ULCERA EM PÉ DIABÉTICO

Prévia do material em texto

CENTRO UNIVERSITÁRIO AUTÔNOMO DO BRASIL
ESCOLA DE SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM
ÚLCERA NO PÉ DIABÉTICO
Disciplina: Processo de Cuidar I
Professora: Profª: Mª Caroline Waldrigues
Acadêmicos: Elizangela Delfino, Ivone Costa, Jaqueline Apª. B. Polli, Tamires S. D. Moraes, Tallys C. Jacomite.
OBJETIVO
 Apresentar conceitos relacionados à Diabetes Mellitus, e
fatores desencadeantes de Úlcera em Pé Diabético.
 Atuação do Enfermeiro frente aos cuidados com o pé
diabético.
 Medidas preventivas, orientações para contribuir na
evolução e melhoria do tratamento a estes pacientes.
DIABETES MELLITUS: CONCEITOS
É um grupo de doenças metabólicas caracterizada por
hiperglicemia resultante de defeitos de secreção insulínica,
da ação insulínica, ou de ambos.
 Cerca de 20% de todos os diabéticos desenvolvem úlceras
de membros inferiores em algum momento de suas vidas, e
25% de todas as internações que acontecem com diabéticos
são por problemas nos membros inferiores.
(Parísi, 2005)
PÉ DIABÉTICO – ÚLCERA 
 O pé diabético é resultante das seguintes
complicações crônicas do diabetes: a neuropatia diabética
e a doença vascular periférica. (Parísi, 2005).
Fonte: Imagem Google. 
Denomina-se Pé Diabético a presença
de infecção, ulceração e/ou destruição
de tecidos profundos associados a
anormalidades neurológicas e a vários
graus de doença vascular periférica
em pessoas com DM. (GRUPO DE
TRABALHO INTERNACIONAL
SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001).
PÉ DIABÉTICO 
O pé diabético é resultante das seguintes complicações
crônicas do diabetes: a neuropatia diabética e a doença
vascular periférica.
Fonte: Imagens Google
PÉ DIABÉTICO NEUROPÁTICO 
Neuropatia diabética 
O pé diabético neuropático 
CONSEQÜENCIA:
Que membros inferiores é responsável pela: 
Neuropatia autonômica 
Polineuropatia periférica sensitivomotora.
(Parísi, 2005).
 A neuropatia autonômica leva à diminuição
progressiva da sudorese, o que leva ao surgimento de uma
pele fina, ressecada, portanto mais suscetível a rupturas
que a pele normal.
A polineuropatia sensitivomotora causa:
Perda progressiva da sensibilidade protetora.
Atrofia da musculatura
Interóssea dos metacarpianos
e das falanges.
(ex. o hálux valgo "joanete“)
Alteração de marcha.
PÉ DIABÉTICO NEUROPÁTICO 
(Parísi, 2005).
Fonte: JORGE,S.A.;DANTAS,S.R.P.E.;
Abordagem Multiprofissional
do Tratamento de Feridas, 2005
PÉ DIABÉTICO VASCULAR
O pé diabético vascular é conseqüência da doença arterial
periférica.
O “pé isquêmico” em geral
apresenta-se pálido, frio, com atrofia
de musculatura do membro inferior.
(Parísi, 2005).
Pé Diabético Misto ou Neurovascular:
É aquele onde apresentam-se ao
mesmo tempo tanto complicações
neuropáticas como isquêmicas
*Altíssimo risco para ulceração*
(DANTAS, 2005)
A ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO
A classificação é relacionada ao tipo de pé diabético que o
paciente apresenta:
 Pé diabético neuropático:
úlcera neuropática.
 Pé diabético vascular:
úlcera vascular.
 Pé diabético misto:
úlcera mista (neuroisqüêmica)
(DANTAS, 2005)
Úlcera neuropática tipo mal perfurante plantar
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Anualmente, 1 milhão de indivíduos com DM perde uma
parte da perna em todo o mundo, traduzindo-se em três
amputações por minuto.
Apenas 2/3 
das UPDs
cicatrizarão.
85% das UPDs 
precedem 
Amputações
Incidência 
de 25% de 
UPDs.
