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MANUAL DE PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRONIZADOS (POP) Curso de Graduação em Enfermagem Material didático oferecido como recurso para auxiliar as práticas assistenciais de enfermagem e a realização de procedimentos nos laboratórios de habilidades. DIVINÓPOLIS (MG) FEV, 2011 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL REI (UFSJ) CAMPUS CENTRO OESTE DONA LINDU (CCO) 1 Sumário Páginas Banho no leito 3-8 Higienização das mãos 8-10 Sondagem nasoentérica 10-13 Sondagem nasogástrica 13-15 Lavagem gástrica 15-16 Curativo de ferida crônica 16-19 Curativo ferida cirúrgica 19-23 Cuidados com colostomia e ileostomia 23-26 Cateterismo vesical feminino 27-30 Cateterismo vesical masculino 30-34 Enteroclisma 34-36 Cânula nasal tipo óculos 36-37 Máscara facial simples de oxigênio 38-39 Mascara facial com reservatório de oxigênio 39-40 Máscara sistema de venture 40-42 Aspiração de vias aéreas superiores Preparo do corpo pós-óbito 42-44 44-46 Referências 47 2 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL REI. Campus Centro Oeste Dona Lindu. Manual de Procedimentos Operacionais Padronizados, Divinópolis, Minas Gerais, 2011, 49p. Elaborado por: Pessalacia, Juliana Dias Reis; Kuznier, Tatiane Prette; Mata, Luciana Regina Ferreira; Cortes, Vanessa Faria, Souza, Cristiane Chaves; Tofano, Silmara Elaine Malagutti; Cruz, Gylce Eloisa Cabreira Panitz; Cortez, Daniel Nogueira Material didático 3 BANHO COMPLETO NO LEITO O banho completo no leito é aplicado a pacientes completamente dependentes. Pode ser delegado para técnicos em enfermagem. Entretanto, o enfermeiro é responsável pela avaliação da pele e do sistema musculoesquelético. Material para o procedimento: • toalhas de banho; • lençol de banho; • sabonete e saboneteira; • materiais de higiene (desodorante, talco, loção, colônia); • bucha ou compressa para banho; • roupa limpa para o paciente; • saco plástico • luvas; • água morna • balde • bacia • pente • roupa de cama limpa • hamper • bandeja • biombo Procedimento: Antes de tudo: 4 1. Forneça privacidade: feche a porta do quarto ou use biombos ao redor da área do banho. Enquanto banha o paciente, exponha somente a área que está sendo banhada; 2. Mantenha a segurança: mantenha as grades laterais elevadas enquanto estiver longe do leito quando os pacientes são dependentes ou estão inconscientes; 3. Mantenha o aquecimento: mantenha o quarto aquecido porque o paciente está parcialmente descoberto e sentirá calafrios com facilidade. A pele úmida provoca uma perda excessiva de calor através da evaporação. Controle as correntes de ar e deixe as janelas fechadas. Mantenha o paciente coberto, expondo somente as partes do corpo que estão sendo lavadas; 4. Forneça a independência: incentive o paciente a participar o máximo possível do banho. Ofereça assistência quando necessário. Passos do procedimento 5. Verifique se o leito está na posição travada e eleve o leito até o seu nível de conforto. Quando elevado, abaixe a grade lateral mais próxima a você e traga o paciente para mais próximo. Obs.: se precisar sair da lateral do leito para pegar material, eleve a grade. 6. Retire a(s) coberta(s) da cama e afrouxe o lençol. Se o lençol superior for reutilizado, dobre-o para recolocação posterior. Quando não, coloque-o em saco de lavanderia , tomando cuidado para que a roupa de cama não entre em contato com seu uniforme. 7. Retire o pijama/camisola do paciente: 8. Sempre comece a remoção por membros sadios (ou seja, com mobilidade preservada) e sem acesso venoso. 9. Para remoção da camisola no braço com equipo venoso, abaixe o frasco da solução IV ou remova-o da bomba de infusão e deslize a camisola sobre o equipo e o frasco. Torne a pendurar o frasco e verifique a velocidade do fluxo. 5 10. Quando a bomba estiver em uso, desligue a bomba, clampeie o equipo, remova o equipo da bomba, e após religue tudo novamente. 11. Cubra o paciente com lençol de banho. 12. Levante a grade lateral quando apropriado: Encha a bacia em 2/3 de sua capacidade com água morna. 13. Remova o travesseiro quando permitido e eleve a cebeceira do leito até 30 a 45 graus. Coloque a segunda toalha de banho sobre o tórax do paciente. 14. Molhe a compressa de banho na água e torça por completo. Quando desejado, dobre a compressa de banho ao redor dos dedos da mão para formar uma luva de banho; 15. Lave os olhos com água morna e limpa e realize os cuidados do olho quando necessário. Lave os olhos usando uma parte diferente da luva de banho para cada olho. Mova a luva do canto interno para o externo. Embeba qualquer crosta na pálpebra por 2 a 3 minutos com compressa úmida antes de tentar a remoção. Seque o olho por completo, mas delicadamente. 16. Pergunte se o paciente prefere usar sabão na face. Lave, enxágüe e seque a fronte, bochechas, nariz, pescoço e ouvidos. 17. Coloque o lençol de banho sob o braço do paciente. 18. Banhe o braço com água e sabão usando movimentos longos e firmes, das áreas distais às proximais (dos dedos até a axila). Eleve e apoie o braço quando necessário para limpar toda a axila. 19. Enxague e seque todo o braço e axila. Se o paciente usar talco ou desodorante, aplique. 20. Dobre a toalha de banho ao meio e coloque-a no leito ao lado do paciente. Coloque a bacia sobre a toalha. Faça a imersão da mão do paciente na água por 3 a 5 minutos antes de lavar as mãos e unhas. Remova a cuba e seque bem a mão. 6 21. Eleve a grade lateral e se mova para a lateral oposta do leito. Lave o outro braço e mão. 22. Examine a temperatura da água de banho e troque quando necessário. 23. Abaixe o lençol de banho até o umbigo. Com a compressa de banho ou com a mão enluvada, banhe o tórax usando movimentos longos e firmes. Tenha cuidado especial para lavar as pregas cutâneas sob as mamas dos pacientes do sexo feminino, não se esquecendo de elevar as mamas quando necessário. Mantenha o tórax coberto com a toalha de banho entre os períodos de lavagem e enxágüe. Seque bem. 24. Dobre o lençol para baixo até exatamente acima da região pubiana. 25. Banhe o abdome, dando atenção especial à lavagem do umbigo e pregas abdominais. Aplique movimentos de um lado para o outro. Mantenha o abdome coberto entre a lavagem e enxágüe e seque bem. 26. Forneça uma camisola hospitalar ou parte superior do pijama limpos. Certifique-se que a camisola/pijama não fique encharcada ou suja no restante do banho. Você também pode optar por vestir camisola/pijama apenas ao final do banho. 27. Cubra o tórax e o abdome com a parte superior do lençol. Exponha a parte proximal da perna ao dobrar o lençol no sentido da linha média. Certifique-se de que a outra perna e o períneo estejam cobertos. 28. Flexione a perna do paciente no joelho ao posicionar o braço sob a perna. Eleva a perna do paciente segurando pelo calcanhar, e coloque a toalha de banho sob a perna. Coloque a bacia de banho sobre a toalha e mantenha sua posição próxima ao pé que deve ser lavado. 29. Com uma das mãos apoiando a parte inferior da perna, eleve-a e deslize a bacia sob o pé elevado. Certifique-se que o pé esteja firmemente colocado sobre o fundo da bacia. Permita que o pé seja embebido enquanto lava a perna. Quando o paciente não for capaz de sustentar a perna, lave o pé apenas com a compressa de banho. Limpe os pés, lave entre os dedos e corte as unhas quando necessário. 7 30. Exceto quando contra-indicado, use movimentos longos e firmes na lavagemdesde o tornozelo até o joelho, e do joelho até a coxa. Seque bem. 31. Eleve a grade lateral e se mova para a lateral oposta do leito. Lave a outra perna. 32. Posicione o paciente lateralmente (quando não houver contra- indicação). Lave, enxágüe e seque as costas desde o pescoço até as nádegas, empregando movimentos longos e firmes. Dê atenção especial para as dobras das nádegas e ânus. Troque a água do banho. 33. Se as luvas/compressa ficarem sujas, remova-as, realize a higiene das mãos, e torne a calçar novo par de luvas. Cubra o tórax, os membros superiores e inferiores do paciente, e exponha a genitália. 