AULA 3 OK! imuno

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Imunologia - 27/02/2014
	Então vamos lá, vamos falar um pouquinho sobre imunoglobulinas. O que seria uma imunoglobulina? São os nossos anticorpos, né? Bom, de onde se origina o anticorpo? Olha só, isso é uma questão super interessante. Eu, muito cara de pau, resolvi fazer esses concursos dos hospitais universitários, mesmo sem estudar eu fui... Aí eu peguei umas provas pra dar uma olhada e tinha essa questão: “Qual é a célula que origina uma imunoglobulina?” Eram duas questões assim. Em uma tinha plasmócito e não tinha Linfócito B, aí você marcava plasmócito. Na outra questão não tinha plasmócito, mas tinha linfócito B, aí você marcava linfócito B. Aí o quê que acontece? De onde se origina uma imunoglobulina ou os nossos anticorpos? Se originam de um linfócito B. Quando ele encontra o antígeno ou quando ele recebe um estímulo via citocinas a partir de um linfócito T,ele vai se tornar um linfócito B ativado. Linfócito B ativado passa a se chamar e a ter a configuração de um plasmócito, que aí sim, secreta os nossos anticorpos. Então quem origina os nossos anticorpos, as nossas imunoglobulinas, é o linfócito B ativado, que passa a ter a configuração de um plasmócito.
	São células estruturalmente diferentes, os linfócitos você encontra na corrente sanguínea normalmente, se você pega um hemograma e vai olhar no microscópio, a gente vê os linfócitos, claro que não tem como a gente dizer se é T ou B, porque na microscopia ótica os dois são idênticos: uma célula com núcleo grande, que eu caracterizo como linfócito. Se tiver plasmócitos, o que é muito raro de se encontrar na corrente sanguínea, é muito característico da célula, porque a célula é daquele jeito mesmo, grande, com um núcleo grande.
	Quando você trabalha em pronto-socorro, você consegue pegar de tudo. Quais os exames que vocês vão pedir de cara quando o paciente entra no pronto-socorro? Hemograma, TGO, TGP... O hemograma, pra mim, é o exame mais perfeito que existe. Ele não diz o que o paciente tem, mas ele dá todos os indícios. Então o que vocês vão pedir? O hemograma; TGO, TGP pra ver a função hepática; ureia e creatinina pra ver a função renal. Então é básico vocês pedirem isso. Então uma vez o médico pediu e eu nunca tinha visto uma coisa daquela na minha vida: a lamina do cidadão lotada de plasmócitos! Ele realmente tinha uma doença mielopática e ele chegou num estado bem avançado mesmo no pronto-socorro. 
	Mas o quê que eu quero que vocês enxerguem aqui: de onde é que vem o anticorpo? De onde vem uma imunoglobulina? A partir de um linfócito B ativado quando ele recebe algum estímulo, que é o encontro com o antígeno ou o linfócito T mandando citocinas para que ele se torne uma célula ativada e se diferencie num plasmócitoe produza o anticorpo.
	Quando é que o linfócito B se torna uma célula ativada? Quando se encontra com o antígeno. Quais são os momentos que nós nos encontramos com os antígenos? Quando a gente adoece ou quando a gente toma vacina. Então anticorpo é uma coisa legal de ter. Então se vocês forem ser ginecologistas e forem fazer pré-natal, vocês vão pedir os anticorpos para inúmeras patologias: citomegalovírus, toxoplasmose, HIV, Hepatite C, Hepatite B, rubéola, enfim, inúmeras. É legal que minha paciente venha com o resultado dizendo que tem anticorpos para essas patologias? É bem legal que sim. Significa dizer que ou ela teve contato com a doença (lógico, depende do tipo de anticorpo) , seja vírus, bactéria o que for, ficou boa e agora tem anticorpo de memória imunológica. Isso é ótimo. Significa que tem o seu arsenal de defesa ou que ela foi vacinada. Você vai ter anticorpo por um desses motivos. Ter anticorpo por um motivo ou outro é ótimo. Para a maioria das doenças. No caso do HIV, se você tem anticorpo para o HIV não adianta ter memoria imunológica ou não, porque para o vírus ainda não tem cura, né?
{Pergunta de Hugo}
Resposta: A célula apresentadora de antígeno funciona da seguinte forma... O linfócito B também é uma célula apresentadora de antígeno. Na aula de MHC a gente vai ver esse passo a passo bem direitinho, mas já adiantando ocorre da seguinte maneira. Em imunologia, talvez quando vocês forem pegar o livro talvez fique um pouco confuso porque é tudo ao mesmo tempo. A gente na aula tenta fazer a coisa mais separadinha pra não confundir a cabeça. Mas na hora que vocês forem pegar o livro pra ler é tudo ao mesmo tempo, porque a resposta imune é uma só, o objetivo é um só: DEFESA. Só que tem vários mecanismos para essa defesa, isso que você falou faz parte disso aqui, só que eu ia deixar pra apresentar na aula de MHC, mas vamos lá.
Você tem aqui um antígeno, que é algo estranho, algo que vai lhe causar algum problema, vem uma célula apresentadora de antígeno, fagocita esse antígeno, (linfócito B além de ter essa função de produzir os nossos anticorpos ele também funciona como uma célula apresentadora de antígeno). A célula apresentadora de antígeno vai apresentar o antígeno via MHC para o linfócito TCD4, linfócito TCD4 produz citocinas que vão fazer varias funções, uma delas é fazer com que o linfocito T se ative (se diferencie em plasmocitos e produza os nossos anticorpos), outras citocinas vão ativar mais ainda nossas células de defesa pra que ele faça mais fagocitose desse antígeno, produzindo assim inclusive um processo inflamatório. Então, esse mecanismo nós veremos bem detalhado na aula de MHC. Lembrando que o linfócito B também funciona como célula apresentadora de antígeno, ele também reconhece o antígeno sozinho, e também tem esse estimulo através das citocinas produzidas a partir dos linfócitos T.
{Pergunta inaudível}
Nesse momento que as células apresentadoras de antígeno apresentam o antígeno pro linfócito T essas células vão proliferar, você vai ter células que vão ter essa atividade de defesa e produzir essas citocinas pra produzir todo esse processo de defesa e ai com esse estimulo antigênico (com essas proteínas que foram apresentadas ao linfócito TCD4) ele também vai gerar linfócitos TCD4 de memória, que vai ficar lá quietinhos, só que elas são células de memória especificas pra esse antígeno que gerou esse estimulo imunológico, e ai essas células ficam quietinhas pra no momento que você encontrar novamente esse antígeno, esse processo seja executado mais rapidamente. Ai você vai ter linfócito TCD4 de memória, imunoglobulina de memória, por isso que a gente toma vacina, pra gente ter esse arsenal de memória imunológica já pronto, por exemplo, na H1N1 quando apareceu, quais foram as pessoas que escaparam da H1N1? Foram as pessoas que conseguiram fazer essa resposta rapidamente e a defesa ser mais atuante. Qual é a nossa primeira linha de defesa? Não é a imunidade inata, então quando a imunidade inata atua é ela que vai fazer a apresentação de antígeno pro linfócito TCD4 que é a imunidade adquirida. Só que demora e dependendo do grau da doença e do sistema imunológico, da pessoa, a pessoa às vezes não consegue fazer isso, morre. Por isso que os grupos de risco são crianças, idosos e gestantes. Por quê? Sistema imunológico mais debilitado, mais complicado dessa resposta acontecer. Então as pessoas que tiveram H1N1 e conseguiram fazer essa resposta escaparam, mas o tempo dessa resposta acontecer demora, é o que a gente chama de janela imunológica. Então assim, se você tomou a vacina pra H1N1 o seu arsenal já ta pronto, às vezes você adquire e fica até assintomático. (fala sobre virose)
[Fala em forma de conversa com o pessoal da sala, dizendo que 95% das pessoas tem anticorpo para hepatite A.]
Vamos fazer um trabalhinho? Vamos tentar ver quantos por cento tem pra hepatite A aqui na sala?Sabe quantos eu vou dizer? 95% Você sabe se teve hepatite A? (tosse e portanto pequena parte inaudível) Porque você não tem mais? Porque você fez seu arsenal de memória imunológica, fez seus anticorpos e ta protegida. Mas a maioria de nós tem sim anticorpo para hepatite A e a gente nem sabe que tem.
-Pergunta: Tem um tempo em média desde um contato com o antígeno até a criação do linfócito?-Resposta: Tem, mais varia, varia muito, com três dias você já tem IGM, com sete dias você já tem IGG. HIV a janela imunológica é maior. Depende do vírus, depende do que você ta adquirindo ta? É o que a gente chama de janela imunológica. Então assim a gente vai ver exatamente nesses laudos essa situação.
Você tem um paciente que hoje já ta passando mal, já ta com febre, já ta com diarreia, aqueles sintomas clássicos de dengue. Se ele chegar hoje, acabou de começar essa sintomatologia, se chegar no hospital e você pedir a sorologia IGG e IGM vai ser negativo. Lógico que você tem ai no laudo o antígeno é sim, porque é o antígeno, são as proteínas dos vírus, então você já pode ter ai no segundo dia. Agora o IGM só vai aparecer depois de três dias e o IGG depois do quinto dia em diante que é o tempo de janela imunológica. Às vezes você vai ao médico tratar uma virose não precisa saber qual é o vírus, porque o tratamento é de suporte, é igual, é repouso, água e no máximo um soro num é? E assim, a parte de febre, dor de cabeça é antitérmico, analgésico, você não ta tratando o vírus, você ta tratando a sintomatologia ta? Então assim, quando é importante saber qual é o vírus? Quando é uma hepatite B, uma hepatite C, ai é diferente... Uma hepatite B crônica, ai realmente vocês precisam pesquisar e saber qual é o vírus. Mais essa molezinha no corpo, essa febrezinha, você manda pra casa, ficar em repouso e tomar água porque tem que hidratar.
