queda acentuada de PA, evitando 
que a pressão diastólica atinja valores abaixo de 90 mmHg, 
pois a redução de fluxo útero-placentário poderá levar ao 
sofrimento fetal. 
 
Metildopa 
É o medicamento mais usado para o tratamento da 
hipertensão na gravidez. Seu efeito hipotensor deve-se à 
estimulação dos receptores alfa adrenérgicos inibidores de 
ação simpática central. Doses iniciais de 750 mg/dia podem 
ser usadas em 3 vezes nas 24 horas, sendo a dose máxima 
de 2g/dia. Não interfere com o débito cardíaco e reduz a 
resistência vascular. Os efeitos colaterais maternos mais 
Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT 
 
comuns são hipotensão postural, sedação, boca seca, 
depressão. Devido ao pouco efeito colateral e à boa eficácia, 
deve ser a droga de escolha no tratamento da hipertensão na 
gravidez. 
O tratamento anti-hipertensivo está indicado ante valores 
acentuadamente elevados de pressão arterial, mas não há 
consenso sobre quais são esses valores. 
Níveis diastólicos superiores a 105 ou 110 mmHg são os 
comumente referidos. 
Tratamento anti-hipertensivo quando os níveis pressóricos 
são mais baixos reduzem a perfusão placentária e podem 
prejudicar desfechos perinatais. 
 
INTRODUÇÃO SOBRE A GESTAÇÃO NORMAL 
Na gestação normal ocorre a migração e invasão do 
citotrofoblasto extravilositário em direção às arteríolas 
espiraladas, com degeneração do endotélio vascular e perda 
da camada músculo-elástica, tornando-as mais distensíveis e 
levando a progressiva dilatação destes vasos (Sibai et al., 
2005). Isto se inicia através da primeira onda de invasão 
trofoblástica, que ocorre entre a 6ª e 8ª semana com término 
entre a 12ª e 14ª semana de gestação, limitando-se ao 
seguimento decidual das arteríolas espiraladas. Ainda há a 
segunda onda de invasão trofoblástica, a qual atinge a porção 
mais profunda das arteríolas, a miometrial, durante a 16ª e a 
20ª semana de gravidez. Desta forma, ocorre o aumento do 
fluxo sangüíneo necessário para o crescimento da placenta e 
do feto. Esta fisiologia do fluxo das artérias uterinas se reflete 
na dopplervelocimetria, na qual o índice de resistência diminui 
com evoluir da gestação (Parretti et al., 2003). No início da 
gestação normal o estudo Doppler apresenta-se com alta 
resistência e presença da incisura protodiastólica. Com o 
evoluir da gravidez, observa-se aumento da velocidade do 
fluxo diastólico devido à segunda onda de migração 
trofoblástica, que se caracteriza pela alteração do fluxo para 
baixa resistência e desaparecimento da incisura 
protodiastólica a partir da 26ª semana de gestação. A onda 
dopplervelocimétrica da artéria uterina caracterizada com o 
índice de resistência alto e a persistência da incisura 
protodiastólica uni- ou bilateral no segundo trimestre de 
gestação está associada com mais de seis vezes ao aumento 
da taxa de pré-eclâmpsia. 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
A pré-eclâmpsia exterioriza o nível de pressão arterial, porém 
este é apenas um dos dados, pois a síndrome atinge vários 
sistemas orgânicos com várias manifestações. 
Na pré-eclâmpsia, há decréscimo da produção de 
PGI2 causando desequilíbrio na relação Tx A2 / PGI2, o que 
resulta em vasoconstrição e agregação plaquetária11. 
Algumas alterações encontradas na pré-eclâmpsia divergem 
das existentes na hipertensão crônica, tais como: 
• Lesões das células endoteliais; 
• Redução do volume plasmático com aumento de 
permeabilidade capilar; 
• Ativação de cascata de coagulação; 
• Alteração da função tubular proximal renal. 
São alterações que habitualmente precedem o aparecimento 
da hipertensão na pré-eclâmpsia. 
 
