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del muñón cístico
(remanente del conducto cístico de 1cm) y la estenosis o dis-
cinesia del esfínter de Oddi. No obstante, la causa más fre-
35] ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA BILIAR [
D i g e s t i v o y C i r u g í a G e n e r a l
ENFOQUE MIR
La patología biliar es el tema de cirugía general y digestiva más
preguntado, sobre todo en lo que se refiere a colelitiasis, cole-
docolitiasis y sus complicaciones. Hay que tener las ideas claras
sobre las indicaciones quirúrgicas. Los tumores de vesícula son
muy poco preguntados. Es más importante la patología de los
conductos que la de la propia vesícula.
TEMA 11 ENFERMEDADES
DE LA VESÍCULA
BILIAR
Figura 1. Litiasis biliar. 
cuente de persistencia de la clínica tras la colecistectomía es
un mal diagnóstico prequirúrgico (enfermedad por reflujo,
pancreatitis, colon irritable, síndrome post-gastrectomía, etc).
- Médico:
• Ácidos biliares (ursodesoxicólico y quenodesoxicólico).
Indicaciones: cálculo radiotransparente no pigmentado, de
tamaño <1,5 cm y con vesícula funcionante en pacientes
asintomáticos. Se disuelven total o parcialmente el 50% de
los cálculos. Sin embargo, tienen una elevada tasa de recidivas.
• La litotricia está indicada en pacientes con cálculos radio-
transparentes, con vesícula funcionante y antecedentes de
cólicos biliares no complicados. Como máximo, pueden
existir tres cálculos, aunque lo ideal es un solo cálculo de
menos de 20 mm. El 5% de los pacientes tienen que ser
colecistectomizados de urgencia o sufrir una esfinterotomía
endoscópica por aparición de complicaciones como cólico
biliar, pancreatitis y colecistitis. Recidivas en un 20%, preci-
sando tratamiento posterior con ácidos biliares.
Si el cálculo se coloca en el conducto cístico provoca el cólico
biliar. Consiste en dolor visceral en hipocondrio derecho y epi-
gastrio, irradiado a región interescapular y hombro derecho.
Hay náuseas y vómitos en el 25% de los casos. El cólico biliar
es un "cólico lento" cuya meseta puede durar varias horas (en
general dura menos de 6 horas; si dura más, pensar en cole-
cistitis). Los cólicos biliares repetidos producen colecistitis crónica. 
11.2.- Colecistitis aguda
Concepto
Inflamación de la pared de la vesícula por obstrucción por un
cálculo en el cístico que provoca inflamación mecánica por
aumento de la presión intramural, inflamación química por
acción de lisolecitina e inflamación por infección bacteriana
(entre el 50%-80% de las colecistitis agudas presentan infec-
ción por E. coli).
Clínica y diagnóstico
Dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro. Se palpa la
vesícula en el 25% de los pacientes. Anorexia, náuseas, signos
de peritonismo. La detención de la respiración en inspiración al
presionar en hipocondrio derecho es el signo de Murphy. La
fiebre aparece con frecuencia. Analíticamente, existe leucoci-
tosis y pueden estar elevadas las enzimas hepáticas. El 95% de
los pacientes presentan litiasis en la ecografía. La ictericia es
rara, salvo si se produce un síndrome de Mirizzi (o compresión
extrínseca del colédoco por una vesícula muy inflamada). Para
el diagnóstico lo mejor es la ecografía, que objetivará una vesí-
cula de paredes engrosadas (>4 mm), signo del "doble carril"
y Murphy ecográfico positivo. Si existen dudas, se puede usar
la colangiografía con radioisótopos (gammagrafía con HIDA),
en la que la visualización de la vesícula excluye el diagnóstico
de colecistitis (casi en desuso) (MIR).
Evolución
El 75% remiten con tratamiento médico. El 25% restante, recidi-
van. Toda colecistitis aguda debe ser intervenida precozmente.
Tratamiento
Médico, para estabilizar al paciente: sonda nasogástrica, sue-
roterapia, dieta absoluta, antibioterapia (según antibiograma) y
analgesia. El paciente debe ser colecistectomizado (lo ideal es
por vía laparoscópica, cuya mortalidad es de sólo el 0,5%). Hay
controversia sobre el momento adecuado, aunque la colecis-
tectomía precoz o temprana (24-72 horas) es el tratamiento
más aceptado. Otra opción es "enfriar" la colecistitis con tra-
tamiento médico y practicar la colecistectomía a las 4-6 sema-
nas (colecistectomía diferida). A algunos pacientes se les debe
practicar colecistectomía urgente (colecistitis graves como la
alitiásica, la enfisematosa, o complicaciones como empiema
vesicular, peritonitis o íleo biliar).