Mas vamos lá, vamos ver aqui, continuar... Tudo isso daqui vai ser mais bem detalhado nas cenas dos próximos capítulos ta? A imunologia é desse jeito, eu vou falar algumas palavras aqui que a gente só vai ter a aula depois. Sistema complemento faz parte da imunidade inata, que faz parte da via, então a gente vai ter aula de sistema complemento.
Então quais são os componentes da imunidade inata? Você tem os componentes físicos: pele íntegra, mucosa íntegra, tem algumas células, algumas proteínas do sistema complemento. Só que uma via age na imunidade inata, outra não, tem que ter anticorpo. Bom, aqui só é o conceito pra quando eu botar o materialzinho lá no e-mail de vocês, vocês terem o conceito.
 A imunoglobulina são lipoproteínas, porque é uma informação genética, a gente vai ter um momento de ver a parte da genética, então ela é quase totalmente formada por proteínas, tem uma fração de carboidratos mais ela é noventa e pouco por cento proteína. Está presente no plasma, tecidos e secreções e a função dela é atacar proteína estranha ao corpo chamadas de antígenos,realizando essa devesa do organismo. Então a gente vai trabalhar um segundo momento de uma outra aula tanto a parte genética das imunoglobulinas quanto os conceitos de antígenos ta? O que antigenicidade, como é que o antígeno pode causar uma resposta imunológica, quando ele não causa, o que é que ele tem que ter na sua constituição pra causar essa resposta imunológica efetiva...
Então depois que o sistema imunológico entra em contato com um antígeno, proveniente de qualquer coisa, seja um fungo, um vírus ou uma bactéria, um alérgeno, seja o que for ele vai produzir anticorpo especifico contra o que lhe deu origem. Por exemplo, se eu tiver com hepatite A os anticorpos que eu vou produzir são específicos contra os vírus da hepatite A. mais vocês podem escutar uma coisinha assim: “E as reações cruzadas?” O que seria uma reação cruzada? Esses vírus da hepatite A, enfim, algumas famílias de vírus, por exemplo, HIV e HTLV. Você falou não foi Pedro de HTLV naquele seminário que a gente deu semestre passado, não? Ai não, não, desculpas eu tou confundindo. Então HIV e HTLV são retrovírus e eles compartilham às vezes uma estruturazinha chamadas de epitopos (acho que é isso), esses epitopos são frações proteicas que as vezes um vírus tem em comum com outro e ai se você tem anticorpo especifico contra um vírus HIV ótimo, as vezes você pode fazer uma sorologia para HTLV ...
... Você não tem HTLV mas você pode reproduzir uma reação cruzada com o HIV, então as sorologias tem que ter cuidado com essas reações cruzadas, pra eu não dizer “Ah o paciente tem HTLV” “Nãoo, ele tem compartilhamento de epítopos com o vírus HIV que deu uma sorologia positiva”. Você pode ter anticorpo específico para um vírus, mas você pode ter uma reação cruzada com outros vírus devido ao compartilhamento de epítopos, não significa dizer que esses anticorpos estão me protegendo contra esse vírus, não, ele é especifico para o que deu origem a ele, mas numa sorologia você pode ter uma reação cruzada pelo compartilhamento de epítopos. Professora cita o exemplo que ocorreu na época do h1n1 que uma gestante tomou uma vacina, foi fazer a sorologia para o HIV e deu positivo, então o que ocorreu foi compartilhamento de epítopos, e foi até um teste rápido, não foi nem uma sorologia, que da mais ainda reação cruzada, porque é menos específico. Teste rápido dosa-se os epítopos, as proteínas do vírus, só que ele é pouco especifico tem mais probabilidade de reações cruzadas. O caso dessa gestante foi uma exceção da exceção, faz o teste rápido, caso der posito, faz a confirmação através da sorologia.
Pergunta: O epítopo é parte semelhante do antígeno ou do anticorpo?
Resposta: Do vírus (antígeno), compartilhamento de epítopos são frações proteicas presentes do microrganismo/antígeno. Compartilhamento de epítopos é o seguinte, você tem dois vírus cada um com sua constituição protéica, onde os anticorpos reconhecem determinadas proteínas, entre dois vírus você reconhece apenas um. Você tem aqui um vírus, isso aqui e a quantidade de epítopos que ele tem, os anticorpos reconhecem esses epítopos aqui, aqui é um vírus A, o vírus B os epítopos dele é assim, só que la não sei aonde ele tem um aqui igual, aí os anticorpos específicos para o vírus A pode reconhecer esse vírus aqui. Pergunta: E essa reação cruzada não é especifica para combater esse vírus aqui? Resposta: Não, porque os anticorpos que surgiram são específicos para esse, aqui houve um “compartilhamentozinho” de um “epítopozinho”. Existem estudos do influenza que muta muito, mas eles mutam não tudo, então bem ou mal eles compartilham vários epítopos (parte inaudível) anticorpo parcialmente protegido para o próximo que aparecer, mas ninguém garante essa proteção para um novo vírus mesmo que haja um certo compartilhamento de epítopos. Pergunta: Como é que ele reconhece mesmo assim não desencadeia? Porque esse anticorpo que reconheceu esse aqui é especifico para esse, como esse aqui tem esse mesmo epítopo o anticorpo vai reconhecer porque é a mesma estrutura, ele não desencadeia porque e uma resposta muito fraca, não é uma resposta eficiente para desencadear uma defesa pra esse vírus.
Pergunta: Aquele pessoal lá da África que é imune ao vírus da AIDS, como é que funciona? Eles já nascem?
Resposta: É muita ciência pra aquele povo, porque o que eles mutaram foi uma região do gene chamada HLA, que faz o reconhecimento do vírus, agora elas infectam, mantem o vírus, elas não desenvolvem a doença. O que ocorre é a seleção natural, a população adquiriu tanto o vírus que desenvolveu uma seleção.
Aí o que é que acontece?! Seleção natural! Foi uma população que adquiriu tanto o vírus e começou a fazer seleção. Elas multaram uma região no gene, chamada HLA. Aí faz essa resposta imunológica e não deixa o vírus provocar a doença.
Pergunta: É porque eu não tava entendendo.... A senhora falou que a gente tem que tomar a vacina da gripe todo ano porque o vírus muda, aí eu pensei: caramba, o HIV muda muda muito mais, mas ainda assim elas tem a imunidade. Mas como?! 
Resposta: É a parte que vocês estudaram com o professor João Neri, seleção natural! 
Pergunta: Então elas passam pros filhos?!
Resposta: Passam o genezinho, passam... Depende do que ela conseguir passar geneticamente, mas provavelmente passa! A parte que foi multada do gene HLA é exatamente o que se liga ao receptor do linfócito TCD4. Aí, como não tem esse reconhecimento, não tem a destruição dos linfócitos TCD4, não tem a doença. 
Pergunta: Assim, elanão tem a doença, mas ela passa! Ela tem o vírus?! E algum dia ela vai passar a não passar mais?!
Resposta: O sistema imune fazer uma soroconversão, destruir todos os vírus?! Aí eu não sei!! Não tem ainda relato sobre isso. No vírus da hepatite C isso acontece para algumas pessoas. O vírus da hepatite C também é uma doença crônica. Também não tem ""cura""! Mas 1005 da pessoas que adquirem hepatite C, 80% fazem doença crônica e 20% soroconvertem, conseguem destruir o vírus. Quem sabe essas mulheres lá, com essa evolução da genética delas, consigam! 
Aluno: Porque é assim... eu conheço um caso de um brasileiro. Ele casou com uma mulher e um tempo depois ele descobriu que ela tinha AIDS, ela tava grávida, eles tiveram o filho, a menina tem o vírus, ele não teve, nunca pegou e depois teve filhos com outra mulher e esses filhos não tem! 
Olha tem um casal, onde eu trabalhava, que o parceiro tem HIV e hepatite C e a mulher não tem, mas eles se protegem.
Aluno: ahhhh o que conheço o casal teve filho por vias naturais!!
A infecção mulher-homem é mais difícil que homem-mulher, né?! Porque o pai , para o homem adquirir tem que ter toda uma porta de entrada, tá com sangue... enfim... tem toda... Porque é assim: para você adquirir o vírus depende também da carga viral que você recebe. Por exemplo, num acidente! Aconteceu já com um aluno aqui, ele tava perto de se formar. Tava acompanhando uma cirurgia e se cortou com o bisturi, o paciente tinha HIV. Aí ficou desesperado! Eu falei: Não, calma! Vamos lá! Vamos fazer a parte preventiva. Só que para se contaminar, tem que ter também uma carga viral suficiente pra poder provocar a doença. Não é porque pingou o sangue aqui na minha mão, tá integra, não tem nenhuma porta de entrada, que eu vou adquirir, entendeu?! Então assim, também tem que pensar nessa carga viral que passa de um pra outro. Realmente, na verdade, ele teve muita sorte! É muito difícil a gente ver esses casos.
Aluno: Professora, a esposa dele morreu quando a menina ainda era neném, algo assim...
Eu trabalhei com uma moça que ela já tem há uns 20 anos, do marido, ele faleceu e ela conheceu outro rapaz que tinha HIV e casou-se. Enfim...uma misturada de cepas virais. O rapaz faleceu e ela ainda tá viva! Mas ela tá meio debilitada, depois de 20 anos os coquetéis já comprometeram a parte renal dela, ela faz diálise e além do HIV tem hepatite C. 
Pergunta: Professora, mas no caso que Anália falou, esse rapaz ele pode ter essa mutação?! 
Não sei... só fazendo a pesquisa da , mutação, né?!
Pergunta: Se uma pessoa que tem HIV encontra outra que também tem aí não precisa se proteger?!
Tem tudo HIV já... Já tá tudo em casa, né?! Assim, não é legal porque o vírus pode multar e cada um ter um tipo...
