Aula Nº 02 Matéria N3 Vias Biliares

Prévia do material em texto

Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
1 
Vias biliares 
Anatomia da Vesícula Biliar: 
 
 Temos o ducto hepático direito, ducto hepático esquerdo e hepático comum, quando junta com o ducto cístico 
forma o colédoco. O colédoco tem sua parte supradoudenal, retro-duodenal (passa atrás do duodeno) e intra-
pancreática. O colédoco pode se juntar com o ducto pancreático, dentro do pâncreas, dentro da parede duodenal ou 
desembocar em locais diferentes. Atrás da via biliar está a veia porta e artéria hepática. O colédoco tem de 5 a 10 cm 
de diâmetro, mais ou menos de 5 a 6 mm. O ducto cístico tem de 1 a 4 cm, aproximadamente 4 mm. É importante 
saber disso, porque se houver uma dilatação das vias biliares vista ao ultrassom, sugere que possa estar havendo um 
quadro de obstrução das vias biliares. Então, se pegarmos um ultrassom com uma via biliar de 1 cm, isso não está 
normal, o paciente pode ter uma coledocolitíase, estenose ou neoplasia. Dependendo do contexto clínico é que se vai 
avaliar esse ultrassom. 
→ Partes da Vesícula: Infundíbulo, cólon, corpo e fundo da vesícula. O fundo da vesícula é a porção menos irrigada, 
por isso quando se tem um quadro de colecistite, quando perfura, geralmente é no fundo da vesícula. 
 
Definições: 
 
Colelitíase ou colecistolitíase ou Litíase vesicular: é simplesmente a presença do cálculo dentro da vesícula. Pode 
ser sintomática ou assintomática. 
Coledocolitíase ou litíase da Via Biliar Principal: é quando o cálculo migra da vesícula e vai parar no colédoco. 
Muito raramente, esse cálculo é primário do colédoco. 
Litíase intra-hepática: é quando o cálculo está dentro do fígado. É muito mais raro e de difícil tratamento. 
Colecistite: processo inflamatório agudo ou crônico da vesícula biliar. Obs: Uma colecistite aguda é diferente de uma 
cólica biliar. Clinicamente, são diferentes e o “tratamento” também é diferente. É importante saber se o paciente está 
com um quadro de cólica biliar ou num quadro de colecistite. Isso porque, se o paciente estiver num quadro de 
colecistite, terá indicação de antibióticoterapia + cirurgia de urgência. Agora, se o paciente estiver num quadro de cólica 
biliar, não terá indicação de antibióticoterapia e cirurgia de urgência, e sim, indicação de cirurgia eletiva. Então, 
colecistite e colelitíase são situações totalmente diferentes. Se o paciente tem cólica biliar de repetição, chamamos de 
colecistite crônica. A cólica é causa quando o cálculo impacta no infundíbulo da vesícula, se o cálculo continuar 
impactado irá levar á um quadro de colecistite; se desempacta e volta para dentro da vesícula, o paciente tem quadro 
recorrente de cólica biliar. 
Colangite: Infecção dos ductos biliares, geralmente do colédoco. 
 
Vesícula Biliar: 
 
 A Função da vesícula biliar é concentrar e armazenar a bile hepática, ou seja, tem um alto poder de 
concentração da bile, durante períodos de jejum. E transporta a bile até o duodeno, em resposta à alimentação. Então, 
quando o individuo se alimenta, através de enzimas como a colecistoquinina, a vesícula contrai e o esfíncter de Oddi 
relaxa, fazendo com que a bile que está armazenada sai e vá até o duodeno fazer sua ação. Capacidade da vesícula 
biliar é 40 a 50 ml. 
Na ausência de cálculos ou quaisquer outras doenças do trato biliar, a bile geralmente é estéril. Porque, 
quando se tem um cálculo ou obstrução, geralmente ocorre uma proliferação bactéria, não necessariamente seja uma 
infecção. 
 
Produção e Secreção Normal de Bile: 
Bile normal: Composta de água, eletrólitos e solutos orgânicos (sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e 
fosfolipídios). 
Produção diária de Bile: 500-1000 ml. 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
2 
 A bile facilita a absorção de lipídeos e vitaminas lipossolúveis no intestino. Quando se tem uma ressecção ileal 
ou uma doença de Crohn que afeta o íleo-terminal, não ocorrerá a reabsorção da bile (porque, normalmente a maior 
parte da bile é reabsorvida e volta até a circulação enterohepática; nesses casos onde não ocorre reabsorção, o 
paciente tem maior predisposição a doenças biliares). Serve de via de excreção de bilirrubinas e colesterol. 
 
Componentes da Bile: 
Sais biliares: Sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e secretados nos canalículos biliares. Fazem a 
emulsificação de gordura. Ajudam na absorção de gorduras no intestino delgado. Circulação entero-hepática: 
reabsorção dos sais biliares, com objetivo de mantê-los no organismo. 
Pigmentos biliares: Basicamente compostos de Bilirrubina. Maior parte da BD excretada é degradada pelas bactérias 
no intestino grosso em urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminação nas fezes. 
Colesterol: Proveniente dos alimentos ou da síntese hepática. O maior local de eliminação de colesterol no organismo 
é pela excreção na bile, como sal biliar ou colesterol livre. 
Fosfolipídios: Mais de 90% são lecitinas. Sintetizados no fígado e excretados na bile associados nos sais biliares. 
Impedem que haja uma precipitação do colesterol. 
Quando terá a formação de cálculo? Quando se tem um aumento do colesterol ou a diminuição dos sais biliares e da 
lectina. 
 
Bile litogênica: 
Causas: Aumento de colesterol ou de bilirrubinato de cálcio; diminuição de sais biliares e lecitina e Bile 
supersaturada. Colesterol é insolúvel na água, se agrega a sais biliares e lecitina para se tornar solúvel. A solubilidade 
de colesterol na bile depende da concentração de colesterol, sais biliares e fosfolipídios (lecitina). 
 
Cálculos de Colesterol: 
70-90% dos cálculos biliares. Variam em cor, forma e número. Puro e misto (maioria- sais de Cálcio). A grande 
maioria são cálculos de colesterol e são de 1 a 4cm. 
Qual o tipo de cálculo mais comum? O de colesterol. 
Cálculos de colesterol são puros? Não. A grande maioria dos cálculos é misto, eles têm colesterol associado a sais de 
cálcio. A minoria, somente 10%, são puros (compostos somente de colesterol; geralmente são amarelados). 
 
Cálculos Pigmentares: 
10-30% dos cálculos biliares. São pequenos, menores que 1 cm. O principal componente é o Bilirrubinato de 
cálcio. Podem ser: 
 Negros/pretos: 
 Estão relacionados com a Hemólise (com aumento de bilirrubina), por exemplo, paciente que tem anemia 
hemolítica ou esferocitose. 
 Ou pelo aumento de bilirrubina, por exemplo, nos casos de cirrose ou nutrição parenteral (NPT). 
 Castanhos/marrons: 
 Relacionados com estase (doenças no colédoco) e infecção de bile. 
 Geralmente se formam no colédoco. Nesse caso, o colédoco está doente, pois normalmente ele não forma 
bile, quando isso acontece, geralmente o colédoco já não tem mais motilidade. Isso irá influenciar no 
tratamento da coledocolitíase. 
 Moldam os ductos biliares. 
Fatores de Risco para colelitíase: 
 
 Idade: raro na infância e adolescência. Comum acima dos 35 anos. 
 Muito mais comum no sexo feminino. 
 Hormônio e gestação: 
o Tem relação com o aumento de estrogênio e progesterona. Sendo comum em multíparas, não sendo muito 
comum em nulíparas. Comum em mulheres que fazem uso de anticoncepcional. 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
3 
 Obesidade. 
 Perda rápida de peso. 
o Por isso, que nas cirurgias bariátrica se faz a colecistectomia preventiva. Por que existe uma maior chance 
do paciente desenvolver colelitíase. 
 Doença, ressecção ou derivação ileal; 
o Por exemplo, doença de Crohn, onde a região de maior acometimento é na região ileocecal, tendo o 
paciente uma maior predisposição a desenvolver cálculos, isso devido à diminuição da reabsorção dos 
sais biliares. 
 Todo quadro de dismotilidade; 
o Vagotomia troncular: corta-se a inervação que vai para vesícula, acaba tendo uma dismotilidade, 
criando uma estase de biledentro da vesícula. 
o Nutrição Parenteral Total: não há o estimulo da alimentação, que faz com que a vesícula se contraia e 
elimine bile. 
o Lesão da medula espinhal 
 Cirrose hepática; 
 Diabetes Mellitus; 
 Hiperlipidemia; 
 Fibrose Cística do Pâncreas ( Mucoviscidose); 
 Infecção Biliar 
 História Familiar; 
o Se há história familiar, o paciente tem de 2 a 4 vezes mais chance de vir a desenvolver colelitíase. 
 Drogas: estrogênio, ceftriaxona; 
Qual a droga que está sabidamente relacionada à formação de cálculos? Ceftriaxona. 
 Hemólise Crônica. (devido ao aumento das bilirrubinas) 
Incidência de Colelitíase: 
Variável 
Prevalência na população geral: 15-20% 
4 “F”: 
 Female (mulheres); 
 Fatty (“gordinhas”); 
 Forty (na faixa dos 40 anos); Geralmente, é o perfil de paciente que apresentam o quadro de colelitíase. 
 Fertility (férteis, multíparas); 
 
