aula 2 endo Estagio II

Prévia do material em texto

Aula 2 Endodontia ( 2 estágio)
Soluções ou substancias químicas auxiliares.
Essa aula é dividida em dois assuntos, Substâncias química que são dois temas:
Solução irrigadora.
Medicação intra- canal.
Hoje nós só vamos estudar soluções irrigadoras.
Objetivo do PQM - é limpeza e modelagem do canal radicular, e pra obter uma boa limpeza e modelagem, deve ser associado o trabalho das limas endodônticas que podem ser manuais ou rotatórias, ao uso de substancias químicas auxiliares, que são as substancias irrigadoras.
 Como efeito a modelagem já foi visto na aula passada, hoje vamos ver como são utilizadas e quais são as principais soluções irrigadoras, suas funções e propriedades.
O que devemos saber sobre essas substancias auxiliares:
As principais funções
As propriedades que uma solução tem que apresentar para desempenhar de forma correta.
Os tipos de soluções irrigadoras.
Forma de colocar e retirar a solução de dentro do canal - Que vai ser irrigação, aspiração e inundação.
Função
Remoção de detritos do interior do canal radicular.
Reduzir o numero de bactérias do interior do canal;
Facilitar a ação modeladora dos instrumentos.
Quais as funções das soluções irrigadoras?
Remoção de detritos do interior do canal radicular.
A primeira é a remoção de detritos do interior do canal radicular.
 Pois durante o PQM, aquele movimento longitudinal e transversal, vai liberar raspas de dentina para o canal radicular, então, por exemplo, se essa sala for só lixada e não lavar para remover, vai ficar depositado no chão, da mesma forma é no PQM, se só usar a lima e não usar nenhuma solução irrigadora (liquida), dentro do canal radicular, esses restos de dentina vão obliterar o canal tendo mais trabalho nas etapas seguintes do tratamento.
São mais usadas soluções irrigadoras liquidas, por que existem soluções em forma de gel como a clorexidina, o EDTA , mais são priorizadas soluções em forma de líquido, por que uma solução irrigadora pra ser considerada ideal ela tem que ter uma baixa tenção superficial, ( que é a força de coesão intermolecular) pois quanto menor essa força de coesão maior vai ser o escoamento da solução, para poder penetrar em tubos dentinários em todas as reentrâncias e complexidades limpando e removendo tecido pulpar e restos de dentina dessa região. 
As soluções em forma de gel elas tem uma alta tensão superficial, tendo um baixo poder de escoamento, por isso é priorizadas as soluções irrigadoras de forma liquida. 
Reduzir o numero de bactérias do interior do canal
Reduzir o número de bactérias, infelizmente não é possível uma esterilização, o que é possível é uma máxima desinfecção.
Facilitar a ação modeladora do instrumento
 Sempre que for trabalhar, terminou o acesso, e que for colocar a lima no canal, o mesmo deve está irrigado , com solução irrigadora para facilitar o corte das paredes dentinarias, pois elas estando umedecidas por essas soluções irrigadoras facilitando bem mais sua remoção das paredes dentinarias.
Para que as soluções desempenhem essas funções de maneira adequada, essa solução tem que apresentar algumas propriedades:
Propriedades
Ser bactericida 
Por que se eu quero reduzir o numero de bactérias, tem que ter um potencial bactericida pra matar as bactérias.
Ser solvente de tecido orgânico e inorgânico 
Ou seja, tem que ter o poder de dissolução de tecido pulpar e de dentina pra que esse tecido pulpar possa ser removido e a dentina das paredes do canal também.
E ter que ter uma baixa citotoxicidade 
Por que sempre vai ser feita a patencia foraminal, (manutenção do canal cementario e do forame sempre desobliterado, e a limpeza do canal cementario e do forame, então se essa solução for muito cito toxica, elas são muito utilizadas no estado líquido, se extravasar pelo periápice grande quantidade vai desencadear um processo inflamatório, e existe uma mais biocompativeis que outras, porem essa citotoxicidade tem que ser a menor possível.