34. Faça a higiene perineal, dando atenção especial às pregas cutâneas. Cuidado perineal feminino: 35. Ajude a paciente a flexionar os joelhos e dobrar as pernas. 36. Lave os grandes lábios: lave cuidadosamente as pregas cutâneas. Limpe da região anterior para a posterior (da frente para trás). Enxague e seque toda a área. 37. Separe os lábios com a mão não dominante para expor o meato uretral e o orifício vaginal. Com a mão dominante, lave a parte inferior da região pubiana no sentido do ânus, com movimentos delicados. Limpe ao redor dos pequenos lábios, clitóris e orifício vaginal. 38. Se a paciente usar comadre, derrame água morna sobre a região perineal. Seque toda a área da frente para trás. Cuidado perineal masculino: 39. Eleve delicadamente o pênis e coloque a toalha de banho por baixo. Segure com cuidado o corpo do pênis. 40. Lave a extremidade do pênis primeiramente no meato uretral. Usando movimento circular, limpe o meato para fora. Enxágue e seque com cuidado. 8 41. Retorne o prepúcio à sua posição original. 42. Lave o corpo do pênis com movimentos firmes na direção inferior. Dê atenção especial à superfície do pênis. Enxágue e seque todo o pênis por completo. 43. Limpe a bolsa escrotal. Levante-a com cuidado e lave as dobras cutâneas abaixo dela. Enxágue e seque. 44. Descarte as luvas. 45. Aplique loção corporal ou óleo quando desejado. 46. Assista o paciente a se vestir. Penteie os cabelos e estimule a mulher a se maquiar. 47. Prepare o leito do paciente. 48. Remova as roupas de cama sujas e coloque-as no saco de roupa suja. Limpe a mesa de cabeceira do paciente e oriente o paciente quanto à limpeza e organização dos pertences pessoais do paciente. Deixe o quarto o mais limpo e confortável possível. 49. Realize a higiene das mãos. Considerações especiais 1. O banho é um momento ímpar para que o enfermeiro possa avaliar a pele e o sistema musculoesquelético do paciente. O procedimento, assim como os achados quanto à normalidade e anormalidades da pele, devem ser formalmente registrados no prontuário do paciente. HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS Material para lavagem das mãos: 1. sabonete antibacteriano ou antimicrobiano ou detergente; 2. água corrente (de preferência morna); 3. toalhas de papel; 4. opcionais: agente limpador antisséptico, escova para unhas, escova descartável com esponja. 9 Material para higienização das mãos: • substância à base de álcool para esfregar as mãos. Procedimento: lavagem das mãos 1. Retirar os anéis, pois eles abrigam sujeira e micro-organismos da pele. Se a aliança de casamento não for retirada, movimentá-la para cima e para baixo para limpar esta parte do dedo. Retirar o relógio ou mantê-lo acima do pulso; 2. Umedecer as mãos e o punho com água morna e aplicar sabonete líquido. (Não usar sabonete em barra pois facilita a contaminação cruzada). Manter as mãos abaixo do cotovelo para evitar que a água escorra em seus braços e retorne, contaminando assim as áreas limpas. 3. Formar uma camada generosa de espuma, esfregando as mãos com força, por cerca de 10 segundos. (Sabonete e água morna reduzem a tensão na superfície e isso, mais o atrito, solta os micro-organismos da superfície, que saem na camada do espumante). 4. Prestar atenção especial à área sob as unhas e ao redor das cutículas e polegares, às articulações dos dedos e das mãos, e às laterais dos dedos. (Os micro-organismos proliferam nestas áreas protegidas ou descuidadas). 5. Evitar respingar água em você ou no chão (os micro-organismos se disseminam com maior facilidade em superfícies molhadas). Evitar tocar a pia ou a torneira pois estas são consideradas contaminadas. 6. Enxaguar bem as mãos e o pulso em água corrente. 7. Usar toalha de papel para dar “pancadinhas” que sequem as mãos e o punho. (Evitar esfregar, porque pode deixar a pele áspera e ressecada). 8. Se a pia não for equipada com controles de joelho ou de pé, fechar as torneiras com toalha de papel seca para evitar nova contaminação das mãos. 10 Procedimento: higiene das mãos 1. Aplicar pequena quantidade de gel alcoólico para esfregar as mãos em todas as superfícies; 2. Esfregar uma mão na outra até que todo o produto esteja seco (cerca de 30 segundos). Considerações especiais � Lavar as mãos e antebraços antes de participar de procedimento estéril, ou sempre que suas mãos estiverem muito contaminadas. � Obedecer à política da sua instituição referente ao momento de lavar com sabonete e ao de usar agente limpador antisséptico. � Usar agente limpador antisséptico antes de realizar procedimentos invasivos, cuidar de feridas e trocar curativos e após contaminação. Também são recomendados para higiene das mãos em quartos de isolamento, unidades de neonatologia e de pacientes altamente susceptíveis. � Sempre lavar as mãos após retirar as luvas. � Quando for prestar cuidado domiciliar, levar seu próprio material (como sabonete e toalhas de papel). Não havendo água corrente, usar álcool etílico para as mãos. � Ao descrever os procedimentos de enfermagem, deixe sempre registrado o que foi utilizado para higiene e lavagem das mãos. SONDAGEM NASOENTÉRICA Material • sonda (6 a 18) com ou sem guia. • forro protetor de roupa de cama. • luvas. • esparadrapo. 11 • xylocaína gel. • aplicador com ponta de algodão. • protetor para rosto. • lenços de papel. • lanterna. • copo plástico com água e canudo • cuba rim. • seringa de 60 ml. • tira para teste do pH. • água. • estetoscópio. Procedimento 1. Preparar o equipamento- sonda de tratamento adequado, ler as características do fabricante, verificar se há defeitos, deixar correr água pela sonda para desobstrução e facilitar passagem do guia. 2. Confirmar a identidade do paciente. 3. Explicar o procedimento, mostrar a sonda. 4. Ajudar o paciente a ficar em posição semi Fowler. 5. Colocar forro sobre o tórax do paciente. 6. Esticar a extremidade distal a partir da ponta do nariz até o lobo da orelha, do lobo da orelha até o apêndice xifóide, marcar com esparadrapo. 7. Com uma lanterna investigar desobstrução nasal, desvio de septo, pólipos, etc. 8. Ocluir uma narina e depois outra para determinar qual apresenta melhor fluxo de ar. 9. Lubrificar a ponta curva da sonda e a guia (SN). 10. Pedir para o paciente segurar a cuba rim e lenços. 11. Para empurrar a sonda, inserir a ponta lubrificada direcionando-a pela via nasal na direção do ouvido do mesmo lado. 12 12. Quando passar pela junção naso faríngea, direcioná-la para baixo até o esôfago, pedir para o paciente abaixar o queixo até o peito para fechar a traquéia. 13. Inserir a sonda até a marca feita com o esparadrapo. 14. A colocação da sonda deve ser confirmada por meio de radiografia ou através da ausculta após inserção de 10 ml de ar através da sonda ou aspiração de conteúdo. 15. Prender a sonda ao nariz, com esparadrapo bem firme, retirar o fio guia. 16. Posicionar o paciente sobre o lado direito para facilitar a passagem para o duodeno, empurrarde 5 a 7,5 cm. Retirada 1. Proteger o peito do paciente com forro. 2. Irrigar a sonda com ar, colocar clamp para evitar aspiração de líquido durante a retirada. 3. Removê-la de modo suave, porém rápido. 4. Cobrir e descartar a sonda, caso o paciente não vá reutiliza-la. Cuidados especiais � Irrigar a sonda a cada 4 horas, com até 20 a 30 ml de água morna. � Oferecer higiene nasal diária. Registro de Enfermagem 1. Registrar data, hora e tamanho, local de inserção, área de colocação e confirmação da colocação adequada. 2. Anotar o nome da pessoa que realizou o procedimento. SNE ou sonda para alimentação � Pacientes com exigências nutricionais altas. � Realizado pelo enfermeiro. � Indicações: paciente não tolerante a alimentação gástrica, risco de aspiração. � Contra- indicações: ausência de sons intestinais ou obstrução intestinal. 