Gente o mais importante do HIV é o diagnóstico precoce, pelo fato de que ele vai destruindo, do que ele vai infectando. Então ele termina atingindo também a parte neuronal. Se você consegue detectar o mais precoce possível, já barra a proliferação viral e impede que ele faça estragos maiores. Vocês sabem....?! Ahhhhhvou passar isso pra vocês! Qual é o mecanismo de ação do AZT? O AZT é um dos medicamentos mais famosos para tratamento do HIV! 
Gente, o mais importante do HIV é o diagnóstico precoce, pelo fato do que ele vai destruindo, do que ele vai infectando, então ele termina também atingindo a parte neuronal. Então se você consegue detectar o mais precoce possível, você já barra a proliferação viral com os coquetéis antirretrovirais e aí impede que ele faça estragos maiores. Vocês sabem qual é o mecanismo de ação do AZT? O AZT é um dos medicamentos mais famosos para o tratamento do HIV. 
R – Ele inibe a transcripitase reversa.
P – É, mas como? É tão simples, eu passo pra vocês. Sabe o que o AZT e outros medicamentos pra tratar o HIV fazem? Nucleotídeos modificados. O AZT vira uma timina modificada, que aí quando o vírus vai tentar com a transcripitase reversa fazer uma nova fita, ao invés dele incorporar nucleotídeos normais, ele incorpora esse nucleotídeo que é um azido de timina. Então ele faz uma fita que não vai servir pro HIV produzir suas proteínas e gerar novas partículas virais, é isso que o AZT faz e outros medicamentos. Então o AZT faz nucleotídeos modificados que vai incorporar nessa fita e o vírus não vai conseguir produzir suas proteínas.
Então, função dos nossos anticorpos, o que os nossos anticorpos fazem? Defesa, nos defendem. Eles tentam neutralizar e eliminar o antígeno que estimula a produção dele, de que maneira? Através da fixação do sistema complemento... Só vou citar, porque teremos a aula de sistema complemento, mas já vejam que está inserido aqui, quando a gente for falar de sistema complemento, eu volto para imunoglobulina, porque uma das ações dos anticorpos é fazer a fixação do sistema complemento.
Esse novo sistema complemento é porque essas proteínas, a princípio, foram descobertas auxiliando a função dos anticorpos, elas ajudavam os anticorpos a fazer a sua função de defesa. Não só isso, o sistema complemento tem outras funções, também neutraliza, principalmente, toxinas impedindo que elas façam aderência e ação nas células dos hospedeiros; faz também opsonização. E o que seria a opsonização? Recobrimento dos antígenos, que é o que vamos falar muito. Você tem o antígeno aqui, o que o anticorpo faz é recobri-lo, é essa opsonização. E aí quando o anticorpo faz essa opsonização vai sinalizar para as minhas células de defesa que isto aqui é estranho. 
Esse mesmo mecanismo com “o que é estranho” é um dos mecanismos que ocorre também com as doenças autoimunes, mas não irei detalhar porque vocês ainda terão aula. Mas um dos mecanismos é esse mesmo, os nossos anticorpos por algum motivo, passam a reconhecer a minha célula como estranha. Então, as células de defesa nossa não sabem se isso aqui é microrganismo ou se isto aqui é minha célula, ele sabe que meu anticorpo está dizendo que isto aqui é estranho.	 Então, além dessa opsonização dos antígenos, os anticorpos também fazer opsonização das minhas próprias células desenvolvendo doenças autoimunes.
Um dos anticorpos também é responsável pelas reações anafiláticas. O que é uma reação anafilática? É a reação mais grave de uma alergia, anafilaxia sistêmica é potencialmente fatal, pode levar o paciente a morte. E quem é responsável por essas reações alérgicas, desde uma reaçãozinha alérgica leve de estar espirrando ou coçando o olho a uma reação anafilática grave é um anticorpo que nós vamos estudar hoje também.
Bom, aqui é só uma parte geral sobre as características químicas da imunoglobulina, é a parte chata da aula. Ela é quase 100% proteína, como eu falei para vocês, ela vem de uma informação genética, ela vem do nosso DNA. Então o DNA está aqui, manda a informação genética na forma de trinca de nucleotídeos, que determina o aminoácido e aí vai formar as nossas imunoglobulinas, através de uma informação genética. Vamos estudar a genética das imunoglobulinas em outro momento.
Ela é uma molécula bifuncional, ou seja, tem duas funções. A localização é em vários lugares: sangue; soro; nas secreções como saliva, lágrima, suor; no fluido intersticial... Então em vários lugares nós temos imunoglobulinas. Vamos ver agora a estrutura, eu coloquei um desenho facilmente encontrado no google, no Abbas também tem esta figura e no slide seguinte tem tudo o que eu vou falar detalhado. 
... Mas eu vou falar tudo em cima daquilo. Então geralmente a imunoglobulina se desenha na forma desse Y, quando ela fica só na forma desse Y eu digo que ela é monomérica, eu tenho várias formas: monomérica, dimérica, pentamérica; monomérica é só uma estrutura, um monômero, dimérica quando se une dois e assim por diante; então eu posso ter vários Y unidos como posso ter apenas um sozinho. Quando eu disse que ela era uma molécula bifuncional, possuindo duas funções, eu posso dividi-la aqui e aqui (mostra na figura), essa primeira parte eu vou chamar de porção FAB, ela possui *parte inaudível* para o reconhecimento do antígeno; vocês viram quando eudesenhei aqui o antígeno, que eu boto a imunoglobulina eu faço assim olha (mostra na figura) de cabeça pra baixo, de lado do Y? Por quê? Porque essa parte FAB é a parte que reconhece o antígeno, é a parte que se liga ao antígeno, então a porção da imunoglobulina que vai se ligar ao antígeno é a porção FAB, ok? E a porção FC? A porção FC, por isso que é uma molécula bifuncional, a porção FAB se liga ao antígeno e a porção FC se liga a outros componentes do sistema imune, seja célula, seja proteína, tá? Então, prestem atenção nisso: porção FAB se liga ao antígeno, porção FC se liga a outros componentes do sistema imunológico, como por exemplo, sistema complemento, um mastócito ou qualquer célula. 
Está clara essa parte da molécula ser bifuncional? Só que ela é formada, vocês estão vendo essas voltinhas aqui não é? Ela é formada por cadeias ou regiões (alguns livros falam regiões), são essas estruturas aqui (mostra na figura). Nós temos na porção FAB cadeias variáveis e cadeias constantes, que são ambas leves ou pesadas (cadeias variáveis leve ou pesadas e cadeias constantes leves ou pesadas), isso de pesada e leve é só por conta do tamanho, a cadeia leve tem mais ou menos 25 quilodaltons e a cadeia pesada tem por volta de 50 quilodaltons, só por isso. Mas, o que diferencia, na porção FAB, eu ter as cadeias variáveis e na FC eu não tenho? Eu tenho cadeias variáveis na porção FAB porque essa é a parte que reconhece os antígenos, então eu tenho que ter a possibilidade de variar esses aminoácidos que formam essa porção variável, porque se eu não conseguir fazer essa variação de aminoácidos, se isso fosse fixo, constante, tava bem limitado o reconhecimento do nosso sistema imune para os antígenos. Já na porção FC eu não tenho cadeias variáveis, só tenho cadeias constantes, Por quê? Essas cadeias constantes também são formadas por aminoácidos, só que essa fração FC constante, além dela servir para a ligação de outros componentes do sistema imune, ela vai determinar meu tipo de imunoglobulina; *parte inaudível* quais são os nossos tipos de imunoglobulinas?
Alunos: IgA, IgG, IgE, IgM e IgD.
Então o que diz se é IgA, IgG ou IgM, e assim por diante, é a porção FC das cadeias constantes, tá?
Por que ele vai dizer quem é IgA, IgG ou IgM. A diferenciação esta nas proteínas daqui, nos aminoácidos que formam a cadeia Fc. Já a fração Fab tem as cadeias variáveis, podendo variar esse numero de aminoácidos, possibilitando o reconhecimento do numero de antígenos ai, que a gente não tem nem como determinar, que é uma coisa realmente infinita. 
Pergunta: Professora, é o antígeno que induz essa mudança nos aminoácidos? 
Resposta: É , é a resposta a partir do antígeno, das proteínas que o antígeno produz.
Pergunta: Existem quantos genes para a produção da imunoglobulina?
Resposta: A agente vai ver a parte genética da imunoglobulina. Ele é um gene que tem cadeia B, D e J. Então independente da resposta... é quase um splicing alternativo que elas vão fazendo. A gente vai ver bem direitinho essa parte da genética, tá certo?
Sabe como é que se tenta tratar as alergias? Fazendo essa mudança de imunoglobulina. Através de um estimulo, de pequenas doses do próprio antígeno. Por isso que às vezes funciona para uns e não funciona para outros. Porque é complicado você mexer com essa parte genética e ter uma resposta realmente efetiva para todo mundo. Depois vamos estudar a alergia. Outra coisa bem importante para quando formos estudar a alergia, é a hipersensibilidade tipo 1, que ira gerar alguns questionamentos que não conseguiremos responder porque que ciência ainda não esclarece. 
Pergunta: Essas cadeias da porção Fab não são variáveis....(não entendi)
Resposta: Não, a única coisa que se liga ao antígeno é essa porção terminal aqui. Então é só essa parte que é variável.
Vamos para a parte legal da aula! Esse slide aqui é exatamente tudo que eu falei em cima da figura, tá bom? Agora vamos para esse slide, falar sobre cada imunoglobulina. Muitos médicos pedem para dosas todas as imunoglobulinas, porque tá investigando algum problema imunológico, ai também pede para dosar as proteínas do sistema complemento. Essas coisas vocês vão pedir corriqueiramente. Começando por IgA.
IgA é uma imunoglobulina que a gente encontra em áreas mucosas e secreções. Mucosa e secreção faz parte de que tipo de imunidade? Imunidade inata. É essa imunoglobulina que esta nos protegendo da invasão de qualquer coisa. 