Tipos de Soluções mais utilizadas
Hipoclorito de sódio
Foi à primeira solução utilizada, desde 1915 e a mais utilizada hoje mundialmente.
Clorexidina 
Que pode ser utilizada para bochecho que vai ser a de 0,12 %, e a de endodontia é a 2%.
Ácido etilenodiaminotetracético (EDTA)
Que não vai ser uma solução irrigadora propriamente dita, ele não pode ser utilizado sozinho como uma solução irrigadora por que ele não tem comprovadamente potencial bactericida.
Outras: associados a Água destilada estéril; Soro Fisiológico; Peróxido de hidrogênio vol.10 
Alguns profissionais ainda utilizam operóxico de hidrogênio que e a agua oxigenada, problema é que ela é extremamente citotoxica, e quem ainda utiliza justifica seu uso pela efervescência que ela promove só que a probabilidade de desencadear um processo inflamatório é maior.
Propriedades
Neutralização dos produtos tóxicos- etapas iniciais/ph alcalino
Bactericida
Auxiliar na instrumentação- umedecimento
Ação solvente de tecidos orgânicos (polpa) e inorgânicos (cálcio)
Ter ação rápida
Ter ação detergente
Não ser irritante sob condições de uso
Ter ação de limpeza (arraste mecânico)
Ação desodorizante e descolorante 
Baixo custo 
O Hipoclorito de Sódio é encontrado de várias tipo, água sanitária, cloro:
O cloro, seu potencial antibacteriano é conhecido já há muito tempo, ainda continua sendo o mais utilizado por que ele apresenta as três propriedades, bactericida, ação solvente de tecido orgânico e inorgânico, e não é irritante sobre condições de uso, tendo cuidado pra não extravasar durante a sua aplicação.
 Clinicamente o extravasamento é observado um sangramento vindo do forame, e se não houver o sangramento, ele desenvolve esse processo agudo entre as seções do tratamento.
 E, além disso, ela ainda neutraliza produtos tóxicos, nas etapas iniciais tem um PH alcalino que neutraliza aquele ambiente pra deixar pouco ácido, reduzindo a proliferação bacteriana.
Auxilia na instrumentação com o umedecimento das paredes.
 Tem rápida ação, mais também seu efeito passa rápido em contato direto com a parede celular bacteriana, ele vai agir logo no DNA promovendo uma quebra impedido a replicação, mais rapidamente ele perde seu efeito, por isso a solução tem que ser renovada constantemente. Sempre que tirar uma lima do canal tem que fazer uma patencia, irrigar o canal.
 Tem ação desodorizante e descolorante, desodorizante por que quando a broca cai no vazio vem um cheiro insuportável, e quando usamos o hipoclorito de sódio já da uma minimizada nesse odor fétil.
E descolorante, pela limpeza que ele promove durante a irrigação, deixando o dente com um aspecto mais claro, promovendo certo branqueamento, dando um aspecto melhor na coloração pela limpeza que ele promove no canal radicular.
 E tem um baixo custo.
Concentrações
Hipoclorito de sódio 0,5% 
Hipoclorito de sódio a 1,0%
Hipoclorito de sódio 2,5% (licor de Labarraque)
Hipoclorito de sódio 5,0% (soda clorada)
Hipoclorito de sódio a 0,5% tamponado pelo ácido bórico (solução de Dakin)
Hipoclorito de sódio a 0,5% tamponado pelo bicarbonato de sódio (solução de Dausfrene)
Hipoclorito de sódio a 1,0% tamponado pelo cloreto de sódio (solução de Milton)
E também nessas concentrações, associados a outras substancias. Porque associadas a outras substancias?
Porque elas aumentam ainda mais o pH da solução de hipoclorito tornando o meio ainda mais alcalino e não tem a estabilidade da solução de hipoclorito de sódio. 
