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Apostila de Clínica Cirúrgica

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Autora: Mayra Parente 
 Medicina 2015/1 Página 37 
 
 Hemorroídas externas: plexo venoso drena para VV. Ilíacas externas→ abaixo da linha pectínea→ cobertas por 
anoderma/pele→ inervação somática (o paciente sente dor). Só vai doer se ela trombosar, se isquemiar. Elas são mais 
arroxeadas. 
Nota: A linha pectínea é uma linha de transição, onde se tem as colunas de Morgani e as criptas. As glândulas anais drenam para 
as criptas. 
QUADRO CLÍNICO 
 Sangramento vivo e indolor, que pinga no vaso, de pequena quantidade; 
 Pode estar associada a um Prolapso, que pode reduzir espontaneamente, manualmente ou não reduzir. 
 Se ficar prolapsada pode dar Dermatite irritativa, porque fica havendo secreção de muco. 
 Pode ter sensação de pressão retal; 
 Pode ter secreção; 
 Anemia: é raro, pesquisar outras causas. Ficar atento para isso!! Pode ser neoplasia, por exemplo. Anemia por 
hemorróida interna é raríssima, está mais associada a outras causas. 
 Como conduzir um paciente com queixa de hemorróida? 
1) Anamnese: certificar que os sintomas são compatíveis com o quadro clínico; 
2) Pesquisar sinais e sintomas de alarme; 
3) Pesquisar história familiar; 
4) Exame físico geral e proctológico: inspeção, toque retal e anuscopia. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
É preciso? 
 Se o paciente não tem fatores de risco é pelo menos prudente fazer retosigmoidoscopia flexível, porque o 
sangramento das doenças hemorroidárias não é diferente das neoplasias de reto e canal anal, principalmente a de 
reto. Quando o sangramento é vivo, as neoplasias estarão no reto ou no sigmóide. 
 Se o paciente tem fatores de risco e > 50 anos, é prudente que se faça pelo menos a colonoscopia. 
Obs.: >> Padrão ouro é a colonoscopia, mas ela nem sempre é viável para todo mundo. A diferença entre a retosigmoidoscopia e a 
colonoscopia: Colonoscopia→ Vai até o ceco; retosigmoidoscopia → reto e sigmóide. 
Caso: Paciente mulher, 19 anos, com queixa de sangramento anal vivo a evacuação, indolor, sem perdas ponderais, sem alteração 
doa hábitos, sem dor abdominal de início recente e não tem história de Ca de Cólon retal. Ela precisa de quê? De 
retosigmoidoscopia, se você for fazer. 
Indicações de colonoscopia: 
 ↑ 50 anos; 
 ↑ 40 anos com história familiar de câncer colorretal ou adenoma; 
 Sangue oculto nas fezes; * é um problema, pois toda vezes que há sangue oculto as fezes você é obrigado fazer 
colonoscopia. Pois, os tumores de ceco cursam com sangue oculto nas fezes. É obrigatório fazer colonoscopia!! 
 Anemia ferropriva; 
 Sinais de alarme. 
o Diagnóstico diferencial: 
 Tumor; * Principalmente. Sempre está atento, pois as neoplasias estão atingido cada vez mais pessoas mais 
jovens. 
 Fissura; 
 Procidência; 
 Pólipo. 
CLASSIFICAÇÃO DAS HEMORRÓIDAS INTERNAS 
 GRAU I: somente sangramento; 
 GRAU II: sangramento + redução espontânea; 
 GRAU III: sangramento + redução manual; 
 GRAU IV: sangramento + irredutível. 
 
 
 
 
 
DRª VIVIANE TIEMI KENMOTI Clínica Cirúrgica 
 
Autora: Mayra Parente 
 Medicina 2015/1 Página 38 
 
Tratamento: 
GRAUS TRATAMENTO 
I Dieta 
II Dieta e ligadura 
III Obs>> Geralmente vai precisar de cirurgia, pois a 
ligadura normalmente não resolve. 
Dieta e ligadura 
Dieta e cirurgia 
IV Dieta e cirurgia 
 