13 � Diferenças com as sondas gástricas: feitas de silicone, borracha ou poliuretano, diâmetro menos e maior flexibilidade para evitar o desconforto ao deglutir. SONDAGEM NASOGÁSTRICA Normalmente inserida para descomprimir o estômago, sendo capaz de prevenir vômito após cirurgia maior. Deve ficar instalada por 48 a 72 horas, até que retorne o peristaltismo. Também pode ser indicada para investigação e tratamento de sangramento GI superior, coleta de conteúdo gástrico para análise, administração de medicamentos e nutrientes. Material • sonda (12,14,16 ou 18 para adulto). • toalha ou forro para cama. • lenços de papel. • cuba rim. • lanterna. • esparadrapo. • micropore. • luvas. • xylocaína gel. • abaixador de língua. • seringa de 20 ml. • estetoscópio. Procedimento 1. Preparar equipamento, examinar sonda, verificar defeitos, irrigar com água para desobstrução. 2. Manter a privacidade, lavar as mãos, calçar as luvas. 3. Confirmar a identidade do paciente. 14 4. Explicar o procedimento, mostrar a sonda, informá-lo que poderá ter vontade de vomitar e que deglutir facilitará o avanço da sonda. 5. Ajudar o paciente a ficar na posição semi Fowler alta. 6. Colocar uma toalha ou forro no peito do paciente. 7. Pedir para o paciente soprar o nariz a fim de desobstruir. 8. Pedir para ele segurar a cuba rim e os lenços. 9. Para medir, segurar a extremidade distal da sonda da ponta do nariz até o lobo da orelha, até o apêndice xifóide, marcar com esparadrapo, caso a pessoa seja alta pode ser necessário o acréscimo de alguns centímetros. 10. Usar uma lanterna para examinar as narinas, verificar obstruções, desvio de septo, etc. Escolher a narina com melhor fluxo de ar. 11. Lubrificar as extremidades da sonda com xylocaína. 12. Segurara a sonda com a extremidade apontada para baixo e na direção do ouvido mais próximo, empurrando-a lentamente. 13. Quando a sonda chegar à nasofaringe, orientar o paciente a abaixar o queixo até o peito para fechar a traquéia. 14. Pedir para o paciente engolir. 15. Usar abaixador de língua e lanterna para examinar a boca e garganta e verificar se a sonda não está enrolada. 16. Aspirar conteúdo gástrico para confirmar a colocação da sonda ou radiografia. 17. Firmar a SNG no nariz com micropore. Retirada 1. Proteger o peito do paciente com forro. 2. Irrigar a sonda com ar, colocar clamp, para evitar aspiração de líquido durante a retirada. 3. Removê-la de modo suave, porém rápido. 4. Cobrir e descartar a sonda. Registro de Enfermagem 15 Registrar data, hora e tamanho, local de inserção, área de colocação e confirmação da colocação adequada. Anotar o nome da pessoa que fez o procedimento. LAVAGEM GÁSTRICA Indicações: após envenenamento, dose excessiva de medicamentos, reflexo de vômito inadequado, esvaziamento do estômago para endoscopia, sangramento gástrico ou esofágico. A lavagem gástrica irriga o estômago, removendo as substâncias ingeridas. Deve ocorrer em até 60 minutos a partir da ingestão. Contra indicada: após ingestão de substância corrosiva (petróleo, amônia, alcalinos ou ácidos minerais), pois a sonda pode perfurar o esôfago. Material • dois recipientes graduados para drenagem. • sonda de borracha com lúmen grande, conector Y, clamp. • 2 a 3 litros de solução salina 0,9%. • sonda gástrica 36 a 40. • xylocaína gel. • estetoscópio. • esparadrapo. • seringa 20 ml. • luvas. • protetor para rosto. • forro protetor de roupa de cama. • aspirador para sucção. • recipiente para amostras com identificador. • formulário de solicitação ao laboratório. Procedimento 1. Explicar o procedimento ao paciente, oferecer privacidade e lavar as mãos. 2. Colocar luvas e protetor para o rosto. 16 3.Cobrir com toalha ou protetor para roupa de cama o peito do paciente. 4.Inserir a sonda de lavagem via nasal ou oral e empurrar de forma lenta e delicada. Verificar a colocação da sonda, injetando 10 a 20 ml de ar dentro dela, usando seringa com bulbo e em seguida, ausculta o abdome do paciente com estetoscópio. 5. Uma vez que o paciente poderá vomitar quando a sonda de lavagem chegar à faringe posterior durante a inserção, estar preparado para aspiração de via aérea, imediatamente, com dispositivo de aspiração. 6. Após a sonda de lavagem passar pela faringe posterior, ajudar o paciente a ficar na posição de Trendelenburg e virá-lo para o lado esquerdo. 7. Firmar a sonda com esparadrapo e conecta-la ao equipo com a solução de lavagem. 8. Verificar colocação. 9. Possibilitar que os conteúdos gástricos do estômago sejam esvaziados no recipiente de drenagem antes de instilar qualquer irrigante. 10. Iniciar a lavagem gástrica, instilando cerca de 200 a 300 ml de líquido para adulto. Deve ser usada água ou solução salina 0,9%, de preferência, aquecida a 20,0°C para evitar risco de hipotermia. 11. Abrir o equipo da solução de lavagem. 12. Repetir o ciclo de entrada e saída de fluxo até o líquido que retorna parecer transparente. 13. Avaliar sinais vitais, o débito urinário e o nível de consciência do paciente a cada 15 minutos. 14. Quanto prescrito, retirar a sonda de lavagem. CURATIVO DE FERIDA CRÔNICA Material • pacote de curativo simples (pinças anatômica, Kelly, dente de rato) • pacote de gaze estéril (quantidade conforme extensão da lesão) • atadura de crepom • fita adesiva hipo-alergênica • solução salina aquecida (37oC) • agulha 40 x 12 17 • coberturas prescritas • bandeja • impermeável • saco plástico • bacia ou cuba rim (para escoar a solução salina, analisar a necessidade conforme localização e dimensão da ferida) • máscara • óculos • luvas de procedimento (no mínimo 2 pares) Procedimento 1. Lavar as mãos e reunir o material. 2. Fixar saco plástico em local apropriado. 3. Explicar o procedimento ao paciente. 4. Posicionar o paciente de maneira confortável. 5. Proteger a roupa de cama com impermeável ou forro sob o local do curativo. 6. Verificar a necessidade do uso da bacia e cuba rim para limpeza da ferida. 7. Expor a área. 8. Abrir o material. 9. Furar o frasco de solução salina com a agulha 40 x 12. 10. Abrir pacote de curativo simples e colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. 11. Abrir pacote de gaze estéril e colocar sobre o campo. 12. Colocar máscara, óculos e luvas de procedimento. 13. Remover fita adesiva e o curativo sujo com a pinça dente de rato. 14. Desprezar o curativo no saco plástico. 15. Depositar a pinça dente de rato na borda mais distante do campo. 16. Caso haja contato da luva utilizada na remoção do curativo anterior, desprezá-la e colocar outro par de luvas para prosseguir o procedimento. 18 17. Lavar o leito da ferida com solução salina, através de jatos de pressão, que serão suficientespara remover os corpos estranhos e os tecidos frouxamente aderidos, além de preservar o tecido de granulação. 18. Montar a pinça Kelly com gaze (pode auxiliar com a pinça anatômica), umedecer com solução salina e limpar ao redor da lesão (pele íntegra) em sentido único. 19. Após irrigação secar a pele ao redor. 20. Aplicar produto conforme prescrição médica ou de enfermagem. 21. Com a pinça anatômica, colocar gaze umedecida em soro fisiológico em quantidade suficiente para absorver o exsudato ou cobertura prescrita. 22. Colocar outra camada de gaze seca em toda extensão da lesão. 23. Se necessário, ocluir com atadura de crepom (cobertura secundária). 24. Fixar com fita adesiva hipo-alergênica. 25. Deixar o paciente confortável. 26. Desprezar o material em local apropriado. 27. Lavar as mãos. 28. Registrar o procedimento realizado. Observações: � Não molhar o curativo durante o banho. � A troca de curativo deverá ser feita conforme condições da ferida, tipo de cobertura e de forma a manter o leito úmido. � Na falta de pacote de curativo, utilizar par de luvas estéril. � Utilizar luvas de procedimentos na possibilidade de contato com sangue ou secreções. � Os produtos a serem utilizados dependem do tipo de lesão e fase da cicatrização. Podem ser: ácidos graxos essenciais, papaína, ou outros tipos comerciais. � Cobertura primária é aquela que permanece em contato direto com a ferida. Cobertura secundária é a cobertura seca colocada sobre a cobertura primária. � A compressão da atadura enquanto cobertura secundária varia conforme a etiologia clínica. Por exemplo: não se aplica compressão em úlcera arterial; se aplica compressão em úlcera venosa. 