Abordagem fisioterap utica no tratamento do Derrame Pleural

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Abordagem fisioterapêutica no tratamento do Derrame Pleural- estudo de caso.
Flavia Cerdeira.¹; Roberta Marquesini.²;
1-Acadêmico do sétimo período do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí-Univali
2- Professora Supervisora da disciplina de pneumologia prática sob a forma de estágio supervisionado em 2009 do Curso de fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí
 
Resumo: Derrame Pleural é a quantidade anormal de líquido na cavidade pleural. É a mais freqüente e significativa das alterações que ocorrem no tórax (TARANTINO,2002).Os sintomas decorrentes do derrame pleural são: tosse seca ,dor (proveniente da pleura parietal) e dispnéia(SILVA,2008) A cavidade pleural é vulnerável a muitas cardiopneumopatias e outras doenças e revela alterações em decorrência delas. O presente estudo aborda um paciente do sexo masculino,71 anos, tratado com técnicas fisioterapêuticas de reexpansão pulmonar, reeducação postural, exercícios de alongamento, reeducação diafragmática e condicionamento cardiorrespiratório. O objetivo do estudo foi verificar a eficácia da fisioterapia respiratória em promover, reexpansão pulmonar, o qual visa principalmente, reduzir sintomas pulmonares, manter vias aéreas pérvias, prevenir complicações pulmonares e melhorar a qualidade de vida do paciente em questão. O tratamento fisioterapêutico foi realizado na Clínica de atenção básica à saúde , localizada no município de Biguaçu, com oito sessões ,com duração de cinqüenta minutos cada sessão. O paciente tratado teve como diagnóstico fisioterapêutico, distúrbio ventilatório restritivo com alteração da mecânica pulmonar. Foi possível obter resultados positivos no que se refere à melhora da ventilação alveolar em hemitórax direito, mas ressalto que há necessidade de desenvolver técnicas ou métodos fisioterapêuticos com embasamento científico para o tratamento de pacientes portadores de derrame pleural.
Palavras-chaves: Derrame pleural; reexpansão pulmonar;Atelectasia
	
Introdução
Os derrames pleurais associados às pneumonias são denominados Parapneumônicos.O derrame pleural parapneumônico é decorrente da persistência da pneumonia, ocorre invasão do espaço pleural por um número crescente de bactérias, que passam, a se multiplicar, não sendo mais totalmente destruídas pelas defesas do organismo. A constatação de derrame pleural é quase sempre sinônimo de toracocentese (TARANTINO, 2002). Várias são as razões para a indicação da toracocentese de rotina tais como alívio da dispnéia, coleta de material para exames, profilaxia de seqüelas e evidências de alteração radiológicas obscurecida pelo derrame. Quando se deixa penetrar certa quantidade de ar na cavidade pleural, em substituição ao líquido, cria-se um ambiente de pressão negativa que traz grande conforto ao doente. A presença de líquido pleural na cavidade pleural decorre basicamente da alteração do coeficiente de filtração e do grau de reabsorção pleural. Em condições fisiológicas há um perfeito equilíbrio dinâmico na formação e reabsorção do liquido pleural. Normalmente, a pressão oncótica plasmática em ambos os lados das pleuras parietal e visceral é igual e corresponde a 34cmH2O, no entanto, a pressão hidrostática da circulação sistêmica (30cmH2O) que supre a pleura parietal é maior que relacionada à pleura visceral. No espaço pleural existe uma força estável de 13cmH2O, que resulta do somatório da pressão negativa intrapleural (pressão hidrostática intersticial = 5cmH2O) e da pressão oncótica do líquido pleural (8cmH2O) e que tende a reter líquido no seu interior. Portanto, do intercâmbio de pressões no lado da pleura parietal resulta uma força de 9cmH2O que favorece o movimento de líquido da circulação sistêmica para o espaço pleural; e do lado da pleura visceral uma força de 10cmH2O que favorece a reabsorção de líquido pela circulação pulmonar. Portanto, considerando-se os dados fisiológicos apresentados, torna-se evidente que qualquer alteração nas pressões que controlam a dinâmica do líquido pleural, na permeabilidade dos capilares pleurais ou na integridade dos vasos linfáticos, poderá acarretar excesso de formação ou déficit de reabsorção e provocar acumulo anormal de líquido, caracterizando a formação do derrame pleural. (ROZOV, 1999).