 Modificação da dieta e hábito de vida; 
 Predominantemente ambulatoriais; 
 Procedimentos cirúrgicos. 
Modificação da dieta e do hábito de vida * Importantíssimo!! 
 Objetivo: diminuir o esforço evacuatório; 
1) ↑ Fibras; * comer todos os dias frutas e verduras. 
2) ↑ Água; * bebe pelo menos 2 litros de água. 
3) Exercício físico. 
4) Não usar papel higiênico. 
5) Não ler no banheiro. 
Obs.: Orientar para paciente que fazer força durante evacuação, que não evacuam todos os dias, que tem fezes endurecidas, que 
não bebe muita água e que ingerem poucas fibras. 
TRATAMENTO 
1) Ligadura elástica; * Tratamento + usado ambulatorialmente; eficaz, raramente complica e um procedimento indolor. 
2) Escleroterapia; * Não muito utilizada. 
3) Fotocoagulação; * Não muito utilizada. 
4) Cirurgia; 
5) Anopexia grampeada; 
6) TDH * Aparelho de infravermelho que faz a coagulação. 
Indicações de hemorroidectomia: 
 GRAU IV; 
 GRAU III não responsivo a outros tratamentos; * Ou seja, não responsiva a ligadura elástica. 
 Estranguladas; 
 Associação com úlceras, fissuras e fistulas; 
 Associação com hemorróida externa sintomática ou grande plicomas. * pois são situações que a ligadura elástica não irá 
tratar. 
 Ligadura elástica: 
É um procedimento ambulatorial, não sendo necessária anestesia. Amarra-se uma “liga” na hemorróida, lembrado que tem que ser 
sempre acima da linha pectínea, pois abaixo o paciente irá sentir dor. Funciona bem, principalmente para as hemorróidas de grau I 
e II. Daqui a 7 dias a hemorróida amarrada vai necrosar e cair. Imunossuprimido e paciente com doenças neoplásicas não tem 
indicação, pois correm o risco de sepse. 
Orientações: Não pode tomar anticoagulantes, anti-inflamatórios, ASS por 7 dias. 
 Hemorroidectomia 
 É o padrão ouro, ou seja, é o melhor tratamento em termos de recidivas. 
 Técnica de Milligan e Morgan (aberta); * deixa tudo aberta e cicatrizar por segunda intenção. É uma das mais utilizadas. 
 Técnica de Ferguson (fechada); * Sai suturando o reto e o canal anal. 
 Semi fechada: cicatrização mais rápida e menos complicações pós-operatório, segundo alguns estudos; * sutura o reto e 
deixa a parte externa aberta. 
 Obando: Ligadura cirúrgica. * Pega-se a hemorroida e liga cirurgicamente. Quanto se tem muita hemorróida, acaba-se 
fazendo algumas com a ligadura cirúrgica. 
Obs.: dificilmente a hemorróida irá recidiva, ela poderá aparecer em outros lugares. A técnica mais usada por nós é a de Milligan 
e Morgan, técnica aberta que cicatriza por segunda intenção. 
DRª VIVIANE TIEMI KENMOTI Clínica Cirúrgica 
 
Autora: Mayra Parente 
 Medicina 2015/1 Página 39 
 
Na hemorroidectomia aberta disseca-se o componente externo, mucosa e submucosa, deixando o esfíncter externo e interno. 
Amarra-se os pedículos e depois corta-o, deixando aberto nas 3hs, 7hs e 11hs. Entre uma hemorroidectomia e outra tem que ficar 
pele (Pontes cutaneomucosa), porque se não, quando cicatrizar vai estenosar o ânus. 
COMPLICAÇÕES PÓS OPERATORIA 
 Retenção urinária; * Do procedimento cirúrgico em si, é a mais comum. 
 Sangramento; * Na cirurgia mesmo é mais comum o sangramento, o paciente pode entrar em choque mesmo. 
 Dor; * O paciente sente muita dor mesmo! O pós-operatório de hemorreidectomia é ruim 
 Estenose Anal; 
 Incontinência. * Se o médico pegar os músculos esfincterianos. 
 Anopexia mecânica (PPH) * tratamento que veio inovar o tratamento das hemorróidas, pois praticamente não deixa ferida. 
A dor é bem menor e o paciente retorna precocemente ao trabalho. 
 Ressecção circunferencial da mucosa e submucosa; 
 Fixação dos tecidos; 
 Interrupção da irrigação; 
 Menor dor pós-operatória e retorno mais precoce ao trabalho; 
 Recorrência > cirurgia. 
Obs.: Importante saber que a anopexia não vai deixar ferida ao redor do ânus, e o paciente não vai ter dor. Ótimo para hemorróidas 
de II e III grau. De IV grau já não é tão bom assim. 
 Ligadura guiada por doppler (TDH) 
 É o mais recente inovador de todos. Que é uma ligadura arterial guiada por doppler. 
 Melhor para 2° e 3° grau. 
 O paciente não tem dor no pós-operatório. 
o Principal complicação da hemorróida interna: 
Trombose e estrangulamento: é a hemorróida sair e não voltar, causado isquemia e edema. 
Tratamento clínico: * Importante saber, porque vai ser para praticamente para todas as patologias que vocês irão encontrar no 
pronto-socorro. 
 Analgesia; 
 Dipirona 
 Anti-inflamatório 
 Opióide se necessário Ex: Tramal. 
 Amaciante