Projeto Terapêutico Singular (PTS)

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Projeto Terapêutico Singular
(PTS)
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O que é?
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessário. Geralmente é dedicado a situações mais complexas. 
(BRASIL, 2008)
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Conceitos
É uma variação da discussão de “caso clínico”. Foi bastante desenvolvido em espaços de atenção à saúde mental como forma de propiciar uma atuação integrada da equipe valorizando outros aspectos, além do diagnóstico psiquiátrico e da medicação, no tratamento dos usuários. 
(BRASIL, 2008)
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Conceitos
“Um movimento de coprodução e de cogestão do processo terapêutico de indivíduos ou coletivos, em situações de vulnerabilidade”
(OLIVEIRA, 2010, p. 94)
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Dispositivo PNH
Projeto 		Esforço temporário para criar um produto
Terapêutico 				Tratamento; cuidado
Singular 			Contexto Único
Dispositivo para disparar processos de mudança nas práticas de saúde.
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Espaços de construção do PTS 
Rede de Atenção à Saúde
Reuniões das Equipes de Saúde da Família (ESF);
Reuniões de Matriciamento, Equipe de Saúde Mental, Núcleo de Saúde da Família (NASF), Centro de Saúde de Idoso, especialista, entre outros;
Atendimento compartilhado;
Reuniões Intersetoriais (CRAS, Conselho Tutelar, Consultório de Rua, etc.).
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O que deve ser levado em consideração para a construção de um PTS?
Deve-se conhecer a pessoa envolvida;
Delinear ações coerentes ao seu contexto de vida;
Envolver discussões em equipe;
É fundamental a participação de vários atores;
É necessário identificar as potencialidades e as vulnerabilidades (orgânicas, psíquicas e sociais).
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Como fazer?
A metodologia e o arranjo do processo irá depender das características dos envolvidos. 
Ao longo dos últimos anos foram propostas algumas pistas de um método, mas entendo que cada caminho é traçado pelo desafio posto, pela abertura de indagações, apontando as metas a serem buscadas. 
Metá (atrás, em seguida, através) 
+ hódos (caminho)
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Metodologia (1)
Diagnóstico
Definição de objetivos
Distribuição de tarefas e prazos
Coordenação e negociação
Reavaliação
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Metodologia (2)
Diagnóstico: que deverá conter uma avaliação orgânica, psicológica e social, que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usuário. Deve tentar captar como o sujeito singular se produz diante de forças como as doenças, os desejos e os interesses, assim como também o trabalho, a cultura, a família e a rede social. Ou seja, tentar entender o que o sujeito faz de tudo que fizeram dele.
Definição de metas: uma vez que a equipe fez os diagnósticos, ela faz propostas de curto, médio e longo prazo, que serão negociadas com o sujeito doente pelo membro da equipe que tiver um vínculo melhor.
Divisão de responsabilidades: é importante definir as tarefas de cada um com clareza.
Reavaliação: momento em que se discutirá a evolução e se farão as devidas correções de rumo.
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Definição de hipóteses diagnósticas (I)
Com a anamnese do caso em questão. Por isso é importante cada profissional conhecer o caso que será discutido, para poder contribuir com seu olhar e saberes específicos de sua formação. 
Sempre que possível o profissional com maior vínculo com o indivíduo ou a família deve esclarecer junto a estes suas ideias, percepções e sentimentos em relação ao problema em questão e às repercussões em sua vida. 
Tomada de consciência também das limitações e potencialidades percebidas pelo sujeito diante dos problemas, para encontrar caminhos que possam ser utilizados para estimulá-lo a participar de sua recuperação e cuidado. 
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Ferramentas Técnicas
	Anamnese (do grego ana, trazer de novo e mnesis, memória) é uma entrevista realizada pelo profissional de saúde ao seu paciente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença ou patologia. Em outras palavras, é uma entrevista que busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e à pessoa doente.
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Ferramentas Técnicas
Genograma é uma representação gráfica utilizada para evidenciar diferentes arranjos familiares. Entende-se por arranjo familiar “grupamento de pessoas que convivem em uma unidade domiciliar, mesmo sem relação de parentesco” (IBGE, 2006). 