NEUROPATIA SENSITIVO-MOTORA
(CAIAFA et al., 2011)
NEUROPATIA MISTA
Dedos em garra
(CAIAFA et al., 2011)
ARTROPATIA DE CHARCOT
O “Pé de Charcot” (neuro-osteoartropatia) é uma neuropatia
autonômica que provoca a perda da regulação das comunicações
arteriovenosas, aumenta o fluxo sanguíneo e leva à reabsorção
óssea, com decorrente osteopenia e fragilidade do tecido ósseo.
O “trauma” repetitivo da deambulação, pode levar a múltiplas
fraturas e deslocamentos.
(C
A
IA
FA
 et al., 2011)
DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA
(Fonte: Imagens Google) (Diabetes na Prática Clínica. 2015)
HISTÓRICO DO PACIENTE:
(Recomendações da Prática Clínica das FDI no Diabético, 2017)
Sintomas de dor na perna ou pé ao caminhar
aliviado quando sentado ou inclinado para frente.
DIAGNÓSTICO DE RISCO PARA OCORRÊNCIA 
DE ÚLCERA NO PÉ DIABÉTICO
 A avaliação requer duas medidas extremamente simples:
história clínica e exame dos pés. Infelizmente, ainda não
constitui rotina em vários locais de trabalho do mundo todo.
 Dados de estudo multicêntrico no Brasil mostram que apenas
58% (1.300) dos pacientes com DM2 atendidos em centros
especializados e não especializados tiveram registro de
exame dos pés efetuado no ano anterior (DSDB, 2017-2018).
FREQUÊNCIA DA AVALIAÇÃO 
CATEGORIA RISCO Frequência da avaliação 
0 Sem neuropatia Uma vez ao ano 
1 Com neuropatia Uma vez a cada 6 meses
2 Com neuropatia, sinais de DVP e/ou 
deformidades
Uma vez a cada 3 meses 
3 Amputação/ulceração prévia. Uma vez a cada 1 a 3 meses 
(Protocolo de Tratamento de Feridas da Secretaria Municipal de Saúde – 2001)
(Diabetes na Prática Clínica. 2015)
PESQUISA DOS PULSOS PODÁLICOS
A pesquisa de DAP é realizada pela palpação dos pulsos
podálicos pedioso e tibial posterior, e, na diminuição ou
ausência destes, faz-se a suspeita de DAP.
(Diabetes na Prática Clínica. 2015)
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
A avaliação de perda da sensibilidade protetora é feita com
dois instrumentos; o diapazão de 128 Hz e o monofilamento
de Semmes-Weistein de 10g. Testa-se a sensibilidade a
variação térmica, dor, vibração e o reflexo de aquileu.
(Fonte: Imagens Google) (Diabetes na Prática Clínica. 2015)
ÚLCERA - AVALIAÇÃO
 A úlcera é a mais importante e frequente complicação da SPD.
Sua associação com infecções e amputações é indiscutível.
Quanto mais precoce e adequado for o tratamento da úlcera,
maiores serão as possibilidades de sucesso e menores os riscos
de amputação. Na abordagem de uma úlcera em pé diabético a
classificação desta é o primeiro passo.
Localização
Profundidade
Neuropatia – Presença e Intensidade
DAP – Presença e Intensidade
Presença de Infecção
(Diabetes na Prática Clínica. 2015)
ÚLCERA - AVALIAÇÃO
“O VIPS” é uma das ferramentas de avaliação do
tratamento do pé diabético para assegurar os resultados
V O suprimento vascular é adequado
I É conseguido controle da infecção
P Descarga/redução da pressão
S Foi considerado desbridamento completo/cirúrgico.
As úlceras do pé diabético costumam apresentar um aro
espesso de tecido queratinizado ao redor da ferida.
(Coloplast, 2011)
Dor neuropática Queimação, aguda, penetrante e perfurante (não 
dependente de estímulo)
Dor local Infecção profunda ou neuroartropatia de Charcot
Tamanho Comprimento, largura, profundidade e localização, 
preferivelmente com fotografia clínica
Leito da ferida Aparência • necrose/esfacelos • tecido de granulação e /ou 
epitelial • profundidade 
Sinais de infecção Odor. Avaliar a úlcera em busca de sinais de infecção, 
inflamação e edema.