19 � Para a limpeza da ferida deve-se utilizar solução salina, não se deve utilizar anti-séptico por destruírem as estruturas celulares, inibindo a cicatrização. � O desbridamento mecânico deve ser realizado por profissional enfermeiro capacitado e conforme deliberação do COREN MG 65/00 só dever ser realizado ao nível subcutâneo, onde não esteja caracterizada a necessidade de intervenção em nível cirúrgico. � O uso da irrigação sob pressão é o procedimento mais adequado para realizar a limpeza da lesão e pode ser alcançado com o uso de uma seringa de 20 ml e uma agulha 40 x 12, ou frascos de soro de 100 ml ou 250 ml perfurados com a agulha grossa. � Deve-se aquecer a solução salina para evitar resfriamento da ferida e proporcionar maior conforto ao paciente. Registro de Enfermagem Deverá ser anotado: Descrição da técnica utilizada. Material utilizado. Aspectos da lesão: local, tamanho (procurar dimensionar comprimento/largura/ profundidade), característica dos tecidos (tecido de granulação, necrótico, desvitalizado, epitelização), presença de exsudato (quantidade, odor, cor). Reações do paciente ao procedimento. Possíveis intercorrências e condutas. Nome, função, assinatura e nº do Coren. CURATIVO FERIDA CIRÚRGICA Material • par de luvas de procedimento • par de luvas estéril • pacote de gaze estéril (quantidade conforme extensão da lesão) • atadura de crepom • fita adesiva hipoalergênica 20 • solução salina aquecida (37o C) • seringa de 20 ml • agulha hipodérmica 40 x 12 • medicações prescritas • bandeja • saco plástico de lixo • impermeável • bacia ou cuba rim (para escoar a solução salina, analisar a necessidade conforme localização e dimensão da ferida) • máscara, óculos e avental, se indicado. Procedimento 1. Lavar as mãos e reunir o material. 2. Explicar o procedimento ao paciente. 3. Dar privacidade ao paciente e posicioná-lo de maneira confortável. 4. Abrir o saco de lixo e colocá-lo próximo ao leito do paciente. 5. Identificar as alergias do paciente, em especial ao esparadrapo, à solução de iodo-povidona ou a outras soluções tópicas. 6. Proteger a roupa de cama com impermeável ou forro sob o local do curativo. 7. Verificar a necessidade do uso da bacia e cuba rim para limpeza da ferida. 8. Abrir o material. 9. Furar o frasco de solução salina com a agulha 40 x 12. 10. Abrir pacote de gaze estéril. 11. Calçar as luvas de procedimento. 12. Remover fita adesiva hipo-alergênica e o curativo sujo. Se a gaze aderir à ferida, soltá-la, umedecendo-a com solução salina normal estéril. 13. Observar o curativo quanto à quantidade, tipo, cor e odor da drenagem. 14. Desprezar o curativo sujo no saco plástico. 15. Retirar as luvas de procedimento e desprezar no saco plástico. 16. Lavar as mãos 17. Calçar o par de luvas estéril. 21 18. Manter a mão dominante estéril e utilizar a outra mão para manipular materiais não estéreis. 19. Com a mão não dominante, pegar o frasco de solução salina e lavar o leito da ferida, através de jatos de pressão. 20. Com a mão dominante pegar a gaze e limpar com solução salina ou antisséptica prescita, ao redor da lesão. 21. A partir da parte superior da incisão, limpar uma só vez até a porção inferior e, em seguida, descartar a gaze. Com uma segunda gaze umedecida, esfregar do topo à base fazendo um caminho vertical próximo à incisão. (Sempre limpar em uma direção a partir da área de menor contaminação, como a partir da ferida ou incisão para a pele circunvizinha). 22. Limpar, no mínimo, 2,5 cm além do final do novo curativo. Se não aplicar um curativo novo, limpar, no mínimo, 5 cm além da incisão. 23. Usar em um só movimento cada gaze para evitar levar exsudatos da ferida e a flora normal do corpo no entorno da pele para áreas limpas. 24. Lembrar que a linha da sutura está mais limpa que a pele adjacente e que a porção superior da linha costuma estar mais limpa que a inferior, porque mais drenagem fica acumulada na base da ferida. 25. Quando irrigar, permitir que a solução flua da área menos contaminada para a área mais contaminada. 26. Se o paciente tiver dreno cirúrgico, limpar por último sua superfície. Pelo fato de a drenagem úmida promover proliferação bacteriana, o dreno é considerado a área mais contaminada. Limpar a pele ao seu redor, em movimentos de círculos completos do dreno para fora. 27. Conferir para ter certeza de que as margens da incisão estejam adequadamente alinhadas e verificar se há sinais de infecção (calor, vermelhidão, edema, enrijecimento e odor), deiscência ou evisceração. 28. Colocar gazes esterilizadas no centro da ferida, indo pouco a pouco para fora até as margens do local da ferida. Estender a gaze no mínimo, 2,5 cm além da incisão em cada direção e cobrir, igualmente, a ferida, com curativos de gaze em quantidade suficiente (em geral, 2 ou 3 camadas) para absorver toda a drenagem, até que ocorra nova troca de curativo. 22 29. Firmar as bordas do curativo à pele do paciente, usando tiras de esparadrapo para manter a esterilização do local da ferida. 30. Se necessário, ocluir com atadura de crepom (cobertura secundária) ao invés de esparadrapo. 31. Deixar o paciente confortável. 32. Desprezar o material em local apropriado. 33. Retirar as luvas e desprezar em local apropriado. 34. Lavar as mãos. 35. Registrar o procedimento realizado. Observações � Se curativo com dreno, preparar o curativo, usando tesoura esterilizada para cortar uma fenda nas gazes estéreis que formarão a primeira camada. Colocar gazes dobradas não cortadas perto da pele em torno do dreno, de forma que as gazes envolvam o tubo. Colocar esparadrapo no curativo que já estará no lugar. � Deixar todo material aberto e ao seu alcance antes de calçar o par de luvas estéril. � Não molhar curativo durante o banho (se banho de aspersão, protegê- lo). � A troca de curativo deverá ser diária ou sempre que estiver sujo ou úmido. � Cobertura primária é aquela que permanece em contato direto coma ferida. Cobertura secundária é a cobertura seca colocada sobre a cobertura primária. � O uso da irrigação sob pressão é o procedimento mais adequado para realizar a limpeza da lesão e pode ser alcançado com o uso de uma 23 seringa de 20 ml e uma agulha 40 x 12, ou frascos de soro de 100 ml ou 250 ml perfurados com a agulha grossa. � Deve-se aquecer a solução salina até temperatura de aproximadamente 36º para evitar resfriamento da ferida e proporcionar maior conforto ao paciente. Registro de Enfermagem Deverá ser anotado: � Data, hora, descrição da técnica utilizada. � Material utilizado. � Aspectos da lesão: local, tamanho, condições das margens, secreção (quantidade e aspecto). � Presença e localização de drenos. � Reações do paciente ao procedimento. � Possíveis intercorrências e condutas. � Nome, função, assinatura e nº de Coren. CUIDADOS COM COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA Material • par de luvas de procedimento • sistema com bolsa • clamp de fechamento (grampo) • pasta para estoma (quando a drenagem for aquosa ou pastosa ou o estoma secretar muco em excesso) • guia de medida da ostomia • pasta de barreira para ostomia (opcional). • pacotes de gazes • cuba com água morna • tesoura • caneta • comadre 24 • toalha ou barreira impermeável. • máscara, óculos e avental, se indicado. Procedimento • Lavar as mãos e reunir o material. • Explicar o procedimento ao paciente. • Oferecer privacidade e apoio emocional. • Sempre observar o estoma com relação à cor, inchaço, trauma e cicatrização – o estoma normalmente é úmido e de cor vermelho rosada. • Avaliar a pele em torno do estoma, observando pregas, ruptura na pele. Ajuste da bolsa e da barreira de pele: 1. Para uma bolsa com barreira da pele acoplada, medir o estoma com o guia de medida. Escolher o tamanho de orifício que combine com o estoma. 