Ai às vezes algumas empresas fazem kits diagnósticos de IgA para dengue, como é a primeira imunoglobulina que detecta o vírus, e se detectar o IgA, pronto? Esse kit não passou pelo nosso crivo, nem de outros laboratórios. Por que? IgA é uma imunoglobulina inespecífica, ela tá nas mucosas e secreções. A gente não conseguiu esclarecer com a empresa a especificidade para a dengue. 
Existe a dosagem para IgA, mas para essa parte infecciosa ainda não. É essa imunoglobulina que esta na frente da nossa imunidade, nas mucosas e secreções. Se vocês tiverem IgA monomérica ela não esta fazendo a sua função de proteção. Ela só faz a função de proteção quando ela é demérita, ela é dois polímeros unidos por uma cadeia, que tem um formato de “S”, mas se chama cadeia “J”. Então, a imunoglobulina A é uma imunoglobulina demérita, é assim que ela esta atuando nas secreções e nas mucosas. 
Pergunta: Onde ela se encontrara monomérica?
Resposta: quando ela é produzida. É muito difícil tá? É só naquele momento antes dela se unir. Mas se ela estiver monomérica ela não esta atuando, não tá fazendo nada. Ela só tem a sua função de proteção na sua forma demérita.
Fase 1 estudos em vitro e animais de pequeno porte. Fase dois animais de médio porte, incluindo os primatas, E ai eu começo com um pequeno grupo de população. Fase 3 é na população. E fase 4 eu tenho pois comercialização
O interferon ele não é imunosupressor ele é imunoativador da cascata imunológica, e ai você pode ter reações contrárias a ele.
Aqui a gente entra nosco-estimuladores. Professora pra que aja resposta da imunidade adaptativa... Então é o seguinte, eu tenho uma célula apresentadora de antígeno, a célula dendrítica ou macrófago. Ea o MHC, então eu tenho o receptor de MHC e aqui está o antígeno. Então eu tenho o antígeno processado. Eai a gente tem aquela pequena partezinha imunogênica, é o epítopo, que é processada e expressa nesse MHC. Além disso eu tenho os co-estimuladores. Como exemplo eu tenho o CD28, na célula T, e tenho o B7 na célula apresentadora. Então quando há apresentação desse antígeno via MHC e eu tenho o processamento desseco-estimuladores ativação de célula T com expansão clonal. Professora se eu não tenho MHC eu tenho ativação do linfócito T? Não. Professora eu não tenho antígeno, eu tenho ativação do linfócito T? Professora eu não tenho co-estimulador, eu tenho ativação do linfócito T? Professora eu não tenho apresentador, eu tenho ativação do linfócito T? Professora eu não tenho T naive, eu vou ter estimulação? Não. Então eu preciso de tudo isso, é ai onde entra a célula neoplásica. Olha como é safada, deixa de expressar: co-estimulador, ou de expressar antígeno, ou de expressar o MHC, ou ela tem tudo isso mas ela produz citocinas que são imunosupressoras de linfócitos. Mas tendo o conjunto eu tenho ativação de T e eu tenho ativação clonal eai eu vou la pro local que eu to sendo recrutado. Eai eu vou ativar cada vez mais macrófagos.
O macrófago é o grande bam-bam-bam também. Ele produz citocinas, essas citocinas serão ativadoras da cascata imunológica ele fagocita mais e mata mais. A gente vai ver a cascata TH1 que é só com ele. 
P: Professora co-estimulador está presente na célula ou...?
R: Nas duas, o co-estimuladorta nas duas. 
P: Mas vc falou na célula neoplásica...
R: Ela deixa de expressar o co-estimulador. Por exemplo ela deixa de expressar o B7. Ai eu tenho linfócito com CD28 mas cadê o B7 da célula pra se acoplar? 
P: Mas a célula neoplásica não é outra célula... (n entendi) 
R: Sim, mas ela não vai reconhecer? ...
...Você tem isso aqui ... Aquela resposta que eu expliquei para Hugo de apresentação do antígeno, a célula apresentadora de antígeno apresenta para o linfócito T CD4 que libera citocinas, que vai manda o linfócito B produzir imunoglobulina. Dependendo dessa resposta aqui, dessas citocinas que são geradas, você produz IgE. E essas citocinas também mandam células de defesa nos proteger com esse antígeno? Quando você tem uma reação, vocês vão estudar isso ainda, T Helper2, você produz citocinas que chamam linfócitos B para produzirem IgE. 
Vou repetir: você tem um antígeno que sofre fagocitose, que é apresentado ao linfócito TCD4; você tem uma resposta TCD4, que vocês vão estudar ainda, T helper2. Quando esse antígeno produz determinadas proteínas que geneticamente você tem hipersensibilidade, você vai produzir uma resposta T helper2, que essa resposta libera citocinas, que estimulam o linfócito B a produzir imunoglobulina E. E outras citocinas irão ser produzidas e como resultado disso vão aparecer outras células, que são os eosinófilos. 
Só que, se que você está lá no pronto socorro e faz um hemograma no seu paciente. O hemograma é assim: nessa parte de cima é a série vermelha que geralmente aparece, com a quantidade de hemácias, hematócrito, hemoglobina e os índices hematiméticos. E essa série vermelha, ela só vai dizer assim: paciente tá normocítico, normocrômico. O que é isso? Hemácias normais. Por exemplo, paciente está com microcitose, que são hemácias pequenininhas e hipocrômicas, pouco coradas. Paciente tem uma macrocitose. Então, eu dizer que o paciente tem uma microcitose com hipocromia, geralmente isso é uma anemia. Só que anemia quando vocês forem estudar hematologia, existe 300 milhões de causa. Qual é a mais frequente? Carencial. Ferro. Vou tacar ferro nesse paciente, mas as vezes não trata, porque não é carência é outra história. Primeiro tem que investigar para depois passar ferro. Pode ser normocítica, normocrômica, como você também pode ter uma macrocitose. Hemácias macrocíticas são hemácias grandes. Também é característica de algumas doenças, como anemia perniciosa, por deficiência de ácido fólico, por deficiência de vitamina B12. O que o hemograma disse para você? Que há um problema. Te deu o caminho. A conclusão você tem que terminar de investigar. 
O hematócrito ele diz muita coisa. Ele diz se o paciente está sangrando, ele diz se o paciente está desidratado. Quando vocês pedem um hemograma para dengue, vocês vão primeiro para as plaquetas ou direto no hematócrito? Veja primeiro o hematócrito. Porque se ele tiver muito elevado, a parte líquida de plasma está diminuído, indicando que o paciente está desidratado. Hidrate logo. Muita massa celular significa desidratação. Muito baixo, sangrando, tá certo? 
E aí vem a série branca que são as minhas células: neutrófilos, célula de defesa, aparecendo principalmente em processos bacterianos (você pode encontrar o nome neutrófilos ou segmentados, tanto faz). Alguns vão liberar segmentados e outros neutrófilos. Vocês vão encontrar linfócitos, bastão (bastão nada mais é que um neutrófilo mais jovem, antes de ele terminar de segmentar), monócitos, eosinófilos, plaquetas.
Aí, olha só ...aparece eosinófilo. Geralmente, o valor normal de eosinófilos é até cinco células, até 7, na corrente sanguínea. Mas o paciente de vocês chega com 15 de eosinófilos, você vai dizer que ele está com uma resposta alérgica? Não. Porque esse eosinófilo pode ser por parasitose de helmintos. Então, essa mesma resposta T helper2 para as alergias, você também vai ter para helmintos. Esse eosinófilo elevado pode ser ou uma alergia ...
Na alergia é fácil, clinicamente você vê; ou vermezinho, parasitose por helmintos, parasitológico de fezes no paciente. Ou trata logo, depende da história. Se fosse eu contando a história do meu menino, vocês na mesma hora fariam, tomou água do mar numa garrafinha.
- Professora, se for alergia, o basófilo também vai dar aumentado?
- Pode dar um pouquinho, mas a gente nunca reporta basófilo no hemograma. Difícil reportar, porque é difícil encontrar. E assim, a célula chave da alergia é o mastócito. Que também não encontramos na corrente sanguínea. Quem a gente encontra na corrente sanguínea são os neutrófilos, linfócitos, eosinófilos, monócitos, algumas células mais jovens... tudo isso a gente reporta facilmente no hemograma. 
E aí, gente, esse eosinófilo vai depender, lógico, da clínica do paciente. 
Bom, IgE também é uma imunoglobulina monomérica, mas ligada a superfície de uma célula. A nossa célula chave da alergia, chamada mastócito, que também pode se ligar ao basófilo. Mas a célula chave da alergia, onde a gente sabe que igE tá ligado, que vai produzir toda essa reação alérgica, é o mastócito. Então é uma imunoglobulina monomérica, fração Fc ligada ao mastócito. A fração Fab tá livre pra receber o antígeno (alérgeno que deu origem a ele). 
IgG e IgM, vocês vão trabalhar para sempre. IgG é a imunoglobulina mais importante, de memória imunologia, é a que tem mais, maior quantidade. Ela subdivide-se em IgG 1, 2, 3 e 4. Isso vai ser importante quando a gente chegar em sistema complemento. É uma imunoglobulina também monomérica. Imunoglobulina de defesa, de memória, é o que eu preciso para me defender. Então, outra coisa importante pra vocês é que é o único anticorpo que atravessa a placenta! Então, se a mãe tem anticorpo para o que for, o bebê vai nascer com IgG positivo para o que for. A mãe tem igG para HIV, o bebê nasce com sorologia positiva para HIV. Significa dizer que ele adquiriu a doença? NÃO. Prestem atenção! IgG materno (que atravessou a placenta) é anticorpo, não é doença. Então a mãe pode ter o que for, o bebê nasce com IgG positivo, mas transitório. Vai desaparecer com 6 a 8 meses de vida. Por isso que o bebê toma vacina, para que ele produza o seu IgG. E aí? Como eu vou saber se o bebê tem a doença ou não? Se ele nasce com igG para tudo? Pedir sorologia, não faz sentido. Você tem que pedir a carga viral, o PCR, a biologia molecular. Você tem que saber se ele tem vírus, e não anticorpo, porque anticorpo ele tem. 
