AULA 3 CICLO DEFORMIDADE

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“DEVEMOS PREVENIR DEFORMIDADES EM TODOS OS PACIENTES PEDIÁTRICOS”
“A ORTESE DEVE SER PRESCRITA NA PRIMEIRA CONSULTA”
AULA 3 – CICLO DA DEFORMIDADE
Essa regra se aplica a todos os pacientes, independentemente de ser criança, adulto ou idoso!
Deformidade é uma anormalidade estrutural e consequentemente funcional.
Muitas vezes essa deformidade advém de uma má formação na criança, óssea, articular ou muscular que gera uma anormalidade estrutural e funcional.
O comprometimento da funcionalidade dentro de uma deformidade, seja ela óssea, articular ou muscular, pode ser variado, ou seja, há deformidades que não comprometem totalmente a funcionalidade daquele individuo, comprometem sempre a funcionalidade daquela articulação mas não necessariamente vai comprometer o membro por completo ou do indivíduo como um todo para a função. Salvo os casos de má formações.
O processo de deformidade é: um processo longo que acontece com todos os indivíduos submetidos à certas condições e que não recebem tratamento fisioterapêutico adequado. Pois somente um tratamento fisioterapêutico adequado pode evitar, na grande maioria dos casos, a formação da deformidade. Pois a deformidade não evolui de um dia para o outro, sempre é um processo longo. Dependendo da intensidade da espasticidade do indivíduo, esse processo pode ser menos longo, mas continua longo e acontece e inicia da mesma forma! Então como esse processo acontece? Do que ele depende? Porque hoje uma mão pode estar normal e daqui a alguns meses pode aparecer deformada? O que podemos fazer para evitar? Para saber o que fazer devemos primeiramente examinar muito bem aquela articulação e identificar em que passo do ciclo da deformidade aquela articulação se encontra.
Quando existe, em qualquer situação, uma diferença de tensão, força ou comprimento muscular. (Sendo diferença de tensão a diferença de tônus hipo ou hiper; diferença de força a partir das fratura, imobilização, pós operatório, acamamento ou atrofia; e por fim, diferença de comprimento muscular por PO ou imobilização). Com o passar do tempo começa um processo de retração muscular por desuso, devido aos fatores citados anteriormente. De acordo com Kisner, a retração muscular é a diminuição do no de sarcômeros do musculo e consequentemente uma diminuição no comprimento deste musculo, processo reversível com alongamento. Com isso, o musculo que antes tinha um comprimento, agora com retração assumiu um tamanho menor. Consequentemente os tendões deste musculo irão se reposicionar para assumir esse novo comprimento. Quando isso acontece, ocorre o reposicionamento biomecânico articular, e a amplitude de movimento diminui. Ou seja, para continuar com a função, há um reposicionamento das estruturas desta articulação (ossos, ligamentos, bainha tendo sinovial e tendões). Para seguir com a funcionalidade, o organismo precisa estruturar a articulação, então começam a se formar fibroses para fixar esse novo posicionamento articular, as fibroses são musculares, tendinosas e cartilaginosas. Além disso o desuso, ao qual a articulação está submetida, faz com que menos liquido sinovial seja produzido e assim o processo de rigidez aumenta. Desta forma, fica aos poucos, mais difícil de mexer nesta articulação acometida. Toda estrutura celular que está em desuso acaba acumulando gordura, e isso também acontece nas articulações. Então com o passar do tempo, para fixar essa posição articular nova, vai se acumulando tecidos fibroticos, tecido gorduroso e vai diminuindo a produção sinovial e assim temos o encurtamento articular e muscular, de acordo com Kisner, encurtamento é quando há retração com fibrose tecidual e é um estado irreversível. Deve-se salientar que o encurtamento também não acontece do dia para noite, é um processo lento, demora meses ou anos. Quando o encurtamento acontece, a fibrose se instala, e cada vez mais isso acontece até chegar em um determinado momento em que não se consegue mais amplitude do movimento, esse fenômeno é chamado de deformidade. Ou seja, se instala uma anormalidade estrutural e funcional. Quando isso acontece, não tem mais volta! É um fenômeno irreversível! 
Objetivos:
Nesse sentido, deve-se intervir no início deste ciclo, ou seja, se o paciente apresenta diferença de tônus, podemos diminuir o tônus aumentado e vice-versa; se houver diferença de força e paciente estiver fraco, podemos fortalecer; se houver diferença de comprimento muscular, podemos alongar! Ou seja, para normalizar essas diferenças temos como objetivos: normalizar o tônus, fortalecer e alongar. Para evitar retração muscular deve-se alongar. Se tiver alteração da biomecânica articular e a articulação estiver se reposicionando, deve-se fazer mobilização, reposicionar estruturas manualmente, alongamento, fortalecimento para evitar esse processo, quando eu conseguir reposicionar essa estrutura, pode-se aplicar a órtese, para manter o posicionamento correto que se ganha na sessão! Também deve-se prescrever a órtese na primeira consulta, pois devemos pensar no futuro do paciente para evitar as deformidades possíveis. Quando acontece o encurtamento, onde já há fibrose, não há mais nada o que fazer. Se pegar a fibrose no começo, pode-se conseguir algum ganho com cyriax na área afetada. Mas além disso, pode-se realizar alongamento, fortalecimento e mobilização nas aéreas adjacentes, para não perder a funcionalidade daquele membro, além da órtese. Porém, quando se chega à deformidade, não há mais nada, nada, nada que se possa fazer, apenas cirurgia e a órtese para não atingir as articulações adjacentes. Pois toda deformidade de uma articulação, atinge de maneira geral músculos biarticulares. Sabendo disso, se houver deformidade de punho, haverá retração de cotovelo que também passara por todo o ciclo da deformidade, gerando retração na articulação do ombro e assim sucessivamente. Sendo assim, conclui-se que a deformidade é um ciclo!
BOTOX:
A toxina botulínica é uma substancia toxica a placa neuromuscular, e por isso provoca uma paralisia transitória desta placa. Ela é um grande aliado a fisioterapia neste ciclo de deformidade. Deve-se sempre ajustar a dosagem para cada tipo de paciente. O botox é aplicado para provocar um pico de ação de 30 a 60 dias. Dentro de 6 meses a aplicação do botox perde seu efeito. O botox pode ser aplicado em todas as fases do ciclo da deformidade. Sendo mais urgente na fase de reposicionamento biomecânico articular. Na fase de encurtamento e o botox não prova a volta do movimento mas ajuda de certa forma. Já na fase de deformidade não adianta nada.
Excessão: A única exceção é o paciente tetra parético espástico grave, quando se tem esse paciente, quer dizer que várias articulações estão sofrendo ao mesmo tempo esse ciclo da deformidade e nele, acontece muito rápido e em todo o corpo. E muito difícil controlar esse processo. Neste caso, pode-se admitir alguma deformidade.
Obs: em uma cirurgia, é perdida 70% das fibras musculares no pós operatório daquele membro que foi submetido à cirurgia. 
Obs: mesmo após 1 ano após o processo da cirurgia, não é possível recuperar 100% da força pre operatória.
Obs: lembrar que um músculo espastico não é forte, e sim um musculo fraco! Apenas o limiar de contração é alto e a posição de conforto, devido ao desuso, a diminuição do comprimento muscular e as outras condições, é em padrão flexor. Assim como os músculos opostos ao espastico que também estão em desuso e por isso são fracos! Porem a deformidade vai acontecer sempre para o sentido do musculo espastico.