2. No caso de bolsa com parte posterior aderente, com barreira de pele separada, medir o estoma com o guia de medida e escolher o orifício que combine com o estoma. Desenhar o tamanho escolhido do orifício no papel que encobre o lado aderente da barreira de pele. 3. Cortar o orifício. Se a bolsa apresentar aberturas pré-cortadas, o que pode ser útil no caso de estoma redondo, escolher um orifício que seja 0,3cm maior que o estoma. Se a bolsa vier sem um orifício, cortá-lo a 0,3cm maior que o desenho medido. Não cortar o orifício muito grande, pois isso pode expor a pele a material fecal e umidade. O sistema que não tem aberturas pré-cortadas funciona melhor em estoma de forma irregular. Aplicação ou troca de bolsa: � Posicione o paciente em pé ou deitado. � Coloque a toalha ou a barreira impermeável sob o paciente. � Retirar e descartar a bolsa usada. Limpar estoma com água morna e a pele periostomal de maneira delicada usando gazes. � Com cuidado secar a pele ostomal, com toques leves. Secá-la bem. Examinar a pele periostomal e o estoma. 25 � Retirar o papel da porção posterior do lado aderente do sistema de bolsa e centralizar o orifício da bolsa sobre o estoma. Comprimir delicadamente para firmar. � Mantenha uma pressão gentil dos dedos em torno da barreira por 1 a 2 minutos. � Estimular o paciente a ficar quieto na posição durante uns cinco minutos para melhorar a aderência. O calor do corpo do paciente também ajuda a aumentar a aderência. � Aplicar clamp de fechamento, conforme tipo de bolsa utilizado e instruções do fabricante. � Quando necessário, aplicar micropore em formato de moldura de quadro às margens da bolsa para proteção adicional. � Remova as luvas e faça a higiene das mãos. � Pergunte ao paciente sobre desconforto em torno do estoma. Esvaziamento da bolsa 1. Calçar as luvas. 2. Inclinar a porção inferior da bolsa para cima e retirar o clamp de fechamento. 3. Esvaziar a bolsa em vaso sanitário ou comadre. 4. Limpar a porção inferior da bolsa com água fria de torneira. Não direcionar a água para perto da porção superior da bolsa, pois isso poderá afrouxar o lacre na pele. 5. Jamais fazer perfuração na bolsa para liberar gases. Isso destrói o lacre à prova de odor. 6. Retirar e descartar as luvas. Observações 26 � Opções de sistemas de bolsa: � Bolsa de uma peça com barreira de pele já ligada; � Bolsa pré-cortada e barreira de pele; � Sistema de bolsa de duas peças, que consiste em bolsa que se desconecta da barreira de pele e permanece em torno do estoma do cliente por vários dias. � O uso da pasta de barreira aumenta a selagem e previne o vazamento. É utilizada caso ocorra uma prega próximo ao estoma, para preenchimento. Deixar secar por 1 a 2 minutos. � Troque a bolsa quando o paciente estiver confortável, antes da refeição é melhor. � Evite comprimir demais a bolsa, pois o estoma não tem receptores de dor. Um orifício que comprime pode causar lesão ao estoma ou ao tecido epitelial sem que o paciente sinta desconforto de alerta. � Embora muitas bolsas de ostomia sejam à prova de odores, alguns enfermeiros gostam de colocar uma pequena quantidade de desodorante de ostomia dentro da bolsa. Não use “remédios caseiros”, como aspirina, para controlar odor da ostomia. Registro de Enfermagem Deverá ser anotado: Data, hora, descrição da técnica utilizada. Material utilizado. Aspectos do estoma e da pele circundante. Reações do paciente ao procedimento. Possíveis intercorrências e condutas. Nome, função, assinatura e nº de Coren. 27 CATETERISMO VESICAL FEMININO Material • Sonda vesical de número apropriado para cateterismo de demora ou alivio (números 14,16,18) • Pacote de cateterismo vesical esterilizado contendo: • cuba rim • cuba redonda com gazes dobradas • campo fenestrado • pinça longa • frasco com solução antisséptica • pacote de gaze (se necessário) • luva estéril • gel anestésico (uso único) • biombo • fita adesiva hipoalergênica • seringa de 10 ou de 20 ml • agulha 40 x 12 • 02 ampolas de água estéril • bolsa coletora de urina para sistema de drenagem aberta • foco de luz ou lanterna • saco plástico para lixo Material para higiene íntima • Balde • Água aquecida • Sabonete • Pano limpo • Toalha de banho Procedimento: 1. Verificar prescrição do procedimento no prontuário. 28 2. Lavar as mãos. 3. Reunir todo material a ser utilizado. 4. Explicar o procedimento à paciente e a sua finalidade. 5. Promover a privacidade da paciente colocando biombos em volta do leito, fechando cortinas e portas. 6. Indagar a paciente a respeito de alergias ao iodo, antes de começar o procedimento. 7. Fornecer boa iluminação. 8. Verificar necessidade de higiene íntima prévia – providenciar para que a região- providenciar para que a região perineal da paciente esteja limpa com água e sabão. 9. Ajudar a paciente a assumir a posição ginecológica ou com as pernas afastadas a uns 60 cm de distância. 10. Manter a paciente coberta, expondo apenas o períneo. 11. Colocar o pacote cateterismo vesical entre as pernas da paciente abrindo-o de forma asséptica. 12. Calçar as luvas. O auxiliar irá abrir os pacotes com os materiais estéreis para que você, já com as luvas estéreis, coloque-os no campo e organize o campo. Posicionar o campo sob as nádegas da paciente sem se contaminar. 13. O auxiliar deverá colocar a solução anti-séptica na cuba redonda. 14. O auxiliar irá abrir e oferecer a água destilada de forma que facilite a aspiração. 15. O auxiliar irá desprezar uma quantidade do gel anestésico no canto da cuba rim. 16. Testar o balão do cateter com a seringa com ar. Se o balão insuflar como pretendido, retirar o ardo mesmo. 17. Aspirar 10 mL de água destilada na seringa e recolocá-la no campo. 18. Conectar a sonda ao sistema de drenagem fechada e fechá-lo. 19. Fazer a anti-sepsia da região pubiana com a pinça e as gazes embebidas na solução anti-séptica iniciando pelo monte pubiano, depois grandes lábios, sempre com movimentos únicos unidirecionais de cima para baixo, desprezando as gazes a cada movimento dentro da cuba rim ou no recipiente para lixo. 29 20. Abrir com cuidado o campo fenestrado colocando-o sobre o períneo não tocando superfícies contaminadas. 21. Com o polegar e um dedo da mão não dominante, abrir os grandes lábios, usando uma gaze, para evitar o deslizamento dos dedos. 22. Sem afastar a mão não dominante segurar a sonda com a mão dominante, deixando livre cerca de 5 cm da ponta da cateter 23. Lubrificar de 2,5 a 5 cm da ponta do cateter com o gel anestésico. 24. Solicite a paciente a respirar fundo. 25. Avance o cateter num total de 5 a 7,5cm em adultos ou até que a urina flua para fora do final do cateter. Quando a urina aparecer, avance o cateter mais 2,5 a 5 cm, não forçando se sentir resistência. 26. Conectar a bolsa à armação do leito, mantendo-a sempre abaixo do nível da bexiga. 27. Fazer a fixação da sonda com fita adesiva hipoalergênica na face anterior, terço proximal da coxa ou na região hipogástrica com o pênis direcionado para o peito do paciente, fixando o coletor na lateral do leito e abaixo do paciente. 28. Recolher o material. Remover as luvas. 29. Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem. 30. Lavar as mãos. 31. Anotar rótulo com data, hora, assinatura e registro e fixá-lo na bolsa coletora. 32. Fazer as anotações de enfermagem. Observações � Cateteres n.14 ou n.16 são geralmente indicados para mulheres e de n.12 para adolescentes. � Se os pequenos lábios não se mantiverem retraídos durante todo o procedimento de inserção do cateter, o processo de limpeza deverá ser repetido, pois a área se contaminou. � Os passos para inserção dos cateteres de demora ou de alívio são basicamente os mesmos, a diferença ocorre devido ao fato de que no cateter de demora existe a necessidade de se inflar o balão de segurança e de se fixar o cateter. 