Apostila de Clínica Cirúrgica

localiza 98% dos tumores pancreáticos e a EDA 
transoperatória facilita a localização de tumores duodenais. 
 
ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA 
 
 Ocorre em pacientes jovens entre 20 e 40 anos. 
 Apenas 20% dos pacientes têm mais de 60 anos de idade. 
 Local mais comum: duodeno. 
 7% dos portadores de ulceras gástricas perfuradas têm na verdade carcinomas perfurados, por isso que na UG deve ser 
feito biópsia. 
Obs: Paciente com irritação peritoneal difusa, abdome em tábua, sinal de Jobert e tem UG na parede anterior (sinais de úlcera 
perfurada) Conduta:cirurgia + biópsia (sempre); Nas UD não é necessário biópsia, pois neoplasias duodenais são raras e não se 
apresentam como úlceras. 
 Mais comum em homem. 
 Mais grave: gástrica. 
 Idoso e comorbidades, atraso no diagnóstico. 
 Localização mais comum da úlcera duodenal: Junção piloro duodeno. 
 Localização mais comum da úlcera gástrica: parede anterior do antro. 
 A perfuração pode ser a primeira manifestação da doença, porém 60% dos pacientes têm queixas anteriores. 
 Causas de perfuração: 
o Úlcera aguda – uso de AINE 
o Úlcera crônica – mais comum 
o Trauma 
o Tumor 
Obs: Agentes implicados na úlcera péptica aguda e que devem ser questinados na anamnese: uso de álcool, AINE/corticoide e 
AAS. 
Obs: História de dor epigástrica e emagrecimento sugerem tumor. 
Quando suspeitar de úlcera perfurada? 
 Dor epigástrica intensa, difusa e súbita. 
 Extravasamento pela goteira parieto-cólica direita e se a dor se instalar em quadrante inferior direitofazer diagnóstico 
diferencial com apendicite 
 Dor generalizada 
DRª Viviane Tiemi Kenmoti Clínica Cirúrgica 
 
Autora: Mayra I. Pontes Parente 
Medicina 2015/1 Página 122 
 
 Fator de piora da dor  movimentação do abdome e diafragma: faz com que o paciente fique quieto no leito e tenha 
respiração superficial 
 Não é comum náuseas e vômitos 
 Dor em ombro e irritação diafragmática. 
Obs: Quando o paciente chega, ele já vem com quadro de dor difusa, com peritonite. Ele sabe quando a úlcera perfurouporque a 
dor é intensa. 
Exame físico: 
 O que pode ser encontrado no exame físico geral? 
 Febre, hipotensão e taquicardiasinal de choque, neste caso é sepse. 
SIRSReação inflamatória desencadeada pelo organismo frente a qualquer agressão infecciosa ou não infecciosa. Com 
presença de pelo menos 2 dos seguintes: 
o T < 36C ou > 38C 
o FC > 90 bpm 
o Taquipnéia: FR > 20irpm ou PaCO2< 32 mmHg 
o Leucócitos > 12.000 ou < 4.000 cel/mm3 ou presença > 10% de bastões 
Sepse Quando a SIRS é decorrente de processo infeccioso comprovado. 
Sepse grave Sepse com presença de hipoperfusão tecidual ou disfunção orgânica como acidose lática, oligúria, alteração do 
nível de consciência ou hipotensão artérias (Pas< 90 mmHg). 
Choque séptico Quando a hipotensão ou hipoperfusão induzida pela sepse é refratária à reanimação volêmica adequada, ou 
seja, falência circulatória. Apresenta baixa resistência vascular periférica. 
O que podemos encontrar no exame físico abdominal? 
 Posição antálgica, com pernas fletidas sobre o tronco. 
 Abdome em tábua 
 Distensão abdominal 
 Peritonite difusa 
 Sinal de Jobert refere-se ao desaparecimento da macicez e aparecimento de hipertimpanismo na região hepática 
Qual a conduta? 
 Rotina de abdome agudo hemograma, amilase, urina I, beta-HCG, raio-x de abdome AP em pé e deitado, raio-x de 
tórax. 
 Se tiver certeza que é abdome agudo perfurativo  solicitar raio-x de tórax 
Quais alterações podem ser encontradas nos exames laboratoriais? 
 Leucocitose e elevação amilase 
Diagnóstico: 
 Qual o primeiro exame a ser solicitado? 
o Raio-X de tórax em pé ou sentado 
o Raio-X de abdome simples em ortostatismo ou decúbito lateral esquerdo com raios horizontais 
 Se a suspeita for grande e o raio-x não visualizar pneumoperitônio, quais as possibilidades para dar o 
diagnóstico? 
o Sonda nasogástrica + insuflação de ar (300mL) 
o EED (seriografia) com contraste hidrossolúvel 
o TC 
 Raio-X de abdome: 
o Distensão de alças, principalmente de delgado. 
Obs: Pneumoperitônio ocorre em 75% dos casos. 
Obs: Perfuração causada pelo tumor pode não haver pneumoperitônio, devido a invasão neoplásica de órgãos vizinhos. 
DRª Viviane Tiemi Kenmoti Clínica Cirúrgica 
 
