Resumo linfonodomegalia

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Linfadenopatia e esplenomegalia Patrick H. Henry, Dan L. Longo 
Este capítulo pretende ser um guia à avaliação dos pacientes que apresentam aumento dos 
linfonodos (linfadenopatia) ou do baço (esplenomegalia). A linfadenopatia é um achado clínico 
bastante comum nas situações de assistência primária, enquanto a esplenomegalia palpável é menos 
frequente. 
LINFADENOPATIA 
A linfadenopatia pode ser um achado casual em pacientes que estão sendo examinados por vários 
motivos, ou pode representar um sinal ou sintoma inicial da doença do paciente. O médico precisará
decidir se a linfadenopatia representa um achado normal ou se exige exames adicionais, incluindo 
até mesmo uma biópsia. Os linfonodos submandibulares lisos e macios (< 1 cm) são 
frequentemente palpáveis em crianças e adultos jovens sadios; os adultos sadios podem ter 
linfonodos inguinais palpáveis de até 2 cm, considerados normais. Não há necessidade de avaliação 
adicional desses linfonodos normais. Por outro lado, se o médico acreditar que o(s) linfonodo(s) 
é(são) anormal(is), será preciso estabelecer um diagnóstico mais preciso. 
ABORDAGEM AO PACIENTE: Linfadenopatia A linfadenopatia pode constituir uma 
manifestação primária ou secundária de numerosos distúrbios, como mostra o Quadro 79.1. Muitos 
desses distúrbios são causas infrequentes de linfadenopatia. Na assistência primária, mais de 66% 
dos pacientes com linfadenopatia apresenta causas inespecíficas ou doenças das vias respiratórias 
superiores (virais ou bacterianas), enquanto < 1% possui uma neoplasia maligna. Em um estudo, 
84% dos pacientes encaminhados para avaliação da linfadenopatia tiveram um diagnóstico 
“benigno”. Os demais 16% apresentaram uma neoplasia maligna (linfoma ou adenocarcinoma 
metastático). Dos pacientes com linfadenopatia benigna, 63% apresentavam uma etiologia 
inespecífica ou reativa (não foi encontrado agente causal), enquanto o restante apresentou uma 
causa específica demonstrada, mais comumente mononucleose infecciosa, toxoplasmose ou 
tuberculose. Por conseguinte, a grande maioria dos pacientes com linfadenopatia apresenta uma 
etiologia inespecífica, exigindo a realização de alguns exames complementares. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA
 A obtenção de uma cuidadosa história clínica, o exame físico, a realização de exames laboratoriais 
selecionados e, talvez, uma biópsia excisional do linfonodo irão auxiliar o médico na busca de uma 
explicação para a linfadenopatia. A anamnese deve revelar o contexto em que a linfadenopatia está 
ocorrendo. Devem-se investigar sintomas como faringite, tosse, febre, sudorese noturna, fadiga, 
perda de peso ou dor nos linfonodos. Outros aspectos importantes da anamnese são idade, sexo, 
ocupação, exposição a animais domésticos, comportamento sexual e uso de fármacos como a 
difenil-hidantoína. Por exemplo, crianças e adultos jovens geralmente apresentam distúrbios 
benignos (i.e., não malignos) que são responsáveis pela linfadenopatia observada, como infecções 
virais ou bacterianas das vias respiratórias superiores, mononucleose infecciosa, toxoplasmose e, 
em alguns países, tuberculose. 