1-2% dos pacientes assintomáticos desenvolvem cólica biliar durante 1 ano. Quanto mais tempo assintomático, 
menor chance de desenvolver sintomas. 1-3% dos pacientes com sintomas leves desenvolvem complicações. Se o 
paciente é sintomático, tem indicação de colecistectomia. Os sintomas, muitas vezes, não são clássicos, tendo muitas 
vezes que entrar em diagnóstico diferencial. O paciente, muitas vezes, é operado porque os sintomas dele estão 
relacionados com os da vesícula. 
Patogênese: 
Processo inflamatório em andamento ou recorrente. 90% dos casos é por cálculos biliares. Alguns pacientes 
não têm cálculo e sim lama biliar. Pode levar a formação de cicatrizes e perda da função da vesícula biliar. 
Quadro Clínico: 
 Dor tipo cólica em HCD, podendo irradiar para dorso ou escápula. Ou dor epigástrica que pode irradia para 
dorso, ombro ou escápula. 
 Fator desencadeante: alimento gorduroso em 50% dos casos; * Não é todo paciente que irá falar que tem 
relação com alimento gorduroso, só 50%. 
 Predomina á noite e acorda o paciente; 
 Não tem uma duração muito longa: 5 horas 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
4 
 Se passar de 24 horas, devemos pensar que o paciente pode está entrando num quadro de colecistite e não 
simplesmente em cólica biliar. Então, são episódios de dor que passa, e não episódios de dor prolongada. Se o 
padrão da dor mudar, também pensar em colecistite, geralmente, a dor da colecistite é mais continua e 
diferente da que o paciente vinha sentindo anteriormente. 
- Náuseas e vômitos: 60-70% 
- Plenitude e eructação; 50% 
- Raro: icterícia e febre. Se estiver com febre, pensar em colecistite e não colelitíase. 
Exame Físico: 
Dor a palpação em HCD, sem sinal de Murphy e sem massas palpáveis. 
 Nota: A dor da colecistite é uma dor mais intensa que uma cólica biliar. Paciente que tem coledocolitíase tem também 
uma dor em HCD, muito semelhante à colelitíase, cólica biliar. Mas, geralmente, um paciente que tem coledocolitíase 
procura atendimento médico por causa da icterícia, porque a dor não é forte e que incomode a ponto de procurar um 
médico. 
Sinal de Murphy não é patognomônico, mas fala a favor de colecistite e não de cólica biliar. 
Diagnóstico de colelitíase: Paciente apresenta sintomas compatíveis e solicitar exames de imagem (US). 
1º Exame a ser solicitado? Ultrasom, posteriormente poderá ser pedido outros exames de maior complexidade 
dependendo do que vier no ultrasom. 
 Rx de abdômen e tórax: 10-15% são visualizados. Não ajuda muita. Ele descarta outras causas ( Ex: úlcera 
perfurada). Pode ser visto uma vesícula biliar calcificada, chamada vesícula em porcelana, que é fator de risco 
para neoplasia de vesícula biliar. 
Nota: Ar na vesícula= aerobilia + cálculo impactado = íleo biliar. Paciente tem um quando de obstrução intestinal, fez 
uma fistula entre a vesícula e o duodenol, e o ar entra na via biliar. No Rx, observamos aerobilia e cálculo impactado 
na região da válvula ileocecal. Como chama essa tríade? TRÍADE DE RIGLER= Obstrução intestinal/gástrica + 
aerobilia + cálculo biliar. 
 US de abdômen: Método de escolha, muito melhor que a TC para diagnóstico de cálculo biliar. S: 95-98% . 
Dilatação de vias biliares (Dilatação de vias biliares + icterícia = ? Não falou ). Movimento do cálculo com a 
mudança de decúbito e presença de sombra acústica define o paciente que tem um cálculo dentro da vesícula 
biliar. 
 TC de abdômen: indicada quando US é inconclusiva. Melhor que USG para diagnóstico de coledocolitíase, 
mas pior para colelitíase. Mesma eficácia que a US para detecção de dilatação das vias biliares. 
 Colangioressonância: Boa definição de imagem. Boa sensibilidade (95%) e especificidade (89%) para o 
diagnóstico de coledocolitíase. Conseguimos visualizar o cálculo dentro da vesícula e a via biliar. 
 Cintilografia Biliar: Informação anatômica e funcional não invasiva do fígado, da vesícula, das vias biliares e 
do duodeno. Marcados com Tecnésio, que é rapidamente excretado nas vias biliares. A captação deve estar 
presente após 1 hora. Se após 1 hora não houver essa captura, é porque tem algum problema no fígado, ou 
seja, captação retarda pelo fígado indica doença parenquimatosa. Nesse caso, deve ser feita uma avaliação da 
função hepática. Não visualização da vesícula, com visualização de vias biliares e duodeno indica impactação 
do cálculo no infundíbulo (característico de colecistite). Visualização do colédoco e vesícula biliar, mas não do 
duodeno: Obstrução da papila. O melhor exame, Padrão Ouro para o diagnóstico de colecistite é a Cintilografia 
Biliar (Visualizamos todo o trajeto das vias biliares e não visualizamos a vesícula). 
Diagnóstico Diferencial: 
 Pancreatite, DRGE, úlcera e cólon irritável. Se os sintomas forem atípicos, devem excluir essas doenças. 
Tratamento: O tratamento é sempre cirúrgico, a não ser que tenha contra-indicação absoluta. 
 Analgesia na “cólica renal”: AINEs, anticolinérgicos e antiespasmóticos. 
o Refratariedade: Meperidina 
 Tratamento definitivo: Colecistectomia 
 Tratamento conservador: 
 Terapia conservadora com solventes de cálculo 
o Ursodesoxicolato (URSO): 7-15 mg/kg/dia 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
5 
o Ácido quenodesoxicólico: 10 mg/kg/dia 
o C.I: Gestantes e cálculos maiores que 15 mm 
 Litotripsia extracorpórea com ondas de choque 
Não existe indicação de fazer tratamento conservador, a não ser que o paciente não tenha condição de cirurgia. O 
tratamento conservador tem altas taxas de recidivas. 
Indicações Cirúrgicas: 
 Sintomático. 
 História de complicação prévia da doença calculosa (colecistite; Pancreatite) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Colecistectomia: 
 
O padrão Ouro de colecistectomia é a Técnica Aberta (1882): Laparotomia. Dificilmente, existe alguma contra-
indicação para videolaparoscopia. A única contra-indicação absoluta para videolaparoscopia é coagulopatia não-
controlada. Às vezes, paciente pneumopata ou cardiopata não conseguem tolerar o pneumoperitônio da 
videolaparoscopia, pois o CO2 injetado comprime a veia cava e diminui o retorno venoso. Mas, não é contra-indicação, 
nem idade é contra-indicação. 
Dissecção do triângulo hepato-cístico ( Trigono de Calot): formado pelo ducto cístico, ducto hepático e pela 
borda do fígado. Dentro do trigono de Calot é onde encontramos a artéria cística. O trigono de Calot é importante para 
sabermos onde está a artéria cística. Pois, existem variações da artéria hepática que pode está passando próxima ao 
cístico, e acabarmos ligando a hepática direita, pensando que era o ducto cístico. Outro problema é ligar o colédoco 
pensando que está ligado o cístico. Por isso, devemos ter cuidado com essas iatrogenias. As lesões de vias biliares 
são mais comuns nas colecistectomia videolaparoscópicas do que nasconvencionais. 
 Existem várias Incisões: Kocher ( abaixo do rebordo costal), mediana supra-umbilical ou paramediana direita. 
Antigamente, fazia-se mais para mediana, mas hoje nas cirurgias abertas é feita a incisão de Kocher. Faz a incisão: 
Pele → tecido celular subcutâneo → Aponeurose → Músculo oblíquo → Abre o peritônio e procura a vesícula → 
Traciona a vesícula até o ducto cístico e a artéria cística → desseca-se o ligamento hepatorenal. Às vezes, palpa-se 
para encontrar o ducto cisto e não pegar o colédoco. Quando há um processo inflamatório nessa região, pode-se ser 
feita colecistectomia aberta. Quando pela via aberta, começa-se pelo fundo da vesícula até chegar à região onde está 
o ducto e artéria cística. Na videolaparoscópica, o sentido é contrário. 
Complicações pós-operatórias: Sangramento de leito de fígado, ligar inadvertidamente o colédoco (no pós-
operatório o paciente irá apresentar icterícia = isso significa que ficou cálculo na via biliar) e soltura da ligadura da 
artéria cística (paciente apresenta-se pálido, chocado). No geral, é uma cirurgia de baixa morbi-mortalidade, muito 
difícil o paciente complicar por uma colecistectomia, a não ser que se façam lesões iatrogênicas. 
Via anterógrada: Começa-se pelo o fundo e disseca-se até chegar à artéria e no ducto cístico. Essa via é 
usada quando se tem alguma duvida anatômica, e que se tem medo de cometer uma lesão iatrogênica. Sempre se 
procura ligar perto da vesícula, pois a chance de pelar o colédoco é menor. 
 