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Definição de metas (II)
2 (duas) partes: 
a primeira com a equipe, para ter clareza da proposta para o usuário ou grupo, protagonista da situação ou problema; 
a segunda parte pode ser realizada entre a equipe e o usuário ou o grupo, visando enveredar esforços para que a proposta da equipe faça sentido, por isto a importância de ter um integrante da equipe que tenha maior vínculo com a situação, pois ele será o interlocutor privilegiado a dar sequência à pactuação em torno do PTS. 
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O profissional coordenador da situação singular deve levar em conta aspectos que o auxiliem em seus objetivos, tais como: 
Abrir espaço para as ideias e palavras do usuário.
Não tornar o diálogo técnico. 
Não assumir uma postura de neutralidade. 
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Divisão de responsabilidades (III) 
O PTS visa acima de tudo à autonomia do sujeito sobre suas condições de vida e saúde por meio da busca de seu protagonismo. Por isso é essencial que parte das responsabilidades terapêuticas seja assumida por ele. 
Oliveira (2007) orienta a construção de um cronograma de ações com a identificação dos responsáveis específicos para elas. 
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Nesse cronograma de ações é interessante constar a periodicidade de reavaliação do caso, considerando o tempo necessário para produção do efeito desejado, assim como a tolerância que não signifique riscos ou danos aos sujeitos, e principalmente que as equipes não percam a familiaridade com o caso.
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Reavaliação (IV)
Buscando identificar e ajustar a proposta inicial às novas necessidades e resoluções atingidas, considerando as hipóteses anteriormente descartadas na primeira etapa de construção de hipóteses diagnósticas e também da proposta de intervenção. 
Na Prática: Este deve ser um momento de reconhecimento das falhas, mas também das conquistas, em que o grupo compartilha da força de superação e estímulo para vencer novos desafios.
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Algumas questões disparadoras que as equipes de saúde podem utilizar para começar a praticar a formulação do PTS em grupo e a problematizar a sua relação com os usuários
Quem são as pessoas envolvidas no caso?
De onde vêm? Onde moram? Como moram? Como se organizam?
O que elas acham do lugar que moram e da vida que têm?
Como lidamos com esses modos de ver e de viver?
Qual a relação entre elas e delas com os profissionais da equipe?
De que forma o caso surgiu para a equipe?
Qual é e como vemos a situação envolvida no caso?
Essa situação é problema para quem?
Essa situação é problema de quem?
Por que vejo essa situação como problema?
Por que discutir esse problema e não outro?
O que já foi feito pela equipe e por outros serviços nesse caso?
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O que a equipe tem feito com relação ao caso?
Que estratégia, aposta e ênfase têm sido utilizada para o enfrentamento do problema?
Como este(s) usuário(s) tem respondido a essas ações da equipe?
Como a maneira de agir, de pensar e de se relacionar da equipe pode ter interferido nessa(s) resposta(s)?
O que nos mobiliza neste(s) usuário(s)?
Como estivemos lidando com essas mobilizações até agora?
O que os outros serviços de saúde têm feito com relação ao caso? Como avaliamos essas ações?
A que riscos (individuais, políticos, sociais) acreditamos que essas pessoas estão expostas?
Algumas questões disparadoras que as equipes de saúde podem utilizar para começar a praticar a formulação do PTS em grupo e a problematizar a sua relação com os usuários
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Que processos de vulnerabilidade essas pessoas estão vivenciando?O que influencia ou determina negativamente a situação (no sentido da produção de sofrimentos ou de agravos)?
Como essas pessoas procuram superar essas questões?
O que protege ou influencia positivamente a situação (no sentido da diminuição ou superação de sofrimentos ou de agravos)?
Como essas pessoas buscam redes para ampliar essas possibilidades?
Como os modos de organizar o serviço de saúde e as maneiras de agir da equipe podem estar aumentando ou diminuindo vulnerabilidades na relação com essas pessoas?
Que necessidades de saúde devem ser respondidas nesse caso?
O que os usuários consideram como suas necessidades?
Quais objetivos devem ser alcançados no PTS?
Algumas questões disparadoras que as equipes de saúde podem utilizar para começar a praticar a formulação do PTS em grupo e a problematizar a sua relação com os usuários
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Quais objetivos os usuários querem alcançar?
Que hipóteses temos sobre como a problemática se explica e se soluciona?
Como o usuário imagina que seu “problema” será solucionado?