30 � Se o cateter for de alívio a urina drenará diretamente na cuba rim e poderá ser coletada em frascos para exames. Não haverá necessidade de insuflar o balão e nem da bolsa coletora. Após a drenagem de urina, puxar a sonda, com delicadeza, para retirá-la. � A junção do cateter com o tubo de drenagem não deve ser desconectado em hipótese alguma, a menos que haja suspeita de obstrução do cateter. � O coletor de diurese não deve ser invertido ou elevado acima do nível da cama da paciente ou tocar no chão. � Verificar se o paciente não está deitado sobre a sonda de drenagem comprimindo-a. � Certificar-se de eu todas as conexões estejam fixadas e que nenhum vazamento esteja ocorrendo. � Comunicar imediatamente o médico se nenhuma urina é produzida dentro de uma hora. � Para retirar a sonda desinsuflar o balão com uma seringa e puxá-la delicadamente. Registro de Enfermagem Deverá ser anotado. As intercorrências ocorridas durante o procedimento. O número do cateter inserido.O volume de diurese drenado, sua coloração e a presença de sedimentos contidos nela e a quantidade de líquido para insuflar o balão. A coleta de exames e dados sobre o seu encaminhamento ao laboratório.Nome, função, assinatura e nº do Coren. CATETERISMO VESICAL MASCULINO Material • sonda vesical de demora de número apropriado (números 14,16, 18) • pacote de cateterismo vesical esterilizado contendo: • cuba rim • cuba redonda com gazes dobradas • campo fenestrado com abertura lateral • pinça longa 31 • seringa de 10 ml • seringa de 20 ml para o gel anestésico • agulha 40x12 • 01 bisnaga de gel anestésico (uso único) • frasco com solução antisséptica • 02 ampolas de água destilada • sistema fechado de coleta de urina, se sondagem de demora • luva estéril • saco plástico • fita adesiva hipo-alergênica • biombo Procedimento 1. Verificar prescrição do procedimento no prontuário. 2. Reunir todo material a ser utilizado. 3. Explicar o procedimento ao paciente e a sua finalidade. 4. Indagar o paciente a respeito de alergias à látex ou à iodo, antes de começar o procedimento. 5. Promover a privacidade da paciente colocando biombos em volta do leito, fechando cortinas e portas. 6. Fornecer boa iluminação. 7. Lavar as mãos. 8. Providenciar para que a região perineal do paciente esteja limpa com água e sabão. 9. Auxiliar o paciente a posicionar-se em decúbito dorsal horizontal, mantendo-o coberto com lençol, expondo apenas a região pubiana. 10. Calçar as luvas. O auxiliar abrirá os pacotes com os materiais estéreis para que você, já com as luvas estéreis, coloque-os no campo. 11. O auxiliar deve colocar a solução anti-séptica na cuba redonda. 12. Testar o balão do cateter com a seringa com ar. Se o balão insuflar como pretendido, retirar o ar do mesmo e deixar a seringa com a água no campo estéril. 32 13. Arrumar o material dentro do campo estéril de forma mais prática. Conectar a sonda ao sistema de drenagem fechado. 14. Pegar o corpo da seringa de 20 ml e solicitar ao auxiliar que coloque o gel anestésico no seu interior, deixar a seringa preparada sobre o campo estéril. 15. Fazer a antissepsia da região pubiana com a pinça e a gaze embebida no anti-séptico com movimento único e firme, desprezando a gaze no recipiente para lixo ou na cuba rim. 16. Continuar a limpeza no sentido longitudinal do pênis de cima para baixo, utilizando uma gaze para cada movimento. 17. Segurar o pênis utilizando os dedos polegar e indicador da mão não dominante, com o prepúcio retraído. 18. Fazer a antissepsia da glande e por ultimo com uma nova gaze fazer antissepsia do orifício da uretra. 19. Pegar o campo fenestrado com fenda lateral com a mão dominante e colocá-lo sobre o púbis com cuidado para não contaminar. 20. Mantendo o pênis para cima introduzir o gel anestésico. 21. Sem afastar a mão não dominante e mantendo o pênis levemente tracionado para cima, segurar a sonda com a mão dominante deixando livre cerca de 5 cm da ponta. 22. Introduzir a sonda solicitando ao paciente que respire fundo. 23. Se sentir resistência não force o cateter na uretra, retire-o. 24. Avançar o cateter de 17 a 22 cm ou até que a urina flua. 25. Quando a urina aparecer, avance o cateter por 5 cm ou mais. 26. Abaixe o pênis e segure com firmeza o cateter na mão dominante. 27. Encher o balão com 10 mL de água destilada. 28. Tracionar o balão levemente para fixá-lo no colo vesical. 29. Reduzir o prepúcio 30. Retirar o campo fenestrado. 31. Deixar uma folga no cateter para impedir a tração. 32. Passar a extensão do coletor de urina por cima da coxa do paciente de modo a não comprimi-la. 33. Fazer a fixação da sonda com fita adesiva hipoalergênica na face anterior, terço proximal da coxa ou na região hipogástrica com o pênis 33 direcionado para o peito do paciente, fixando o coletor na lateral do leito e abaixo do paciente. 34. Recolher o material, Retirar as luvas. 35. Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem. 36. Lavar as mãos. 37. Anotar rótulo com data, hora, assinatura e registro e fixá-lo na bolsa coletora. 38. Fazer as anotações de enfermagem. Observações � A uretra masculina mede cerca de 20 cm. Respirações profundas ou uma leve torção do cateter podem facilitar a passagem do cateter na resistência nos esfíncteres. No caso de resistência pode-se obter sucesso, segurando- se o cateter firmemente contra o esfíncter sem forçá-lo, pois após algunssegundos o esfíncter relaxa e o cateter é avançado. � Parafimose (retração e constrição do prepúcio atrás da glande secundária à cateterização) pode ocorrer, se o prepúcio não for reduzido. � Para homens, geralmente são utilizados cateteres de n.16 ao n.18 ou maiores a critério médico. � Se há resistência ao inflar ou o paciente reclama de dor, o balão não deve estar inteiramente na bexiga. Pare de inflar e aspire o fluído injetado para dentro do balão e avance o cateter um pouco mais antes de inflá-lo novamente. � Fixar o cateter na região hipogástrica reduz a pressão sobre a uretra na junção do pênis e bolsa escrotal, reduzindo a possibilidade de lesar o tecido. � A junção do cateter com o tubo de drenagem não deve ser desconectado em hipótese alguma, a menos que haja suspeita de obstrução do cateter. Obs: Só deverá ser realizado em último caso, utilizando técnica asséptica. � O coletor de diurese não deve ser invertido ou elevado acima do nível da cama da paciente ou tocar no chão. � Verificar se o paciente não está deitado sobre a sonda de drenagem comprimindo-a. 34 � Certificar-se de eu todas as conexões estejam fixadas e que nenhum vazamento esteja ocorrendo. 1. Os passos para inserção dos cateteres de demora ou de alívio são basicamente os mesmos, a diferença ocorre devido ao fato de que no cateter de demora existe a necessidade de se inflar o balão de segurança e de se fixar o cateter. � Se o cateter for de alívio a urina drenará diretamente na cuba rim e poderá ser coletada em frascos para exames. Não haverá necessidade de insuflar o balão (este cateter não o possui) e nem da bolsa coletora. Após a drenagem de urina, tracionar levemente a sonda para retirá-la. Registro de enfermagem Deverá ser anotado: As intercorrências ocorridas durante o procedimento (dor, presença de sangue ou secreções, eritema, lesões). Numero do cateter inserido. Volume de diurese drenado, sua coloração e a presença de sedimentos contidos nela e a quantidade de líquido para insuflar o balão. A posição do pênis para fixação do cateter. A coleta de diurese para exames e dados sobre o seu encaminhamento ao laboratório.Nome, função, assinatura e nº do Coren. ENTEROCLISMA Avaliar o estado do cliente. Ultimo movimento intestinal. Presença de hemorroidas Controle do esfíncter externo. Rever a prescrição médica. Material Preparar o equipamento adequado • Enema pré-preparado: • Frasco descartável já embalado com sonda retal • Luvas descartáveis • Pomada lubrificante • Impermeável 35 • Lençol • Papel higiênico • Comadre ou cadeira higiênica • Compressão de banho, toalha e bacia Procedimento 1. Identifique o paciente e discuta o procedimento com o paciente: explique a razão, determine se o paciente já teve experiência anterior, explique a conveniência de a solução ser retida por 10 a 15 minutos, determine se paciente irá usar comadre, assento ou banheiro 2. Encher o irrigador do enema com a solução apropriada e retirar o ar da sonda retal. 3. Lave as mãos 4. Proporcione privacidade 5. Eleve o leito a altura adequada e elevar a grade do lado oposto para realização do procedimento. 