Colecistectomia videolaparoscópica (CVL): 
 A causa de morte mais comum está relacionada á complicações cardiovasculares. Não pelo processo 
cirúrgico em si, mas sim pela condição clínica do paciente. 
Recomenda-se considerar a abordagem cirúrgica em pacientes assintomáticos que tenham: 
 Cálculos > 3 cm; * Cálculos grandes têm chance de terem neoplasia associada. 
 Pólipos de vesícula biliar; 
 Vesícula em Porcelana; * Pois tem associação com neoplasia. 
 Anomalia congênita da vesícula biliar (vesícula dupla); 
 Microesferocitose hereditária com litíase comprovada. 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
6 
 A complicação mais comum após CVL é LESÃO DE VIAS BILIARES. Caso: paciente submeteu-se a uma 
colecistectomia, no 1º ou 2º pós-operatório apresentou icterícia. Qual a provável etiologia dessa icterícia? 
Provavelmente, a via biliar do paciente foi ligada. 
 A colecistectomia videolaparoscópia é o Padrão Ouro. Taxa de conversão para a cirurgia aberta é somente de 
5%, aumentando em idosos, obesos e homens. Nota: Quando se está diante de um quadro de colecistite, o 
processo inflamatório é maior, a parede da vesícula biliar está endurecida e há aderências as estruturas 
vizinhas, a taxa de conversão é muito maior. 
 Mais de 90% se tornam assintomáticos após a colecistectomia 
 Vantagens da CVL: menor tempo de internação, retorno precoce ao trabalho, menor incidência de dor pós-
operatória e complicações infecciosas 
Posição do cirurgião na Videolaparoscopia: 
 Tem a escola americana e a escola francesa. Geralmente, se adota no Brasil a escola americana. Então, o 
cirurgião fica á esquerda do paciente, com o câmera e o auxiliar. Existe a colecistectomia por Único Portal, onde o 
cirurgião só opera pelo umbigo, todas as pinças entram pelo umbigo, sendo tecnicamente mais difícil e esteticamente é 
bem melhor. Tem a colecistectomia por NOTES, que vai pela via vaginal, toda a cirurgia ocorre por via vaginal e a 
paciente fica sem nenhuma cicatriz abdominal. 
Técnica Fechada- Agulha de Veres: 
1º Passo: criar o pneumoperitônio (indução de gás CO2) / Tem um aparelho que irá dá o valor da pressão intra-
abdominal, que geralmente gira entorno de 12 mmHg. 
2º Passo: Fazer uma incisão infra, supra ou transumbilical. 
3º Passo: Traciona-se a aponeurose e conecta-se a agulha de Veres. Vai enfiando a agulha até sentir que ultrapassou 
a aponeurose. Se agulha é enfiada em direção a pelve, pois o risco de pegar a aorta é menor, ao contrário se for 
introduzida reta. Se colocarmos uma seringa e injetar água, se estiver dentro da cavidade abdominal, água entra. 
Técnica de Hasson- Aberta: 
 Mais segura. Abre-se como se fosse uma minilaparotomia, coloca-se um trocater e vai visualizando as 
estrutura dentro da cavidade abdominal. 
Portais: (Escola Americana) 
 1° Portal: no umbigo, aonde vai a Câmera. 
 2º Portal: Região Epigástrica. 
 3º Portal: HCD 
 4º Portal: Onde o auxiliar segura o fundo da vesícula para o cirurgião. 
Colangiografia Intra-Operatória: 
Disseca-se o ducto cístico, coloca-se um cateter dentro do cístico e injeta-se um 
contraste dentro de via biliar e radiografa. 
Indicações: 
1. Suspeita de coledocolitíase sem investigação anterior; 
Ex: Ao Ultrasom pré-operatório foi visto uma dilatação de vias biliares não muito significativa, não foi visto o cálculo 
impactado, não há aumento de bilirrubinas e fosfatases, ou seja, é um ultrassom muito duvidoso. Você, nesse caso, 
pode fazer uma colangioressonância pré-operatória para tirar essa dúvida pré-operatória, se ainda ficou na dúvida, 
pode ser feita intra-operatória. 
2. Dúvida anatômica; 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
7 
3. Suspeita de lesão de vias biliares; 
4. Sinais intra-operatórios de coledocolitíase: colédoco dilatado ou palpação de cálculo na via biliar; 
5. História de pancreatite; * Isso é muito relativo. Na teoria todo paciente que faz pancreatite aguda tem que fazer 
exploração de vias biliares, na prática não. Na prática, fazemos colangioressonância, na realidade o paciente 
que faz pancreatite aguda, o cálculo não fica lá impactado, ele sai. Muito dificilmente, você verá uma 
pancreatite aguda associada á um quadro de coledocolitíase. 
Tratamento: 
Conduta nos pacientes sintomáticos sem cálculo, com lama biliar: 
 Colecistectomia profilática em todos os pacientes com episódicos recorrentes de dor, que se tenha 
documentado a presença de lama biliar, pelo menos 2 vezes, na ocasião de episódio álgico. 
Nota: Paciente sintomático e com lama biliar tem indicação de colecistectomia profilática! 
Complicações PO 
 Complicação clínica: IAM 
 Complicações cirúrgicas: 
o Lesão de vias biliares extra-hepáticas 
o Coleperitônio : vazamento de bile para dentro do peritônio 
o Sagramento 
o Bilioma: é quando também há vazamento de bile, só que no caso fica restrita a região do hipocôndrio 
direito. 
o Aumenta o número de evacuações 
 Mortalidade: 0,1% VLP e 0,5% para o acesso por laparotomia, onde as complicações cardiorespiratórias são 
mais freqüentes. 
Discinesia Biliar 
É uma colecistite crônica acalculosa. O paciente não tem cálculo, mas tem um problema de esvaziamento da bile 
de dentro da vesícula. 
 Déficit de esvaziamento da vesícula 
 Diagnóstico: colecistograma induzido pela colecistoquinina 
 Sintomas de vias biliares (dor típica em HCD, associada a náuseas, vômitos, geralmente associadas à 
refeição) e fez uma cintilografia que mostrou a fração de ejeção de vesícula biliar baixa, ou seja, discinesia 
biliar devem ser tratados com colecistectomia. #Cai em Prova de Residência! 
Complicações da colelitíase: (30% dos pacientes) 
1. Colecistite 
2. Pancreatite 
3. Coledocolitíase 
4. Íleo biliar → É um quadro de abdômen agudo obstrutivo, por um cálculo impactado no íleo-terminal. O cálculo 
impactou no íleo-terminal devido á uma fístula entre a vesícula biliar e o duodeno. 
5. Tumor de vesícula 
6. Síndrome de Bouveret → É uma fístula que faz com o duodeno e o cálculo impacta na saída gástrica. O 
paciente começa a ter vômitos e sinais de obstrução gástrica. Entra no diagnóstico diferencial de neoplasia e 
doença ulcerosa. 
Nota: A colangite não é uma complicação direta da colelitíase.Ela é uma complicação indireta. A colangite é uma 
complicação da coledocolitíase que é uma complicação da colelitíase. 
Colecistite Aguda Litiásica 
90-95% relacionados com cálculos. A maioria dos pacientes faz colecistite crônica calculosa. Existem 
pacientes que fazem colecistite crônica acalculosa, geralmente são pacientes graves. Pacientes que fazem colecistite 
aguda acalculosa são pacientes internados e paciente em pós-operatório de cirurgias grandes, ou seja, são pacientes 
graves. 1 a 3% evoluem com colecistite. 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
8 
Evento inicial: impactação do cálculo no infundíbulo e não desempacta. A vesícula biliar começa a edemaciar e 
diminuir o retorno venoso e a vascularização, e o paciente entra num quadro de inflamação. 
50% dos pacientes com colecistite não complicada apresentam cultura da bile positiva. Por isso, que se faz o 
tratamento com antibióticoterapia . Colecistite: Antibióticoterapia + cirurgia. Antigamente, no tratamento da colecistite 
aguda→ internava-se o paciente, fazia-se antibióticoterapia, esfriava o processo (esperava passar o processo 
inflamatório) e depois de 2 meses se operava o paciente. Vemos isso em 90% em nossa prática, mas o que é correto é 
operar logo, entre as primeiras 48 horas. Para questão de prova de residência, a escolha é cirurgia precoce. Na prática, 
a maioria dos cirurgiões trata esfriando o processo e depois fazem a cirurgia. 
Colecistite aguda é a 2ª causa mais comum de abdômen agudo em gestantes. Qual a 1ª causa mais comum de 
abdômen agudo? Apendicite. 
 Casos mais graves: Sepse generalizada. 
 3 a 10% dos casos de abdômen agudo. 
o <50 anos = 6,3% 
o >50 anos = 20, 9% 
 10-30% tem infecção bacteriana associada. 
Fisiopatologia: 
O cálculo impacta na região do infundíbulo e começa o processo inflamatório. Quando o cálculo impacta e volta 
para o lugar, o paciente tem uma cólica biliar. Quando o cálculo impacta e fica, o paciente começa um processo de 
colecistite aguda. 
Quadro Clínica: 
Dor:Duração mais longa, > 6 horas, e uma dor mais contínua. O paciente pode ter febre e vômitos (mais 
comuns). E pode ter icterícia (em 20% dos pacientes). 
Exame Físico: 
 Dor a palpação em hipocôndrio direito; 
 Massa no HCD; * o organismo tem bloquear o processo inflamatório, direcionando o omento para a região 
(Plastão); 
 Omento aderido a Vesícula Biliar. 
 Sinal de Murphy (especificidade 79 a 96%) → Dor a palpação no ponto cístico, durante a inspiração profunda 
e que faz o paciente interromper a inspiração. PARADA DA RESPIRAÇÃO APÓS PALPAÇÃO DO PONTO 
CÍSTICO. 
Laboratório: 
 Leucocitose de 12-14000; 
 Aumento discreto de Bilirrubina (> 4) e Fosfatase alcalina; São aumentos discretos 
 Aumento TGO/TGP e amilase 
 