As alterações hemodinâmicas mais características 
encontradas na pré-eclâmpsia são vasoespasmo 
generalizado e alterações endoteliais com conseqüências 
sobre os diversos órgãos e sistemas, mas nem sempre com 
elevação importante da pressão arterial, como poucos casos 
que podemos observar com níveis até inferiores a 140 x 190 
mmHg. 
Os órgãos e sistemas mais afetados na pré-eclâmpsia são: 
Rim 
A lesão histológica é a endoteliose capilar glomerular que 
chega a causar redução de 30% ou mais na filtração 
glomerular 
Fígado 
As complicações funcionais do fígado na pré-eclâmpsia 
evidenciam-se pela elevação dos níveis plasmáticos das 
transaminases (TGP, TGO). Nos casos graves, sangramento 
da glândula poderá distender a cápsula de Glisson com dor 
no hipocôndrio direito. 
SNC 
Na eclâmpsia, as ocorrências de edema cerebral e 
vasoespasmos seriam responsáveis pelos sintomas de 
irritabilidade do sistema nervoso central, levando a cefaléia, 
escotomas, diplopia e confusão mental que costumam 
anteceder a crise convulsiva. A vasoconstrição exagerada 
resultaria em isquemia cerebral 15. 
Sistema cardiovascular 
Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT 
 
O volume intravascular na pré-eclâmpsia é baixo, resultante 
da lesão endotelial que aumenta a permeabilidade capilar, 
facilitando a saída de líquido para o extravascular (edema) 
com conseqüente redução da pressão coloidosmótica no 
intravascular. O vasoespasmo e a duração do quadro 
hipertensivo concorrem para este fato 16. 
A redução do volume intravascular levará a uma redução no 
rendimento cardíaco que tentará compensar pelo aumento de 
volume sistólico e/ou da freqüência cardíaca. 
Alterações hematológicas 
A redução da perfusão trofoblástica leva à disfunção 
endotelial que perde a capacidade de produzir agentes 
vasodilatadores facilitando a ação vasoconstritora da 
endotelina, tromboxane A2 e os procoagulantes como 
ativador do fator XII e o fator de crescimento derivado da 
plaqueta que é também vasoconstritor. A fibronectina e o 
antígeno do fator VIII, conseqüência da injúria das células 
endoteliais, estão aumentadas na pré-eclâmpsia. 
A ativação da cascata de coagulação, incluindo a ativação 
plaquetária e a redução dos níveis de antitrombina III, são 
importantes alterações encontradas na pré-eclâmpsia. 
- A elevação da pressão arterial, principal sinal clínico da 
pré-eclâmpsia/eclâmpsia, pode ser considerada como uma 
consequência da doença e não a causa, já que parece ter 
como função, compensar a diminuição do fluxo sanguíneo 
materno-fetal. 
- Várias teorias são propostas na tentativa de desvendar o 
evento, dentre elas, a de que a pré-eclâmpsia esteja 
associada a alterações imunológicas, como o marco inicial do 
processofisiopatológico. 
- Aventa-se uma possível implicação do gene da síntese do 
óxido nítrico e do sistema HLA na gênese da pré-eclâmpsia. 
Desta forma, a resposta imunológica materna anormal ao 
trofoblasto determinará a má-adaptação placentária, 
desencadeando lesões endoteliais. Além disso, outro 
importante ponto é que esses fatores e o endotélio possam 
ser in- fluenciados pelas grandes modificações ocasionadas 
pela gestação, como a ativação da cascata inflamatória 
normal na gravidez. 
- Atualmente, sabe-se que a má adaptação placentária é um 
pré-requisito na etiologia da pré-eclâmpsia, aceitando-se a 
clássica teoria de que o evento básico constitui uma falha da 
remodelação e infiltração das células trofoblásticas nas 
artérias espiraladas, levando a hipoperfusão placentá- ria 
quando a necessidade de O2 pelo feto é alta; 
- A subseqüente isquemia da circulação útero-placentária 
ocasiona a liberação de muitas substâncias vasoativas na 
circulação materna, causando dano endotelial e conseqüente 
alteração de sua função. Essa injúria ao endotélio leva a uma 
variedade de mudanças na interface sangue-tecido, incluindo 
agregação plaquetária, ativação do sistema de coagulação, 
aumento da permeabilidade da parede do vaso e aumento da 
reatividade e do tono do músculo liso vascular. 
- A clássica teoria da má adaptação placentária explica em 
parte a causa da pré-eclâmpsia, mas não a sua totalidade. 
Pois, uma vez que a isquemia placentária é crônica, ocorre 
restrição de crescimento fetal, principalmente nos casos 
precoces, e pode não ocorrer com a doença tardia. 
- Sendo assim, nas gestantes não complicadas parece não 
haver aumento da resistência útero-placentária. Ao contrário, 
nas gestantes com complicações, que apresentam índices de 
resistência mais elevados, sugere-se um processo de má-
adaptação placentária. 
- Como consequência final dessas alterações 
fisiopatológicas, ocorre vasoespasmo generalizado, levando 
a alterações funcionais e morfoló- gicas em vários órgãos, 
resultando na complexa manifestação clínica chamada de 
pré-eclâmpsia. 
- Desta forma, a pré-eclâmpsia/eclâmpsia não é apenas uma 
hipertensão induzida pela gestação, mas provavelmente 
secundária a interações imunogenéticas e a uma má perfusão 
placentária, assim como alterações da função endotelial 
materna. 
CONVULSÕES 
- Quanto aos possíveis mecanismos de surgimento de 
convulsões nas pacientes com pré-eclâmpsia, foi observado 
que o aumento da pressão arterial média em gestantes 
saudáveis ocasiona uma diminuição da resistência cerebral 
materna quando comparado a gestantes com pré- eclâmpsia 
e gestantes saudáveis. Tal fato pode ser explicado pelo 
mecanismo de auto-regulação, no qual esta diminuição pode 
estar relacionada à abertura dos vasos ocluídos, ocasionando 
shunts na circulação cerebral. Este efeito vasodilatador da 
auto-regulação mantém o fluxo sangüíneo cerebral, até certo 
ponto. Com base neste dado, foi observada uma falha deste 
mecanismo, na artéria cerebral média de pacientes com pré-
eclâmpsia, ultimando-se com um dano vascular, levando à 
isquemia cerebral e à possível convulsão. 
- Uma nova proposta para o mecanismo da eclâmpsia tem 
sido sugerida como um “barotrauma cerebral”. Com a 
Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT 
 