6. Ajudar o paciente a ficar na posição de Sims com joelho direito flexionado 7. Colocar o impermeável sobre os quadris e nádegas 8. Cobrir o cliente com lençol e expor apenas a área retal 9. Colocar a comadre ou cadeira higiênica em posição de fácil acesso. Se o paciente usar o sanitário, assegurar de que este estará liberado. 10. Usar luvas descartáveis 11. Administar o enema: 12. Utilizando recipiente descartável pré-embalado 13. Remover a capa plástica 14. Delicadamente separar as nadegas do paciente, instruir para que ele relaxe e expire lentamente pela boca 15. Inserir a ponta do frasco delicadamente dentro do reto. Em adulto 7,5 a 10 cm, crianças 5 a 7,5cm e lactentes 2,5 a 3,75 cm. 16. Comprimir o frasco até que toda a solução tenha entrado no reto e no colon ( a maioria dos frascos contém 250 ml de solução) 36 17. Colocar as camadas de papel higienico em torno da sonda retal no ânus e, delicadamente, retirar a sonda retal. 18. Explicar que a sensação de distensão é normal. Pedir ao paciente que retenha a solução por 5-10 minutos 19. Destacar o frasco de enema e a sonda no recipiente apropriado ou lavar completamente com água morna e sabão se os recipientes e as sondas vão ser reutilizados. 20. Remover as luvas 21. Ajudar o paciente no banheiro ou ajudar a posicionar o cliente sobre a comadre ou na cadeira higiênica. 22. Observar as características das fezes 23. Ajudar o cliente, conforme necessário, lavar a área anal com água e sabão. 24. Lavar as mãos 25. Observar o cliente (especialmente idoso) para quaisquer sinais e sintomas distúrbio eletrolítico e/ou alteração da freqüência cardíaca. Registro de Enfermagem Registrar informações pertinentes, incluindo tipo e volume do enema administrado e a coloração, a quantidade e a consistência do retorno fecal, se ocorreram intercorrencias. CANULA NASAL TIPO ÓCULOS Material • cateter nasal tipo óculos • extensão de latex • frasco umidificador • água destilada esterilizada • fonte de oxigênio • fluxômetro de oxigênio 37 Procedimento 1.Lavar as mãos. 2.Reunir todo o material. 3.Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente. 4. Posicionar o paciente para que o mesmo fique com a cabeceira elevada de 30-45º. 5. Conectar o fluxômetro à fonte de oxigênio. 6.Colocar água destilada no frasco umidificador até o nível indicado. 7.Conectar o frasco umidificador ao fluxômetro. 8.Conectar a cânula nasal à extensão de latex e a outra ponta da extensão à saída do umidificador. 9. Colocar as pontas da cânula nas narinas do paciente e ajusta a faixa elástica até que a cânula de encaixe bem e confortavelmente. 10.Abrir a válvula do fluxômetro, controlando o fluxo de 1 a 6L/min, conforme prescrição médica. 11.Colocar a data e o horário de instalação no frasco umidificador. 12.Recompor a unidade e o paciente. 13.Lavar as mãos. 14.Realizar o registro de enfermagem no prontuário. Observações � O cateter de oxigênio permite, no máximo, um fluxo de 6L/min, porém é necessário estar sempre atento a danos (ex: necrose) nas asas nasais do paciente. � Deve-se trocar o cateter nasal sempre que necessário. Registro de Enfermagem Deverá ser anotado: Tipo e nº. do cateter utilizado. Volume de O2 infundido. Registros da avaliação respiratória antes e após intervenção. Posicionamento do paciente. Nome, função, assinatura e nº do Coren. 38 MÁSCARA FACIAL SIMPLES DE OXIGÊNIO Material • máscara facial • extensão de latex • frasco umidificador • água destilada esterilizada • fonte de oxigênio • fluxômetro de oxigênio Procedimento • Lavar as mãos. • Reunir todo o material. • Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente. • Conectar o fluxômetro à fonte de oxigênio. • Colocar água destilada no frasco umidificador até o nível indicado • Conectar o frasco umidificador ao fluxômetro. • Conectar a máscara facial à extensão de latex e a outra ponta da extensão à saída do umidificador. • Acoplar a máscara junto à face do paciente. • Abrir a válvula do fluxômetro, controlando o fluxo de 5 a 8 L /min ou conforme prescrição médica. • Colocar a data e o horário de instalação no frasco umidificador. • Recompor a unidade e o paciente. • Lavar as mãos. • Realizar o registro de enfermagem no prontuário. Observações � Quando utilizar a máscara facial simples, a taxa de fluxo de oxigênio deve ser maior que 5L /min para não gerar um acúmulo de gás carbônico (CO2) inspirado, nivelando o CO2 exalado dopaciente a partir da máscara. 39 � Um fluxo de oxigênio acima de 8L/min não aumenta a concentração de oxigênio ofertada ao paciente. Registro de Enfermagem Deverá ser anotado: Tipo de dispositivo utilizado. Freqüência respiratória, ausculta pulmonar, padrão respiratório e saturação de oxigênio anteriormente ao procedimento. Fluxo de oxigênio fornecido conforme prescrição médica. Descrição das alterações na freqüência respiratória, ausculta pulmonar, padrão respiratório e saturação de oxigênio posteriormente ao procedimento. Concentração de oxigênio fornecida ao paciente. Nome, função, assinatura e nº do Coren. MÁSCARA FACIAL COM RESERVATÓRIO DE OXIGÊNIO Material • máscara com reservatório de oxigênio • extensão de latex • frasco umidificador • água destilada esterilizada • fonte de oxigênio • fluxômetro de oxigênio Procedimento 1. Lavar as mãos. 2. Reunir todo o material. 3. Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente. 4. Conectar o fluxômetro à fonte de oxigênio. 5. Colocar água destilada no frasco umidificador até o nível indicado. 6. Conectar o frasco umidificador ao fluxômetro. 7. Conectar a máscara facial à extensão de latex e a outra ponta da extensão à saída do umidificador. 40 8. Inflar a bolsa reservatório com oxigênio antes de colocar a máscara no paciente. 9. Acoplar a máscara junto à face do paciente. 10. Abrir a válvula do fluxômetro, controlando o fluxo de 8 a 12 L/min, conforme prescrição médica. 11. Colocar a data e o horário de instalação no frasco umidificador. 12. Recompor a unidade e o paciente. 13. Lavar as mãos. 14. Realizar o registro de enfermagem no prontuário. Observações • A bolsa reservatório não pode estar colabada, deve permanecer pelo menos 2/3 cheia para que o oxigênio suplementar seja suficiente e esteja disponível para cada respiração. Registro de Enfermagem Deverá ser anotado: Tipo de dispositivo utilizado. Freqüência respiratória, ausculta pulmonar, padrão respiratório e saturação de oxigênio anteriormente ao procedimento. Fluxo de oxigênio fornecido conforme prescrição médica. Descrição das alterações na freqüência respiratória, ausculta pulmonar, padrão respiratório e saturação de oxigênio posteriormente ao procedimento. Concentração de oxigênio fornecida ao paciente. • Nome, função, assinatura e nº do Coren. MÁSCARA SISTEMA VENTURI Material • Kit máscara de venturi: máscara facial; traquéia; extensão para conexão no umidificador, adaptador para umidificação/inalação, 6 válvulas coloridas. • frasco umidificador • água destilada esterilizada 41 • fonte de oxigênio • fluxômetro de oxigênio Procedimento 1. Lavar as mãos. 2. Reunir todo o material. 3. Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente. 4. Conectar o fluxômetro à fonte de oxigênio. 5. Colocar água destilada no frasco umidificador até o nível indicado. 6. Conectar o frasco umidificador ao fluxômetro. 7. Conectar a máscara facial à traquéia; acoplar a válvula (24%, 28%, 35%, 40% ou 50%) no interior da extremidade da traquéia; ajustar o adaptador de umidificação na válvula instalada na traquéia. 8. Adaptar a extensão de conexão na válvula e a outra extremidade no umidificador ou fluxômetro. 9. Acoplar a máscara junto à face do paciente. 10. Abrir a válvula do fluxômetro, controlando o fluxo de 4 a 15L/min ou conforme indicado no “copinho”. 11. Colocar a data e o horário de instalação no frasco umidificador. 12. Recompor a unidade e o paciente. 