Autora: Mayra I. Pontes Parente 
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Isso não é obstrução é perfuração  íleo paralítico, principalmente se houver pus na cavidade. 
Tratamento: 
 Geralmente cirúrgico 
 Tipo de cirurgia para UP perdurada crônica: rafia da úlcera com epiploplastia (cirurgia de Graham- Steele) + biópsia se UG 
e limpeza da cavidade 
 Conservador: 
o Úlcera duodenal perfurada + paciente estável + úlcera tamponada demonstrada por EED 
 Tipo de cirurgia para ulcera péptica perfurada aguda: 
o Sutura da perfuração com ou sem epiploplastia (cirurgia de Graham-Steele) e limpeza da cavidade 
 Tipos de cirurgia para úlcera duodenal: 
o Rafia + tratamento do H. Pylori 
o Vagotomia troncular + piloroplastia 
 Cirurgia para Ulcera gástrica crônica: 
o Se houver condições a cirurgia mais indicada é a gastrectomia 
o Retirar bordas da lesão para Biopsia 
Prescrição pós-operatória: 
 Dieta zero 
 Hidratação35mL/kg de Ringer lactato 
 Antibióticocobrir gram negativos e anaeróbios em todas as cirugias do TGI: 
o Metronidazol 500mg EV 8/8h (+ usado– anaeróbio) ou clindamicina 
o Rocefim 2g EV 6x/dia (gram -) ou ciprofloxacino 
 Analgesia 
 Antiemético: nausedron, plasil 
 Protetor gástrico: omeprazol 
Obs: Tratamento para H. pylori após paciente voltar a se alimentar. 
Obs: O paciente pode voltar a se alimentar quando  abdome flácido, ausência de dor, elimina flatos, ausência de vômitos. 
Módulo N3 
Divertículo de Meckel 
Anomalia congênita mais comum do Intestino Delgado. A incidência é de 1-3%. É remanescente ao ducto 
onfalomesentérico. Durante a embriogênese o intestino sai da cavidade e depois volta para cavidade, durante essa volta o ducto 
onfalomesentérico não se desfaz; 
É um Divertículo verdadeiro, os paratraqueais também são verdadeiros. Pode conter tecido do intestino delgado, colón, 
mucosa gástrica (é o tecido ectópico mais comum) ou tecido pancreático. 
Ele se situa a 10-90 cm da Válvula Íleo Cecal (alguns falam entre 45-60 cm) quando operamos uma pessoa com quadro 
de apendicite aguda e não é, pensar em divertículo. Em divertículos sintomáticos, o tecido gástrico é o mais comum de ser 
encontrado. Mas na maioria das vezes são assintomáticos. Geralmente tem uma boca larga de +- 5 cm de comprimento e 2 cm de 
diâmetro. 
 Risco de complicação de 4%; 
 Mais comum em crianças; 
 40% das complicações ocorrem antes de 40 anos; 
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 40% das complicações são hemorragias; 
 50% dos pacientes que sangram tem menos de 2 anos de idade; 
 O sangramento é mais comum em crianças do que em adultos; 
 Anomalias Associadas: atresia de esôfago e ânus imperfurado. 
Quadro Clínico: 
A maioria é descoberto ao acaso. Mas, quando cursam com algum tipo de sintoma, são: Sangramento, obstrução e diverticulite. 
o Sangramento: é o mais comum, ocorre em 25-50% dos pacientes. É o sintoma mais comum em crianças menores de 2 
anos. Hemorragia Digestiva Baixa maciça indolor, anemia (perda de sangue), episódios recorrentes de sangramento. 
Fonte de sangramento: úlcera crônica induzida pelo acido no íleo adjacente. 
o Obstrução intestinal: as causas de obstrução são vólvulo do intestino delgado sobre o cordão fibrótico que une o íleo a 
parede, intussuscepção, encarceramento na hérnia inguinal (hérnia de Littre- raro).Intussuscepção: invaginação do 
divertículo de base larga para dentro do intestino delgado. Pode ser uma invaginação intestinal