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Apostila de Clínica Cirúrgica

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* Não são sangramentos vermelhos, e sim, apresenta-se como melena e anemia ferropriva. 
Obs.>> Então, sangramento volumoso não é hemorroida! Hemorroida fica pingando sangue. Assusta o paciente porque quando o 
sangue pinga no vaso, a água do vaso fica vermelha, achado que é muito sangramento, mas não é! 
 Hemorróidas internas: 
Sangramento que vem associado a evacuação, sangue vivo e indolor. O paciente relata que ao levantar do vaso, ver sangue na 
água, e que não sentiu nada. 
 Fissura: 
Sangramento com raias de sangue, que suja o papel higiênico e associado à dor ao evacuar. O paciente apresenta uma dor 
intensa, “cortante”, “rasgante”. 
Obs.>> O que dói e sangra, você pode apostar 50% que é fissura. 
 Doença diverticular: 
 Doença inflamatória: * Apresenta-se como diarréias. 
 Tumor de ceco e pólipos: 
Cursa com melena ou anemia ferropriva; 
Obs.>> Todo paciente que tem anemia ferropriva, principalmente idoso, deve-se investigar principalmente neoplasia de ceco e do 
trato gastrointestinal superior. Pois, os tumores de ceco são assintomáticos. Já neoplasias de estomago para chegar o causar 
anemia ferropriva, o paciente é sintomático. A de ceco não! 
 Tumor de reto e canal anal: indistinguível do sangramento de doenças orificiais!!! 
 SITUAÇÃO 3: DOR ANAL 
 Características da dor: 
 Dor constante? 
 Dor relacionada à evacução? 
 Caráter da dor: 
1) Pulsátil? * Muito característico de abscesso perianal. 
2) Rasgando? * Característico de fissura anal. 
DRª VIVIANE TIEMI KENMOTI Clínica Cirúrgica 
 
Autora: Mayra Parente 
 Medicina 2015/1 Página 35 
 
 
 
 Quais hipóteses diagnósticas para dor? 
 Abscesso perianal; 
 Trombose hemorroidária; 3 principais causas de dor no reto. 
 Fissura; 
 Tumor de Reto; 
 Tumor de canal anal. Também podem causar dor. 
 
o Abscesso perianal: 
Dor pulsátil sem relação com a evacuação associado a abaulamento local e febre. 
o Trombose hemorroidária: 
Dor constante que piora com a evacuação associado à nodulação (“veinha”, “Bolinha”) dolorosa. 
o Fissura: 
Dor do tipo “rasgando” associado a sangramento ao evacuar. Geralmente, o sangramento é visto no papel higiênico. 
 SITUAÇÃO 4: PRURIDO ANAL * Difícil ocorre, geralmente é por má higiene. 
 Causas de prurido anal: 
1) Má higiene: principal causa em adultos; * Ou por excessiva higiene do canal anal. 
2) Verminose: principalmente em criança; * Oxiurus _ diagnóstico com exame da fita. 
3) Doenças anais cutâneas: dermatite seborreíca, eczemas; 
4) Doenças sistêmicas: DM e hepatopatias crônicas; 
5) Plicomas, hemorroidas internas, fissura. 
Como conduzir um paciente com queixa proctológica? 
 Anamnese; 
 Exame físico geral; * Se o paciente está corado, hipocorado para ver se tem anemia e o abdômen para ver se 
não tem nenhuma massa palpável. 
 Exame proctológico. 
1- INSPEÇÃO 
O paciente deve estar na posição de decúbito lateral esquerdo e com o troco rodado. O glúten deve estar bem rente a maca. O 
examinador deverá ficar atrás do paciente. Deve-se afastar bem a região. 
 Inspeção estática: Olha o que o paciente tem. Tem fissura? Tem hemorróida externa? Plicoma? 
 Inspeção dinâmica: Quando você examina a área pedindo para o paciente fazer uma força para evacuar. 
Obs.>> As hemorróidas internas são difíceis de serem vistas pela inspeção, a não ser que elas já estejam expostas. 
Muitos diagnósticos podem ser feitos através da inspeção: hemorróida interna, trombose hemorroidária ulcerada (sangramento que 
suja a cueca; sangramento constante), fissura anal, abscesso perianal, fístula, fistula pilonidal, condiloma e o prolapso retal. 
Obs.>> Tudo que tem tecido de granulação é fístula. 
2- TOQUE RETAL 
Examinador posicionado atrás do paciente; calçar as luvas; lubrificação do dedo indicador direito; Avisar ao paciente que irá fazer o 
toque retal; inicialmente coloca-se a polpa digital para dar uma relaxada, depois introduz o dedo todo. 
O que avaliar no toque retal? 
 Nodulações: papila hipertrófica, pólipo em reto inferior; 
 Tumores: endurecido, fixo, friável ao toque; 
 Tônus esfincteriano: está apertado ou frouxo? Hipotônico= incontinência. 
 Parede do reto 
 Presença de sangue na luva: Tocar a parede inferior do reto para ver se tem sangue. 
 Mulher: vagina; * Nas mulheres que não foram histerectomizadas, quando se toca anteriormente tem o cólon do 
útero, devendo-se ter cuidado para não pensar que é tumor. 
 Homens: próstata. * Não é a melhor posição para se tocar a próstata. 
Obs.>> O Toque retal basicamente é para afastar que o paciente tenha neoplasia. Não se faz diagnóstico de hemorróida e fissura 
pelo toque retal. As neoplasias são endurecidas. Esse endurecimento, pode ser fezes, mas fezes geralmente se desfazem. 
Retocele: é quando reto vai para parede da vagina. 
DRª VIVIANE TIEMI KENMOTI Clínica Cirúrgica 
 