Então, o que mais vai falar a favor de ser uma colecistite e não de uma cólica biliar é o seu exame físico, história 
clínica, exames laboratoriais vão auxiliar, pois se há uma leucocitose, fala mais a favor de uma colecistite. Mas, o que 
dá o diagnóstico é o ultrassom. Quando a suspeita de colecistite, o 1º exame a ser pedido é o Ultrassom. O USG vai 
detectar espessamento da parede da vesícula biliar. 
USG: 
 Mais útil. O USG irá vê: 
Espessamento da parede da vesícula biliar maior que 4 mm 
Cálculo impactado 
Líquido Peri vesicular ( parede da vesícula fica laminada/ sinal de várias camadas) 
 Sinal de Murphy USG 
 Sensibilidade: 85% e Especificidade: 95% 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
9 
NOTA: Tem-se que tomar cuidado, pois o paciente, às vezes, tem quadros repetidos de cólica biliar. Faz um USG, que 
ele não está num quadro de colecistite aguda e encontra-se um espessamento da parede da vesícula biliar. Ele não 
tem dor, não tem nada. Está em colecistite aguda? Lógico, que não está em colecistite aguda. Ele teve vários episódios 
e a parede da vesícula acabou se especando. 
 Paciente tem um USG com um cálculo impactado, parede espessada e líquido Peri vesicular, até que provem o 
contrário o paciente está em colecistite aguda. Indicado colecistectomia videolaparoscópica. 
Cintilografia: 
 Sensibilidade: 95% e Especificidade: 95% 
 É o padrão ouro; * Só informação de prova de Residência. 
 Melhor método; 
 Vesícula não visualizada com excreção normal de radioatividade; 
Nota: Tomografia e ressonância também não se fazem, só em dúvida diagnóstica. 
Tratamento: 
1. Antibiótico que cubram Gram negativos e anaeróbios 
2. Aines 
3. Tratamento de escolha: Colecistectomia videolaparoscópica 
1. Diminuição de morbidade, hospitalização e de afastamento do trabalho 
2. Taxa de conversão é maior se você for fazer uma cirurgia eletiva (que na colelitíase): 4-35% 
3. A parede da vesícula está espessada, não conseguimos pegar a vesícula biliar com as pinças. Às vezes, 
há um bloqueio na região, o duodeno e omento podem está aderido não se conseguindo visualizar as 
estruturas, logo a taxa de conversão é maior, por dificuldade técnica. 
 