Em contrapartida, depois dos 50 anos de idade, a incidência de distúrbios malignos aumenta, 
enquanto a dos distúrbios benignos diminui. O exame físico pode fornecer indícios úteis, como 
extensão da linfadenopatia (localizada ou generalizada), tamanho dos linfonodos, textura, presença 
ou ausência de dor à palpação dos linfonodos, sinais de inflamação no linfonodo, lesões cutâneas e 
esplenomegalia. Indica-se um exame otorrinolaringológico completo para os pacientes adultos com 
adenopatia cervical e história de tabagismo. A adenopatia localizada ou regional implica o 
comprometimento de uma única área anatômica. A adenopatia generalizada foi definida como o 
comprometimento de três ou mais áreas de linfonodos não contíguas. Muitas das causas da 
linfadenopatia (Quadro 79.1) podem produzir adenopatia localizada ou generalizada, de modo que 
essa diferenciação tem utilidade limitada no diagnóstico diferencial. Contudo, a linfadenopatia 
generalizada está frequentemente associada a distúrbios não malignos, como a mononucleose 
infecciosa (vírus Epstein-Barr [EBV] ou citomegalovírus [CMV]), toxoplasmose, Aids, outras 
infecções virais, lúpus eritematoso sistêmico (LES) e doença mista do tecido conectivo. As 
leucemias linfocíticas aguda e crônica, bem como os linfomas malignos, também provocam 
adenopatia generalizada em adultos.
 A região anatômica da adenopatia localizada ou regional pode fornecer um indício útil sobre a 
causa. Com frequência, a adenopatia occipital reflete uma infecção do couro cabeludo, enquanto a 
adenopatia pré-auricular acompanha infecções das conjuntivas e a doença da arranhadura do gato. O
local mais frequente da adenopatia regional é o pescoço, e a maioria das causas é benigna – 
infecções das vias respiratórias superiores, lesões orais e dentárias, mononucleose infecciosa ou 
outras doenças virais. As principais causas malignas incluem cânceres metastáticos de cabeça e 
pescoço, mama, pulmão e tireoide. O aumento dos linfonodos supraclaviculares e escalenos sempre 
é anormal. Como tais linfonodos drenam regiões do pulmão e do espaço retroperitoneal, podem 
refletir a presença de linfomas, outros tipos de câncer ou processos infecciosos que surgem nessas 
áreas. O nódulo de Virchow é um linfonodo supraclavicular esquerdo aumentado, infiltrado com 
câncer metastático proveniente de neoplasia gastrintestinal primária. Ocorrem também metástases 
para os linfonodos supraclaviculares a partir de um câncer de pulmão, mama, testículos ou ovários. 
A tuberculose, sarcoidose e toxoplasmose são causas não neoplásicas de adenopatia supraclavicular.
Em geral, a adenopatia axilar é produzida por lesões ou infecções localizadas no membro superior 
ipsolateral. As causas malignas incluem o melanoma ou linfoma e, em mulheres, câncer de mama. A
linfadenopatia inguinal é habitualmente secundária a infecções ou a traumatismo dos membros 
inferiores e pode acompanhar doenças sexualmente transmissíveis, como linfogranuloma venéreo, 
sífilis primária, herpes genital ou cancroide. Esses linfonodos também podem ser acometidos por 
linfomas ou câncer metastático proveniente de lesões primárias do reto, da genitália ou dos 
membros inferiores (melanoma). 
O tamanho e a textura do(s) linfonodo(s) e a presença de dor constituem parâmetros úteis na 
avaliação do paciente com linfadenopatia. Linfonodos com área < 1,0 cm2 (1,0 cm × 1,0 cm ou 
menos) são quase sempre secundários a causas reativas inespecíficas benignas. Em uma análise 
retrospectiva de pacientes mais jovens (9-25 anos de idade) submetidos a biópsia de linfonodo, o 
diâmetro máximo > 2 cm serviu como discriminante para predizer que a biópsia poderia revelar a 
existência de doença maligna ou granulomatosa. Outro estudo mostrou que um linfonodo com 
tamanho de 2,25 cm2 (1,5 cm × 1,5 cm) era o maior limite de tamanho para diferenciar a 
linfadenopatia maligna ou granulomatosa das outras causas da linfadenopatia. 
Os pacientes com linfonodo(s) ≤ 1,0 cm2 devem ser observados após a exclusão de mononucleose 
infecciosa e/ou toxoplasmose, a menos que existam sinais e sintomas de doença sistêmica 
subjacente. A textura dos linfonodos pode ser descrita como macia, firme, elástica, dura, distinta, 
emaranhada, hipersensível, móvel ou fixa. Ocorre hipersensibilidade quando a cápsula é distendida 
durante um aumento rápido, em geral de modo secundário a algum processo inflamatório. Certas 
doenças malignas, como a leucemia aguda, podem provocar aumento rápido e dor nos linfonodos. 