A forma do hipoclorito de sódio, por muito tempo se achava que era o oxigênio que era o responsável pelo fator bactericida da substancia, só que os estudos foram mostrando que o maior responsável por matar bactérias é o cloro ativo na substancia, ou seja, quando se fala em hipoclorito a 0,5% ou 2,5 esta se referindo ao teor de cloro ativo na composição do hipoclorito de sódio.
Quando agente recebe aquele cloro pra evitar a larva da dengue, ele é a 100%, e se colocarmos metade dele e metadede água ele fica a 50%, se depois colocar mais metade de agua fica 25%, e assim é feita a diluição, então olha o teor de cobre como é baixo na solução irrigadora utilizada na endodontia. É tão baixo porque usamos ele puro, pois quanto maior o teor de cloro maior citotoxidade ,então na menor quantidade que extravasasse iria produzir inflamação na região perapical, ou seja, iria aumento o processo inflamatório já existente.
A 0.5% tem uma concentração de cloro ativo tão baixa, que as pesquisas mostram que ele não é tão eficaz com relação às bactérias e dissolução tecidual, então apesar de existir esqueçam a 0,5%.
O que nós vamos utilizar é a solução de Milton que é a 1% tamponada pelo cloreto de sódio, a 2,5% licor de Labarraque e a 5% que é a soda clorada.
 Já existe um consenso na endodontia que pra qualquer caso, ou polpa viva ou polpa necrosada, a maioria dos endodontistas utilizam a 2,5%, então se a gente quer só ter uma concentração em nosso consultório a melhor opção é a de 2,5% ou 5%.
 Só que se você quiser ter a 1% tenha também, pois se tiver uma polpa viva que ta associada a uma infecção, a 2,5% e a 5%, são mais cito toxicas do que a 1%, então não é preciso usar as mais altas, a 1% resolve. 
Utilizar sempre 1% em polpa viva, 2,5% em polpa necrosada e 5% emcasos de grandes infecções e abcesso agudo, ou sem fistula. Não existe nada escrito que diga especificamente quando usar essas concentrações, o indicado é que quanto maior a infecção e a sintomatologia clinica do paciente, maior concentração vai utilizar, variando essa concentração de 1 a 5%, só que a maioria dos dentistas de hoje pra qualquer caso utilizam a 2,5%, agora quando chega aqueles casos de inflamação persistente, presença de exsudato, é recomendado o uso da 5%, já existem estudos testando a 10% mais ainda não foi utilizado em paciente.
 Concentrações:- maior poder de dissolução tecidual 
Maior capacidade de neutralização do conteúdo tóxico 
MAIOR SUA CITOTOXICIDADE 
Complicações do hipoclorito
Manchamento de roupa do paciente 
Contato com o olho do paciente 
Extravasamento de solução de hipoclorito para o periápice 
Reação alérgica à solução de hipoclorito 
Enfizema (ar nos tecidos) 
E sempre perguntar se o paciente tem alergia à água sanitária, pois isso é obrigação do dentista, pois o paciente não vai saber o que vai ser usado.
Em casos de pacientes alérgicos e condições locais anatômica, como forames muito amplos, perfurações radiculares e riso gênese incompleta, o uso do hipoclorito de sódio não é indicado, por que se o ápice estiver aberto, ele vai extravasar em grandes quantidades, priorizando o uso da clorexidina nesses casos. 
Quando devemos utilizar a Clorexidina?
Pacientes alérgicos ao hipoclorito;
Condições Anatômicas que contra-indique a utilização;
Forame muito amplo, rizogenesi incompleta, perfurações radiculares.
Desvantagens 
Ação corrosiva, sobre os equipamentos do consultório
Sendo que se derramar vai enferrujar o instrumental.
Pouco eficiente na remoção da smear layer
Devendo ser usado o EDTA, como quadijuvante ao PQM.
Smier lay, deve ser removida pare que a medicação intracanal penetre nos túbulos dentinarios.
Irritação dos tecidos vivos em caso de extravasamento 
Causas do extravasamento 
Agulhas com comprimento e diâmetros inadequados;
Pressão exercida sobre o êmbolo (seringa), devendo ser inserida lentamente.
