Resumo - ITU, DIP, Aneurisma e Dissecção de Aorta e Trombose Venosa Mesentérica

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Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 
 
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PROCESSOS INFLAMATÓRIOS DO 
ABDOME INFERIOR (DOR PÉLVICA) 
 
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
 
 
 
A infecção de trato urinário – descreve colonização 
por agentes infecciosos, com invasão tecidual, em 
qualquer parte do trato urinário; 
Quando a infecção atinge o rim por migração 
ascendente ou por via hematogênica, a pielonefrite; 
80% dos casos de ITU, o agente etiológico - 
Escherichia Coli; 
A incidência é maior em mulheres 
 
1. Pielite (Pieloureterite) 
Estágio inicial da infecção do trato urinário que 
tem origem por via ascendente, ou seja, refluxiva 
Espessamento das paredes das vias coletoras 
e/ou do ureter, evidenciado difusamente e 
impregnável 
Maior frequência é bilateralmente 
a) Pielite Cística 
b) Pieliete Enfisematosa 
 
 
 
 
a) Pielite Cística 
Condição benigna e relativamente rara 
Transformação cística dos ninhos epiteliais de 
Brunn 
Essas transformação causa o aparecimento de 
numerosos e diminutos cistos revestidos por 
células epiteliais no sistema pielocalicinal 
Geralmente unilateral, mais comum em mulheres 
e relacionada com a inflamação e infecção urinária 
crônica inespecífica 
Diagnóstico é histológico 
 
 
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TC na fase excretora demonstrando pequenas 
falhas de enchimento da submucosa 
 
b) Pielite Enfisematosa 
Infecção do trato urinário por germe produtor de 
gás e caracteriza-se pela presença de gás apenas 
no interior do sistema coletor 
Bom prognóstico 
Radiografia convencional tem baixa sensibilidade 
pata o diagnóstico da pielite enfisematosa (30%) 
Na US aparece como acúmulos de ecos de alta 
amplitude e margem anterior achatada ocupando 
o interior do sistema pielocalicinal, associa-se com 
sombra acústica "suja" e reverberação acústica 
Imagens hiperecoicas mal definidas onde o gás 
faz reverberação 
A TC deve ser sempre realizada para afastar 
concomitância de pielonefrite enfisematosa, um 
quadro muito mais grave, ou da doença calculosa 
OBS: um pequeno foco gasoso pode passar 
despercebido, logo, a TC tem maior sensibilidade. 
 
 
 
 
 
TC sem contraste demonstrando pequena 
quantidade de gás nas vias coletoras 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2. Pielonefrite Aguda 
 
 
 
 
 
 
 
 
90% das pielonefrites aparecem com US de aspectos 
normais, ou seja, a US possui baixa sensibilidade 
 
OBS: NEFROGRAMA ESTRIADO 
São áreas de hipoperfusão geradas pela inflamação. O 
cálculo desencadeia infecções/inflamação que causa 
alterações perfusionais. Logo, o contraste será 
importante para esta avaliação. 
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OBS: FASES DA TC CONTRASTADA 
Venosa: todo o parênquima renal contrasta 
Arterial: córtex renal 
Excretora: Seio renal 
 
RM: gás é hipointenso em T1/T2 e pode ser 
confundido com cálculo 
TC: método mais sensível para detectação de gás 
TC sem contraste só mostra o rim aumentado, não 
identifica a hipoperfusão características da pielonefrite 
 
 
Imagens coronais de TC com contraste em paciente com PNA do rim 
esquerdo. A, Fase nefrográfica mostra retardo da opacificação pelo 
edema inflamatório e pelo cálculo ureteral (não mostrado) que o 
paciente apresentava. B. Fase excretora deste exame mostra o rim 
esquerdo com nefrograma estriado retardado e as áreas hipodensas 
pelo processo inflamatório. 
 
 
 
 
Volume aumentado 
Nefrograma estriado 
Espessamento da 
cápsula de Gerota 
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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
 
Infecção ascendente; 
Processo infeccioso que envolve o trato genital 
superior compreendendo: salpingite, anexite, 
parametrite, ooforite, salpingo-ooforite, 
endometrite ou abscesso tubo-ovariano. 
Maior prevalência em mulheres sexualmente ativas 
entre 15-24 anos de idade. 
Principais fatores de risco: múltiplos parceiros sexuais, 
alta frequência de coito, mulheres jovens e a presença 
de dispositivos intrauterinos. 
Complicações incluem: dor pélvica crónica, gravidez 
ectópica e infertilidade. 
ETIOLOGIA: mais comumente causada pelo 
gonococo e pela clamídia. 
 