Os linfonodos acometidos por linfoma tendem a serem grandes, distintos, simétricos, elásticos, 
firmes, móveis e indolores. Os linfonodos envolvidos por câncer metastático com frequência são 
duros, indolores e imóveis, em virtude de fixação aos tecidos circundantes. 
A coexistência de esplenomegaliano paciente com linfadenopatia indica doença sistêmica, como a 
mononucleose infecciosa, linfoma, leucemia aguda ou crônica, LES, sarcoidose, toxoplasmose, 
doença da arranhadura do gato ou outros distúrbios hematológicos menos comuns. A história do 
paciente deve fornecer indícios úteis sobre a doença sistêmica subjacente. Uma apresentação não 
superficial (torácica ou abdominal) da adenopatia é habitualmente detectada em decorrência de 
avaliação diagnóstica orientada para os sintomas. A adenopatia torácica pode ser detectada pela 
radiografia de tórax de rotina ou durante uma avaliação para adenopatia superficial. Também pode 
ser encontrada porque o paciente se queixa de tosse ou sibilos em decorrência de compressão das 
vias respiratórias; rouquidão por comprometimento do nervo laríngeo recorrente; disfagia por 
compressão do esôfago; ou edema do pescoço, da face ou dos braços secundário à compressão da 
veia cava superior ou da veia subclávia. 
O diagnóstico diferencial de adenopatia mediastinal e hilar inclui distúrbios pulmonares primários e
doenças sistêmicas que normalmente acometem os linfonodos mediastinais ou hilares. No indivíduo
jovem, a adenopatia mediastinal está associada à mononucleose infecciosa e à sarcoidose. Nas 
regiões endêmicas, a histoplasmose pode causar comprometimento unilateral dos linfonodos 
paratraqueais, simulando um linfoma. A tuberculose também pode provocar adenopatia unilateral. 
Nos pacientes de mais idade, o diagnóstico diferencial deve incluir câncer primário de pulmão 
(sobretudo entre fumantes), linfomas, carcinoma metastático (geralmente do pulmão), tuberculose, 
micose e sarcoidose. O aumento dos linfonodos intra-abdominais ou retroperitoneais em geral é 
maligno. Embora a tuberculose possa manifestar-se como linfadenite mesentérica, essas massas 
habitualmente contêm linfomas e, em homens jovens, tumores das células germinativas. 
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL 
A investigação laboratorial de pacientes com linfadenopatia deve ser individualizada para elucidar a
etiologia suspeita com base na história clínica e nos achados físicos do paciente. Um estudo 
realizado em ambulatório de medicina familiar avaliou 249 pacientes mais jovens com “linfonodos 
aumentados de causa não infecciosa” ou “linfadenite”. Não foram feitos exames laboratoriais em 
51% dos pacientes. Quando realizados, os mais comuns foram hemograma completo (HC) (33%), 
cultura de material da orofaringe (16%), radiografia de tórax (12%) ou teste de rastreamento da 
mononucleose infecciosa (10%). Apenas 8 pacientes (3%) foram submetidos à biópsia de linfonodo,
e metade dos linfonodos biopsiados era normal ou reativa. O HC pode fornecer dados úteis para o 
diagnóstico de leucemia aguda ou crônica, mononucleose por EBV ou CMV, linfoma com 
componente leucêmico, infecções piogênicas ou citopenias imunes em doenças como o LES. Os 
exames sorológicos podem demonstrar anticorpos específicos contra componentes do EBV, CMV, 
HIV e de outros vírus; Toxoplasma gondii; Brucella; etc. 