Condições locais: forames amplos, perfurações radiculares 
Em casos de contra indicação do hipoclorito deve ser usado a clorexidina liquida a 2%.
 A água sanitária pura pode ser usada como solução irrigadora, ela só não é muito indicada, por que a solução do hipoclorito de sódio ela é extremamente, instável, tendo que ser guardadas em recipientes de cor amba (escuro e opaco) que não deixe atravessar a luz e só pode ser utilizada ate três meses após a sua data de fabricação.
 Então nos supermercados não se sabe como ela é guardada, se a data foi ou não adulterada, pois quanto maior o tempo de fabricação maio o teor de cloro é liberado da substancia, e se ele o responsável pelo teor bactericida e dissolúvel, se passar muito tempo da data de fabricação vai ser mesmo que usar agua. Por isso não é indicado comprar agua sanitária e usar como solução irrigadora, o ideal é mandar manipular a solução, para saber sua data de fabricação, lembrando que ela deve ser guardada em lugar escuro. Entre todas as marcas de agua sanitária a mais recomendada é a Brilux.
Agente antimicrobiano utilizado no controle de doenças bucais 
EFEITOS COLATERAIS:
Pigmentação de língua, dentes e restaurações 
Descamação da mucosa oral
Sabor amargo 
Sensação de ardência 
Interferência na sensação gustativa 
Estudos que comparam hipoclorito e clorexidina 
É utilizada no controle de doenças bucais a 0,12% uma concentração mais baixa, por possuir alguns efeitos colaterais, sabor amargo, sensação de ardência, interferência na sensação gustativa.
 Se a 0,12 já provoca isso tudo, por que aumenta sua concentração para usar na endodontia?
 Por que a área de contato dela é mínima e se não extravasar a aria de contato com o tecido conjuntivo não vai existir, não tendo efeito colateral sendo utilizada na endo. Existem vário, os estudos que comparam o potencial bactericida do hipoclorito e da clorexidina, e a maioria deles mostra que o hipoclorito tem o potencial bactericida maior que ela, por isso é o mais utilizado. 
Propriedades da Clorexidina
- Bactericida 
-Biocompatível 
-Efeito Residual (substantividade): até 48h
A clorexidina também e bactericida, é mais bio compatível que o hipoclorito de sódio, e ela ainda apresenta um efeito residual, que é a propriedade que a substancia apresenta de continuar agindo por ate 48 horas depois da sua utilização, irrigando o canal, ela se liga a hidroxiapatita e a partir que a concentração vai diminuindo no meio, por ate 48 horas a hidroxiapatita vai liberando clorexidina pra dentro do canal agindo por 48h.
Ela não é melhor que o Hipoclorito por quê?
Porque o hipoclorito tem um potencial bactericida maior e a clorexidina é pouco eficiente na dissolução do tecido orgânico, ou seja, não dissolve polpa.
Desvantagem
Pouco eficiente na dissolução de tecidos orgânicos 
Indicação da clorexidina.
Pacientes alérgicos ao NaOCl 
Condições anatômicas que contra-indiquem o uso do NaOCl 
Como COADJUVANTE do PQM, como complemento ao 
 Uso da solução de hipoclorito de sódio 
Pacientes alérgicos ao hipoclorito de sódio, e ainda tem gente que associa o hipoclorito de sódio com a clorexidina, irrigando com hipoclorito de sódio todo o PQM, e faz a ultima irrigação com clorexidina, pra manter a substantividade, porem foi se observando com o tempo que essas duas substancias associadas dentro do canal radicular, forma um composto chamado, paracloroanilina, que escurece irreversivelmente o elemento dentário.
Têm pacientes que fazem tratamento endodontico e fica com o dente amarelo escuro ou amarronzado, isso é devido a outros problemas como: não remoção do teto, deixa material obturador.Agora se ficar cinza houve a associação do hipoclorito com a clorexidita.