hipertensão persistente e a perfusão cerebral excessiva nas 
artérias, o diâmetro das artérias cerebral anterior, média e 
posterior é danificado por um processo de barotrauma. Isto 
resulta em falha de regulação a este nível e o 
desenvolvimento de uma nova pressão de perfusão cerebral 
e encefalopatia hipertensiva. Os vasos sangüíneos distais 
são então expostos a pressões excessivas e edema cerebral 
vasogênico (ocasionalmente citotóxico). Se este 
vasoespasmo for desenfreado, isquemia cerebral com 
hemorragia pode ocorrer. Esta hipótese permite explicar tanto 
a presença de isquemia como de encefalopatia no mesmo 
paciente. 
 
 
PRÉ-ECLÂMPSIA COM HIPERTENSÃO 
CRÔNICA SOBREPOSTA 
- Presença de hipertensão crônica associada ao aumento 
súbito dos níveis pressóricos e/ou da proteinúria ou evidência 
de alguma disfunção orgânica, através de sintomas ou 
exames laboratoriais. 
- É a presença de pré-eclâmpsia na gestação, em mulher com 
hipertensão arterial crônica (há mais de quatro anos). 
- Apresentando proteinúria 20 semanas antes da gestação, 
com súbito aumento de duas a três vezes na proteinúria; 
um novo quadro de proteinúria após 20 semanas de 
gestação; súbito aumento de pressão arterial; 
trombocitopenia; TGO e TGP elevados. 
- É o surgimento de proteinúria (≥ 0,3 g/24h) após a IG de 20 
semanas em portadora de HC, ou um aumento adicional da 
proteinúria em quem já apresentava aumento prévio, ou ainda 
um aumento súbito da PA em quem apresentava níveis 
controlados previamente, ou alteração clínica ou laboratorial 
característica de PE. 
- A paciente pode ser classificada como de baixo risco no 
início da gestação e evoluir para alto risco se apresentar PE 
sobreposta ou hipertensão descontrolada. 
- A duração da hipertensão > 4 anos e a história prévia de PE 
aumentam o risco de PE sobreposta, e a presença de 
insuficiência renal ou disfunção ventricular aumentam o risco 
de complicações clínicas graves, com piora do prognóstico 
materno e fetal. 
- A PE sobreposta deve ser suspeitada quando a paciente 
sem proteinúria antes das 20 semanas de idade gestacional 
(IG) passa a apresentar proteinúria ≥ 0,3 g/24h, ou aquela 
com proteinúria patológica prévia que após as 20 semanas 
apresenta aumento importante da PA (mesmo que 
previamente controlada com medicações), associada a 
sintomas tipo cefaleia, visão borrada, dor epigástrica e/ou 
alterações laboratoriais, como aumento de enzimas hepáticas 
e trombocitopenia. 
- As complicações perinatais são maiores em pacientes com 
hipertensão crônica do que na população obstétrica em geral 
(a mortalidade perinatal aumenta em 3-4 vezes) e são 
agravadas com o desenvolvimento de PE sobreposta. 
 