O principal critério é do mecanismo de formação: as alterações pressóricas hidrostática ou coloidosmótica caracterizam os transudatos, ao passo que as da permeabilidade são específicas dos exsudatos. Alguns derrames são classificados à parte, como urinotórax, quilotórax,os originados de fístulas liquórico-pleural. Os derrames ainda podem ser classificados de acordo com vários parâmetros que costumam fornecer importantes pistas diagnósticas, como diferentes critérios: localização, volume, aspecto físico, odor, freqüência e etiologia.
As atelectasias compressivas ocorrem sempre que a cavidade pleural é parcial ou completamente preenchida com exsudato, tumor, coágulos de sangue ou ar. Esse tipo de atelectasia é comumente encontrado nos pacientes portadores de insuficiência cardíaca, derrames neoplásicos, rupturas de aneurismas torácicos, pneumotórax, pós–operatório cardíaco ou abdominal que receberam hipervolemia. Na atelectasia compressiva o mediastino se desloca em sentido contrário ao pulmão afetado. A ausculta pulmonar estará diminuída ou abolida na extensão da área pulmonar atelectasiada.. As macroatelectasias podem determinar assimetria da expansibilidade torácica, alterações no padrão respiratório, levando ao aumento do trabalho respiratório, em que a diminuição do volume corrente determina uma diminuição da complacência. Como o parênquima pulmonar colabado pode ser reexpandido, as atelectasias tornam-se um distúrbio reversível. A fisioterapia pode, por meio de suas estratégias, promover a reversão de processos atelectásicos através de técnicas de reexpansão pulmonar(AZEREDO,2000).
Os sintomas iniciais diretamente relacionados ao acometimento pleural incluem: tosse, dor torácica e dispnéia que podem ser modificadas com mudanças de posição e decúbito do paciente (TARANTINO, 2002) O derrame pode resultar de doença primária da pleura ou ser secundário a uma afecção pulmonar ou de qualquer outro órgão a distãncia. O objetivo da fisioterapia respiratória no tratamento do derrame pleural é acelerar a reabsorçao do líquido e diminuir a possibilidade de espessamentos e aderências pleurais (GONZE,2004)
Este relato de caso tem o objetivo de descrever o caso clínico de um paciente com derrame pleural decorrente de um tumor, submetido à técnicas fisioterapêuticas visando à reexpansão pulmonar deste paciente, visto que tal patologia possui caráter pulmonar restritivo. A cinesioterapia respiratória é amplamente usada em pacientes com desconforto respiratório e tem por objetivo, a médio prazo, proporcionar melhora na qualidade de vida do paciente e em alguns casos possibilitar o retorno às atividades produtivas.
Materiais e Métodos
Paciente,N.O.S, 71 anos, foi internado em 15 de novembro de 2007, no Hospital de Guarnição do Exército em virtude de uma pneumonia, onde ficou internado durante 15 dias. Dois meses após esse evento, foi diagnosticado, derrame pleural no pulmão direito, onde realizaram a toracocentese e posteriormente drenagem tubular fechada para drenagem do líquido, no Hospital de Caridade. Um mês depois, o paciente em questão teve outro derrame pleural no mesmo pulmão. Em outubro de 2008, paciente teve um terceiro derrame pleural, onde este foi submetido à cirurgia para o descolabamento do pulmão direito e à retirada de um tumor benigno e uma hérnia de hiato. ( Segundo informações colhidas)
No dia 04/03/09, foi realizada a avaliação fisioterapêutica na CIABS(Clínica de atenção básica e saúde). 
No exame físico constatou-se que o paciente, apresenta pele hidratada, equilíbrio preservado, postura em hipercifose, biotipo de tórax longilíneo, respiração diafragmática com ritmo respiratório 1:2, apresentando cicatriz retroesternal. Na palpaçãoverificou-se mobilidade preservada, dor à palpação na cicatriz retroesternal e na incisão axilar medial, frêmito tóraco-vocal (pede-se ao paciente falar 33 e terapeuta ausculta através de um estetoscópio se as vibrações estão simétricas),diminuído em base direita e expansibilidade diminuída em base direita( terapeuta coloca sua mão sobre o tórax do paciente verificando a simetria de expansão pulmonar durante a inspiração). Na percussão, presença de som maciço em base pulmonar direita. Já na ausculta pulmonar, murmúrio vesicular diminuído em base direita com a presença de estertor creptante durante a inspiração. Tosse eficaz e seca, mucóide, consistência líquida e sem odor. Paciente eupneico(freqüência respiratória) de acordo com a escala de dispnéia apresenta grau I, apenas aos grandes esforços.