Outro detalhe importante: no HIV, só diz que você é anti-HIV positivo. Ou seja, você tem anticorpo para esse vírus. Não existe kit diagnóstico que diga se é igG ou igM. Porque uma vez que você tenha anticorpo, você tem HIV. Assim, também pra hepatite B é a mesma história. Você só tem igM (fase aguda da doença). Depois a igM desaparece, e vai ficar a igG pra sempre, marcando que eu tive aquilo ali. 
Ou me vacinei. Então IgG é um anticorpo de memória e é um anticorpo que o bebê recebe da mãe. Uma vez que a mãe tem sífilis, nasce o bebê e você faz a sorologia, então vai dar o que? Positivo. Eu preciso saber se ele tem a bactéria, se ele adquiriu a doença. Para sífilis é fácil, pois eu tenho a sorologia IgG e IgM. Então o bebê estará assim, não é?! Se ele estiver assim também ele também pegou a bactéria. Pois, quem está produzindo isso aqui é o bebê, não foi a mãe que passou para ele. Se você tem uma mãe sífilis reagente e o bebê nasce?! Sorologia do bebê estará assim, é fato! Porque adquiriu o anticorpo materno, mas se eu precisar saber se ele adquiriu a doença para sífilis é fácil porque eu tenho a sorologia IgGIgM. Se IgM dá positivo, significa dizer que o bebê adquiriu a doença e quem está desenvolvendo o IgM é o bebê. Ele está se protegendo já, tentando se defender. Agora, se é assim, ele não adquiriu a bactéria e, sim, apenas o anticorpo materno que vai desaparecer já já. Só passa o IgG por causa do tamanho dele, por ele ser monomérico (pequeno). IgM não passa porque ele é pentamérico (enorme). 
	Na vacina o objetivo é você ter a IgG, só que quando você toma a vacina, muitas vezes você tem a reação febril, pois é a resposta imune atuando. É mais por isso, você está com o antígeno, a vacina tem o antígeno, algo estranho ao seu corpo e tem que fazer com que o seu sistema imune reaja. Por isso muitas vezes você tem uma febrinha, mas não é nada que desenvolva a patologia. É a resposta imunológica parao desenvolvimento do IgG. É normal que possa ocorrer essa reação em algumas pessoas e em outras não. Porque é a reação da resposta imunológica. Quando você adquiri o antígeno de uma vacina e tem essa resposta, se você pedir para dosar uma proteína chamada C reativa, não é o PCR do semestre passado. Ela é um marcador de processo inflamatório ou infeccioso e significa dizer que o sistema imune está atuando. Porque, quando você adquire o antígeno ou qualquer coisa desse tipo as células apresentadoras de antígenos liberam alguns tipos de citocinas que agem no fígado, outras no hipotálamo produzindo a febre. As que agem no fígado produzem a proteína C reativa, indicando que seu sistema imune está atuando em algum processo inflamatório ou infeccioso. Então vocês pedirão bastante em pronto-socorro a proteína C reativa (PCR) para vocês terem noção se o sistema imune está reagindo frente a um processo inflamatório ou infeccioso. 
	Há o PCR qualitativo, que vai dizer se está alto, acima do valor de referencia. E há o PCR quantitativo, que vai dizer se está tanto, pede de novo, aí baixa. Então haverá como monitorar esse paciente. Não vai dizer nada com relação a que tipo de infecção ou inflamação. Apenas vai dizer que tem uma Proteína C elevada, ou seja, tem citocinas agindo contra alguma coisa e o fígado está produzindo essa proteína indicativa de processo inflamatório. 
	O LDH é uma enzima, como TGO, TGP, CPK, LDH, CKMB. São enzimas para você saberes como está a função do órgão. Fosfatase alcalina, lipase, amilase pancreática. São enzimas que você vai dosar para saber como está a função do órgão, e não para saber se o seu sistema imune está agindo ou não contra alguma coisa. 
	IgM, na função (clássica) de defesa contra os antígenos e ele aparece na fase inicial das doenças, ele é pentamérico. IgM é monomérico quando ele está ligado à superfície do linfócito T. Nós temos problemas com IgM em algumas patologias como, por exemplo, toxoplasmose.
IGM é uma imunoglobulina de fase aguda, é uma imunoglobulina que aparece nos estágios iniciais das doenças. Ok, ótimo, vai desaparecer e vai ficar só IGG. Mas para algumas patologias, o IGM persiste por mais de um ano! Você tem isso muito na toxo, e na rubéola isso acontece muito também. E aí, se você tem um IGM persistente por mais de um ano, você tem que saber: é uma doença recente? Ou é uma doença do passado e é apenas uma persistência da imunoglobulina? Só existe uma maneira, através do teste de Avidez. Esse teste vai ver a quantidade de IGG, se a quantidade de IGG estiver elevada, lá vai dizer: acima de tantos de IGG significa infecção passada, até tantos por cento de IGG é infecção recente, ainda não tem tanto IGG suficiente, então significa dizer que essa IGM é de fase aguda. Então em casos como a toxoplasmose, se essa IGM persistir e você não tem como dar o diagnostico ao paciente se é uma infecção recente ou passada, só existe uma alternativa: pedir o teste de avidez que vai ver a quantidade de IGG.
-ALUNA: Aí junto com a sorologia já pede o de avidez?
-PROFESSORA: Aí depende de vocês... do que você queria, depende da clínica do paciente, tem médicos que pedem logo tudo junto!
-ALUNA: Mas é só para toxoplasmose e mais o que?
-PROFESSORA: A toxoplasmose é a mais comum, existem mais, eu já vi casos de rubéola.
Aí você ver se é recente ou não pela quantidade de IGG, se estiver muito elevado, dependendo do valor de referencia que tem no kite que faz o teste, aí se tiver muito IGG é uma infecção passada. Se tiver pouco IGG vocês vão ver que o IGM vai estar um pouco elevadinho.
-ALUNO: PERGUNTA INAUDÍVEL.
-PROFESSORA: Falso negativo? Pode! Que é a janela imunológica, que é o grande problema dos bancos de sangue, muitos vírus como HIV, hepatite C... Olhe o carnaval, aproveitem com juízo! Mas tem cidadão que faz o que deve e o que não deve, aí quando voltam querem ir lá pro hemonorte para ver se adquiriram alguma coisa... Dá tempo pro hemonorte dizer que tem anticorpo? Claro que não gente, janela imunológica, e se for hepatite B e C ou HIV, aí é que não dá mesmo. Então a janela imunológica pode sim dar um falso negativo porque o corpo ainda não produziu os anticorpos.
RESOLUÇÃO DOS CASOS
PACIENTE 1
O resultado de IGA, normal, né pelo resultado de referência, o resultado de IGE elevado, significa dizer que o paciente poder estar com o quadro alérgico, né? Outra coisa que podemos observar com esse laudo é que a quantidade de imunoglobulinas que nós mais temosno nosso organismo é IGG. De acordo com os valores de referencia o paciente está também normal!
-ALUNO: No caso do paciente 1 que está só com o IGE elevado eu descarto helminto ou ele pode estar com uma parasitose?
-PROFESSORA: pode, mas é mais difícil né? No hemograma você já vai casar com o eosinófilo, mas normalmente essa elevação do IGE é por quadros alérgicos. 
Esse perfil de imunoglobulinas você pede quando se desconfia que o paciente tem algum tipo de imunodeficiência, aí você pede esse perfil, principalmente em deficiências .
Bom então vamos lá, Paciente 2! Paciente fez dosagens para dengue... Esse é um paciente muito clássico que vocês vão encontrar entrando lá no pronto socorro, com o quadro clínico sugestivo de dengue que vocês vão pedir a sorologia de dengue para esse paciente. Em alguns lugares públicos e até privados também tem o NS1, o NS1 é o Ag (de antígeno) da superfície do vírus, da proteína que o vírus produz, especifico do dengue. Então, se eu tenho o paciente com esse quadro, o que eu vou dizer para ele? Está com uma dengue bem recente, que acabou de adquirir, ne? Porque ele tem IgM positivo, igM que é imunoglobulina de fase aguda; ele tem o NS1 que é o antígeno... Gente, isso aqui é primeiro dia de dengue, ou segundo! Depois desaparece esse NS1... Então, aqui é bem nos primeiros dias de dengue. IgM começa a aparecer no segundo ou terceiro dia de dengue, ainda não deu tempo de IgG aparecer. Se ele tem esse IgG negativo, significa dizer que é a primeira vez que ele está adquirindo dengue, ele não tem memória imunológica para dengue, e assim ainda não produziu memória imunológica. 
Pergunta: Themis, independente de qualquer tipo de dengue...?
É, não teve... Porque assim, dengue você tem tipo 1, 2, 3 e 4, né isso? Vamos dizer que esse paciente está com dengue tipo 1, ele não tem memória imunológica para nenhuma, porque a sorologia não distingue o tipo. Uma vez que você tem IgG positivo, a única coisa que você sabe é que o paciente ou está na fase final da doença, ou teve no passado... Alguém já teve dengue aqui? “Eu” Pronto, se você fizer hoje a sua sorologia você vai ter IgG para dengue, mas eu não vou poder te dizer qual o tipo. A sorologia não diz o tipo, diz “você tem anticorpo de memória para a dengue”. Então, você teve dengue no passado, o tipo eu não sei... Pode ter sido 1, você pode adquirir dengue mais quantas vezes? 
Pergunta inaudível 
É isso que eu estou falando, ele não especifica o tipo, uma vez que você tem adquirido uma, você tem a chance de ter as outras.
Pergunta: Mas o IgG vai ser menor? (acho que é essa a pergunta)
Continua ele ai positivo, sem me dizer o tipo. A única maneira de dizer o tipo de dengue é ou por biologia molecular, ou por cultura de células. Então, é a única coisa que vai dizer o tipo... 