11.3.- Otras colecistitis
Colecistitis alitiásica
En el 10% de las colecistitis agudas no se encuentra cálculo.
Aparece en politraumatizados, quemados, período puerperal,
postoperatorio, cirugía, vasculitis, DM, adenocarcinoma obs-
tructivo, torsión de vesícula, TBC, actinomicosis, CMV, sífilis,
leptospirosis, Salmonella, estreptococo, Vibrio cholerae, nutri-
ción parenteral. La ecografía abdominal, TAC e isótopos mues-
tran una vesícula agrandada, tensa y adinámica. Tiene peor
pronóstico que la colecistitis con cálculos. El tratamiento es
quirúrgico (colecistectomía precoz, aunque en muchas ocasio-
nes la colecistectomía tiene que ser urgente porque ya ha apa-
recido gangrena vesicular).
Colecistitis enfisematosa
Más frecuente en diabéticos. Es una colecistitis aguda, calculo-
sa o no, que provoca necrosis en la pared por isquemia y gan-
grena con infección por bacteria productora de gas (anaero-
bias, C. perfrigens es el más frecuente).
Diagnóstico
Radiografía de abdomen, mostrando gas en vesícula. 
Pronóstico
Alta tasa de mortalidad.
Tratamiento
Antibioterapia adecuada más cirugía de urgencia.
11.4.- Complicaciones de las colecistitis
Empiema
Infección de la bilis de la vesícula biliar, sobre todo por gram-
negativos. Su clínica consiste en fiebre, leucocitosis y dolor en
hipocondrio derecho. El tratamiento se basa en antibioterapia
y cirugía urgente.
Gangrena y perforación
Isquemia de la pared y necrosis. Favorecida por torsión, disten-
sión de la vesícula y DM. Durante la perforación el paciente
puede sufrir alivio momentáneo con posterior empeoramiento.
Tratamiento: colecistectomía urgente.
La perforación puede ser:
- Libre a peritoneo: origina una peritonitis difusa gravísima.
- Local: origina un absceso pericolicístico.
- A un órgano vecino (duodeno o colon): origina una fístula
biliodigestiva (colecistoentérica). Lo más frecuente es que
pase a duodeno, yeyuno y finalmente íleon, donde se impac-
36 ] ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA BILIAR [
Manual A Mir www.academiamir.com
Figura 2. Ecografía de colecistitis aguda, con engrosamiento de la pared vesicular. 
ta el cálculo por su menor calibre, produciendo un íleo biliar.
En la Rx simple de abdomen encontramos aire en el árbol
biliar. La endoscopia alta o el tránsito gastroesofagoduodenal
pueden poner de manifiesto la fístula. Tratamiento: colecis-
tectomía y cierre de la fístula.
Íleo biliar
Obstrucción del tubo digestivo por un cálculo de gran tamaño,
que normalmente se enclava en la válvula ileocecal. Suele
alcanzar el duodeno a través de una fístula bilioentérica (bilio-
duodenal). En la Rx simple de abdomen encontramos aire en el
árbol biliar (aerobilia) y dilatación de asas de delgado con nive-
les hidroaéreos (MIR 06, 21; MIR 00, 167). En un 25% se
puede observar el cálculo calcificado.
Tratamiento
Laparotomía precoz con enterolitotomía.
Vesícula de porcelana
Depósito de sales de calcio en la pared de la vesícula. Existe un
alto riesgo de malignización. Su tratamiento es la colecistectomía.
11.5.- Colecistosis hiperplásicas
Proliferación excesiva de componentes normales de la vesícula.
Sólo se indica colecistectomía si provoca síntomas o se acom-
paña de litiasis.
- Adenomiomatosis, proliferación del epitelio superficial de la
vesícula. Se puede ver en la ecografía.
- Colesterolosis o vesícula en fresa, depósito anormal de
colesterol en la lámina propia de la pared vesicular. Si ocurre
de forma localizada aparecen pólipos de colesterol.
11.6.- Cáncer de vesícula biliar
El más frecuente