Se houver suspeita de LES, justifica-se a realização de pesquisa para fatores antinucleares e 
anticorpos anti-DNA. A radiografia de tórax geralmente é negativa, porém a presença de infiltrado 
pulmonar ou de linfadenopatia mediastinal deve sugerir a existência de tuberculose, histoplasmose, 
sarcoidose, linfoma, câncer de pulmão primário ou câncer metastático, exigindo investigações 
adicionais. Diversas técnicas de imagem (tomografia computadorizada [TC], ressonância magnética
[RM], ultrassom, ultrassonografia com Doppler colorido) foram utilizadas para diferenciar os 
linfonodos benignos dos malignos, particularmente em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. 
A TC e RM são de precisão comparável (65-90%) no diagnóstico de metástases para os linfonodos 
cervicais. A ultrassonografia tem sido usada para determinar o eixo maior, o eixo menor e a razão 
entre os eixos maior e menor nos linfonodos cervicais. Uma razão eixo maior/eixo menor < 2,0 tem 
uma sensibilidade e especificidade de 95% para diferenciar linfonodos benignos de malignos em 
pacientes com cânceres de cabeça e pescoço. Essa razão tem maiores especificidade e sensibilidade 
do que a palpação ou medição do eixo maior ou do eixo menor isoladamente. 
As indicações para biópsia de linfonodos são imprecisas, porém ela é um valioso instrumento de 
diagnóstico. A decisão quanto à realização de biópsia pode ser tomada no início da avaliação do 
paciente ou adiada até depois de 2 semanas. Deverá ser feita uma biópsia imediata se a anamnese e 
o exame físico do paciente sugerirem neoplasia maligna; são exemplos o linfonodo cervical 
solitário, duro e indolor em um paciente de idade mais avançada que seja fumante crônico; 
adenopatia supraclavicular e adenopatia solitária ou generalizada de consistência firme, móvel e 
sugestiva de linfoma. Se houver suspeita de câncer primário de cabeça e pescoço com base em um 
linfonodo cervical duro e solitário, deverá ser realizado um cuidadoso exame otorrinolaringológico. 
Toda lesão em mucosas suspeita de processo neoplásico primário deve ser inicialmente submetida à 
biópsia. Se não for detectada lesão alguma na mucosa, deverá ser feita uma biópsia excisional do 
maior linfonodo. A aspiração com agulha fina não deve ser realizada como primeiro procedimento 
diagnóstico. Na maioria dos casos, o diagnóstico exige mais tecido que a aspiração pode fornecer e, 
com frequência, retarda o diagnóstico definitivo. 
A aspiração com agulha fina deve ser reservada para nódulos da tireoide e confirmação de recidiva 
em pacientes cujo diagnóstico primário é conhecido. Se o médico de cuidados primários tiver 
dúvida quanto à realização de biópsia, poderá ser útil consultar um hematologista ou oncologista 
clínico. Nos ambulatórios de assistência primária, < 5% dos pacientes com linfadenopatia 
necessitam de biópsia. Essa porcentagem é consideravelmente maior em clínicas especializadas, ou 
seja, hematologia, oncologia ou otorrinolaringologia. Dois grupos apresentaram algoritmos que 
afirmam irão identificar de maneira precisa quais os pacientes com linfadenopatia que devem ser 
submetidos à biópsia. Ambos os relatos foram análises retrospectivas em clínicas especializadas. O 
primeiro estudo incluiu pacientes de 9-25 anos de idade que foram submetidos a uma biópsia de 
linfonodos. Identificaram-se três variáveis que indicam quais pacientes jovens com linfadenopatia 
periférica devem ser submetidos à biópsia. Linfonodos com diâmetro > 2 cm e radiografias de tórax
anormais tiveram valor preditivo positivo, enquanto sintomas otorrinolaringológicos recentes 
apresentaram valores preditivos negativos. No segundo estudo, foram avaliados 220 pacientes com 
linfadenopatia em um centro de hematologia e identificadas cinco variáveis (tamanho dos 
linfonodos, localização [supraclavicular ou não], idade [> 40 anos ou < 40 anos], textura (não duro 
ou duro) e dor à palpação) que foram utilizadas em um modelo matemático para identificar os 
pacientes que necessitam de biópsia. Encontrou-se um valor preditivo positivo para idade > 40 
anos, localização supraclavicular, linfonodo com tamanho > 2,25 cm2, consistência dura e ausência 
de dor ou de hipersensibilidade à palpação. 