Mas para vocês médicos, que estão tratando o paciente, interessa o tipo? Não! Para vocês médicos, interessa a clínica. “Isso é mais epidemiologia...” Exatamente, o tipo de dengue é puramente uma informação epidemiológica. Por exemplo, na região tal está tendo tipo 2 de dengue, está tendo tipo 3 de dengue, tipo 4, né? Então, para a informação epidemiológica, o tipo é importante, mas para a clínica, não, porque o tratamento é o mesmo. Você pode ter ela leve, que você vai tratar apenas com repouso, líquido, aqueles paliativos, ou você pode ter a dengue grave, hemorrágica, que o tratamento é de suporte dentro da UTI, fazendo procedimento que for para qualquer tipo, se ela se tornou hemorrágica e grave...
Pergunta: Professora, mas se eu pego a tipo1, ai melhoro... Ai pego o tipo 4...Ai os anticorpos que eu peguei para 1 vão me ajudar na 4? Não, eu vou ter tudo de novo...
Segunda pergunta inaudível
Exatamente! Então, esse paciente é muito claro que ele está na fase inicial da doença e que ele NUNCA teve dengue antes. Então, você pode dizer muito bem para o paciente que é a primeira vez que ele tem dengue e que está no início, que ele ainda vai sofrer uns 7 dias ai...
Vamos para o próximo, Paciente 3. Pronto, é o que a gente estava comentando. O que é que eu posso dizer para esse paciente 3? Eu posso dizer duas coisas para ele... Aqui eu tenho duas possibilidades para esse meu paciente, ou ele teve dengue e ai está mostrando que ele teve e está de novo, o IgM mostra que ele está de novo, ou ele está no quinto dia de doença, aonde os dois anticorpos aparecem, que pode ser a primeira vez. Então, essa situação você pode ter duas coisas... Fato: tem dengue, vai fazer o que precisa para melhorar... Mas a informação que você pode dizer para ele é essa “você está com dengue, e você já teve no passado também ou pode ser ...” ai a gente não tem como saber, só pela sorologia, ele pode estar naquele quinto, sexto dia de dengue, que ainda tem IgM e já aparece IgG. Vai dar os dois positivos, se é a primeira vez ou não... 
Pergunta: Professora, me diz uma coisa, eu pego dengue... Quando a doença termina o IgM some?
Some! 
Pergunta: Sempre? Em qualquer doença?
É para sumir, a gente falou assim na particularidade da toxoplasmose que persiste, mas ela um dia some... Depois de um ano, um ano e pouco, ela vai sumir.
Pergunta: O IgM fica até ter IgG suficiente...?
 É pra sumir, a gente falou da particularidade da toxoplasmose que persiste, mas ela um dia some. Depois de um ano, um ano e pouco ela vai sumir.
Pergunta Inaudível 
Resposta: Não. O IgM não está relacionado com o IgG.
 É o seguinte , quando você tem doenças que IgMpersite, você tem que saber se essa doença é recente, se ta no início ou se foi no passado e você faz isso analisando a dosagem de IgG. Se a dosagem de IgG é elevada significa dizer que a infecção é passada e aquele IgM vai desaparecer . Então, IgM é imunoglobulina de fase aguda, mas existem essas exceções principalmente a toxoplasmose. Pode existir também para outra doença como eu já vi um caso em rubéola, mas é muito difícil. 
 Então ficou claro esse paciente, em que eu vou ter duas possibilidades. Primeira vez de infecção porque o IgM está positivo, eu sei que ele está doente, e esse anticorpo pode ser ou de uma dengue antiga ou pode ser de agora, já que está aparecendo os dois. 
Pergunta: Professora, mas que ele está com a doença agora é fato?
Resposta: É fato!
 Agora nós vamos para a Hepatite A. Eu acho que quase todo mundo aqui é assim. O que isso significa? Temos anticorpos, temos memória imunológica, mas a gente não está doente. E esse anticorpo que apareceu foi por quê? Vacina ou por doença, considerando apenas adultos. Existe vacina para a hepatite A? Existe! Por exemplo, meus filhos tomaram a vacina, então eles têm IgG para hepatite A. Nós temos IgG pela doença e não pela vacina.
Pergunta Inaudível
Resposta: Assim, até os 10- 11 é paga, o ministério da saúde não fornece e é preconizado para crianças até os dois anos, porque depois disso acredita-se que já tenha adquirido. Então se a gente tem esse perfil é porque adquirimos e não pela vacina. 
 Então, provavelmente, acredito que vocês não tomaram vacina para hepatite A e estão nesse perfil. Então, vocês podem dizer assim para o paciente que ele tem imunoglobulina para de memória imunológica, está protegido contra a hepatite A, mas essa imunoglobulina você produziu porque um dia você teve hepatite A, mas não tem doença porque o IgM está negativo. Se vocês forem consultar meus filhos daqui alguns anos e pedirem esse perfil, vocês não vão saber se foi vacina ou se foi doença já que ele foi vacinado. 
Pergunta: Professora, uma pessoa que tomou vacina e está com IgG e IgM elevados, isso é mais relacionado à vacina ou à doença?
Resposta: É mais relacionado à doença. IgM é fase aguda da doença pela carga viral que você adquire.
Pergunta Inaudível
Resposta: Ela faz a reação imunológica e produz o IgG.
Pergunta: Assim quando se toma a vacina pode ser encontrado o IgG?
Resposta: -Parte inaudível- O IgG é produzido para te proteger do microorganismo e a vacina quando ela é produzida, é feita com outros micoorganismos complexos. Esses microorganismos são incorporados a apoproteínas como a albumina algo que não vai provocar a doença, então ela vai provocar uma resposta imune uma reação imune para produzir as imunoglobulinas de proteção, de memória imunológica, mas você pode ter uma reação simples, como por exemplo, os o paciente que tem febre, moleza. 
Parte inaudível 
 Você ta imunizando o antígeno e ta provocando a reação imunológica, mas não e algo que vai desenvolver desencadear a infecção.
Aluno: Professora, mas quando é antígeno atenuado desenvolve o IgG .
Professora: IgG não desenvolve todo, pois é isso que eu tava falando, pode ter sim, mas não é uma coisa que vá desenvolver a doença, a patologia, não é essa a intenção da vacina, a vacina quer que a resposta imunológica reaja e forme um IgG. Você pode ver IgM nesse início... PARTE INAUDÍVEL- Muito barulho na sala!
...Pode ser produzido o igG? Pode, mas a intensão é que ele tenha seus anticorpos de memória. Gente, vamos ver esse exemplo, olha só, no teste sorológico, tanto você pode falar da forma qualitativa ao reagente não reagente, quanto vocês também podem ter o teste quantificado dado por números, não tem problema nenhum. Agora assim, esse negocio de o paciente pegar e olhar, as vezes ele não sabe interpretar. Uma vez chegou uma menina que tinha feito o teste de HIV e estava quantificado sendo o negativo menor que 0,1 e o dela deu 0,8 ou 0,9. Era algo de sinal, não lembro, e ai a menina entrou em pânico. Mas ai a gente refez e deu reagente não reagente para ela. Porque quando a gente recebe que às vezes sinais: maior, menor e esses decimais, os pacientes quando pegam ficam em pânico. Mas existem metodologias que a gente precisa liberar pelos valores. Tem outros que a gente coloca só reagente e não reagente. No de rubéola a gente quantificou, disse que o paciente tinha um valor de 18,7 unidades internacionais por ml de igG para rubéola. Dentro do padrões de referência, isso quer dizer que o paciente tem o que? Tem memória imunológica para rubéola, que pode ser obtida por duas coisas. Ou ele já teve rubéola ou já foi vacinado. O igM dele está reativo, apresentando não reagente ou reagente, pode ser que ele tenha tido a doença e esse igM esteja baixando, mas isso dqui é tranquilo pra você dizer se ele teve rubéola ou foi apresentado ao vírus já pela memória. Bom, esse ai bem tranquilo, resultado não reagente, facilmente você vai dizer ao paciente que ele não tem HIV né, mas se é um paciente pós carnaval que pinta e borda, e faz um teste de HIV, primeira coisa para vocês relacionarem isso e pedirem uma dosagem posterior, é a conversa do paciente, a história clínica “ ah, jóia, não reagente, mas vamos repetir daqui a uns 30 dias..”. depende do índice de diagnóstico do laboratório também, o hemonorte consegue fazer de vírus de terceira e quarta geração, em que a janela imunológica fica mais apertadinha, consegue pegar em menos tempo, mas laboratórios gerais, as janelas imunológicas são um pouco maiores. Mas o que é que o ministério da saúde tem que implantar na nossa cidade, no nosso estado, é um programa chamado NAT que estuda a biologia molecular nos bancos de sangue, para HIV, hepatite C e B. Como acontece? Ele mistura um pouco do sangue doado de cada um e mistura fazendo um pool de pacientes e testa para essas 3 doenças. Se der positivo para algum vírus, aquele grupo de pessoas serão individualizadas para saber quem é o portador do vírus, então NAT é esse programa do ministério da saúde de biologia molecular nos bancos de sangue. Éesse programa do ministério da saúde que deveria ser feito com os bancos de sangue, porque à medida em que você faz a biologia molecular, você está em busca do microorganismo e não do anticorpo. O que se faz hoje é só a sorologia, do anticorpo, e ai tem o problema da janela imunológica, apesar de o hemonorte ser altamente criterioso.
... O que vai mudar é biologicamente em você e não naquele sangue que foi doado.
 Então o NAT já foi implantado em 15 estados, nossos vizinhos têm, nós não. Então assim, qual o critério do HEMONORTE pra não ter problema: barrar pessoas com comportamento de risco. As pessoas podem mentir? Podem. Mais eles tem que ter um critério já que eles não têm um critério mais avançado pra detectar contaminação nas bolsas.
{trecho de aproximadamente 2 minutos que a professora responde uma pergunta pra alguém e não dá pra escutar nada no áudio}
Gente, os três tipos de vírus mais complicados para banco de sangue é HIV, hepatite B e hepatite C, por isso a luta pelo NAT desde 2000.