QUADRO CLÍNICO 
Dor pélvica, sensibilidade dos anexos, febre e secreção 
vaginal 
Outros: dor lombar, metrorragias, dispareunia, disúria, 
náuseas, vómitos e urgência urinária 
 
US 
 É o principal método de imagem 
 Transvaginal  permite diagnosticar, 
estadiar, excluir outras etiologias e monitorizar 
a resposta à terapêutica, apresentando maior 
detalhe anatômico 
 Suprapúbica  tem papel complementar da 
abordagem transvaginal, devendo sempre 
preceder o referido exame 
 Presença de alterações bilaterais favorece o 
diagnóstico de DIP. 
 Líquido na cavidade pélvica com diferentes 
ecogenicidades + presença de aderências 
no líquido é altamente sugestiva de 
infecção 
 Em idade fértil, é fisiológico ter um pouco de 
líquido na cavidade pélvica 
 A importância está na história clínica e em 
achados como a bilateralidade 
 
 
 
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ABSCESSO TUBO-OVARIANO 
 
É a complicação mais comum da DIP, acometendo 
19% dos casos; 
Formação de massa inflamatória envolvendo a tuba e 
o ovário; 
São responsáveis por 30% a 40% dos casos de 
infertilidade primária pela evolução com obstrução 
tubária ou formação de aderências pélvicas; 
Diagnóstico diferencial com tumor anexial maligno 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
Trompa e ovário inflamados deixam de ser 
individualizáveis um do outro 
Lesão de parede espessada, heterogênea e ecogênica 
A trompa apresenta-se com parede espessada e com 
líquido dentro, podendo simular um carcinoma de 
ovário. Como saber qual exame solicitar para fazer este 
diagnóstico diferencial? A escolha dependerá da 
HISTÓRIA CLÍNICA. 
Ex: paciente com formação expansiva, assintomática, 
sem corrimento e com suspeita de carcinoma  
quando a US não fecha o diagnóstico, pode-se solicitar 
uma RM para dar mais respaldo. 
DIFUSÃO: no abscesso, como há uma 
hipercelularidade, haverá redução da difusibilidade, 
caracterizando-se com um hipersinal e no mapa com 
hiposinal. 
 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
Sinais encontrados são, principalmente, o 
espessamento e realce do peritônio e dos ligamentos 
uterinos 
Os achados na TC manifestam-se por massa anexial 
sólido-cística, com realce parietal e septos grosseiros 
exibindo realce 
 
 
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Abscesso tubo-ovariano: TC de abdome. Observa-se 
formação nodular com realce heterogêneo localizada 
na região anexial direita, que representa o ovário 
acometido por processo infeccioso (estrela em B). A 
tuba uterina encontra-se dilatada e com realce parietal, 
indicando salpingite ou piossalpinge (setas em A e B). 
(A,B: cortes axiais obtidos na fase portal após a injeção 
do meio de contraste 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
Indicada quando a ecografia é incapaz de determinar o 
diagnóstico; 
Principal método na diferenciação com tumor anexial 
maligno; 
Apresenta-se com parede espessada hipointensa em 
T1 e T2; 
Áreas pseudonodulares que demonstram hipossinal, 
sinal intermédio ou hipersinal em T1, ehipossinal ou 
sinal intermédio em T2; 
Conteúdo do abcesso tubo-ovárico com intensidade 
variável em T1 e T2, podendo verificar-se um halo 
hiperintenso em T1 na parede interna do abcesso; 
Após administração de contraste paramagnético, a 
parede espessada do abcesso tubo-ovárico demonstra 
intenso realce, também verificado na gordura pélvica e 
órgãos adjacentes. 
 
 
Mulher com abcesso tubo-ovárico bilateral. As imagens de RM na 
ponderação T1 com saturação de gordura após administração 
endovenosa de contraste paramagnético no plano axial (a, b), 
demonstram lesão anexial complexa, de parede espessada e com 
septos com intenso realce, também observado na gordura pélvica 
adjacente. 
 