 Colecistectomia precoce ( dentro de 48 a 72 horas): 
 Método de escolha 
 Seguro 
 Custo-efetivo 
 Retorno rápido ás atividades 
Nota: A não ser que o paciente não tenha condições clinica, nesse caso não se faz cirurgia. 
TC e RNM: 
 Parede espessada 
 Vesícula aumentada 
 Coleção de fluido pericolecístico 
 Espessamento da gordura pericolecística 
CVL imediata X CVL após 6 semanas: 
 20% dos pacientes não respondem ao tratamento clínico 
 Taxa de internação e de custo menores no grupo de cirurgia precoce. 
 Vantagens de cirurgia precoce (dentro de 48/72h): 
o Menor tempo de internação 
Complicações: 
1. Empiema: pus dentro da vesícula biliar. O paciente apresenta uma dor mais intensa. A leucocitose é muito 
mais acentuada. O paciente está num estágio pior do que se esperava. 
 Toxemia; 
 Leucocitose acentuada; 
2. Colecistite enfisematosa: Mais comum em diabéticos. Tem-se ar dentro da vesícula ou na parede da 
vesícula biliar. Um dos germes que causa a colecistite enfisematosa é o Clostridium. Por isso, que há uma 
contra-indicação formal para os diabéticos, de se esfriar o processo e depois fazer a cirurgia, pois eles têm 
muito mais complicações. Então, se o paciente é diabético, ele deve ser operado precocemente. Não tem 
indicação de tratamento clínico. 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
10 
 Homens e DM; 
 Dor mais intensa e sepse; 
 Rx ou TC: ar dentro da vesícula biliar ou dentro da parede da vesícula biliar; 
 Antibiótico: cobrir clostridium; 
3. Perfuração da vesícula biliar: Não é muito comum. Geralmente, perfura no fundo da vesícula. Dificilmente, 
irá perfurar para peritônio livre e forma um quadro de abdômen agudo inflamatório com sinas de inflamação 
peritoneal difusa. Geralmente, é uma perfuração bloqueada. Quando suspeitar? Uma dor que antes era 
localizada, de repente se tornou difusa. Quem são os pacientes que irão perfurar? Geralmente, pacientes 
imunossuprimidos. Não é comum perfurar e fazer quadro de peritonite difusa, mas pode acontecer. A cirurgia 
nessa situação é muito mais difícil, muitas vezes não se conseguindo identificar o ducto cístico e artéria cística. 
Nesse caso, fazemos uma colecistectomia parcial e deixa a parte da vesícula que está no leito hepático, 
chamamos de colecistectomia a Torek. Se o paciente estiver muito grave e não tiver condição de fazer a 
colecistectomia, pode ser feita a colecistostomia trans-hepática percutânea. Guiado pela radiologia, passa um 
dreno por dentro da vesícula e deixa drenar o conteúdo, depois é que se faz a colecistectomia. Isso é para 
tirarmos o paciente o mais rápido da urgência. 
 10% dos casos 
 Local mais comum: fundo 
 50% é contido no espaço subhepático pelo omento, duodeno, cólon,fazendo abscesso localizado. 
 Raro perfurar para a cavidade levando a peritonite difusa 
 Dor que antes era localizada e agora se tornou difusa 
 Tratamento: colecistectomia de emergência 
 Se não conseguir identificar o cístico, faz colescitectomia parcial, cauterização a mucosa remanescente, drena 
a cavidade. 
 Se paciente grave, pode ser feito a colecistostomia trans-hepática percutânea: realizar a colecistectomia após 
3-4m. 
4. Síndrome de Mirizzi: Obstrução do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo. 
Prognóstico: 
 Mortalidade: 0 a 10% 
 Mortalidade na colecistite aguda pós-operatória e na alitiática: 23 a 40% 
 Recorrência: 
o Após tratamento conservador = 2,5 a 22%. 
Colecistite na gravidez: 
 Gravidez: > risco de colelitíase; 
 Diminui a motilidade da vesícula biliar; 
 Qual a melhor época para se operar (colecistectomia videolaparoscopia) essa paciente? No 2° Trimestre. 
Colecistite aguda acalculosa: 
 5-10% dos casos de colecistite aguda. Não se sabe por que motivos esses pacientes fazem colecistite se não 
tem cálculo. Alguns acreditam que como são pacientes graves em sepse e choque séptico, eles tenham uma 
diminuição da irrigação para a vesícula biliar. É um quadro grave, paciente que está internado na UTI, começa 
a ter piora clinica (leucocitose, febre). Curso mais agressivo que a colecistite aguda calculosa, evoluindo com 
empiena, gangrena e perfuração. O exame a ser solicitado nesse caso é USG, que evidencia vesícula biliar 
túrgida e sem cálculo dentro. O tratamento é a colecistectomia de urgência dependendo da situação clínica do 
paciente. Pode se optar por cirurgia convencional, videolaparoscópica ou colecistostomia. Dificilmente, você irá 
fazer videolaparoscopia, pois o paciente está grave, em choque. Geralmente, se faz a cirurgia convencional ou 
a colecistostomia. 
 Paciente grave: 
o Trauma, queimadura; 
o Npp por longos períodos; 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
11 
o Reparo de aneurisma abdominal; 
o PO de derivação cardiopumonar; 
 Etiologia desconhecida: 
o Estase e isquemia da vesícula biliar? 
o Estase: comum em pacientes críticos e sem nutrição enteral. 
 Quadro clínico e exames de imagem semelhantes: 
o Leucocitose e febre 
o Piora clínica 
 Tratamento: Colecistectomia de emergência 
o Convencional 
o VLP 
o Colecistostomia 
 Incidência de empiema, gangrena e perfuração são maiores que 50% 
Coledocolitíase: 
 É quando o cálculo migra para dentro do colédoco, geralmente. O colédoco pode ele mesmo produzir o 
cálculo, mas não é o comum. 7-15% dos pacientes submetidos à colecistectomia apresentam coledocolitíase no 
momento da cirurgia. Isso, porque é muito difícil de ser diagnosticado antes, se o paciente não chegar com icterícia, 
você não irá suspeitar que ele tenha coledocolitíase. 
Origem mais comum é90% vêm da vesícula biliar, que cai para o colédo- 
co e impacta, que vai crescendo até causar sintomas de cólica no HCD, mas é 
mais comum os sinas de icterícia. Essa icterícia é flutuante, pois o cálculo impac- 
ta e o paciente fica ictérico, o cálculo desempacta e deixa de ter icterícia. 
 Essa icterícia é muito característica, o paciente tem quadros repetidos 
de icterícia, onde uma hora está normal e outra hora está ictérico. Diferente das 
neoplasia onde a icterícia é sempre progressiva. 
 Cálculos primários são aqueles que se formam no interior do colédoco. 
Os cálculos residuais são aqueles que aparecem após 2 anos de colecistecto- 
mia. Exemplo, paciente fez colecistectomia, após 1 ano evoluiu com um quadro 
de coledocolitíase. Provavelmente, ele já tinha esse cálculo no momento da cirur- 
gia, mas não foi diagnosticada. Se o cálculo aparecer após 2 anos ou mais da ci- 
rurgia chamamos de cálculos recorrentes, são cálculos que se formaram dentro 
da via biliar. 
 Cálculo Primário: 
Estão associados à estase e infecção. São marrons, macios e quebradiços. Porque esse paciente fez um cálculo? 
Porque provavelmente ele tenha uma estenose distal ou uma disfunção de esfíncter de Oddi, que acabam levando á 
estase biliar. Então: 
 Causa de estase biliar: 
o Estenose; 
o Disfunção de esfíncter de Oddi; 
Geralmente, quando o cálculo é primário do colédoco e o mesmo está muito dilatado, não há indicação de se fazer 
apenas a retirada do cálculo, deve ser feita também uma anastomose biliodigestiva, pois esse paciente tem um 
colédoco doente. 
 Tempo de cultura positiva e bile; 
 Bilirrubinato de cálcio; 
Quadro Clínico da coledocolitíase: 
Exames que confirmam obstrução 
de Vias Biliares (Marcadores de 
colestase): 
 Bilirrubina; 
 Fosfatase Alcalina; 
 Gama GT; 
Vão estar aumentados! Com isso, o 
paciente pode está com 
coledolitíase. Mas, mesmo os 
exames normais não descartam a 
possibilidade de coledocolitíase. Por 
isso é difícil suspeitarmos de 
coledocolitíase pré-operatoriamente. 
A não ser, que você tenha vista ao 
USG dilatação das vias biliares e/ou 
alterações desses exames 
laboratoriais. 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
12 
Predominantemente, icterícia flutuante. Dor abdominal em HCD não muito importante associada à colúria, acolia 
fecal e prurido, que estão associados á obstrução. E, os exames estarão aumentados: bilirrubina, fosfatase alcalina e 
gama GT. Esses exames não são muito sensíveis nem específicos, sendo o de maior valor preditivo a bilirrubina total. 
Os níveis de bilirrubinas totais não são altos. Se a bilirrubina estiver acima de 15, isso fala a favor de neoplasia. 
Então, as bilirrubinas totais associadas a coledocolitíase são baixas de 4 a 8. 
Laboratório: 
Quais exames solicitar? Bilirrubinas Totais, Fosfatase Alcalina, Gama GT. 
 Aumento do BT, FA e TGO/TGP, mas não são específicos nem sensíveis; 
 BT é que tem o maior valor preditivo positivo; 
 Valores normais em até 1/3 dos pacientes; 
 Níveis altos de BT geralmente ocorrem em tumores, geralmente maiores que 15; 
 Coledocolitíase: BT moderada 4-8; 
Caso: paciente idoso, emagrecido e com bilirrubinas totais > 15, dificilmente terá uma coledocolitíase, principalmente 
porque ele está emagrecido e idoso. 
*E as frações de bilirrubinas que estarão aumentadas é a custa da bilirrubina direta. 
Quais exames de imagem? 
1° USG → Porque se USG veio com dilatação de vias biliares intra-hepática e extra-hepáticas (colédoco), o USG pode 
detectar o cálculo. Às vezes, o paciente tem uma neoplasia periampular de cabeça de pâncreas, o USG é um exame 
que dirige o diagnóstico. Sempre será o 1º exame a se pedir, pois é rápido e fácil, no entanto ele não é muito bom, 
visualiza o cálculo somente em 60-70%. Mas, dá indiretamente a possibilidade de que haja cálculo dentro da via biliar, 
que é a dilatação do colédoco. Se colédoco maior que 5mm, tem mais chance de ter cálculos. 
Colangio RNM → Excelentes detalhes anatômicos. Se o paciente tem baixa a moderada chance de ter coledocolitíase 
o exame a ser feto é a colangio RNM. Já se o paciente tem alta chance de ter coledocolitíase, você deverá solicitar o 
CPRE. Pois, CPRE é terapêutica, logo se é detectado o cálculo e dilatação das vias biliares ao USG não há 
necessidade de se pedir colangio RNM, e sim um CPRE, para se fazer a retirada do cálculo. Agora, se o paciente fala 
que já teve icterícia, você solicita os exames (laboratoriais e USG), e estes vêm normais, nesse caso você solicita a 
colangio RNM, pois a chance de o paciente ter uma coledocolitíase é baixa. 
o Sensibilidade de 95%; 
o Especificidade de 89%; 
o Utilizado como meio de rastreamento em paciente com baixo ou moderado risco de coledocolitíase; 
o Evitar uma CPRE desnecessária em 5% dos pacientes. 
CPRE → É padrão ouro no diagnóstico pré-operatório. Pois, faz o diagnóstico e a terapêutica. A principalcomplicação 
após uma CPRE é a pancreatite (por isso, que após CPRE devemos solicitar amilíase), mas pode outras complicações, 
como: perfuração de duodeno, colangite e sangramento. Por isso, que é um exame que deve ser bem indicado. Tanto 
a colangio RNM quanto a CPRE geram imagens semelhantes, a vantagem da CPRE é que durante o exame pode ser 
tirado o cálculo, não precisando explorar a via biliar. Esse processo necessita de anestesia. 