Autora: Mayra Parente 
 Medicina 2015/1 Página 36 
 
3- ANUSCOPIA: É quando se introduz o anuscópio dentro do canal anal. É o que vai dar o diagnóstico de doença 
hemorroidária. Dificilmente se ver hemorróidas na colonoscopia. Então, o diagnóstico de hemorróidas é do especialista, 
clinico geral não faz diagnostico de hemorróida com o toque retal, ele pode supor que o paciente tenha. 
O que vemos na anuscopia? 
 Hemorróida interna; 
 Prolapso mucoso; * Quando o reto entra no canal anal. 
 Linha denteada; 
 Fissura anal; 
 Papila hipertrófica. 
Obs.>> Mas, anuscopia é para ver hemorróida interna. 
DOENÇA HEMORROIDÁRIA 
1- HEMORRÓIDA INTERNA: 
 Acomete 10 milhões de americanos; 
 5% da população nos EUA; 
 Raros na infância e pouco freqüentes antes dos 20 anos; 
Obs.>> Em crianças, devemos pensar em pólipo ou fissura. 
 Mas comum entre 30 e 60 anos. 
Hemorróidas todo mudo tem, faz parte da anatomia, passa a ser doença quando começa a causar sintomas. 
Definição: 
 São almofadas vasculares que ajudam na continência fecal; * por isso paciente que tem uma incontinência mais ou 
menos, se fizermos a hemorreidectomia, o paciente ficará incontinente, pois o que estava ajudando-o a sua incontinência 
eram as hemorróidas. As hemorróidas são responsáveis por 15% da incontinência. 
 Formada de tecido conjuntivo com fibras elásticas e colágeno; 
 Tem 3 localizações clássicas: * são as principais. 
 Lateral esquerdo; 
 Anterior direito; 
 Posterior direito. 
Obs.>> Isto se explica, porque quando a artéria retal vem descendo e chega bem no canal anal, dá um ramo anterior e posterior 
direito e lateral esquerdo. 
Você deverá aprender os horários, para isso deverá colocar o paciente na posição de litotomia (posição de ganhar nenê). As 3 
principais localizações são: 3hs, 7hs e 11hs. Existem a secundárias, mas como o próprio nome diz são secundárias. Então, quando 
estiver o paciente de decúbito lateral esquerdo, você deve ter essa noção. 
 Causa desconhecida; 
 Existem fatores agravantes: 
 Gravidez; * Principalmente quadros de trombose hemorroidária. 
 Esforço evacuatório; 
 Posição ereta; 
 Diarréia; 
 Hereditariedade; * Mas, muitos acreditam que sejam pelos hábitos alimentares, do que pela hereditariedade. 
 Aumento de pressão intra-abdominal; Exemplo: Ascite, gravidez. 
 Envelhecimento. 
 Ocorre um deslizamento das camadas mucosa e submucosa por perda de sustentação. Então, em que camada estão as 
hemorróidas? Na camada submucosa. Obs.: O canal anal não tem serosa. 
CLASSIFICAÇÃO 
 Interna; 
 Externa; 
 Mista. 
Obs.: >> A linha pectínea é o local anatômico que vai definir se a hemorróida é interna, externa ou mistas. 
 Hemorroídas internas: plexo venoso drena para as VV. Ilíacas internas→ acima da linha pectínea → cobertas por 
mucosa → inervação visceral (paciente não sente dor). Elas são rosadas. 
DRª VIVIANE TIEMI KENMOTI Clínica Cirúrgica