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como la apendicitis aguda
80 ] ABDOMEN AGUDO [
Manual A Mir www.academiamir.com
ENFOQUE MIR
Éste y los siguientes capítulos son puramente quirúrgicos. No
son muy preguntados, por lo que lo más importante es saberse
las preguntas de años anteriores para tener cierta idea.
TEMA 32 ABDOMEN
AGUDO
o la diverticulitis aguda, así como para evaluar las pancreati-
tis agudas y sus complicaciones.
- Punción-lavado peritoneal (se irriga cavidad peritoneal con
500 cc. de suero salino, aspirando posteriormente).
Especialmente indicado en un politraumatizado.
- Más de 100.000 hematíes/mm3: hemoperitoneo.
- Más de 500 leucocitos/mm3: peritonitis.
- Más de 100 U Somogy Amilasa/100 cc: lesión pancreática o
fuga de contenido intestinal.
Laparotomía: realizarla ante un paciente grave en el que no se
llega al diagnóstico. Un 10% son blancas (no se llega al diag-
nóstico) (MIR 02, 16).
Diagnóstico diferencial según la localización del dolor
- Hemiabdomen superior
• Epigastrio: ulcus perforado, infarto de miocardio. 
• Hipocondrios: izquierdo: pancreatitis aguda. Derecho:
colecistitis aguda (Murphy positivo).
• Dolor cólico: obstrucción del intestino delgado.
• Respiratorios: neumonía.
- Hemiabdomen inferior
• Mujer: salpingitis (dolor postmenstrual, leucorrea).
Embarazo ectópico (dolor súbito, masa en anexos).
• Dolor cólico: cólico nefrítico (dolor lumbar, irradiado a
genitales, puñopercusión positiva). Obstrucción (dolor difu-
so, distensión abdominal, timpanismo, signos de lucha).
• Dolor no cólico: FID: apendicitis. FII: diverticulitis.
Tratamiento preoperatorio
- Actualmente no se considera correcto el no dar analgésicos
hasta llegar al diagnóstico (aunque se sigue haciendo en la
práctica clínica) (MIR 05, 17). 
- Buscar enfermedades asociadas extraabdominales.
- Reposición hidroelectrolítica y control ácido-básico.
- Remontar situación de shock si precisa.
- Sondaje nasogástrico si se precisa.
- Patología quirúrgica abdominal más frecuente.
- Todas las edades (pico: 10-30 años). Diagnóstico difícil en
edades extremas.
Etiología e historia natural (MIR 97, 100)
La obstrucción de la luz apendicular provoca hipersecreción y
distensión del apéndice con la consiguiente dificultad para el
retorno venoso y linfático y sobrecrecimiento bacteriano. En la
apendicitis aguda flemonosa, las bacterias invaden la pared.
En la apendicitis purulenta, aumenta la distensión y la infec-
ción con compromiso de la irrigación arterial que deriva en la
isquemia apendicular. Si esto llega a producirse, se denomina
apendicitis gangrenosa, que puede transformarse en una
perforada, dando lugar a una peritonitis focal o difusa.
Causas de obstrucción de la luz apendicular: 
- Hiperplasia folículos linfoides (causa más frecuente).
- Apendicolito o fecalito (segunda causa más frecuente).
- Cuerpos extraños o microorganismos (Yersinia y ciertos
parásitos).
- Tumores.
Clínica y diagnóstico
Sucesión de síntomas o patocronia de Murphy (sólo en el 50%
pacientes):
- Dolor epigástrico cólico.
- Náuseas y vómitos.
- Dolor en FID continuo.
La anorexia y la febrícula se dan en casi todos los casos. Si apa-
rece fiebre (>38º), sospechar apendicitis perforada (MIR 03, 8).
Plastrón apendicular: ante una apendicitis gangrenosa o que ya
se ha perforado, el peritoneo crea una zona defensiva alrede-
dor para evitar que se disemine la infección, por lo que se pal-
pará una masa dolorosa en FID a la exploración.
Exploración física: dolor a la palpación en FID, en el punto de
McBurney (unión del tercio externo con los dos tercios internos
de la línea que va de ombligo a espina ilíaca anterosuperior).
Se palpa defensa en la zona.
Signo de Blumberg (inespecífico): indica irritación peritoneal.
Esta irritación puede provocar dolor en FID al presionar FII
(signo de Rovsing). En apendicitis retrocecal: signo del psoas
positivo (dolor a la extensión de la pierna derecha). En apendi-
citis pélvica: dolor en fondo de saco de Douglas al hacer tacto
rectal.