Um valor preditivo negativo foi evidente para uma idade < 40 anos, linfonodo < 1,0 cm2, 
consistência não dura e linfonodos hipersensíveis ou dolorosos. Cerca de 91% dos pacientes que 
necessitaram de biópsia foram corretamente classificados por esse modelo. Como ambos os estudos 
foram análises retrospectivas e um deles limitou-se a pacientes jovens, desconhecese a utilidade 
desses modelos quando aplicados prospectivamente em uma situação de assistência primária. A 
maioria dos pacientes com linfadenopatia não necessita de biópsia e pelo menos metade tampouco 
precisa de exames laboratoriais. Se a anamnese e os achados físicos do paciente indicarem uma 
causa benigna da linfadenopatia,poderá ser efetuado um cuidadoso acompanhamento após um 
intervalo de 2-4 semanas. O paciente deverá ser instruído a retornar para reavaliação se houver 
aumento no tamanho dos linfonodos.
 Os antibióticos não são indicados para o tratamento da linfadenopatia, a menos que tenham fortes 
evidências de infecção bacteriana Os glicocorticoides não devem ser usados no tratamento da 
linfadenopatia, visto que seu efeito linfolítico obscurece alguns diagnósticos (linfoma, leucemia, 
doença de Castleman), e esses fármacos contribuem para a resolução tardia ou ativação de infecções
subjacentes. Uma exceção é a obstrução faríngea potencialmente fatal por 1. 2. 3. tecido linfoide 
aumentado no anel de Waldeyer, às vezes observada na mononucleose infecciosa. 
Mononucleose
hemograma completo
• anticorpos heterófilos
• anticorpos específicos para o vírus Epstein-Barr (EBV)
• reação em cadeia da polimerase em tempo real
A mononucleose infecciosa (MI) é uma síndrome clínica em pacientes com infecção 
primária pelo vírus Epstein-Barr (EBV); outras causas de síndrome de mononucleose são 
bem menos comuns. O diagnóstico 'mononucleose infecciosa' é usado principalmente 
quando a síndrome é causada por EBV; 'síndrome de mononucleose' deve ser usado 
quando a síndrome é causada por uma etiologia não EBV. Em crianças e adolescentes, 
descobriu-se que o EBV é a causa de MI em 80% a 90% dos casos. [1] A síndrome de 
mononucleose também pode ser causada pelo herpesvírus humano tipo 6 (9%), 
citomegalovírus (CMV) (5% a 7%), vírus do herpes simples (HSV)-1 (6%) e, raramente, 
por Streptococcus pyogenes , Toxoplasma gondii , vírus da imunodeficiência humana 1 
(HIV-1), adenovírus, além de Corynebacterium diptheriae ,Francisella tularensis , vírus da 
hepatite A e B, rubéola ou enterovírus. Essa síndrome também pode ser causada por 
doenças do tecido conjuntivo, neoplasias malignas e reações a medicamentos. [2] [3] [4] A
MI geralmente manifesta-se em adolescentes e adultos jovens como uma doença febril 
com faringite e aumento dos linfonodos. Linfocitose atípica e teste positivo para anticorpos
heterófilos geralmente são observados. A doença geralmente é leve em crianças, mas 
mais intensa em adultos. A resolução da doença aguda geralmente é acompanhada por 
uma infecção latente vitalícia, com mais de 90% da população mundial adulta 
infectada. [5] 
A infecção no homem hígido e mulheres que não estejam grávidas não representa grandes riscos de 
doença. Nesses grupos os sintomas são similares aos estados gripais, sendo comum febre, dores de 
cabeça e musculares, que se curam espontaneamente dentro de um curto espaço de tempo. Já o 
grupo de indivíduos imunossuprimidos, tais como indivíduos HIV positivo ou indivíduos que 
possuam alguma doença debilitante podem sofrer danos maiores tais como, cegueira e lesões 
cerebrais, podendo às vezes, em casos extremos, evoluir para a morte (GARCIA et al., 1999). 
