ROTEIRO DE ENTREVISTA ENFERMAGEM

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Roteiro de Entrevista
Nome: _____________________________________________________________________
Registro: ______________________ Idade: ____ anos Sexo M ( ) F( )
Raça: _______________ Estado Civil: _______________
Escolaridade: ___________________ Nº de Filhos: _________
Trabalha? _________ Em que? ____________________________________
Quantas Horas e Quantos dias trabalha por semana?_________________________________
Mora com quem?_______________________________________________
A casa em que mora é: ( ) própria ( ) alugada ( ) emprestada ( ) outro____________________
Tem esgoto tratado? ( ) sim ( ) não
A água que faz uso é: ( ) encanada ( ) de poço ( ) outros______________________________
O Caminhão coletor de lixo faz coleta em sua rua? ( ) Sim ( ) não 
Quantas vezes por semana?_____________
Sua rua é asfaltada?__________ Tem risco de ( ) alagamentos ( ) erosões ( ) desmoronamentos 
**Você já faz ou fez algum tratamento de saúde? Qual?______________________________
Quais medicamentos tomou / toma? _______________________________
Como os tomava/toma?________________________________________________________
Deixou de tomar os medicamentos alguma vez? ( ) sim ( ) não
( ) esquecimento ( ) acabaram
( ) sentiu-se mal ( ) Outros:____________________________________________________
Onde obtêm os remédios?_____________________________________________________
Tem dificuldade para consegui-los? Qual?________________________________________
Você faz uso de algum medicamento por conta própria? Quais?_______________________
Fuma? _________________Quantos cigarros por dia?______________________________
Tem algum fumante em casa?______________________
Uso de álcool
( ) 1x/semana ( ) 2x/semana ( ) 3x/semana ( ) mais 3x/semana ( )nunca
**Tem algum histórico de enfermidades na família
( ) Mal de Alzheimer ( ) diabetes ( ) asma ( ) esclerose múltipla ( ) câncer 
( ) hipertensão ( ) Anemia ( ) obesidade ( ) doenças cardíacas 
( ) alergias ( ) Depressão ( ) Hemorroidas ( ) Anemia Falciforme ( ) Síndrome de Down
Quem?_________________________________________________________________
Tem sentido:
( ) dores de cabeça ( ) formigamento dos membros ( ) câimbras ( ) fadiga muscular 
( ) náusea ( ) perda do apetite ( ) insônia.( ) dores no peito
Sono e repouso: Em média quantas horas dorme por noite: ( )12h ( ) 08h ( ) 05h
Que horas costuma acordar?_____________
 ( ) dorme bem à noite ( ) acorda várias vezes
Dorme durante o dia?__________________
Alimentação: tem hábito de tomar café da manhã? Que Horas? ________________________
Horários do almoço, café da tarde, jantar?__________________________________________
Como é sua alimentação? _____________________________
Ingere Muita gordura?________________
Usa açúcar ou adoçante?___________________
Hidratação quanto ingere de líquido ao dia?_______________________
Ingere mais: ( ) água ( ) suco ( ) refrigerante ( )leite ( ) chás ( ) café
Tem hábito de alimentar-se com:
Frutas ( ) sempre ( ) ás vezes ( ) nunca
Verduras e legumes ( ) sempre ( ) ás vezes ( ) nunca
Cereais ( ) sempre ( ) ás vezes ( ) nunca
Carnes ( ) sempre ( ) ás vezes ( ) nunca
Gorduras animais ( ) sempre ( ) ás vezes ( ) nunca
doces e sobremesas ( ) sempre ( ) ás vezes ( ) nunca
Pães, massas, salgadinhos ( ) sempre ( ) ás vezes ( ) nunca
Ingere muito sal? _________________________
Come muito embutido (Salame, salsicha, linguiças defumadas)?_________________________
Hábitos de Higiene: banhos frios, quentes, mornos?____________ Quantas vezes por dia?________________
Faz uso de: ( ) Sabonete ( ) Shampoo e Condicionador
Quantas vezes Lava os cabelos por Semana?_____________
Tem alguma alergia, coceira ou vermelhidão na pele? Há quanto tempo?_______________
Escova os dentes quantas vezes ao dia?__________________
Faz uso de fio Dental?__________________
Usa prótese ou implante?______________
Quando foi ao dentista a última vez?_________________
Diurese: normal? _____________refere algum desconforto?__________________
Eliminação intestinal: Tem bom funcionamento intestinal?____________________
Normalmente suas fezes são: ( ) ressecadas e duras ( ) pastosa ( ) bem mole
Tem Diarreia ou constipação com frequência?________________________________ 
Tem alguma crença religiosa? Qual?__________________________ 
Frequenta regulamente?__________________
O que gosta de fazer nos momentos de lazer?____________________________________
Faz algum trabalho manual? __________________________________________________
Tem costume de dividir suas preocupações ou problemas com alguém?________________ Quem_______________________
*Sexualidade: ativa ou não?________________
Sente bem com o parceiro _________________
Usa algum método contraceptivo? Qual?______________________
Já fez sexo sem preservativos?_______________________
Já foi hospitalizado por algum motivo? Qual?_____________________________________
Tem alergia a algum medicamento, ou alimento ou produto?_________________________
Quando fez os últimos exames?________________________________________________
Cartão de Vacina está atualizado?_______________________ 
Pratica alguma atividade física? Qual? ______________________Há Quanto tempo?_________
Quantas vezes ( ) 1x/semana ( ) 2x/semana ( ) 3x/semana ( ) mais de 3x/semana 
Duração diária ( ) 30min ( ) 01h ( ) outros___________________
Qual ou quais os problemas que mais te preocupam no momento? Quer falar?______________
_____________________________________________________________________________
Tem alguma dificuldade em comparecer ás consultas?
Qual?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________