Para avaliação do paciente, foram utilizados o Peak Flow, instrumento utilizado para medir a eficácia da função pulmonar e a taxa de fluxo expiratório máximo (PRYOR,2002), o manuvacuômetro, instrumento utilizado para medir a pressão inspiratória e expiratória máxima, oxímetro de pulso, instrumento utilizado para medir a porcentagem de oxigênio no sangue, estetoscópio, instrumento de ausculta pulmonar e cardíaco, esfigmomanômetro para medir a pressão arterial e uma fita métrica para realizar a cirtometria torácica.
Foram realizados nove atendimentos, duas vezes por semana, com duração de cinqüenta minutos por sessão. Foi utilizada para a avaliação do paciente, ficha de avaliação padrão da Instituição.
O paciente em questão, teve como diagnóstico fisioterapêutico obtido durante a avaliação: distúrbio ventilatório restritivo com alteração da mecânica pulmonar, expansibilidade diminuída em base direita, altaração postural (postura em hipercifose). Os objetivos do tratamento visam promover reexpansão pulmonar, reduzir sintomas pulmonares, manter vias aéreas pérvias, estimular a respiração diafragmática, prevenir complicações pulmonares, manter mobilidade, força e trofismo dos músculos respiratórios e melhorar o condicionamento físico. Para alcançar esses objetivos foram traçadas as seguintes condutas: Reeducação diafragmática, Técnicas de reexpansão pulmonar( exercícios respiratórios com suspiros inspiratórios, , Inspiração fracionada, Expiração abreviada, manobras de compressão e descompressão) associados a exercícios de MMSS e MMII, Incentivador respiratório a fluxo ( respiron), Flutter , Alongamento ativo dos músculos de MMSS, principalmente da cadeia respiratória( trapézio, escalenos, ECOM, peitoral menor), reeducação postural.
Resultados e Discussão
Na avaliação específica do paciente obteve-se os seguintes dados:
- Manuvacuômetro: Paciente sentado realiza uma inspiração profunda seguida de uma expiração forçada, essa mensuração é realizada três vezes para tornar o teste mais fidedigno, coloca-se a média dos valores obtidos que foram PI máx–60mmhg e Pemáx 60 mmh. O peak flow foi utilizado pedindo ao paciente realizar uma expiração forçada, tendo como valor 420l/m, o melhor valor individual de três aferições consecutivas foi escolhido para análise, usando os valores de referência obtidos por Polgar & Promadhat16, por serem valores de referência aceitos internacionalmente. Para a realização da cirtometria foi utilizada uma fita métrica, com escala de 0 a 150 centímetros. Mediram-se os perímetros torácicos em três regiões: axilar, processo xifóide e perímetro basal. Primeiramente a medida foi realizada na inspiração máxima ao nível da capacidade pulmonar total e posteriormente na expiração máxima ao nível do volume residual. Valores obtidos:
Cirtometria Inspiratória: axilar-95 cm / processo xifóide-98 cm / região basal- 93 cm
Cirtometria Expiratória: axilar-91 cm / processo xifóide- 97 cm / região basal -90,5cm
Diferença entre a cirtometria inspiratória e expiratória: axilar- 4 cm/ processo xifóide- 1 cm e região basal- 2,5 cm.
Para o teste de caminhada utilizou-se estetoscópio, esfigmomanômetro e oxímetro de pulso, realizado no corredor da clínica de 30 metros, sem tráfego, durante 6 minutos. Segundo MACGAVIN,1976,orienta-se ao paciente a percorrer a maior distância tolerável durante 6 minutos, pode realizar quantas pausas julgar necessário, retomando a caminhada logo que se sinta apto, sendo autorizado a interromper a caminhada no caso de fadiga extrema, ou outro sintoma limitante. Ao final dos 6 minutos mede-se a distância percorrida. Preconiza a realização do exame com a motivação do paciente utilizando-se frases de estímulo, como “está indo bem” ou “continue” as quais parecem aumentar o desempenho dos pacientes durante o esforço. Além da distância percorrida, são avaliadas: a freqüência cardíaca, a pressão arterial, a falta de ar, a fadiga nas pernas, a oxigenação de sangue e o número de respiração devem ser mensuradas e registradas em repouso e logo após o término do teste.
Dados obtidos no teste de caminhada:
Fc máxima:149 bpm
Fc submáxima:124 bpm
Fc treino: 129 bpm
Foram realizadas 6 voltas e distância percorrida de 150 metros.