Apesar de os gatos se infectarem com freqüência, a doença clínica é rara, embora tenham sido 
registrados enterite, linfonodos mesentéricos aumentados, pneumonia, alterações degenerativas no 
SNC e encefalite em infecções experimentais (SIMPSON et al., 2005). Entre os sintomas mais 
freqüentes da doença nos gatos incluem-se: febre, tosse, dispnéia, letargia, anorexia, vômito, 
diarréia e icterícia, além da ocorrência de alterações miocárdicas, hiperestesia muscular, alterações 
neurológicas e oculares. Embora a doença não seja tão freqüente, fatores iatrogênicos ou naturais 
que promovem alterações dos mecanismos de defesa, como a administração de altas doses de 
corticosteróides e a infecção pelo vírus da imunodeficiência dos felinos, podem reativar a infecção 
latente resultando em quadros sintomáticos de toxoplasmose (LUCAS et al., 1998; SIMPSON et al.,
2005). 
Diagnóstico O diagnóstico da toxoplasmose antes da morte pode ser difícil. Se outros sistemas 
orgânicos estiverem envolvidos, a biópsia do tecido extraneural acometido pode permitir a 
identificação do microrganismo (HILL & DUBEY, 2002). Para a realização do diagnóstico 
sorológico dois testes são comumente utilizados: o teste do corante de Sabin-Feldman e o teste de 
imunofluorescência indireta (IFI). Qualquer que seja o método usado se faz importante o emprego 
de amostras colhidas com intervalo de duas semanas para determinar a soroconversão, indicativo de
infecção recente (HILL & DUBEY, 2002). O teste de imunoadsorção enzimática (ELISA), mais 
moderno, permite a detecção de resposta de IgM compatível uma infecção ativa recente. Já que a 
resposta de IgG é geralmente alta e pode persistir por vários dias, indica uma exposição anterior, ou 
seja indicativo de casos crônicos. Nos casos fatais, a histopatologia revela os taquizoítos e os cistos 
teciduais nos órgãos afetados (McCANDLISH, 2001). Exames de sangue poderão mostrar T.gondii 
sob forma taquizóita em macrófagos. A secreção nasal e ocular preparadas em esfregaço e coradas 
pelo Giemsa também poderão permitir o diagnóstico. Biopsias de linfonodos infartados podem ser 
preparadas citológica e histopatologicamente (HILL & DUBEY, 2002). Na necropsia, os focos 
necróticos puntiformes, no SNC, nos pulmões, fígado e linfonodos infartados são indicativos de 
toxoplasmose. No caso de abortamentos, o feto e a placenta devem ser encaminhados refrigerados 
para o diagnóstico (DAVIDSON, 2000). Os órgãos parenquimatosos supracitados são adequados 
para o diagnóstico citológico, isolamento e imunofluorescência direta. Tratamento O diagnóstico 
precoce, assim como o tratamento antiparasitário adequado da mãe, tem demonstrado ser capaz de 
reduzir a taxa de transmissão para o feto e por conseqüência o número de seqüelas nos casos em que
ocorreu a infecção intra-uterina (CASTRO et al., 2001). As drogas utilizadas para o tratamento da 
toxoplasmose são: pirimetamina, sulfadiazina e ácido fólico. Outras sulfas associadas ao 
trimetoprim, podem também ser usadas, sendo tão efetivas quanto a sulfadiazina, sulfapirazina, 
sulfametazona e sulfamerazina, na dose de 50mg/ kg, a cada 24 horas durante 2 semanas para 
humanos (DINIZ & VAZ, 2003). Como tratamento, a combinação da pirimetamina com 
sulfadiazina foi descrita como eficaz contra taquizoítos, mas não bradizoítos, no homem, porém é 
bastante tóxica em gatos (HILL & DUBEY, 2002). A clindamicina (3 a 13 mg/kg, a cada 24 horas, 2
semanas) constitui provavelmente a droga de escolha para cães, e pode ser bem administrada 
intramuscularmente, pois as doses orais altas podem causar transtornos gastrintestinais 
(McCANDLISH, 2001).