Quelar= garra (khele)
São substâncias que mantêm relações químicas com certos complexos moleculares e “roubam” íons desses complexos desintegrando-os 
Cada quelante tem afinidade por um tipo de íon 
EDTA (ácido etilenodiaminotetracético)- ÍONS CÁLCIO (descalcificação do complexo dentinário)
Na endodontia, a principal substancia quelante utilizada vai ser o EDTA, por ter afinidade por ions de cálcio.
Estando em contato com as paredes dentinarias ele tira o cálcio da parede deixando-a mais amolecida facilitando a remoção de parede e de Smaer layer. Lembrando que ele o EDTA não é uma solução propriamente dita por não ter o potencial bactericida, comprovado. 
Indicações:
Não é indicado como solução irrigadora propriamente dita 
Auxiliar para o alargamento de canais calcificadose/ou atresiados, tornam as paredes menos resistentes à ação dos instrumentos 
Remoção da camada final de smear layer (antes da obturação-3min) 
Sequencia:
Canal amplo:
Faz a exploração – colocando a lima da serie especial para verificar se o canal apresenta alguma obstrução ( obstáculo) que não foi visualizado na radiografia inicial.Colocamos a Lima no CRI ela chegou facilmente, não teve nada que dificultasse a progressão no canal.
Então qual é a sequencia de Solução que vamos utilizar durando o PQM?
 
Se o paciente não for alérgico faz toda irrigação com hipoclorito de sódio;
Se ele for alérgico, utilizar clorexidina.
Sempre que trocar uma lima utilizar o hipoclorito ou clorexidina 
Terminou o PQM, ou seja, utilizou o instrumento memória; 
Utilizar o EDTA por 3 minutos dentro do canal sobre agitação (com a lima que foi o instrumento memória) para remoção da smaer layer.Se não agitar deve esperar 10 minutos para ele remover totalmente a Smaer Liyer, por isso devemos agitar.
Intercalando a irrigação do hipoclorito e EDTA com soro, pois não é bom utilizar duas substancias dentro do canal, pois uma vai dissolver a outa, fazendo com que a solução não desempenhe sua função de remover Smaer Liyer.
Se quiser irriga com soro e faz a ultima irrigação com clorexidina pela substantividade. Caso contrario irriga novamente co hipoclorito de sódio, aspira esse hipoclorito, e coloca medicação intra canal.
Canal atresico:
Começa utilizando o EDTA, para promover o alargamento do canal.
Quando consegue chegar com a lima no CRI e deixa essa lima bem folgada pra fazer a odontometria e as etapas seguintes tira o EDTA com soro;
E continua com a mesma sequencia
Hipoclorito de sódio ou clorexidina se o paciente for alérgico, durante todo o PQM
No final soro fisiológico
EDTA novamente por 3 minutos para remoção da smaer layer
Soro de novo
E clorexidina ou hipoclorito de sódio 
Lembrando que o EDTA só e usado em dentes amplos no final quando tem terminado a PQM e em dentes atresicos, no inicio para alargamento do canal e também no final do PQM.
A forma como a solução irrigadora e colocada e retirada do canal também vai interferir na sua função.
Irrigação
Conceito
Ato operatório que consiste em irrigar as paredes do canal com uma solução irrigadora, complementada pela aspiração simultânea e posterior inundação, promovendo a limpeza do espaço endodôntico .
Essa irrigação é feita com a seringa e a agulha dentro do canal, radicular, sendo que o operador coloca a solução irrigadora, o auxiliar esta com uma canula acoplada no sugador, que parece com um sugador sendo que possui uma pontera mais fina, localizada bem na entrada do canal que vai promover essa aspiração, da solução irrigadora com todos os detritos que se formou durante o PQM. Esse mecanismo é chamado de irrigação, aspiração e inundação. 
Nunca trabalhar com lima endodôntica, com canal seco, pois vai obliterar o canal com dentina e depois vai ser mais difícil de concluir as etapas. Se acontecer de obliterar, vai ter que usar o EDTA, mais não é fácil não.