Laboratorio: leucocitosis y desviación izquierda (no todos los
pacientes)
Rx abdomen: de poca utilidad para el diagnóstico (sólo si se
ve un fecalito radioopaco o signos de íleo en FID).
En cualquier caso, lo que prima para el diagnóstico de apendi-
citis siempre es la clínica (no las exploraciones complementarias).
Complicaciones (las 4 "P"):
- Perforación.
- Peritonitis focal (absceso apendicular).
- Peritonitis difusa.
- Pileflebitis: complicación más grave (aunque muy rara) de la
apendicitis gangrenosa. Se desarrollan émbolos sépticos
hacia el hígado, originando una tromboflebitis séptica que
asciende por la vena porta, pudiendo llegar a formar absce-
sos hepáticos. Cursa con fiebre alta, escalofríos, dolor en
hipocondio derecho y subictericia. Diagnóstico: demostrar
abscesos hepáticos y gas intraportal mediante ECO o TAC
(primera elección).
Diagnóstico diferencial
- Niños: gastroenteritis aguda (GEA), linfadenitis mesentérica,
divertículo de Meckel, invaginación intestinal, traumatismo
abdominal desapercibido, Schöenlein-Henoch, etc.
- Jóvenes y adolescentes: GEA, cólico nefrítico, adenitis
mesentérica, enfermedad de Crohn (ileítis granulomatosa),
anisakiasis. En mujeres: cistitis, embarazo ectópico, folículo
hemorrágico (quiste funcional), EPI, endometriosis. En varones:
torsión testicular, epididimitis, etc.
- Adultos: GEA, diverticulitis, colecistitis, pancreatitis, prosta-
titis, isquemia intestinal, anisakiasis, etc.
Peculiaridades:
En los niños y ancianos es más difícil el diagnóstico, lo que con-
diciona una mayor incidencia de perforaciones (MIR 00F, 189).
Embarazadas: la apendicitis es la causa más frecuente de abdo-
men agudo en la embarazada, y por tanto la causa extrauteri-
na más frecuente de intervención quirúrgica. Difícil diagnósti-
co, y por tanto, mayor incidencia de perforaciones.
Tratamiento
Es siempre quirúrgico (apendicectomía abierta o bien laparos-
cópica). Antibioterapia preoperatoriamente.
Si plastrón apendicular: antibióticos y apendicectomía de
demora (al mes, cuando ya se haya "enfriado") (MIR 01, 19).
81] APENDICITIS AGUDA [
D i g e s t i v o y C i r u g í a G e n e r a l
TEMA 33 APENDICITIS
AGUDA
Los divertículos pueden ser congénitos o adquiridos. Los pri-
meros (raros) son herniaciones de toda la pared intestinal,
mientras que los adquiridos son sólo de la mucosa, submuco-
sa y serosa, generalmente en el punto de entrada de la arteria
nutricia (pseudodivertículos).
Divertículos de intestino delgado
Más frecuentes en duodeno y yeyuno.
La mayoría son asintomáticos.
Los divertículos yeyunales múltiples están relacionados con el
síndrome de malabsorción por sobrecrecimiento bacteriano.
Divertículo de Meckel
Persistencia del conducto onfalomesentérico. Es la anomalía
más frecuente del tubo digestivo. Se localiza en el borde anti-
mesentérico del íleon y está revestido por mucosa ileal (50%),
gástrica, duodenal, pancreática o colónica.
Clínica
Sin síntomas (lo más frecuente), hemorragia (rara después de
la primera década), diverticulitis (cuadro similar a la apendicitis)
y obstrucción intestinal.
Diagnóstico de elección
Gammagrafía con Tc (captado por mucosa ectópica).
Tratamiento
Quirúrgico, si complicaciones.
Divertículos colónicos
Más frecuentes en sigma. Incidencia entre el 20 y 50% a par-
tir de la sexta década.
Mecanismo de producción: aumento de la presión intralumi-
nal. Favorecido por estreñimiento y dieta pobre en fibra.
Clínica (MIR 99F, 7)
La mayoría son asintomáticos (y entonces son diagnosticados
de forma casual mediante enema opaco o colonoscopia).
Algunos pacientes cuentan dolor abdominal (más en relación
con un probable síndrome de intestino irritable). 
Diverticulosis: diagnóstico que se hace en pacientes con diver-
tículos no complicados. Enfermedad diverticular: en pacientes
con complicaciones de los divertículos.
Complicaciones