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Apostila de Clínica Cirúrgica

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sendo suficiente para o que ele está gastando com esse processo 
metabólico. Lactato. 
Inicialmente, é uma resposta fisiológica. O organismo quer se adaptar e não fazer mal para ele mesmo. Porém, quando se tem 
lesões prolongadas, graves ou o paciente vem de um evento secundário (infecção), essa resposta fica acelerada e acaba se 
tornando destrutiva, com perda maciça de tecido do hospedeiro e comprometimento funcional de sistemas e órgãos, e que se não 
tratado, poderá causar lesão de múltiplos órgãos. A resposta endócrino-metabólica é benéfica, mas se não for interrompida poderá 
se tornar maléfica. 
Quais os fatores desencadeantes? 
 Hipotensão 
 Dor* “Você não pode deixar o paciente com dor no pós-operatório. Por exemplo, paciente passa por uma cirurgia grande, 
como uma esofagectomia, logicamente que você não vai passar uma dipirona para tirar a dor dele”. 
 Hipóxia 
 Mudança de osmolaridade e PH 
 Ansiedade 
 Infecção 
 Lesão tecidual: Principal estímulo para resposta endócrino-metabólico são estímulos nervosos (aferentes) provenientes da 
própria área lesada. Exemplo, na hora que o cirurgião faz uma incisão, tem um estimulo que irá até o sistema nervoso 
central que estimulará a liberação do ACTH, cortisol, e etc., que iniciará todo o processo de resposta endócrino-metabólica. 
Resposta endócrina: 
Durante uma cirurgia, exemplo, uma colectomia (cirurgia grande- incisão xifopúbica), as fibras que estão na região da incisão irão 
levar o estímulo até o hipotálamo, que libera o hormônio liberador da corticotrofina, que libera o ACTH e este atua na suprarrenal, 
que libera o cortisol. Tudo começa com o cortisol 
Outros estimulantes do ACTH, ou seja, que vai potencializar (estimular) a produção de cortisol, e que não seja a própria ferida 
operatória (que é a principal estimuladora): 
 Citocinas pró-inflamatórias; 
 Colecistoquinina; 
DRª VIVIANE TIEMI KENMOTI Clínica Cirúrgica 
 
