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Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 1 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS DO ABDOME INFERIOR (DOR PÉLVICA) INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO A infecção de trato urinário – descreve colonização por agentes infecciosos, com invasão tecidual, em qualquer parte do trato urinário; Quando a infecção atinge o rim por migração ascendente ou por via hematogênica, a pielonefrite; 80% dos casos de ITU, o agente etiológico - Escherichia Coli; A incidência é maior em mulheres 1. Pielite (Pieloureterite) Estágio inicial da infecção do trato urinário que tem origem por via ascendente, ou seja, refluxiva Espessamento das paredes das vias coletoras e/ou do ureter, evidenciado difusamente e impregnável Maior frequência é bilateralmente a) Pielite Cística b) Pieliete Enfisematosa a) Pielite Cística Condição benigna e relativamente rara Transformação cística dos ninhos epiteliais de Brunn Essas transformação causa o aparecimento de numerosos e diminutos cistos revestidos por células epiteliais no sistema pielocalicinal Geralmente unilateral, mais comum em mulheres e relacionada com a inflamação e infecção urinária crônica inespecífica Diagnóstico é histológico Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 2 TC na fase excretora demonstrando pequenas falhas de enchimento da submucosa b) Pielite Enfisematosa Infecção do trato urinário por germe produtor de gás e caracteriza-se pela presença de gás apenas no interior do sistema coletor Bom prognóstico Radiografia convencional tem baixa sensibilidade pata o diagnóstico da pielite enfisematosa (30%) Na US aparece como acúmulos de ecos de alta amplitude e margem anterior achatada ocupando o interior do sistema pielocalicinal, associa-se com sombra acústica "suja" e reverberação acústica Imagens hiperecoicas mal definidas onde o gás faz reverberação A TC deve ser sempre realizada para afastar concomitância de pielonefrite enfisematosa, um quadro muito mais grave, ou da doença calculosa OBS: um pequeno foco gasoso pode passar despercebido, logo, a TC tem maior sensibilidade. TC sem contraste demonstrando pequena quantidade de gás nas vias coletoras Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 3 2. Pielonefrite Aguda 90% das pielonefrites aparecem com US de aspectos normais, ou seja, a US possui baixa sensibilidade OBS: NEFROGRAMA ESTRIADO São áreas de hipoperfusão geradas pela inflamação. O cálculo desencadeia infecções/inflamação que causa alterações perfusionais. Logo, o contraste será importante para esta avaliação. Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 4 Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 5 OBS: FASES DA TC CONTRASTADA Venosa: todo o parênquima renal contrasta Arterial: córtex renal Excretora: Seio renal RM: gás é hipointenso em T1/T2 e pode ser confundido com cálculo TC: método mais sensível para detectação de gás TC sem contraste só mostra o rim aumentado, não identifica a hipoperfusão características da pielonefrite Imagens coronais de TC com contraste em paciente com PNA do rim esquerdo. A, Fase nefrográfica mostra retardo da opacificação pelo edema inflamatório e pelo cálculo ureteral (não mostrado) que o paciente apresentava. B. Fase excretora deste exame mostra o rim esquerdo com nefrograma estriado retardado e as áreas hipodensas pelo processo inflamatório. Volume aumentado Nefrograma estriado Espessamento da cápsula de Gerota Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 6 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Infecção ascendente; Processo infeccioso que envolve o trato genital superior compreendendo: salpingite, anexite, parametrite, ooforite, salpingo-ooforite, endometrite ou abscesso tubo-ovariano. Maior prevalência em mulheres sexualmente ativas entre 15-24 anos de idade. Principais fatores de risco: múltiplos parceiros sexuais, alta frequência de coito, mulheres jovens e a presença de dispositivos intrauterinos. Complicações incluem: dor pélvica crónica, gravidez ectópica e infertilidade. ETIOLOGIA: mais comumente causada pelo gonococo e pela clamídia. QUADRO CLÍNICO Dor pélvica, sensibilidade dos anexos, febre e secreção vaginal Outros: dor lombar, metrorragias, dispareunia, disúria, náuseas, vómitos e urgência urinária US É o principal método de imagem Transvaginal permite diagnosticar, estadiar, excluir outras etiologias e monitorizar a resposta à terapêutica, apresentando maior detalhe anatômico Suprapúbica tem papel complementar da abordagem transvaginal, devendo sempre preceder o referido exame Presença de alterações bilaterais favorece o diagnóstico de DIP. Líquido na cavidade pélvica com diferentes ecogenicidades + presença de aderências no líquido é altamente sugestiva de infecção Em idade fértil, é fisiológico ter um pouco de líquido na cavidade pélvica A importância está na história clínica e em achados como a bilateralidade Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 7 ABSCESSO TUBO-OVARIANO É a complicação mais comum da DIP, acometendo 19% dos casos; Formação de massa inflamatória envolvendo a tuba e o ovário; São responsáveis por 30% a 40% dos casos de infertilidade primária pela evolução com obstrução tubária ou formação de aderências pélvicas; Diagnóstico diferencial com tumor anexial maligno ULTRASSONOGRAFIA Trompa e ovário inflamados deixam de ser individualizáveis um do outro Lesão de parede espessada, heterogênea e ecogênica A trompa apresenta-se com parede espessada e com líquido dentro, podendo simular um carcinoma de ovário. Como saber qual exame solicitar para fazer este diagnóstico diferencial? A escolha dependerá da HISTÓRIA CLÍNICA. Ex: paciente com formação expansiva, assintomática, sem corrimento e com suspeita de carcinoma quando a US não fecha o diagnóstico, pode-se solicitar uma RM para dar mais respaldo. DIFUSÃO: no abscesso, como há uma hipercelularidade, haverá redução da difusibilidade, caracterizando-se com um hipersinal e no mapa com hiposinal. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Sinais encontrados são, principalmente, o espessamento e realce do peritônio e dos ligamentos uterinos Os achados na TC manifestam-se por massa anexial sólido-cística, com realce parietal e septos grosseiros exibindo realce Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 8 Abscesso tubo-ovariano: TC de abdome. Observa-se formação nodular com realce heterogêneo localizada na região anexial direita, que representa o ovário acometido por processo infeccioso (estrela em B). A tuba uterina encontra-se dilatada e com realce parietal, indicando salpingite ou piossalpinge (setas em A e B). (A,B: cortes axiais obtidos na fase portal após a injeção do meio de contraste RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Indicada quando a ecografia é incapaz de determinar o diagnóstico; Principal método na diferenciação com tumor anexial maligno; Apresenta-se com parede espessada hipointensa em T1 e T2; Áreas pseudonodulares que demonstram hipossinal, sinal intermédio ou hipersinal em T1, ehipossinal ou sinal intermédio em T2; Conteúdo do abcesso tubo-ovárico com intensidade variável em T1 e T2, podendo verificar-se um halo hiperintenso em T1 na parede interna do abcesso; Após administração de contraste paramagnético, a parede espessada do abcesso tubo-ovárico demonstra intenso realce, também verificado na gordura pélvica e órgãos adjacentes. Mulher com abcesso tubo-ovárico bilateral. As imagens de RM na ponderação T1 com saturação de gordura após administração endovenosa de contraste paramagnético no plano axial (a, b), demonstram lesão anexial complexa, de parede espessada e com septos com intenso realce, também observado na gordura pélvica adjacente. PROCESSOS VASCULARES 1. Aneurisma de Aorta O aneurisma da aorta é uma dilatação irreversível que excede seu diâmetro normal para idade e peso. Diâmetro transversal da aorta exceder em uma vez e meia o diâmetro normal. A formação dos aneurismas é decorrente da degeneração das lamelas elásticas da adventícia. Alta mortalidade para os casos não tratados cirurgicamente; o aumento gradual de seu tamanho leva a rotura – risco elevado para os maiores que 6cm. Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 9 US ADBOMINAL COM DOPPLER Podemos evidenciar: Dilatação da aorta (aneurisma); Fluido peri-aórtico; Fluido na cavidade peritoneal; Focos hemorrágicos devida rotura. A TC COM CONTRASTE É UM MÉTODO NÃO INVASIVO PADRÃO-OURO Observa-se: Dilatação aneurismática da aorta; Parede espessa da aorta; Tecido perianeurismático e alterações inflamatórias, poupando a parede posterior, o que melhora com o contraste; Bom em detectar o aprisionamento de estruturas retroperitoneais. A. TC com contraste Seta vermelha: Aneurisma abdominal de aorta. B. Seta: Rotura de um aneurisma abdominal de aorta Áreas de erosão/Irregularidade da parede: favorece a ruptura Aneurisma Contraste Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 10 2. Dissecção de Aorta A dissecção da aorta é caracterizada pela delaminação da camada média, a partir de uma ruptura da íntima com a criação de uma falsa luz variável. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Padrão Ouro; Utilizado para diagnóstico e classificar a dissecação; Observar a presença de falsa luz DUPLA LUZ: a maior é a falsa (descolamento da camada íntima) Luz verdadeira Luz falsa Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 11 3. Trombose Venosa Mesentérica Causa mais rara de isquemia mesentérica, potencialmente letal; 10 a 15% das isquemias mesentéricas; 95% dos casos afeta a veia mesentérica superior; Apresentação é sútil e insidiosa, o que dificulta o seu diagnóstico numa fase inicial. QUADRO CLÍNICO A TVM apresenta-se clinicamente sob uma de três formas distintas: aguda, subaguda ou crônica. A oclusão intestinal é uma forma rara de manifestação de TVM que resulta do aparecimento de uma estenose isquêmica – ocorre geralmente ao nível do intestino delgado. TC DO ABDOME Com contraste - Permite estabelecer o diagnóstico em 90% dos casos; - Estenose jejunal associado a espessamento de alças de jejuno; - Dilatação da veia mesentérica, com defeito de preenchimento que representa o trombo e parede venosa bem delineada; - Em alguns casos é ainda evidente o ingurgitamento dos vasos mesentéricos e edema do mesentério. OBS: Quando a trombose se restringe aos ramos mais periféricos esse diagnóstico pode ser dificultado. Vários defeitos de enchimento menores (setas) numa veia esplênica aumentada Grande defeito de enchimento na veia mesentérica superior (SMV) (seta). O defeito de enchimento contém um foco central de calcificação, o que é indicativo de cronicidade. Trombo (seta branca) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 12 ULTRASSONOGRAFIA COM DOPPLER O ecodoppler dos vasos mesentéricos permite observar o trombo ou anomalia no fluxo visceral. OBS: embora seja uma técnica operador-dependente e, nos casos em que a distensão intestinal é importante, a visualização dos vasos mesentéricos torna-se difícil. Mostra ausência de fluxo na veia esplênica (seta preta) e dentro da confluência venosa (seta branca). Houve também ausência de fluxo na veia porta direita.
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