o Melhor indicado para avaliação de suspeitas de obstrução extra-hepática; 
o Contra-indicado na presença de colangite e pancreatite aguda, exceto quando se planeja manobra terapêutica 
de alívio de obstrução. 
USG endoscópico → Também pode ser utilizado, mas é menos sensível que a CPRE. 
Então, se o paciente: 
 Paciente alto risco → CPRE 
 Médio risco→ RNM 
 Baixo risco→ colangio RNM ou colangiografia intra-operatória. Por exemplo, uma paciente que faz um quadro 
de pancreatite, você pode optar por um desses dois exames. 
 Se for achado um cálculo durante uma colangio intra-operatória, pode ser feito a colecistectomia e realizar a 
CPRE posteriormente. 
Tratamento: 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
13 
Sempre cirúrgico (o cálculo deve ser tirado), mesmo se assintomático, pois existe um risco de colangite e 
pancreatite. As modalidades de retirada do cálculo: 
1. CPRE: quando via biliar normal, o CPRE tem indicação melhor. 
2. Cirúrgico: por videolaparoscopia ou convencional. Se o paciente tiver uma via biliar muito dilatada, não 
adianta tirar somente o cálculo, a via biliar deve ser operada também. 
 Ideal: CPRE primeiro e após CVL 
Exploração VLP: 
 Ideal para cálculos identificados no intra-operatório ou por USG intra-operatório; 
 Cateter do tipo fogarty pelo cístico; introduz até o duodeno, infla o balão e traciona; 
 Cesta de arame guiado por radioscopia e introduzida para retirar os cálculos. 
Exploração aberta: 
 Pode ser feita pela mobilização do duodeno (pela papila duodenal) ou pela coledocotomia longitudinal (pelo 
colédoco). 
Técnicas para remoção: * Não falou! 
Lavagem com cateter; 
Passagem de sonda de Foley; 
Retirada com cesta; 
→Drenar a vias biliares e fechar o colédoco ao redor do Kher; 
→Colédoco não dilatado < 4 mm; 
Esfincteroplastia transduodenal, com exploração do colédoco através da esfincteroplastia 
Evita o uso de Kher e de estenose 
Indicações de derivação biliodigestiva: Falou! 
Quando você não pode somente tirar o cálculo, mas também tem que fazer uma derivação. Tem que tirar o 
colédoco e fazer uma anastomose do hepático com a alça jejunal. Por exemplo: 
1. Estenose confirmada pré-operatoriamente; 
2. Múltiplos cálculos (>6); 
3. Cálculos primários; 
4. Cálculos intra-hepáticos; 
5. Dilatação de vias biliares > 1,5-2,0 cm - * Principalmente! # Prova: Paciente tinha um cálculo e o colédoco 
está com 2cm, qual tipo de cirúrgica deve ser feita? Derivação biliodigestiva e colecistectomia. Pois, não 
adianta somente tirar o cálculo, porque se o colédoco está muito dilatado é devido á uma via biliar doente, se 
só tirar o cálculo e não for feita uma derivação biliodigestiva, o cálculo irá se refazer. E, a colecistectomia deve 
ser feita, pois não devemos deixar a vesícula lá para continuar fazendo mais cálculos. 
6. Divertículo duodenal. 
Colangite Aguda 
O germe mais comum é a E. coli * e outros relacionados são klebisiella, enterococus, bacteriorides fragilis. 2 
fatores necessários é presença de bactéria e obstrução de vias biliares ao mesmo tempo. Deve haver associação 
desses dois fatores para ser colangite aguda. 
Causas mais comum: 
→Coledocolitíase ** + comum 
→Estenose benigna 
→Estenose em anastomose 
→Colangiocarcinoma ou Câncer de papila 
→Próteses, CPRE 
Quadro Clínica: 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
14 
o Tríade de charcot: Febre com calafrio, dor em HCD e icterícia. * Pode ser hepatite? Pode, mas geralmente a 
hepatite não dá febre com calafrio. Pode ser colecistite? Pode, mas geralmente colecistite não tem icterícia. # 
Isso cai demais em prova !! 
o Pêntade de Reynold- é a Tríade de charcot + Obnubilação (desorientado e confuso) + hipotensão (choque 
séptico). Isso indica que o paciente está em um quadro tóxico e deve ser operado urgentemente – Colangite 
tóxica. 
o Dor geralmente moderada: Dor forte e hipersensibilidade deve suspeitar de colecistite. 
Diagnóstico: 
 O diagnóstico é clínico associado a exames laboratoriais (leucocitose; aumento de bilirrubinas totais, fosfatase 
alcalina e gama GT- pois há um quadro de coledocolitíase associado). USG, TC e RNM irão definir a etiologia, mas não 
dão o diagnóstico confirmado, pois dificilmente por exame de imagem se consegue detectar pus dentro da vesícula 
biliar. CPRE deve ser feita antes ou durante o tratamento. 
Tratamento: 
O tratamento clínico sempre será a primeira opção. Então, indica-se antibióticoterapia para o paciente. Sem 
melhora em 12-24 horas ou colangite tóxica → o paciente tem indicação de tratamento cirúrgico. Por exemplo, 
paciente tem um quadro de dor, febre com calafrios, icterícia e confusão mental, nesse caso tem indicação de 
antibiótico mais um tratamento para desobstruir as vias biliares. 
→Antibiótico: 
 Ampicilina-sulbactam + gentamicina * mais usado. ** Mas, na prática usamos muito Rocefin e 
metronidazol 
 Ampicilina-sulbactam 
 Piperacilina-tazobactam 
 Ciprofloxacina/Ceftriaxona + metronidazol 
 → Tipos de tratamento cirúrgico: 
 Drenagem das vias biliares: O pus deve ser drenado das vias biliares, para que esse pus não reflua para o 
fígado e circulação sistêmica, e cause um quadro de sepse e até óbito. 
 Método de drenagem das vias biliares: 
o CPRE; 
o Transcutânea: drenagem biliar percutânea, colecistostomia transhepática; 
o Laparotomia + drenagem via biliar com dreno de Kher (em T); 
 Laparotomia: 
o LE + colocação de Kher. 
Taxa de mortalidade maior se tratado cirurgicamente ao invés de endoscopicamente. 
Taxa de mortalidade de colangite: 2%, se colangite tóxica: 5%. São quadro graves. 
Neoplasia de Vesícula Biliar 
 Raros: 0,76 a 1,2% de todas as neoplasias; 
 Neoplasia maligna mais comum da árvore biliar; 
 Mulheres idosas, > 65 anos; 
 Prognóstico reservado, muito ruim, pois quando se faz o diagnóstico já se tem invasão de fígado e estrutura 
adjacentes, metástase hepática e para peritônio; 
 Muitos são irressecáveis no momento do diagnóstico; 
o A ressecção com intenção curativa: 20 a 40% dos casos; 
o Maioria é tratada de forma não cirúrgica; 
Etiologia: 
→ Fatores de risco: 
 Coletilíase; *mais comum 
 Junção anômala dos ductos pancreáticos e colédoco; 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
15 
 Colangite esclerosante primária; 
 Cisto de colédoco, vesícula em porcelana; * Paciente com vesícula em porcelana tem indicação de 
colecistectomia devido ao risco de neoplasia de vesícula. 
 Doença inflamatória intestinal, polípose colônica, tabagismo, IMC, pós-menopausa; 
Colelitíase: 
→Presente em quase todos os casos de cânceres; 
→Câncer é mais comum em paciente com colelitíase sintomática e colecistite crônica; 
→1% das colecistectomias apresenta câncer na peça. Por isso, que todo paciente que faz colecistectomia, tem que 
enviar para o anatomopatológico, mesmo que não visível, macroscopicamente, o câncer. 
Patologia: 
o 90% são adenocarcinomas, 6% papilíferos; 
o Outros: epidermóide, de pequenas células, indiferenciados, adenoescamosos; 
o Tumores papilíferos geralmente estão confinados a VB, com melhor taxa de sobrevida; 
o 25% estão na parede da Vesícula Biliar; 
o 35% têm metástase para linfonodos regionais ou extensão para órgãos adjacentes; 
o 40% têm metástase a distância; 
o Drenagem linfática: ducto cístico→ colédoco → Linfonodos posteriores a cabeça do pâncreas → 
Intercavoaorticos. 
o Comprometimento hepático, por: 
→ Invasão direta 
→Via veia porta 
→ Hematogênica 
Estadiamento: 
T- Tumor Primário: 
o T1- invade a lâmina própria ou a camada muscular 
→T1a: Lâmina própria 
→ T1b: camada muscular 
o T2- invade o tecido conjuntivo perimuscular, sem extensão além da serosa ou para o fígado 
o T3- perfura a serosa (peritônio vesical) ou que invade diretamente o fígado ou um órgão: estômago, duodeno, 
cólon, pâncreas, omento, ductos biliares extra hepáticos 
o T4- invade a veia porta principal, ou artéria hepática, ou múltiplos órgãos ou estruturas extra-hepáticas. 
Nota: O que você precisa saber é que em T1, está restrita a vesícula biliar, e com uma simples colecistectomia o 
paciente está curado. 
Quadro Clínico 
o Inespecífico; 
o Mais comum: dor abdominal em HCD; 
o Perda ponderal, icterícia e massa abdominal são achados clínicos iniciais menos comuns; 
Caso: Geralmente, é uma senhora que vem com dor em HCD, você acha que é uma cólica biliar. Faz-se um USG e 
detecta-se uma massa, isso até que se prove o contrário é neoplasia. 
Diagnóstico: 
→ USG: 
o Primeiro exame para avaliar paciente com dor em HCD; 
o Massa heterogênea substituindo a luz da Vesícula Biliar e paredes de Vesícula Biliar irregular são os achados 
mais comuns; # Prova: E isso que na prova será dada, para que você pense que a paciente tenha neoplasia. 
Caso: paciente mulher, 65 anos, com quadro de dor abdominal em andar superior do abdômen há 6 meses, 
associados a perdas ponderais de 10kg e ao exame físico ictérica, anêmica e emagrecida. Hipóteses diagnósticas? 1º 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
16 
neoplasia de vesícula, 2º neoplasia de vias biliares (colangiocarcinoma), 3º metástase hepática por neoplasia de 
cabeça de pâncreas e 4º neoplasia de ampola duodenal. Conduta: Solicitar USG. Sensibilidade: 70-100% 
→TC: Se foi detectado uma massa ao USG, solicita TC para definir o caso. 
o Massa substituindo a VB; 
o Invasão de órgãos; 
o Anatomia vascular 
o Comprometimento da artéria hepática ou veia porta: 
 → TC helicoidal, RNM ou angiografia 
o Tumor irressecável: 
→ Metástase hepática ou peritoneal. Exemplo, o paciente tem uma carcinomatose peritoneal não tem indicação de 
cirurgia curativa. Ele tem metástase hepática, tem indicação de cirurgia curativa? Não. 
→Comprometimento da veia porta; 
→Fazer biópsia para o diagnóstico (guiado por TC ou USG); 
Tratamento: 
 T1: confinado a mucosa ou muscular 
→Colecistectomia simples. Obs: Se você, já tinha feito uma colecistectomia e foi um achado pré-operatório, não tem 
que fazer. Qual o problema? Se você fez por videolaparoscopia, pode ter recorrência no local do trocater. Se houve 
derramamento de bile intra-operatório aumenta a taxa de disseminação tumoral. Então, se somente há a suspeita, 
muitos acham que deve ser feita a cirurgia aberta, por causas desses riscos. Porque quando se faz colecistectomia 
laparoscópica o risco de perfurar a vesícula é grande. 
 Sobrevida T1a: 100% e T1b: 85% 
 Após videolaparoscopia pode ocorrer recorrência nos locais de trocater ou metástase peritoneal; 
 Suspeita de Ca de VB no pré operatório-colecistectomia com nível, para diminuir o risco de derramamento de 
bile e disseminação tumoral. 
 Estadio II e III: Comum a invasão do fígado. 
→Colecistectomia + linfadectomia de ducto cístico, colédoco, porta, celíaca direita, pancreaticoduodenal posterior + 
ressecção hepática além de 2 cm através da palpação ou da USG. 
Síndrome de Mirizzi: 
 