Exsudato Alto, 
Moderado,
Leve,
Nenhum
Borda da ferida Hiperqueratose, descamação, maceração, eritema, edema
AVALIAÇÃO DA ÚLCERA 
(Coloplast, 2011)
(Coloplast, 2011)
AVALIAÇÃO
Histórico Ulceração anterior, amputação
Avaliação da pele local Edema
Cor
Temperatura
Calo
Avaliação das Unhas Corte
Formato
Descolamento
Espessada
Cor
Exame Vascular Verificar se há DAP
Estar atento aos sinais: pés frios, palidez à elevação, ausência 
de crescimento dos fâneros, pele seca, brilhante atrófica.
Pesquisa de pulsos podálicos.
Medir o índice de pressão tornozelo-braço (ITB)
Neuropatia Sensorial – Perda da SensaçãoProtetora
Autonômica – Ausência de suor que resulta em uma pele seca e 
com fissuras que sangram e criam uma porta para a entrada de 
bactérias.
Motora – Perda de reflexos, atrofia dos músculos que levam a 
deformidades nos pés e como consequência pontos de pressão 
que ocasionam hiperqueratose.
Deformidade Verificar se há deformidades.
Pé de Charcot
Dedos em martelo, 
Dedos em garra, 
Joanetes
Calçados Examinar os sapatos quanto ao formato e as adaptação,
Observar os materiais (couro ou plástico) de que são feitos a 
parte superior e inferior do calçado. 
Revisar os sapatos, para remover qualquer objeto estranho
Buscar quaisquer irregularidades como projeção das costuras 
para dentro, dobras, ou rompimento ou desgaste do 
revestimento interno. Examinar as palmilhas para a presença de 
expressões ocasionadas por saliências ósseas.
AVALIAÇÃO
(Coloplast, 2011)
O diagnóstico precoce e o tratamento rápido e agressivo evitam
perda do membro e reduzem tempo e custo da internação.
As principais portas de entrada das infecções agudas são
através de micoses interdigitais, pequenas lesões por sapatos
inadequados, traumas banais e úlceras crônicas. Os traumas por
sapatos apertados podem gerar desde simples hematomas e
necroses superficiais até abscessos e lesões infecciosas osteo-
articulares graves.
AVALIAÇÃO
ÚLCERA - AVALIAÇÃO
(CAIAFA et al., 2011)
CLASSIFICAÇÃO DE INFECÇÃO EM PÉ DIABÉTICO
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA TERAPIA
LEVE Debridamento cirúrgico urgente, 
drenagem ou amputação
Antibioticoterapia endovenosa de amplo 
espectro
Controle de hiperglicemia e de 
cetoacidose
Verificar se a revascuçarização é 
necessária
Antibioticoterapia oral
Tratamento local
MODERADA Úlcera profunda
Secreção purulenta
Celulite taxemia
Necrose de leve a moderada
Presença ou não de osteomielite
Antibioticoterapia endovenosa
Drenagem cirúrgica/retirada de abscesso profundo 
Antibiocoterapia prolongada e/ou ressecção do 
osso em caso de osteomielite
Verificar se revascularização necessária
SEVERA Úlcera profunda 
Secreção purulenta
Celulite
Taxemia, com sinais de choque séptico
Necrose intensa, com gangrena
Presença ou não de osteomielite
Bacteremia
Desbridamento cirúrgico urgente, drenagem ou 
amputação.
Antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro
Controle de hiperglicemia e de cetoacidose
Verificar a revascularização é necessário.
(DANTAS, 2005)
Em úlceras crônicas, faz-se necessário avaliação de imagem
para investigação de possível acometimento ósseo, principalmente
nas lesões plantares e dos dedos, a ressonância magnética é o
exame padrão ouro para os principais diagnósticos diferenciais
(principalmente quando existe a dúvida se osteomielite ou
Artropatia de Charcot).
AVALIAÇÃO
(Diabetes na Prática Clínica. 2015)
CLASSIFICAÇÃO DE WAGNER
Grau 0 - Nenhuma lesão aberta, pode ter
deformidade ou celulite.