 
ECLÂMPSIA 
- Pré-eclâmpsia associada a convulsões que não podem ser 
atribuídas a outras causas; 
- Está associada ao aumento da mortalidade materna e 
frequentemente se acompanha de hemorragia cerebral. 
- A eclâmpsia caracteriza-se pela presença de convulsões 
tônico-clônicas generalizadas ou coma em mulher com 
qualquer quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou 
qualquer outra doença convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, 
no parto e no puerpério imediato. 
- Pode ocorrer na gravidez, parto ou até 10 dias de puerpério. 
- A iminência de eclâmpsia é caracterizada, clinicamente, por 
sinais de encefalopatia hipertensiva, dor no epigástrio e 
hipocôndrio direito. 
- A maioria das convulsões eclâmpticas ocorrem antes do 
parto (67%) e, entre as que ocorrem após o parto, cerca de 
79% surgem depois de 48 horas (3-14 dias). É fundamental 
que as pacientes com PE sejam orientadas sobre a 
possibilidade desta complicação tardia na alta hospitalar. Elas 
devem ter a capacidade de reconhecer os sinais 
premonitórios (se presentes) e procurar recurso especializado 
com a maior brevidade possível. 
- As complicações maternas e neonatais mais frequentes são: 
Maternas: 
1) DPP (1-4%); 
2) Coagulopatia/Síndrome HELLP (10-20%); 
3) Edema pulmonar/aspiração (2-5%); 
4) Insuficiência renal aguda (1-5%); 
5) Eclâmpsia (< 1%)*; 
6) Insuficiência hepática ou hemorragia (< 1%); 
7) AVC; 
8) Morte; 
9) Morbidade cardiovascular a longo prazo. 
 
Neonatais: 
1) Prematuridade (15-67%); 
2) Restrição de crescimento fetal (10-25%); 
3) Hipóxia com lesão neurológica(< 1%); 
Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT 
 
4) Morte perinatal (1-2%); 
5) Morbidade cardiovascular a longo prazo associada ao 
baixo peso ao nascer (P < 2.500 g). 
 
HIPERTENSÃO GESTACIONAL 
- Hipertensão que não cursa com proteinúria, após a 20ª 
semana de gravidez, em mulheres previamente normotensas. 
- O diagnóstico não é definitivo, sendo realizado 
frequentemente, após a 12ª semana pós-parto. 
- Desta forma, pode-se incluir tanto os casos de hipertensão 
crônica (quando a pressão se mantém elevada depois da 12ª 
semana pós-parto) como hipertensão transitória (quando não 
se desenvolve pré-eclâmpsia e os níveis tencionais voltam ao 
normal no pós-parto) e pré-eclâmpsia em desenvolvimento 
(quando posteriormente surge proteinúria e/ou sintomas na 
gestação ou no pós-parto). 
- (1) hipertensão transitória da gravidez: a pressão retorna ao 
normal até 12 semanas após o parto (diagnóstico 
retrospectivo) ou (2) hipertensão crônica: a elevação da 
pressão arterial persiste além de 12 semanas após o parto. 
- Pode representar uma PE que não teve tempo de 
desenvolver proteinúria, ou uma hipertensão transitória se a 
PA retornar ao normal após 12 semanas do parto, ou ainda 
uma HC se a PA persistir elevada4 . 
- Implicações clínicas da classificação - Tanto a apresentação 
como a evolução da PE é muito variável. A maioria das 
pacientes pode apresentar a forma leve e não progredir para 
a grave. No entanto, em alguns casos, a progressão para a 
forma grave pode ser acelerada, evoluindo em dias ou até 
horas. Como a grande importância do tratamento é evitar a 
morbimortalidade materna e perinatal, principalmente até o 
momento do parto, mesmo quando diagnosticadas como 
portadoras da forma leve, as pacientes devem ser 
monitoradas continuamente. 
- Pressão elevada detectada pela primeira vez na segunda 
metade da gestação e é diferenciada da pré-eclâmpsia pela 
ausência de proteinúria. Se a proteinúria se desenvolve e a 
hipertensão regride após a gravidez, o diagnóstico é 
modificado para pré-eclâmpsia. Se a hipertensão persiste, a 
hipertensão crônica é diagnosticada. Na ausência de outros 
dados, o diagnóstico proposto é de hipertensão transitória da 
gravidez.