Você tem um paciente anti-HCV não reagente. Ótimo! Não tem hepatite C. não tem anticorpo. Tchau. Pode tá na janela imunológica? Pode. Mais pra você pedir tem que haver alguma coisa, porque o paciente com hepatite C inicialmente não tem clinica nenhuma, pra ele começar a ter sintomas pode ter até 15 anos. Então o mais complicado é você ter um paciente com um quadro clinico de hepatite C (ictérico). Então quando você pede o exame é porque já tem toda uma historia clinica por trás.
{Pergunta inaudível}
[resposta] Sim. TGO, TGP, fosfatase alcalina são enzimas hepáticas que vão estar alterados, mais são marcadores de dano tecidual, dano hepático. Mais dano causado pelo que?
{pergunta sobre PCR}
[resposta] Pronto. Olha só esse paciente que tem anticorpo para o vírus da hepatite C. Ele é anti HCV (reagente) o que é que você vai dizer pro seu paciente com esse resultado? Primeira coisa HCV e HIV não tem IgG e IgM, só que HIV é fato: tem anticorpo tem o vírus. Com o HCV eu digo que ele tem anticorpo, fato que ele adquiriu o vírus porque não existe vacina pra hepatite C, quem tiver anti HCV reagente é porque adquiriu o vírus. Ai olhe só o que pode acontecer com essa pessoa de 100% das pessoas em média 80% vai cronifica, virar uma doença crônica, só que 20% faz uma soro-conversão, conseguem eliminar o vírus, pela ação do sistema imunológico. Mas, se você pega essa pessoa, com antiHCV reagente, você tem essas duas possibilidades para ela? Você vai contar? Não. Você vai fazer o seguinte: Olha fulaninho, você é, Dona Maria, você pegou, se você adquiriu o vírus, eu to vendo que a senhora produziu anticorpos para ele, mas eu ainda não posso dizer se a senhora está ainda com o vírus, cronificou ou fez uma soro conversão. E ai você só tem uma maneira. Biologia molecular, o RNAHCV. Só existe essa, por PRC. Por RT-PRC, na verdade. Como é um vírus de RNA, com RTPCR. É esse exame aqui que vocês vão pedir diante esse resultado. Um RTPCR porque o vírus é de RNA, tá?, para o vírus da Hepatite C. Com esse exame aqui, vocês vão pedir, tem médicos que já pedem logo qualitativo, quantitativo e genotipagem. Mas tem outros que não. Pela clínica, vamos pedir só o qualitativo. Só para dizer se tem ou não o vírus. Peço o teste qualitativo por RTPCR. Eu quero saber se o paciente tem ou não o vírus. Lembrem-se também que estes testes de biologia molecular tem uma sensibilidade. Super pertinho de ser quase zero. Mas existe, tá? Então eu vou dizer assim : Dona Maria tem um RTPCR , um RNAHCV reagente. O que é que eu estou dizendo? Que eu tenho pouco vírus de hepatite C, mas que ela ainda esta permanecendo com o vírus. Então ela (incompreensível) cronificou. O que é que eu vou fazer até o resto da vida de dona Maria? Vai ser igual ao paciente HIV. Carga viral, que é o quantitativo, e, genotipagem do vírus. O tratamento também é público, o SUS fornece igual ao de HIV, inclusive é um programa só agora, DST, AIDS e Hepatites. Então tá fantástico para portadores de Hepatite C se tratarem porque o programa de DSTs e AIDES é um programa bem fundamentado e bem feito né, pelo Brasil. Então Hepatite C também está nesse programa. Só que para o paciente ter direi a receber a medicação, ele tem que apresentar: o teste quantitativo, a carga viral, ele tem que apresentar a genotipagem, porque o vírus da Hepatite C tem o genótipo mais agressivo, e aí vai ser um tratamento mais diferenciado que é o genótipo 1B. Então se o paciente tem o genótipo 1B é um tratamento mais agressivo. E vale os senhores saberem que no RN a maioria é 1B. Outra coisa que preconiza-se para o paciente receber a medicação também, é a biópsia. Então, você começa aqui. Paciente tá com anticorpo para hepatite C, você pede o teste qualitativo por biologia molecular, eu digo a você que ele te vírus. Você vai monitorar o paciente pelo resto da vida com a carga viral, cariotipagem faz só uma vez, para saber o genótipo para poder conduzir o tratamento mais adequado e fazer a biópsia. Pronto! Aluna: é um processo lento né (inaudível)? Professora: você entende isso aqui? Pode fazer imediatamente. Aluna: Mas e se não tiver dado tempo de ter feito soroconverção? Professora: Não, quando você tem isso aqui, você já tem o anticorpo, você já está dizendo que o paciente tem anticorpo para Hepatite C e para ver por biologia molecular não precisa esperar muito não. Eu to atrás de vírus, eu não to atrás de anticorpo. Aluna: Mas só vai ter o vírus se, no caso, ela tiver crônica não é? Não. Se ela adquiriu ela tem vírus, independendo de ter sido hoje ou daqui a 15 anos. Aluna: mas e nos casos da soro conversão? Na soro conversão é ANTICORPO. Ela tinha o vírus, os anticorpos dela eliminaram esse vírus e ela permanece com anticorpo dizendo que ela teve o vírus, mas a sorologia tá dizendo que ela teve o vírus, tá reagente, mas eu preciso saber se ela eliminou esse vírus ou não. A única maneira que eu tenho como saber é pela biologia molecular. E o vírus eu acho em qualquer momento do tempo de doença, né? Se ela não tiver feito a soroconversão. Tanto é que o NAT programa dos bancos de sangue, preconiza (aluno interrompe com pergunta. Pergunta inaudível). Esse paciente vai ficar pelo resto da vida impedido de fazer doação de sangue, e tudo que possa levar a crer que ele possa transmitir, porque por mais que os exames digam: não tem vírus, mas você sempre pode ter um viruzinho latente, quietinho dentro de uma célula que nenhum teste conseguiu pegar e você vai manter esse paciente numa quarentena, ele não é, ele nunca vai ser um paciente que você vai dizer: tá curado, pode fazer o que você quiser. Não, realmente se o exame da biologia molecular foi negativo, mas agente pode repetir daqui a uns 60 dias. Você fica monitorando pelo resto da vida dele, porque o vírus ele pode ficar latente.
 Professora responde a uma pergunta (não consegui ouvir)
 Olha só o que se preconiza para gravidez é mais HIV. Não pode amamentar paciente com HIV. Perguntam sobre a relação a amamentação para mãe com hepatite B e os cuidados com o RN.
 Professora: olhe Barbara a questão da hepatite é mais social. Você dizer para uma pessoa que socialmente não tem condições para comprar aquele leite NAM que é caríssimo. E diz não amamente que você pode contaminar seu filho. Isso é bloqueado totalmente no HIV.
 Pergunta ainda sobre hepatite B (inaudível)
 Resposta: aí você vai conversar com se3u médico e vê o que ele acha melhor para você. Se sua condições socioeconômica permite que você dê o NAM. Só que é um problema mais social porque a criança não pode ficar sem leite. É bem complicado Barbara quando a gente chega para essa área social.
 Sabe uma forma que... por exemplo, hepatite C uma forma de contaminação é mais os usuários de drogas injetáveis. Hepatite C é mais por agulhas, injeção, enfim...Existe a contaminação também sexual saiu até um artigo recente que há contaminação sexual que antigamente se preconizava que a hepatite C contaminava via sexual mais se fosse sexo anal e não o sexo vaginal, mas enfim têm relatosque não. Também se adquire hepatite C por transmissão sexual que pode ser da forma que for. Outra forma de transmissão da hepatite C é alem de sangue fumando crack. O cachimbo, aquele material que eles usam para fumar a pedra ele fere a mucosa bucal e aí sangue. No momento que compartilha ta indo material biológico.
Pergunta: e por copo?
Resposta: Não é mais por compartilhamento de sangue, de fluídos.
Pergunta Barbara: eu tive uma amiga que teve hepatite eu não lembro qual foi o tipo que não podia que beber no mesmo copo que o dela.
Resposta: É isso são cuidados da fase aguda. Provavelmente era B que ela deve ter dito. Assim,você não vai tomar água no copo de alguém que ta com HIV não é nem porque pega mas a gente realmente fica com receoso, mas precisa ter o fluído biológico, precisa ter o sangue, precisa do meio desse vírus ser transportado.
Então esse compartilhamento do cachimbo fere a mucosa que há uma transferência de fluídos biológicos e contamina. Aí o que foi que o Ministério da Saúde fez? Consegue mandar todo mundo parar de tomar crack? Não consegue. Parar pelo menos a evolução da doença e fizeram uns canudinhos de vidro e deram para eles e cada um que vai fumar bota seu canudinho lá e fuma no seu canudinho.
(Parte inaudível)
Pergunta: quando o vírus está na janela imunológica o sistema imune não reconhece?
Resposta: Não é questão de não reconhece é porque não tem, não deu tempo ser apresentado...
(Parte inaudível)
Vamos lá que a gente ainda vai chegar na hepatite B. Ficou claro gente hepatite C?Posso perguntar na prova?
Bem a toxo a gente já falou bastante dessa questão da avidez, mas eu tenho esse paciente com toxo. É uma gestante com toxo. É teratogênico pode causar mal formação no feto e aí eu tenho essa gestante com IgG bem elevado e IgM ainda positivo. E agora? E agora o que eu faço com essa minha gestante? Vou dizer olhe você tem toxo seu neném tem mal formação? Não!!!
Então olha só...fique tranqüila, não precisa chorar vamos testar o que realmente ta acontecendo. Às vezes esses testes sorológicos ainda continuam sem esclarecer o que a paciente tem. E aí..o medico pede uma...retira o liquido amniótico...faz a punção do liquido amniótico e vai para a biologia molecular para vê se realmente tem microorganismo e pode afetar o paciente.