 	Durante os atendimentos foi possível notar uma evolução significativa do paciente em relação à ausculta pulmonar, onde foi possível, já no terceiro atendimento auscultar mehora na ventilação alveolar em base pulmonar direita, bem como o a melhora do padrão respiratório do paciente através das técnicas de reexpansão pulmonar utilizadas durante os atendimentos. As técnicas empregadas têm por finalidade que o paciente possa controlar melhor a evolução da sua doença, utilizando a sua musculatura ventilatória de uma forma mais eficiente e reduzindo assim, a sensação de desconforto respiratório ou dispnéia( AZEREDO,2000). 
Na reavaliação do paciente ,realizada no dia 08/04/09 obteve-se os seguintes dados:
Manuvacuômetria: PiMax: -70mmHG e PeMax: 60 mmHG
Peak Flow: 410l/m
Cirtometria Inspiratória: axilar-98 cm / processo xifóide-99 cm / região basal- 98 cm
Cirtometria Expiratória: axilar-92 cm / processo xifóide- 93,5cm / região basal –92,5cm
Dados obtidos no teste de caminhada :
Fc máxima:149 bpm
Fc submáxima:124 bpm
Fc treino: 140bpm
Distância percorrida de acordo com a idade do paciente, conforme LORENZO et al, utilizou-se a fórmula [(7,57 x altura cm) –(5,02x idade) –( 1,76x peso kg) – 309], tendo conhecimento quanto ao seu peso, altura e idade dos grupos avaliados. O paciente percorreu 388,5 m, sendo que de aordo com a fórmula acima este deveria percorrer 167,35m. Podemos então concluir que o paciente percorreu a distância além da estimada para sua idade.
Nos atendimentos eram realizados manobras de compressão e descompressão com o paciente posicionado na bola suíça em decúbito lateral, padrões ventilatórios através da respiração fracionada com a utilização da bola suíça cor amarela, onde o paciente realiza flexão do ombro à medida que realiza a respiração. Soluços inspiratórios e reeducação diafragmática paciente sentado diante do espelho. Sempre ao início e ao término dos atendimentos eram realizados alongamento ativo-assistivo para a musculatura de MMSS.
 	De acordo com Azeredo 2000, as atelectasias agudas podem ser resolvidas rapidamente mediante prescrição de exercícios simples com inspirações profundas em especial, pela adoção de padrões ventilatórios seletivos, a capacidade residual funcional, a capacidade pulmonar total e a complacência se normalizam,ocorrendo também a diminuição do trabalho ventilatório.
 Foi possível constatar através da reavaliação do paciente melhora na ausculta pulmonar em base direita, no que se refere ao aumento da ventilação alveolar, sua resistência ao esforço físico através do teste de caminhada dos seis minutos, bem como o aumento da expansibilidade e uma melhora na simetria da mobilidade torácica.
Conclusão
As atelectasia compressivas ocorrem sempre que a cavidade pleural é parcial ou completamente preenchida com exsudato, tumor, coágulos de sangue ou ar. È através das técnicas de reexpansão pulmonar, podemos reverter este processo, desdeque, estas sejam empregadas corretamente.
Apesar de todos os benefícios obtidos pelo paciente, este estudo apresentou como limitação, o tempo e o número das sessões. Devido a estes fatores, se faz necessário mais estudos sobre a relação dos efeitos das técnicas cinesioterapêuticas utilizadas sobre a patologia em questão
REFERÊNCIAS
AZEREDO,Carlos Alberto Caetano Azeredo Fisioterapia no Hospital geral. Rio de Janeiro: editora Manole, 2000.1ed.
PRYOR, Jennifer A., WEBBER, Bárbara A. Fisioterapia para Problemas
Respiratórios e Cardíacos. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan
STOLLER, SCANLAN,WILKINS. Fundamentos da terapia respiratória de Egan
São Paulo: Santos Livraria, 2000.
TARANTINO, Affonso Berardinelli. Doenças Pulmonares. 5ª ed. Vol.I e II.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
VALESAN, T. Derrame pleural parapneumonico como causa de internação hospitalar de pacientes do sistema único de saúde no serviço de clinica médica pediátrica do hospital universitário do oeste do Paraná. Monografia do curso de fisioterapia – UNIOESTE, n.1: 2004
AZEREDO, Fisioterapia respiratória Moderna. Segunda São Paulo: Manole Ltda, 1996
http://www.jornaldepneumologia.com.br/