PROCESSOS VASCULARES 
 
1. Aneurisma de Aorta 
O aneurisma da aorta é uma dilatação irreversível que 
excede seu diâmetro normal para idade e peso. 
Diâmetro transversal da aorta exceder em uma vez e 
meia o diâmetro normal. 
A formação dos aneurismas é decorrente da 
degeneração das lamelas elásticas da adventícia. 
 
Alta mortalidade para os casos não tratados 
cirurgicamente; o aumento gradual de seu tamanho 
leva a rotura – risco elevado para os maiores que 6cm. 
 
 
 
 
 
 
 
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US ADBOMINAL COM DOPPLER 
Podemos evidenciar: 
 Dilatação da aorta (aneurisma); 
 Fluido peri-aórtico; 
 Fluido na cavidade peritoneal; 
 Focos hemorrágicos devida rotura. 
 
 
 
A TC COM CONTRASTE É UM MÉTODO NÃO 
INVASIVO PADRÃO-OURO 
Observa-se: 
 Dilatação aneurismática da aorta; 
 Parede espessa da aorta; 
 Tecido perianeurismático e alterações 
inflamatórias, poupando a parede posterior, o 
que melhora com o contraste; 
 Bom em detectar o aprisionamento de 
estruturas retroperitoneais. 
 
 
 
A. TC com contraste Seta vermelha: Aneurisma abdominal de aorta. 
B. Seta: Rotura de um aneurisma abdominal de aorta 
 
 
 
 
 
 
 
 
Áreas de 
erosão/Irregularidade 
da parede: favorece a 
ruptura 
Aneurisma 
Contraste 
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2. Dissecção de Aorta 
A dissecção da aorta é caracterizada pela delaminação 
da camada média, a partir de uma ruptura da íntima 
com a criação de uma falsa luz variável. 
 
 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
 Padrão Ouro; 
 Utilizado para diagnóstico e classificar a 
dissecação; 
 Observar a presença de falsa luz 
 DUPLA LUZ: a maior é a falsa (descolamento 
da camada íntima) 
 
 
 
 
 
Luz verdadeira 
Luz falsa 
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3. Trombose Venosa Mesentérica 
Causa mais rara de isquemia mesentérica, 
potencialmente letal; 
10 a 15% das isquemias mesentéricas; 
 95% dos casos afeta a veia mesentérica superior; 
Apresentação é sútil e insidiosa, o que dificulta o seu 
diagnóstico numa fase inicial. 
QUADRO CLÍNICO 
A TVM apresenta-se clinicamente sob uma de três 
formas distintas: aguda, subaguda ou crônica. 
A oclusão intestinal é uma forma rara de 
manifestação de TVM que resulta do aparecimento de 
uma estenose isquêmica – ocorre geralmente ao nível 
do intestino delgado. 
 
TC DO ABDOME 
Com contraste 
- Permite estabelecer o diagnóstico em 90% dos casos; 
- Estenose jejunal associado a espessamento de alças 
de jejuno; 
- Dilatação da veia mesentérica, com defeito de 
preenchimento que representa o trombo e parede 
venosa bem delineada; 
- Em alguns casos é ainda evidente o ingurgitamento 
dos vasos mesentéricos e edema do mesentério. 
OBS: Quando a trombose se restringe aos ramos mais 
periféricos esse diagnóstico pode ser dificultado. 
 
Vários defeitos de enchimento menores (setas) numa veia esplênica 
aumentada 
 
 
Grande defeito de enchimento na veia mesentérica superior (SMV) 
(seta). O defeito de enchimento contém um foco central de 
calcificação, o que é indicativo de cronicidade. 
 
 
Trombo (seta branca) 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
 
 
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ULTRASSONOGRAFIA COM DOPPLER 
O ecodoppler dos vasos mesentéricos permite 
observar o trombo ou anomalia no fluxo visceral. 
OBS: embora seja uma técnica operador-dependente 
e, nos casos em que a distensão intestinal é importante, 
a visualização dos vasos mesentéricos torna-se difícil. 
 
Mostra ausência de fluxo na veia esplênica (seta preta) e dentro da 
confluência venosa (seta branca). Houve também ausência de fluxo 
na veia porta direita.