Finalidades:
Eliminar restos pulpares, sangue, raspas de dentina e restos necrosados
Diminuir a microbiota bacteriana
Umedecer as paredes dentinárias 
Remover a camada residual (smear layer)
Promover descalcificação das paredes (EDTA), favorecendo a ação dos medicamentos 
Materiais utilizados.
Dispositivos geradores de pressão (Seringas)
Agulhas irrigadoras 
E as soluções irrigantes
Dispositivos geradores de pressão 
Seringa plástica hipodérmica tipo Luer Lock
Seringas especiais (Ultradent) 3 ou 5 ml
Seringas de plástico devem ter preferência sobre as de vidro 
Por muito tempo utilizou a seringa de vidro, só que quando se utiliza EDTA em seringa de vidro, do jeito que ele tem afinidade pelo cálcio ele tem também pela sílica do vidro que levava mais material inorgânico para dentro do canal. As seringas de plástico são autoclaváveis.
-A pressão pode ser exercida pela força manual sobre o êmbolo ou por meio de dispositivos especiais 
Hoje em dia tem umas ponteiras de ultrasom que agitam a solução irrigadora (hipoclorito, clorexidina e ate mesmo EDTA) dentro do canal, pois sobre agitação as soluções penetram mais nos túbulos dentinarios e nas reentrâncias do canal, mais não existe nenhum estudo que mostre uma diferença entre a agitação das limas e essa ultrassom.
Agulhas irrigadoras utilizadas na Endodontia são obtidas a partir de agulhas hipodérmicas, anestésicas tipo carpule ou especiais 
A remoção do bisel não é obrigatória 
Quanto menor o diâmetro, mais facilmente penetra no canal e vence curvaturas 
As agulhas utilizadas na endodontia são obtidas a partir de agulhas hipoedermicas, a remoção do bisel não e obrigatória, e quanto menor o diâmetro da agulha, mais facilmente ela entra no canal e faz curvatura, ou seja, é melhor usar agulhas mais finas do que calibrosas tanto por que ela vence mais obstáculos quanto a agulhas mais calibrozas liberam dentro do canal, uma maior quantidade de solução irrigadora podendo levar a um extravasamento.
Existem agulhas com bisel e sem bisel, só que a agulha com bisel é mais indicada, pois ela vai liberar a solução irrigadora bem antes do CRT, diminuindo o risco do extravasamento, se não tiver bisel, não coloque a agulha no CRT por questão de segurança, só precisa chegar ate o CRI.
Não precisa forçar a agulha não, pois durante o PQM é que ela vai chegar ao CRI, usando o stop, para calibrar a agulha.
Técnica da Irrigação
Agulhas para irrigação- pré curvadas e pouco calibrosas 
Cânulas aspiradoras- cânulas mais calibrosas no início e menos calibrosas no final do preparo
Volume da solução irrigadora - quanto maior o volume da solução irrigadora melhor será sua ação (RECOMEMDA-SE 3 ml a cada irrigação) 
A agulha tem que ser pre curvada, as cânulas aspiradoras pode ser metálico ou plástico, atualmente e melhor a plástica, o problema da metálica e que ela entope.
O volume da solução irrigadora pode usar quanto mais volume melhor, o problema é a maneira de inserir esse volume no canal, e recomendado 3 ml a cada irrigação, ou seja, toda vez que tirar uma lima irriga lentamente com 3 ml de solução.
Esse volume vai depender também das condições clinicas do paciente, pois se tiver polpa viva sem infecção não e preciso usar a quantidade toda, tudo vai depender das condições clinicas do paciente.
A literatura diz que a agulha deve penetrar ate o CRT, e a solução tem que chegar sem extravasar o frame, com movimentos de vai e vem, não deixar a agulha travar no canal, pois se ela trava não vai ter refluxo no canal. Indo só em direção ao forame. 
Hipoclorito de sódio
�
Não há consenso quanto à escolha das soluções de
hipoclorito de sódio
Clorexidina
QUELANTES
��
�
�
�
�
