A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
195 pág.
Apostila de Clínica Cirúrgica

Pré-visualização | Página 18 de 50

 Obstrução do ducto → estase e proliferação bacteriana → Abscesso local; 
 Fatores predisponentes: trauma local (fezes endurecidas). * Geralmente. 
 Causas específicas: 
1) Doença inflamatória intestinal; 
2) Tuberculose; 
3) Linfogranuloma venéreo; 
4) Trauma local; 
5) Corpo estranho; 
6) Cirurgia; 
7) Hemorroidectmomia; 
8) Tumores. 
Obs.: Todos os acima citados podem causar abscesso perianal, mas não é a mais comum. 
Caso: Paciente ao PS com um abscesso, você drena, depois a paciente volta você olha tem outro abscesso em outro local. Fica 
atento, pode ser doença de Crohn. 
Mas, a principal causa de abscesso perianal é criptoglandular. 
 Classificação: 
o Mais comum: anorretal (Perianal) * É aquela que está bem na borda do ânus. Essa você consegue fazer o diagnóstico 
com certeza, pois ela é superficial. Como qualquer outro abscesso, abaúla, flutua e fica vermelho. 
o Isquioanal: é mais difícil, pois ele não abaúla e está mais profundo. Não haverá sinal de flutuação. O paciente terá um 
endurecimento perianal, mas para o lado do glúteo. * Tem o maior risco de não ser diagnosticado, pois não há 
abaulamento, pode até ter aquecimento na região local. 
o Mais raro: supraelevador. * Acima do elevador do ânus, praticamente dentro da cavidade abdominal. Geralmente, são 
abscessos que vem de infecções intrabdomiais. Ex: Diverticulite, DIP. Diagnóstico dificílimo. No tratamento, não se deve 
drenar para baixo e sim para dentro, porque se não faz uma fistula muito complexa. 
o Interesfincteriana: que fica entre os esfíncteres 
o Submucoso 
 Quadro clínico: 
 Dor anal constante e progressiva; Pulsátil 
 Secreção; 
 Febre; 
 Abaulamento local; 
DRª VIVIANE TIEMI KENMOTI Clínica Cirúrgica 
 
Autora: Mayra Parente 
 Medicina 2015/1 Página 43 
 
 Tratamento: 
 Sempre cirúrgico. “Abscesso drenado, é abscesso tratado”. O que quer dizer isso? Drenou o abscesso, não 
precisa ficar dando antibiótico. Na teoria não precisa, mas na prática todo mundo dar antibiótico. 
 Indicação de antibioticoterapia: 
 Uso de próteses; 
 Celulite extensa; 
 Diabetes; 
 Imunossuprimidos; 
 Sepse. 
 Taquicárdico 
Caso, contrário não precisa uso de antibiótico. Obs.: Sempre manter as bordas afastadas, pois se fechar a pele o abscesso vai se 
desfazer. COMPLICAÇÃO DO ABSCESSO PERIANAL: Fístula perianal. Até que se prove o contrário a fistula perianal vem de um 
abscesso perianal. Falamos que o abscesso é o quadro agudo e a fístula é o quadro crônico. Nem todo abscesso evolui para fistula, 
mas a grande maioria das fistulas vem de um abscesso. 
6- FÍSTULA PERIANAL 
 Secundário a abscesso anorretal? 
 É uma comunicação da pele com o canal anal ou reto; 
 Principal teoria: criptoglandular. 
Relembrando: o abscesso sempre se forma no plano interesfincteriano. Tudo começou a linha pectínea, então, orifício interno vai 
está a linha pectínea onde estão os ductos das glândulas. Então, sempre irá comunicar com a linha pectínea. Pode seguir vários 
trajetos: 
 
 Classificação da fistula: 
A- Interesfincteriano (+ comum e a + simples, pois só pega o esfíncter interno). É a melhor de todas. 
B- Transesfincteriana (+ complicada, pois pega os 2 músculos) 
C- Supraesfinctérica (+ risco de incontinência) 
D- Extraesfinctérica (+ raro; vai lá para o reto; pode ter comunicação com o canal ou não). É a pior 
Ob.: Geralmente, quando se faz o tratamento de fistulas, comunica-se a pele ao orifício interno. Quando se comunica, tem-se que 
abrir, então dependendo da fistula pode acabar pegando os músculos do esfíncter. A fístula supraesfinctérica, por exemplo, tem 
maior risco de incontinência por isso, pois acabamos pegando os músculos dos esfíncteres. 
 Diagnóstico: 
 É basicamente pela Inspeção; 
 Vamos ver um orifício com tecido de granulação com saída de pus; 
 Toque retal e anuscopia: 
Serve para identificar o orifício interno. Pois, se não soubermos onde está o orifício interno, não conseguimos tratar o paciente. 
O tratamento basicamente tem que eliminar o orifício interno e curetar o trajeto, pois dentro desse trajeto tem tecido de granulação 
que não deixa cicatrizar. 
DRª VIVIANE TIEMI KENMOTI Clínica Cirúrgica 
 