È quando há um cálculo impactado no ducto cístico ou infundíbulo da vesícula biliar que vai comprimir a via 
biliar. É como se fosse uma coledocolitíase, mas na verdade o cálculo não está no colédoco. Está dentro da vesícula 
biliar, foi indo para o ducto cístico e caiu para via biliar, então você tem uma obstrução de via biliar, que não é pelo um 
cálculo na via biliar. 
È uma complicação rara da colelitíase de longa duração. Os cálculos geralmente ficam impactados no ducto 
cístico ou infundíbulo da vesícula biliar. Cai na via biliar e pelo processo de colecistite de repetição causa uma fistula 
com a via biliar principal. Existem vários estágios da síndrome de Mirizzi: 1º somente comprime a via biliar; 2º já forma 
uma fistula, e outros tipos mais de classificações. O que fala a favor de Síndrome de Mirizzi é a icterícia contínua ou 
intermitente e colangite recorrente. 
 No caso do estágio 2, deve-se ressecar e fazer uma anasto 
mose biliodigestiva. A Síndrome de Mirizzi é um fator de risco para 
neoplasia de vias biliares 
 
 
 
 
 
 
 
FIGURA- Sídrome de Mirizzi. Cálculo impactado 
no ducto cístico e comprime o ducto hepático ou 
colédoco. Pode só obstruir (Tipo 1) ou forma uma 
fístula (Tipo2). 
 
FIGURA- Varia de compressão extrínseca do ducto hepático 
comum á presença de fístula colecistobiliar (estágio 2/Tipo2) 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
17 
 
 
 
 O processo inflamatório desempenha um importante papel na formação de aderências com estruturas vizinhas, 
mais freqüentemente com ducto biliar comum, duodeno e cólon. 
 
 
Classificação de McSherry et al. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro clínico: 
Dor abdominal em HCD e/ou epigástrio, Icterícia, náusea e vômito, colúria e febre. São sintomas inespecíficos 
que não ajudam a fazer o diagnóstico no pré-operatório, somente no intra-operatório que se consegue fazer o 
diagnóstico. 
Na história clínica é uma paciente que tem colelitíase de longa data, episódios de icterícia obstrutiva e passado 
de colecistite aguda e/ou recorrente. Nos exames complementares há aumento de bilirrubinas totais, fosfatase alcalina, 
gama GT, TGO e TG. 80% dos pacientes apresentam icterícia, dor abdominal e alterações laboratoriais, falando muita 
a favor de uma coledocolitíase do que de uma Síndrome de Mirizzi, por isso que dificilmente Síndrome de Mirizzi seja 
nossa primeira hipótese diagnóstica. 
Diagnóstico: 
Dificilmente é feito no pré-operatório. O diagnóstico intra-operatório ocorre na maioria dos casos, observando-
se aderências entre a vesícula biliar e hepatocolédoco na área do Trigono de Calot sugere Síndrome de Mirizzi. 
 
TIPO I- Compressão extrínseca do ducto hepático 
comum por cálculos geralmente impactados no 
ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula. 
Tratamento: Tirar a vesícula, não precisa mexer na 
via biliar. 
 
TIPO II- Presença de fístula colecistobiliar com erosão 
de menos de um terço da circunferência do ducto biliar. 
 
Tipo III- Presença de fístula colecistobiliar com erosão 
de mais de dois terços da circunferência do ducto 
biliar. 
 
Tipo IV- Presença de fistula colecistobiliar que 
envolve toda a circunferência da parede do ducto 
biliar. È uma fístula completa. 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
18 
Exames de imagem USG e TC: 
 Sugere Síndrome de Mirizzi: 
→ Cálculo(s) fixo(s) na área do infundíbulo, próximo á junção do ducto cístico com o colédoco. 
→ Dilatação das vias biliares acima do local da compressão. 
*Mas, esses achados podem ser uma neoplasia, colangiocarcinoma, neoplasia de vesícula biliar que esteja invadindo a 
árvore biliar. 
CPRE 
→ Detecta uma compressão ou estreitamento do ducto hepático comum. Pode ser terapêutico, retirada do cálculo e 
colocação de stent, que servem para drenagem das vias biliares e identificação do ducto biliar comum durante ato 
operatório. 
USG endoscópico: Também consegue visualizar. 
Colangioressonância: 
→Dilatação biliar 
→Grau de obstrução 
→Localização intra ou extra luminal dos cálculos 
→Identificação e avaliar o graude inflamação ao redor da vesícula 
→Pode revelar alterações anatômicas com fístulas e mal-formações. 
Tratamento: 
Tipo I: somente a colecistectomia 
Tipo II: sutura da fístula ou coledocoplastia 
Tipo III: coledocoplastia 
Tipo IV: colecistectomia + derivação biliodigestica 
 
Colangite esclerosante primária 
É uma estenose fibrótica das vias biliares intra e extra-hepáticas sem nenhuma causa reconhecida. Se houver 
uma estenose devido a colangite aguda, coledocolitíase, trauma cirúrgico é considerado como colangite esclerosante 
secundária. Apresenta curso variável, podendo ser assintomática ou evoluir com cirrose e insuficiência hepática. A 
associação mais comum é com retocolite ulcerativa (RCU). Uma das manifestações extra-intestinas das doenças 
inflamatória é a colangite esclerosante primária. A presença de RCU em pacientes com colangite esclerosante varia de 
60-72%. É um fator de risco para colangiocarcinoma, por isso que pacientes que têm doença de Crohn ou RCU, 
devem ser rastreados para colangite esclerosante primária. 10-15% dos pacientes submetidos a transplante hepático 
possuem colangiocarcinoma não suspeito. 
Quadro Clínico: 
 Mais comum em homens, entre 40-45 anos. Não há um quadro clínico específico, havendo sinais e sintomas 
de colestase, entrando no diagnóstico diferencial de icterícia, ou com teste de função hepática anomais. Sintomas de 
colangite são raros, mas quando presente pode-se apresentar com sinais e sintomas de cirrose e hipertensão portal. 
Então, para se fazer o diagnóstico é muito difícil. A sobrevida a partir do diagnóstico é baixa, entre 10-12 anos. 
Diagnóstico: 
 CPRE evidencia-se estenose difusa envolvendo as vias biliares intra e extra-hepáticas. 
Tratamento: 
→O tratamento clínico não tem bons resultados. 
→ Ursacol: Não tem bom resultados. 
 