Grau 1 - Úlcera diabética superficial (espessura
parcial ou total)
Grau 2 – Extensão da úlcera até o ligamento,
tendão, capsula articular ou fáscia profunda sem
abscesso ou osteomielite.
Grau 3 – Úlcera profunda com abscesso,
osteomielite ou sepse articular.
Grau 4 – Gangrena localizada no antepé ou no
calcanhar.
Grau 5 – Envolvimento gangrenoso extenso de
todo o pé.
(Coloplast, 2011)
CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA DIABÉTICA DA 
UNIVERSIDADE DO TEXAS.
(DSBD, 2017-18)
Estágios
Graus
0 I II III
A (ausência
de infecção 
ou 
isquemia)
Lesão pré ou 
pós-ulcerativa
completamente 
epitelializada
Ferida 
superficial não 
envolvendo 
tendão,
cápsula/osso.
Ferida com 
exposição de 
tendão ou 
cápsula.
Ferida com 
exposição de 
osso ou 
articulação.
B Infecção Infecção Infecção Infecção
C Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia
D Infecção e 
Isquemia
Infecção e 
Isquemia
Infecção e 
Isquemia
Infecção e 
Isquemia
TRATAMENTO
TRATAMENTO
Déficit de sensibilidade: educação, cuidados com os pés e
sapatos comuns com bico largo e caixa alta (caixa de dedos).
Pé ressecado: uso de cremes hidratantes diariamente (evitar o
uso entre os dedos).
Calosidades iniciais e pequenas deformidades: uso de
sapatos comerciais comuns com bico largo, de caixa alta (caixa de
dedos), palmilhas e remoção gradativa das calosidades com lixas.
Calosidades maiores, dolorosas ou não, e com ou sem
hematomas: remoção cirúrgica (para diminuir a pressão sob a
calosidade) e prescrição de palmilhas e órteses adequadas.
TRATAMENTO
 Grandes deformidades causadas pela neuropatia motora,
por úlceras cicatrizadas ou após amputações parciais: uso de
órteses confeccionadas sob medida com alívio da pressão.
As cirurgias ortopédicas reconstrutivas e corretivas das
alterações biomecânicas devem ser consideradas em casos
selecionados e em pacientes não isquêmicos.
(CAIAFA et al., 2011)
Úlceras
Controle metabólico e nutricional adequado.
Curativos diários, a não ser quando em uso de coberturas
específicas.
O uso de coberturas especiais apropriadas para as diversas
fases de evolução da ferida pode acelerar sua cicatrização.
Repouso;
Técnicas de alívio da Pressão.
Sandálias de alívio;
Órteses sob medida e palmilhas adequadas
Gesso de contato total: tratamento padrão ouro.
TRATAMENTO
Cirurgias ortopédicas de alívio da pressão.
Material necrótico e/ou osteomielite associados: debridamento
cirúrgico.
Curativos com pressão negativa, a vácuo, podem oferecer
benefício no tratamento das lesões em diabéticos.
TRATAMENTO
CAIAFA et al., 2011
PREVENÇÃO
(Ministério da Saúde, 2013)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
(Fonte: Google Imagens, 2018)
REFERÊNCIAS
Jorge, S. A.; Dantas, S. R. P. E. Abordagem multiprofissional do tratamento de
feridas. São Paulo: Editora Atheneu, 2005.
Geovanini,Telma. Tratado de Feridas e Curativos: Enfoque Multiprofissional.
São Paulo, Rideel, 2014..
Potter, Patricia A. et al. Fundamentos de enfermagem. 8. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2013.
Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018.
Pedrosa HC, Tavares FS. As vias para a ulceração. In: Pedrosa HC, Vilar L,
Boulton AJ, editores. Neuropatias e pé diabético. Rio de Janeiro: AC
Farmaceutica; 2014. p. 144-59.
Recomendações de Prática Clínica das FDI sobre o Pé Diabético – 2017
Ferreira, SRG; Pititto, B.A; Pedrosa HC; Zach, P.L, et al. E-book 2.0 - Diabetes
na Prática Clínica. 2015.
CAIAFA, J. et al. Atenção integral ao portador de Pé Diabético. J Vasc Bras
2011, Vol. 10, Nº 4.