Que ações, responsáveis e prazos serão necessárias no PTS?
Com quem e como iremos negociar e pactuar essas ações?
Como o usuário e sua família entendem essas ações?
Qual o papel do(s) usuário(s) no PTS? O que ele(s) acham de assumir algumas ações?
Quem é o melhor profissional para assumir o papel de referência?
Quando provavelmente será preciso discutir ou reavaliar o PTS?
Algumas questões disparadoras que as equipes de saúde podem utilizar para começar a praticar a formulação do PTS em grupo e a problematizar a sua relação com os usuários
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Atenção!
Exercitar a capacidade de perceber os limites dos diversos saberes estruturados diante da singularidade dos sujeitos e dos desejos destes sujeitos (sujeito não é só interesse – fazer metas pactuadas, realistas, redução de danos);
Avaliar os filtros teóricos nas conversas com pacientes, possibilitar narrativas;
Perceber quais temas a equipe teve dificuldade de conversar / preparação da reunião / lidar com pré-tarefa e dificuldades inconscientes;
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Atenção!
Autorizar-se a fazer críticas no grupo de forma construtiva. Lidar com poderes na equipe;
Autorizar-se a lidar com identificacão/paixão com saber profissional de forma crítica (núcleo e campo/afetos);
Autorizar-se a pensar novas possibilidades e caminhos para a intervencão. Inventar e aceitar a diferença de ser e de fazer (x lógica burocrático-industrial da linha de producão “ taylorista''). 
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Perguntas 
coprodução e cogestão
Em que espaços da gestão (cotidiana) conversa-se sobre a subjetividade (circulação de afetos na equipe e entre equipe e usários)?
O quanto de submissão e medo as nossas práticas gerenciais e clínicas precisam para funcionar?
Quando e como podem ser analisados com as equipes os objetos de trabalho/investimento, os objetivos, os meios e os resultados das equipes?
O quanto se avalia os possíveis danos (intrínsecos) das atividades de saúde?
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Vídeos, filmes e Textos
Vídeo - Experiência do Centro de Saúde do Idoso de Blumenau/SC – Acesso em: https://www.youtube.com/watch?v=hpO7NPeGBVE 
Vídeo – Trabalho em equipe e o PTS: Clínica Ampliada – Gustavo Tenório. Acesso em: https://www.youtube.com/watch?v=pMM5B3A3XZY 
Filme – O Escafandro e a Borboleta
Filme – O óleo de Lorenzo
Texto - OLIVEIRA, G. N. O projeto Terapêutico e a mudança nos modos de produzir saúde. São Paulo: Hucitec, 2008.
Texto - COMTE, M. et al. Redução de Danos e Saúde Mental na perspectiva da Atenção Básica. Boletim da Saúde, Porto Alegre, v. 8, n. 1, p. 59-77, 2004. Acesso em: http://www.esp.rs.gov.br/img2/v18n1_07redu%C3%A7%C3%A3o%20de%20danos.pdf 
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Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular.– 2. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2008.
CAMPOS, G.W.S. Subjetividade e administração de pessoal: considerações sobre modos de gerenciar o trabalho em saúde. In: MERHY, E.E., ONOCKO, R. (orgs.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec, 1997, p.197-228.
OLIVEIRA, G.N. O Projeto Terapêutico Singular. Cadernos HumanizaSUS. Vol. 2. Atenção básica. 2010. p. 93-104
______. Projeto terapêutico como contribuição para a mudança das práticas de saúde. Dissertação (Mestrado) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. Campinas, SP: 2007. p. 202. 
Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Ciências da Saúde. Curso de Especialização Multiprofissional em Saúde da Família. Projeto terapêutico singular [Recurso eletrônico] / Universidade Federal de Santa Catarina; Fernanda Alves Carvalho de Miranda; Elza Berger Salema Coelho; Carmem Leontina Ojeda Ocampo Moré. – Florianópolis : Universidade Federal de Santa Catarina, 2012. 	
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Obrigado!
Carlos Garcia Jr.
Consultor da Política Nacional de Humanização (PNH)
Secretaria de Atenção à Saúde – SAS
Ministério da Saúde
e-mail: carlosgarciajunior@hotmail.com
carlos.junior@saude.gov.br 
Tel: (48) 9948 6694