Autora: Mayra Parente 
 Medicina 2015/1 Página 44 
 
 Quadro clínico: Paciente reclama de saída de secreção, que macha a cueca/calcinha, às vezes tem um prurido e chega 
referindo que tem um caroço no ânus (este é o orifício externo). 
REGRA DE GOODSALL (PROVA) 
Ajuda a identificar o orifício interno. E fala que: 
 Todo orifício externo que estiver anterior, segue-se um trajeto radial e é onde estará o orifício interno. 
 Todo orifício externo localizado posteriormente, drena para linha média posterior. 
 
Posição genupeitoral 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
 Retosigmoidoscopia; 
 Colonoscopia: sinais e sintomas sugestivos de doença inflamatória intestinal, fístula múltiplas ou recorrentes; 
 USG endorretal; 
 Ressonância magnética (RNM); - Envolvimento dos esfíncteres; 
 Fistulografia. – Sepse oculta. 
 - Avaliar o trajeto da fistula 
TRATAMENTO 
 É Cirurgico; 
 Base do tratamento: 
1) Eliminar o orifício interno; 
2) Curetar o trajeto e retirar o tecido de granulação. 
 Tratamento – opções cirúrgicas 
 Fistulotomia: + usado. Depois de achado o orifício interno, abre-se o trajeto da fistula. Acha o tecido de 
granulação e faz-se a curetagem. Reaviva a borda e deixa cicatrizar por segunda intensão. Principal complicação 
é a incontinência. 
 Avanço de retalho: Em paciente que você acha que tem muita musculatura envolvida, ao invés de se cortar todo 
o trajeto, corta-se só o retalho. Cureta-se o orifício interno, corta-se o retalho e roda-o para cobrir o trajeto do 
orifício interno. Trata-se a fistula, sem a necessidade de cortar a musculatura. É ótimo, no entanto a taxa de 
recorrência é maior. 
 Setton: é um fio que amarra o músculo e fibrosa o caminho da fistula, diminuindo o risco de incontinência nos 
caso de fistulas transesfinctérica, que se fosse pela fistulotomia acabaria tendo que cortar os m.m esfincterianos 
(levando a incontinência). 
 Cola de fibrina: fibrinogênio e trombina, que são colocadas dentro do trajeto da fistula. 
 Plug: é um plug que se coloca no trajeto. 
 Principal complicação: incontinência. 
7- FÍSTULA PILONIDAL 
 Não é uma patologia propriamente proctologica, pois não acomete o ânus. 
 É uma infecção que ocorre no subcutâneo na região sacrococcígea, no sulco interglúteo. 
 Quadro agudo: apresenta-se como abscesso; 
 Quadro crônico: forma uma fistula. 
DRª VIVIANE TIEMI KENMOTI Clínica Cirúrgica 
 
Autora: Mayra Parente 
 Medicina 2015/1 Página 45 
 
 Paciente típico: homem jovem com excesso de pêlo; * Não é comum em mulher e em idoso. 
Caso: Paciente, 20 anos, masculino, peludo, chega ao OS com dor em região sacrococcígea. Hipótese diagnostica? Abscesso 
pilonidal. Principal complicação a longo prazo? Fistula pilonidal. Tratamento? Drenar (o cheiro é horrível, característico de abscesso 
pilonidal) 
 Fisiopatologia: 
1) Desconhecida; 
2) Presença de pelo encravado no tecido subcutâneo→ processo inflamatório com presença de tecido de granulação. 
 Diagnóstico: 
 Pela inspeção: No quadro agudo (abscesso), o paciente refere dor pulsátil intensa, abaulamento na região, sempre 
mole, podendo cicatrizar e não ter mais nada, ou virar uma fistula. Quando vira uma fistula, iremos ver 
caracteristicamente na linha média: 
o Orifício na linha média coberto de tecido epitelial; 
o Orifício de drenagem (localizado + lateralmente) com tecido de granulação; 
o Pêlos entrando dentro do orifício.