Essa situação aqui está fácil: Eu tenho IgG bastante elevada, tenho IgM ainda positivo. Preciso saber se é algo recente que possa trazer problema pro meu paciente, vamos fazer o teste de avidez. Eu quero saber a IgG para toxoplasmose através da avidez, vou ver a quantidade de IgG, se me desse a baixo de 30%, pouco IgG significa infecção recente adquirida a menos de 4 meses; se tivesse entre 30 e 35% avidez moderada, não exclui uma infecção recente, tem que partir para o líquido amniótico para ver se tem toxo. Mas a avidez dela está elevada, acima de 35%, podemos então excluir uma infecção primária. 	
Pergunta: Nesse caso ela poderia já ter tido e estar tendo novamente ne?
Resposta: É, fica na dúvida mesmo. Mas aí a gente vai pra biologia molecular que resolve todos os assuntos.	
Pergunta: O teste de avidez é para toxoplasmose e o que?	
Resposta: É mais para toxoplasmose, mas eu já vi também para rubéola e citomegalovírus.	
Pergunta: Por quanto tempo o IgM persiste?	
Resposta: É variável, tem pessoas que dura um ano, em outras ocorre só o pico e desaparece.	
	Antes de interpretar qualquer teste de hepatite B vou falar uma coisa que vai servir para a vida toda. HBV = Vírus da hepatite B, certo? O vírus da hepatite B tem vários marcadores sorológicos, eu consigo dizer se o paciente teve hepatite B, se ele foi vacinado, se ele está doente... 	
	O primeiro marcador é um “s”, HBsAg, Ag de antígeno (é o microrganismo, o que é estranho), o “s” é o antígeno de superfície do vírus.
Superfície do Vírus, então eu tenho antígeno de superfície do vírus da hepatite B. O antígeno de superfície é o q tá mais em cima, então é o primeiro que aparece. Se eu adquirir hepatite B, vocês podem botar no google ou onde vocês quiserem, é... uma curava que aparece num gráfico desses marcadores, aí vocês vão interpretar bem direitinho o que vou explicar agoira pra vocês. Então, assim que o paciente adquire hepatite B, o primeiro antígeno que surge é o antígeno de superfície, quando ele vai saindo da fase inicial da doença, quando elke vai começando a aparecer os anticorpos, o que é que vai haver? O antiHBs. Se ele tem o antígeno de superfície, ele vai produzir o anticorpo de superfície, certo? Isso para quem tá adquirindo hepatite B, tá contaminado por hepatite B, ele primeiro aparecer o antígeno de superfície, para depois eu ter na cura dele o anticorpo de superfície. Aí eu quero saber como é que tá o meu paciente, venho para outro marcador... [pergunta: se ele tiver o antiHBs ele tem a doença? resposta: se ele tem o antiHBs eu não estou dizendo que ele tem a doença, eu estou dizendo que ele tem anticorpo contra o antígeno, tá? Ele tem o anticorpo contra o antígeno]. Primeiro eu vou falar de doença, depois de vacina, certo? Pra gente não misturar as coisas. O outro marcador que tenho é o HBcAg. [Pergunta: se esse marcador HBsAg der positivo, eu tenho o vírus? Resposta: Tem, porque eu tenho o que? Antígeno. Se eu tenho antígeno eu tenho o bicho, o microorganismo, certo?]. Então se eu tenho o antígeno C da hepatite B, esse C é de Core, de núcleo. Significa dizer quer eu tenho o carimbo do vírus, ou seja, eu realmente adquiri o vírus, então se eu tenho o antígeno do Core, do núcleo o vírus, o paciente realmente tem o vírus e ele quando fizer a cura ele vai ter o anticorpo HBc. E tem a doença crônica, a cronicidade, onde o paciente, isso aqui nunca vai negativar, isso aqui vai persistir por mais de seis meses, tá? O outro marcador que vocês tem é o HBeAg, antígeno de replicação do vírus, de replicação, quem tem o antígeno de replicação positivo é porque tá com o vírus replicando, tá doente mesmo. E aí quando ele ficar bom, ele vai ter o antHBe, você vai ter o anticorpo contra o antígeno de replicação, então vocês tem q se ligar nesses três letrinhas, antígeno de superfície, antígeno de núcleo, do core e antígeno de replicação. Um paciente que teve a doença e curou e ficou bom, ele vai ter todos os anticorpos, ele vai ter o antiHBs, vai ter o antiHBc e vai ter o antiHBe, IgG. Posso encontra o IgM? Pode, faz a cuida. Tem o anticorpo IgM contra o antígeno de núcleo, tem o anticorpo IgM contra o antígeno de replicação. Isso aqui é o perfil do paciente que adquiriu o vírus. Ele vai adquiriu os antígenos de superfície, de núcleo e de replicação e produz também seus anticorpos para combater os antígenos. Esse aqui é paciente doente. O paciente vacinado, quem já tomou a vacina pra hepatite B? Tomem, todos, vocês são da área da saúde. Eu já tomei, o que é que eu preciso fazer para saber se eu tenho memoria imunológica? A minha sorologia. O que é que eu tenho que encontrar na minha sorologia? A vacina é feita com o antígeno de superfície, quem é vacinado tem que ter isso aqui positivo, anticorpo para o antígeno de superfície. Como é que eu vou saber se eu tiver ou não a doença? Dosa essas aqui óó... esse esses aqui derem negativo, é porque eu fui vacinada. Se isso tudo der positivo, é porque eu tive a doença. [Pergunta: Se tiver o núcleo, é o que? Resposta: Se tiver isso aqui? É o carimbo do vírus, você teve foi o vírus. Você não teve vacina, não.Se tiver o antígeno, você tá com. Se tiver o IgM, você ainda tá em fase ativa. Se tiver o anticorpo IgG, é porque você teve a doença e fez a cura?]. [Pergunta: Quando se pede, se pede os três? Resposta: Pode pedir.]
Se ele tem HBcAg positivo ele tá doente, tá com Hepatite B. 
[Pergunta]: – No caso, se der um negativo e um positivo? 
[Resposta]: – Pode dar, pelo curso da doença, é isso que eu quero que vocês olhem, que eu não botei, quero que vocês vejam o curso da doença (começa com esse, aí depois de duas semanas aparece esse). Então você pode ter um negativo e outro positivo pelo curso da doença. 
Agora quando ela cronificaaí a história muda de figura. O antígeno de superfície (HBsAg) não negativa, porque o correto é ele negativar no curso tradicional da doença. O correto é você ter o antígeno de superfície inicialmente, depois de tanto tempo ele negativa e você vai ter o anticorpo. Numa doença crônica isso não negativa, ele permanece positivo por mais de 6 meses. E às vezes esses marcadores dão uma confusão, se vocês pegarem o manual do Ministério da Saúde, eles explicam o logaritmo de como pedir a Biologia Molecular, é exatamente quando você não consegue chegar numa conclusão por esses marcadores, aí você pede direto a carga viral da Hepatite B.
[Pergunta]: – E porque não pede logo a carga viral? 
[Resposta]: – Porque você não vai direto pro mais caro, você começa do mais barato. 
[Pergunta]: - Se eu tomei a vacina e entrei em contato com o vírus, aí vai dar todos os exames positivos, aí eu peço o quê, o IgM?
[Resposta]: - Não, você pede o IgG ou os dois, aí vai dar só o IgG positivo, pela memória imunológica e o HBsAg vai dar negativo (se não tiver mais a doença).
No manual do Ministério da Saúde explica bem direitinho, é uma tabela explicando “positivo esse”, “negativo esse”, porque é um “jogo” esses marcadores. O que vocês nunca podem esquecer é o que significa cada marcador. O “s” é de superfície, é o primeiro que aparece, o “c” é de core, de núcleo, só tem esse de núcleo quem adquiriu o vírus, quem tomou vacina jamais pode ter o de núcleo. Peço pra vocês não esquecerem as letras, porque quem tem o “c” e o “e” não é vacina! É Porque adquiriu o vírus. 
Olha o que aconteceu uma vez, um médico pediu assim: “Sorologia para Hepatite B”. Primeiro que vocês tem que dizer o que é que vocês querem, mas enfim, foi na prefeitura, pediu sorologia para Hepatite B. Aí as meninas da prefeitura fizeram os marcadores todos, dentre eles, HBcAg. Sabe o que o médico fez? Mandou uma carta para o laboratório dizendo que a gente se retratasse, que ele não pediu Hepatite C, pediu Hepatite B. Aí eu mandei uma carta de volta: “Vamos estudar os marcadores da Hepatite B, isso aqui significa isso, agora o senhor por favor interprete os resultados para seu paciente”. A gente é uma equipe, a gente tem que trabalhar junto, existe dúvidas, existem coisas que ocorre, mas não é correto ele mandar uma carta via paciente. Aí eu digo: “Pois me dê pra cá” aí eu fiz uma aula de Hepatite B e mandei de volta.
Outra coisa que aconteceu foi com Hepatite C, mas aí eu não sei quem foi. O paciente saiu do laboratório central com o Anti-HCV positivo e o RT-PCR HCV qualitativo negativo, ele saiu assim do laboratório. Anticorpo ele tinha, vírus ele não tem. Aí quando ele saiu do laboratório, ele entrou no Giselda e lá não sei com quem ele encontrou, eu sei que a resposta foi: “Processe o laboratório, deram o resultado errado, em um diz que você tem uma coisa e o outro diz que você não tem”. Lógico que o paciente foi fazer o barraco, coitada da recepção, que recebe a bordoada. Aí as meninas da recepção ficaram desesperadas, eu na época fazia um (Anti-HCV) e outro setor fazia outro (RT-PCR), ai eu disse: - Minha gente, eu estou dizendo que ele tem anticorpo, ele teve sim Hepatite C e o teste qualitativo dele tá dizendo que ele não tem vírus. Enfim, a gente tem que ter muito cuidado e responsabilidade com o que diz e com o que fala, porque causa transtorno para o paciente.