FIGURA- Tipos de tratamento 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
19 
-- diminui o nível de bilirrubina e transaminases; 
--não evita a progressão; 
--não melhora os sintomas; 
→ Dilatação das estenoses: com a CPRE 
--também não tem bons resultados, indicado só se o paciente não for candidato ao tratamento cirúrgico. 
--melhora no sintoma e nos níveis de BT, mas por curto período de tempo 
--Paciente sintomático com icterícia persistente são candidatos a tratamento cirúrgico. 
→Tratamento cirúrgico: 
-- Ressecção de vias biliares extra-hepáticas e fazer uma hepaticojejunoanastomose bilateral ** 
--Resultado razoável em curto prazo para paciente com estenose extra-hepática ou na bifurcação. 
--Só pode ser feita em paciente sem fibrose hepática significativa ou cirrose 
--Indicação de cirurgia se não conseguiu excluir colangiocarcinoma. 
→Tratamento hepático: Excelente resultado em paciente com doença hepática avançada (insuficiência hepática). 
Pois, não é uma neoplasia, é uma doença benigna. 
 Cisto de Colédoco: 
Raras dilatações congênitas das vias biliares extra e intra-hepáticas. Surge na infância. Mais comumente 
diagnostica no adulto. E, mais comum em mulheres. A etiologia é desconhecida. Existe a teoria de que seja uma 
incapacidade da canalização da árvore biliar durante desenvolvimento fetal, resultando em obstrução e dilatação do 
colédoco. Junção anômala dos ductos biliares e pancreáticos tem sido relatada em 90-100% dos casos. 
1. Dilatação fusiforme do hepático comum e colédoco, com 
o canal cístico penetrando o cisto ( colédoco distal poderá estar 
estenosado); 
2. Dilatação cística sacular lateral; 
3. Coledocele representada por um cisto intra-duodenal; 
4. Dilatação ductal-extra e intra-hepática; 
5. Dilatação cística intra-hepática: doença de Caroti; 
Quadro clínico: 
Tríade clássica: dor + icterícia + massa abdominal palpável, po- 
rém só ocorre em 10% . Adulto, dor e icterícia são os mais comuns. 
Colangite, pancreatite, náusea e massa abdominal palpável podem ocorrer. 
Diagnóstico: Pode ser feito por USG e TC. E a colangiografia ( CPRE/transhepatica/RNM) é necessário para o 
planejamento cirúrgico. 
Tratamento Cirúrgico tipo I e II: 
→ Colecistectomia + ressecção completa e hepatojejunostomia em Y de Roux. Então, tem que se tirar a vesícula e a 
região que está a dilatação, e depois se faz a anastomose com o intestino delgado. 
→ Não se faz mais a derivação do cisto para o ID pelo risco de colangite e colangiocarcinoma dentro do cisto. 
→ Colangiocarcinoma não é comum em crianças, mas pode acometer até 30% dos adultos, por isso a necessidade de 
retirada do cisto. 
Tratamento Cirúrgico tipo III e IV: 
→Cisto tipo 3: controverso. Excisão com escfincteroplastia. 
→Cisto tipo 4: excisão total ou hepatectomia parcial. 
--Excisão dos cistos extra-hepático isoladamente, com acompanhamento a longo prazo. 
--Cistos intra-hepáticos confinados a um lado: lobectomia 
 
FIGURA- Classificação (Alonzo-Lej) 
*Cai em prova!!! 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
20 
Melhor tratamento é a exerese do cisto com anastomose biliodigestiva. Pois, os cistos são fatores de risco para 
neoplasia. # Prova 
Colangiocarcinoma 
São raros. A grande maioria está localizado na bifurcação dos ductos (60-80%). Dificilmente, irá aparecer no 
colédoco distal e intra-hepático, mas entra no diagnóstico diferencial das icterícias obstrutivas. A maioria se apresenta 
com icterícia. Quando possível a cirurgia, a sobrevida a longo prazo é boa. Aumenta o risco com a idade, sendo mais 
comum acima dos 60 anos de idade, em homens em 60% dos casos. 
Fatores de risco: 
1. Colangite esclerosante primária 
2. Cisto de colédoco * por isso, não pode deixar o cisto e fazer uma simples derivação. 
3. Hepatolitiase 
4. Anastomose biliodigestiva 
5. Parasitas hepáticos 
6. Exposição a dioxina 
7. Nitrosaminas dietéticas 
8. Hepatite crônica 
Classificação anatômica: 
 Os mais comuns são os perihilar (67%), na confluência com os ductos hepáticos direito e esquerdo, que são 
chamados de Tumor de Klatskin. Intra-hepático (5%) e distal (27%). 
Quadro clínico: 
90% dos pacientes apresentam tumores hilares ou distais. Então, se estiverem fora do fígado geralmente vão 
se apresentar com icterícia, entrando no diagnóstico diferencia de icterícia. O problema é quando estão dentro do 
fígado, pois raramente irão se apresentar com icterícia. Além, disso apresentam prurido (66%), febre (20%), dor 
abdominal (30-50%), anorexia, perda ponderal (30 a 50%). 
Exame Físico: Icterícia, hepatomegalia (25 a 40%) e massa em quadrante superior direito (10%). 
*Mas, pode ser neoplasia de vesícula, colangiocarcinoma ou metástase hepática. O que irá fazer o diagnóstico é o 
exame de imagem. 
Exames Laboratoriais: 
Colangiocarcinoma distal: 
 Bilirrubinas totais maiores que 10 
 Aumento da fosfatase alcalina e gama-GT 
 85% dos casos têm elevação do CA-19-9 * Não é especifico por que a elevação CA-19-9 há no Ca de 
pâncreas; 
 30% dos casos têm elevação do CEA 
 40-50% dos casos tem elevação do CA-125 
 Podem ter vesícula de courvoisier terrier se forem neoplasias distais. Se forem tumores lá da placa hilar irá ter 
vesícula de courvoisier terrier? Não. Quem tem vesícula de courvoisier terrier são pacientes que tem obstrução 
distal. 
 Exames de Imagem: 
 Exames iniciais: USG e TC de abdômen 
 Colangiocarcinoma intra-hepáticos são mais facilmente visualizados pela TC 
 Os tumores perihilares e distais são difíceis de ver pela USG e TC. No colangiocarcinoma hilar vai ser visto 
alterações inespecíficas indiretas: 
 Dilatação de vias biliares intra-hepáticas; 
 Vesícula biliar colabada ou normal; 
 Vias biliares hepáticas sem alterações; 
Clínica Cirúrgica- Drª Viviane Tiemi Kenmoti 
 
Mayra Parente 
 
21 
Diagnóstico diferencial: 
 Câncer de vesículabiliar 
 Doença metastática 
 Tumor carcinóide 
 Síndrome de Mirizzi 
 Tumores periampulares 
Classificação de Bismuth: 
Tipo I: confinado ao ducto hepático comum; 
Tipo II: envolve a bifurcação; não há comprometimento dos ductos intra-hepáticos; 
Tipo III: invadem ductos intra-hepáticos direito (IIIA) ou esquerdo (IIIB) 
Tipo IV: invadem os ductos intra- hepáticos bilateralmente; 
Tratamento: 
 50% dos pacientes têm metástase hepática ou peritoneal ou doença localmente avançada são passiveis de 
cura. 
 Colangiocarcinoma intra-hepática ressecável, sem cirrose avançada: hepatectomia. 
 Bismuth I ou II sem comprometimento vascular: ressecção local + anastomose jejunal. 
 Bismuth IIIa ou IIIb: hepatectomia direita ou esquerda ( depende do lado do fígado que for acometido); 
Tratamento paliativo cirúrgico: 
Tratamento para desobstruir o paciente. 
 Tumor perihilar avançado: opções de tratamento paliativo: 
→Coledocojejunostomia + colocação intra-operatória de cateter biliar de silastic 
→Coledocojejunostomia dos segmentos III ou IV 
 A maioria dos tumores distais é ressecáveis, se não for possível, fazer a colecistectomia, hepaticojejunostomia 
e gastroenteroanastomose: maior sobrevida. 
Pólipos de vesícula Biliar 
 Mais comum: colesterol: 
 < 10mm 
 Pediculado 
 30% são múltiplos 
 Adenomiomatose: 
 > 10mm séssil 
 Difícil diferenciação com adenocarcinoma 
 Fator de risco para malignidade: * Tem que saber! 
 > 60 anos; 
 Presença de colelitíase; 
 Aumento do tamanho; * (Principalmente o tamanho do pólipo. Pólipos > 1cm o risco de malignidade é grande, 
e deve ser feita a colecistectomia) 
 >10mm 
Todos os pacientes sintomáticos devem se submetidos a colecistectomia videolaparoscópica. Se assintomático, 
mas com fatores de risco descrito anteriormente também devem se submetidos à cirurgia. Se assintomático e menores 
que 10mm, sem sinais sugestivos podem ser acompanhados com USG, desde que não aumente de tamanho.