13. Lavar as mãos. 14. Realizar o registro de enfermagem no prontuário. Observações Deve-se fornecer a quantidade exata de fluxo de oxigênio determinada na válvula, caso contrário, a porcentagem de oxigênio fornecida ao paciente torna- se irreal. Manter o paciente em um decúbito de 30-45º a fim de facilitar a oxigenação. Registro de enfermagem Deve conter: Tipo de dispositivo utilizado. Frequência respiratória, ausculta pulmonar, padrão respiratório e saturação de oxigênio anteriormente ao procedimento. Fluxo de oxigênio fornecido conforme prescrição médica. 42 Descrição das alterações na freqüência respiratória, ausculta pulmonar, padrão respiratório e saturação de oxigênio posteriormente ao procedimento. Concentração de oxigênio fornecida ao paciente. Nome, função, assinatura e nº do Coren. ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES Material • Luva estéril • Cuba rim esterelizada • Sonda de aspiração. • Aspirador • Extensão de silicone ou látex • Água destilada ou soro fisiológico estéril (100mL) • Gaze estéril • Saco lixo • Óculos • Máscara • Biombos • Talha de rosto ou papel toalha Procedimento 1. Lavar as mãos. 2. Reunir todo o material e colocar em uma bandeja. 3. Dispor a bandeja sobre a mesa de cabeceira. 4. Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente. 5. Colocar biombos em caso de enfermaria para preservar a individualidade do paciente. 6. Posicionar o paciente (cabeceira ligeiramente elevada e hiperextensão da cabeça). 43 7. Dispor o lixo em local de fácil acesso. 8. Proteger o tórax do paciente com a toalha ou papel toalha. 9. Colocar óculos e máscara de proteção. 10. Desembrulhar a cuba estéril e enchê-la com aproximadamente 100 ml de soro fisiológico estéril ou água destilada estéril. 11. Abrir sonda de aspiração e colocá-la sobre o campo aberto. 12. Abrir pacote de gaze estéril e colocar sobre o campo aberto. 13. Abrir o invólucro da extensão de látex e manusear de modo a se manter um das extremidades estéril e outra já deixar conectada no aspirador. 14. Calçar luva estéril. 15. Conectar sonda de aspiração com a extensão de látex, mantendo sonda estéril. 16. Com uma mão que será contaminada ligar aspirador, testá-lo com a água destilada/Soro fisiológico da cuba e ajuste a pressão negativa (80 a 120 mmHg se preso à parede; 7 a 15 mmHg se portátil). 17. Retirar sistema de oxigenoterapia do paciente com a mão contaminada. 18. Pinçar a sonda com a mão contaminada. 19. Introduzir a sonda de aspiração em uma das narinas. 20. Desfazer a pinça da sonda de aspiração. 21. Aspirar a secreção fazendo movimentos rotatórios com a sonda por até 15 segundos 22. Recolocar sistema de oxigenoterapia em uso. 23. Lavar a sonda em água destilada estéril ou soro fisiológico da cuba rim. 24. Se muita secreção na parte externa da sonda, pegar com mão não contaminada gaze e limpar em movimento único. 25. Repetir os passos com a outra narina e depois orofaringe. 26. Ao finalizar procedimento, aspirar uma maior quantidade de água para facilitar a limpeza. 27. Desligar aspirador. 28. Desprezar material contaminado. 29. Retirar as luvas. 30. Lavar as mãos . 31. Realizar anotações de enfermagem. 44 Observações � Aspiração nasofaríngea: inserir sonda cerca de 16 cm. � Aspiração nasotraqueal: 16 a 20 cm. � Durante todo o procedimento deve ser monitorado a saturação de oxigênio. � Ordem de aspiração: traqueostomia, narinas, cavidade oral. � Com intuito de fluidificar a secreção, pode ser necessário instilar com seringa uma pequena quantidade (3 a 5 mL) de água destilada no local que está sendo aspirado. Registro de enfermagem Deve conter: Quantidade, consistência, cor e odor das secreções. Freqüência respiratória, ausculta pulmonar, padrão respiratório e saturação de oxigênio anteriormente ao procedimento. Descrição das alterações na freqüência respiratória, ausculta pulmonar, padrão respiratório e saturação de oxigênio posteriormente ao procedimento. Nome, função, assinatura e nº do Coren. PREPARO DO CORPO PÓS-ÓBITO Material • hamper • bandeja de inox limpa • saco plástico para resíduos • aventaisdescartáveis • máscaras • tesoura • bacia com água • almotolia com sabão líquido • luvas de procedimentos • esparadrapo • rolo de atadura de crepom de 10 cm • algodão • lençóis velhos (Kit óbito) 45 • maca com grades e sem colchão • pacotes de gaze • jogo de roupas para vestir o corpo Procedimento 1- Providenciar privacidade para o corpo e familiares que estejam presentes: em áreas coletivas colocar os biombos ao redor do leito; 2. verificar, com os familiares, quais pertences permanecerão com o corpo e quem receberá os pertences do falecido; 3. fazer duas etiquetas de identificação com esparadrapo. Preencher as etiquetas com nome completo, número do leito, número do prontuário, data e hora do óbito; 4. higienizar as mãos 5. reunir todo o material necessário, levar até o leito do falecido e aproximar o hamper do mesmo; 6. vestir o avental, calçar as luvas de procedimento nas duas mãos e colocar a máscara; 7. desligar todos os equipamentos. posicionar a cama na horizontal e retirar travesseiros e coxins; 8. colocar o corpo na posição supina (dorsal horizontal) com a cabeça ligeiramente elevada para evitar descoloração facial. alinhar o corpo; 9. fechar as pálpebras: com as suas mãos, mantê-las abaixadas por alguns segundos. se não funcionar, colocar bolas de algodão umedecidas sobre as pálpebras fechadas; 10. se os familiares desejarem, permitir que permaneçam junto ao corpo por algum tempo; para isso, cubra o corpo com um lençol até o queixo; 11. solicitar, gentilmente, aos familiares que aguardem em outro local confortável; 12. remover tubos, cateteres, drenos e curativos (se adequado, aspirar exsudatos e secreções); 14. retirar a roupa do corpo, colocando-a no hamper, se for do hospital; 15. higienizar o corpo onde houver sujidade, usando os trapos; 46 17. fazer tamponamento dos orifícios naturais (ouvidos, nariz, orofaringe, ânus e vagina), utilizando barreiras externas para evitar o extravasamento de secreções (algodão; gaze; compressa). 18. cortar a atadura de crepom em três partes iguais; com a primeira parte sustentar a mandíbula amarrando-a no alto da cabeça; com a segunda e terceira, sustentar membros superiores e inferiores. 19. colocar uma etiqueta de identificação, já preenchida (nome completo, número do leito, número do prontuário, data e hora do óbito), no tórax do corpo diretamente sobre a pele; 23. colocar um lençol em diagonal sob o corpo; 24. dobrar o lençol em envelope sobre o corpo e fixar as pontas com tiras de esparadrapo; 25. colar a outra etiqueta sobre o lençol, na altura do tórax; 26. aproximar a maca da cama e transportar o corpo da cama para a maca; 27. cobrir completamente o corpo e a maca com o outro lençol; 28. levar o corpo para um local reservado, para aguardar o transporte; 29. reunir, empacotar e identificar os pertences do paciente e entregá-los aos familiares; 30. remover a roupa de cama e colocar no hamper; 31. deixar a unidade em ordem; 32. encaminhar o material utilizado ao expurgo; 33. retirar os EPIs e higienizar as mãos 34. providenciar o transporte do corpo para o necrotério; 35. registrar no prontuário: a data e hora em que foi constatado o óbito, o nome do médico que o fez, o local para onde o corpo foi transportado, a ciência ou não da família sobre o óbito, o destino dos pertences, se a declaração de óbito foi preenchida e para quem foi entregue; 36. assinar e carimbar; 37. providenciar a limpeza terminal da unidade do paciente. Registro de enfermagem Corpo identificado, higienizado, vestido e posicionado adequadamente antes do aparecimento da rigidez. 47 Referências BORGES, E. L.; SAAR, S.R.C.; MAGALHÃES, M.B.B.; GOMES, F.S.L., LIMA, V.L.A.N. Feridas: como tratar. Belo Horizonte: Coopmed, 2008. 248p. COREN MG. DELIBERAÇÃO 65/00. Dispõe sobre as competências dos profissionais de enfermagem na prevenção e tratamento das lesões cutâneas. Acessado em 17 Fev 2011. Disponível em www.corenmg.gov.br. POTTER, P.A. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. 1480p. ______________. As melhores práticas de enfermagem – procedimentos baseados em evidência. Artmed: 2.ed., 2010. 640p. p.110-112.
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