Autora: Mayra Parente 
 Medicina 2015/1 Página 48 
 
 ADH; 
 Peptídeo intestinal vasoativo; 
 Catecolaminas; 
 Dor; 
 Ansiedade; 
Obs.>> Mas, o principal estimulado é o estimulo das fibras aferentes que vem da incisão. Por isso, que quando se faz 
videolaparoscopia a resposta é menor, pois a incisão é menor. Então, quanto maior a incisão, maior a resposta. 
Quais os fatores de risco para uma reposta endócrino-metabólico acentuada? 
 Gravidade * Ex: Entre um paciente que fez uma herniorrafia e um grande queimado, quem tem um limite mais acentuado? 
O paciente grande queimado. 
 Duração * Ex: Paciente que há 10-20 dias está com uma infecção não controlada, isso vai perpetuar o processo de 
resposta endócrino-metabólica 
 Estado nutricional * Ex: Paciente que irá se submeter a uma cirurgia de grande porte, se chega desnutrido, com certeza 
terá complicações pós-operatórias (↑ risco de deiscência anastomótica; ↑ risco de infecção hospitalar), pois a resposta 
endócrino-metabólica vai está muito aumentada. Nesse caso, devemos dá um suporte nutricional pré-operatório. Mas, 
antes devemos descobrir porque o paciente está desnutrido, para depois tratar essa desnutrição. Lógico, que se um 
paciente chega com um quadro de urgência, não iremos retardar o início da cirurgia para fazer nutrição parenteral. Agora, 
em situações que sejam possíveis, devemos fazer essa nutrição. 
 Doenças associadas * Quanto mais doenças o paciente tiver, maior será a gravidade. 
Existem 3 fases da resposta frente a um trauma: 
1- Catabólica inicial: Fase de destruição 
2- Anabólica inicial: Fase de construção 
3- Anabólica tardia 
Lipídeos 
 Os lipídeos são os que fornecem mais quilocalorias como fontes de energia (1 grama= 9Kcal). A lipólise é quebra dos 
lipídeos, que libera ácidos graxos e glicerol. O glicerol será utilizado no fígado para formar glicose. O ácido graxo livre é a principal 
fonte de energia utilizada no trauma, por exemplo, os músculos usam muito ácidos graxos livres, mas, não é toda célula que utiliza 
esse tipo de energia. 
Proteínas 
 A quebra das proteínas fornece menos calorias (1 grama= 4 Kcal). A proteólise muscular irá liberar aminoácidos (alanina e 
glutamina), que serão utilizados na gliconeogênese, ou seja, serão utilizados no fígado para fazer glicose. A glutamina é um 
importante aminoácido utilizado pelas células do intestino grosso. Quando se tem um quadro de resposta endócrino-metabólica 
acentuada, a glutamina diminui e as células do intestino grosso passam a ficar deficientes, ocorrendo a translocação bacteriana. 
FASE CATABÓLICA INICIAL 
Nesta fase a insulina sempre estará diminuída (↓ insulina), pois a insulina é um anabólico e nessa fase não se quer construir nada, 
e sim destruir, para manter o aporte de glicose no sangue. Lembre-se que a insulina causa hipoglicemia, por isso que insulina não 
está aumentada nessa fase. Além disso, tem-se diminuição de hormônios tireoidianos e testosterona, na verdade o TSH até 
pode estar com valores. Todos os hormônios que fazem hiperglicemia estarão aumentados: glucagon ↑ (principalmente), 
catecolaminas ↑ e cortisol ↑, pois são hormônios catabólicos (fazem hiperglicemia, proteólise e lipólise para manter os níveis de 
glicemia normais). O hormônio antidiurético vai estar aumentado (↑ ADH), este reabsorve sódio e água. A aldosterora vai estar 
aumentada (↑ aldosterona), esta reabsorve água e secreta potássio. O hormônio do crescimento vai estar aumentado (↑ GH) 
RESPOSTA ENDÓCRINA: 
Catecolaminas/Epinefrina: 
 São produzidas pela medula da suprarrenal. Geralmente, necessitam do glicocorticoide para agir. Os estímulos para as 
catecolaminas/epinefrina agirem são: alterações na circulação e a incisão. Exemplo, quando um paciente faz hipotensão, quem vai 
ser liberado é a epinefrina. Elas são hormônios catabólicos, fazem glicogenólise, lipólise. 
Ação das catecolaminas: 
 Estimula a glicogenólise, gliconeoênese, lipólise. 
 Atonia intestinal Pós-Operatória (+ opióides endógenos) * Atonia intestinal Pós-operatória= íleo-paralitico. Então, elas são 
responsáveis pelo íleo-paralitico pós-operatório associado com os opiódes endógenos. 
 Outras funções: piloereção, broncodilatação, ↑ FC, relaxamento esfincteriano. 
DRª VIVIANE TIEMI KENMOTI Clínica Cirúrgica 
 
Autora: Mayra Parente 
 Medicina 2015/1 Página 49 
 
 Vasoconstrição: tentam restaurar a perfusão sanguínea. Pois, se houver vasodilatação na periferia, iria vasar líquido para o 
interstício, diminuindo o retorno venoso. AS CATECOLAMINAS SÃO MUITO IMPORTANTES, POIS AUMENTAM A 
GLICOSE NO SANGUE E A PERFUSÃO SANGUÍNEA. 
 As catecolaminas urinárias permanecem elevadas por 48-72hs após cirurgias eletivas. 
Cortisol: 
É um hormônio catabólico, faz: 
 Proteólise: quebra a proteína e libera o aminoácido. Estes aminoácidos servirão para: 
 Gliconeogênese 
 Cicatrização 
 Síntese hepática de proteínas de fase aguda (PCR, fibrinogênio, etc) 
 Lipólise: quebra a gordura liberando ácidos graxos, que são usados principalmente pelos músculos, e o glicerol que é 
usado pelo fígado para fazer a gliconeogênese. 
 Permanecem aumentados no mínimo por 24hs. 
 Inibe a síntese de proteínas. 
 Restaura volemia após hemorragias 
 Inibe a resposta imune 
Hormônio antidiurético/ arginina vasopressina (ADH): 
 Produzido pelo hipotálamo e armazenado na neurohipófise 
 Estímulos: O que leva a liberação de ADH? 
 Aumento da osmolaridade; 
 Hipovolemia; 
 O próprio ato anestésico; 
 Angiotensina II; 
 Estimulo da ferida operatória. 
 Função: 
 Reabsorção de água pelo rim. E isso, clinicamente se manifesta com redução da diurese. Então, no pós-operatório o 
paciente tem uma diurese diminuída. No entanto, a diurese fica normal em 2-4 dias. 
 Vasoconstricção esplênica 
 Glicogenólise 
 Gliconeogênese 
 Pós-Operatório: retenção hídrica; diminui a diurese urinária; edema de ferida operatória. 
 Diurese