Aula 1 endo Estagio II

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Aula 1 Endodontia ( Estagio II)
Preparo Químico Cirúrgico (PQC)
O tratamento endodôntico consiste em tratar o tecido pulpar que estar localizado ate o limite CDC, o que chegou no limite cdc perto dele foi a lima da serie especial para fazer a odontmetria, mais que ate agora não tínhamos descontaminado o canal.
Essa parte de limpeza e modelagem vamos aprender nessa aula.
Esse preparo consiste no tratamento endodôntico propriamente dito. É a etapa mais importante.
O que devemos saber sobre PQM?
Objetivo do PQM;
Por que realizar esta etapa durante o tratamento endodôntico. 
Princípios mecânicos e biológicos que devem ser seguidos;
Onde os princípios biológicos é o esvaziamento total do canal;
 Modelagem longitudinal;
 Modelagem transversal.
Técnica de preparo para os canais radiculares retos e curvos;
Exploração do canal;
Biopupectomia ou Pulpectomia (Esvaziamento do canal se a poupa for viva)
Penetração desinfetante ou Necropupectomia (se for poupa necrosada);
Preparo cervical e médio;
Preparo do terço apical (Técnica de Oregon Modificada).
Essa e a seqüência técnica que vamos estudar
O preparo Químico Cirúrgico (PQC) também pode ser chamado de:
Preparo Químico mecânico (PQM)
Preparo biomecânico 
Instrumental
Ele pode receber esses nomes por que vão ser associados com o preparo
Preparo Químico - vamos associar as limas endodônticas o uso de substancias químicas que são aquelas soluções irrigadoras,
Cirúrgico - por que alguns especialistas consideram que é feito uma cirurgia quando fazemos a retirada, o desgaste de dentina, então reduz dentina de dentro do canal, por isso ela pode ser chamada de preparo Químico cirúrgico, pois estar a associada a substancias químicas ao preparo cirúrgico que é feito dentro do canal radicular com o uso das limas endodonticas.
Químico mecânico - por uso de substâncias químicas e associado o trabalho mecânico das limas endodônticas.
Biomecânicos - mecânico das limas endodônticas e bio por que devemos respeitar princípios biológicos que vamos conhecer quais são.
 Instrumentação - por que utilizamos instrumentos manuais dentro do canal.
O mais utilizado é o Preparo Químico mecânico (PQM). E o mais atual Preparo Químico Cirúrgico (PQC)
Objetivo
Limpeza
Limpeza - eliminação de irritantes e seus produtos e tecido pulpar vivo ou necrosado, através do uso de substâncias químicas auxiliares
Irrigações (seringas);
Aspiração (cânulas);
Inundação (seringas).
Qual o objetivo desse tratamento endodôntico?
Se um paciente precisa fazer um tratamento endodôntico, o tecido pulpar vai estar inflamado e necrosado associado ou não a uma infecção, então
Nós precisamos limpar aquele canal radicular, promover uma desinfecção, e associado a essa desinfecção se eu estou usando limas que cortam eu vou modelar o canal, fazendo um desgaste na parede dentinaria porem mantendo a forma original do canal. 
Ou seja, o objetivo real do PQM - é uma limpeza do canal e uma modelagem com uso das limas manuais , ou limas rotatórias.
 Só que nessa etapa vamos associar soluções irrigadoras substancia química na maioria das vezes liquidas , podem ser em gel mais são mais usadas as liquidas, e associada a estes o uso das limas manuais, pra promover essa limpeza e essa modelagem.
Por que não se deve usar só as limas?
Imagina se lixarmos uma parede e não lavarmos o que vai acontecer?
É que a tinta vai ficar depositada no chão só vai mudar de lugar.
Então nos imaginamos trabalhando com uma lima dentro do canal, vamos estar raspando dentina, se não jogarmos dentro do canal uma substancia liquida uma solução irrigadora que promova uma limpeza dessa dentina que estamos soltando das paredes do canal, essa dentina vai e se deposita no terço apical ou vai ficar solta no canal radicular.
 Por isso nessa etapa devem ser associadas às soluções liquidas a mecânica dos instrumentos endodonticos fazendo uma limpeza e conseqüentemente uma modelagem do canal. 
As soluções irrigadoras que são responsáveis por essa limpeza, a gente vai estudar melhor na próxima aula.
Modelagem – função das limas endodônticas.
Consiste em obter um canal radicular com um formato cônico afunilado, com maior diâmetro cervical e menor diâmetro apical, assim permanecendo a forma original do canal.
O que vamos fazer nesses canais?
Regularizar e planificar as paredes do canal, sem alterar seu formato original.
Removendo as paredes infectadas e permanecendo do mesmo formato, as paredes do canal. E pra que aconteça uma boa modelagem do canal é preciso selecionar as limas corretas para aquele canal, por isso devemos conhecer os tipos de limas.
As limas devem ser selecionadas de acordo com aanatomia interna do canal. 
Seleção do Instrumento:
Conhecimento da Anatomia Interna; 
Domínio da Técnica; 
Características do Instrumento; 
Ex: quando se usa uma lima do tipo k file: em dentes mais amplos e sem curvatura, flexo file em dentes mais atrésicos com pequenas curvaturas, niteflex em dentes muito atresicos e com grandes curvaturas.
Também temos que dominar a técnica, só que isso é com o tempo, e saber reconhecer as características de um instrumento, associando a teoria a pratica. 
PROBLEMA- fazer o instrumento ampliar o canal e se adaptar à sua forma sem causar deformação.
Quem tem que se adaptar ao canal é a lima e não o canal se adaptar a lima.
Devemos usar limas de acordo com o canal, pois se for usado uma lima mais rígida em um canal com curvatura, podemos causar algumas hiatrogenias que podem ser:
 
Degrau - feito no terço médio, onde o canal segue com curvatura, e a gente não seleciona uma lima flexível suficiente pra que ela se adapte a essa curvatura, então essa lima tende a descer reto nesse canal, formando um batente. 
Como sabemos que se formou um batente?
 Faz a odontometria, vendo que a lima chegou no cdc, só que quando começa a fazer o preparo ela não chega mais, ela bate em alguma coisa e não desce, aí quando faz a radiografia ver que a lima esta indo para um lado e o canal para outro.
Esses acidentes podem acontecer desde o terço médio que vai ser o degrau, quando esse degrau passa a ser no terço apical ele é chamado de zip, se perfurar o terço apical e zip com perfuração lateral ou também se não respeitar o comprimento real de trabalho.
 São essas hiatrogenias que podemos cometer durante o PQM se não conhecer a anatomia interna e se não conhecer a lima que deve ser usada.
Quando isso acontece tem como corrigir, quanto mais no terço cervical e médio, mais fácil vai ser de corrigir, simplesmente pega uma lima que seja flexível suficiente para acompanhar a trajetória do canal. 
Agora se chegar a perfurar o paciente vai sentir dor entre as seções do tratamento, por que foi lesionado o ligamento periodontal e perfurou a raiz do dente, clinicamente na hora que for perfurado alguns pacientes tem sangramento, quando isso acontece , ou extravasou solução irrigadora (injetou muito rápido) ou perfurou o terço apical, mais também tem solução.
 Se for uma perfuração pode selar com Mtiai, se foi uma ampliação de forame coloca uma medicação a base de hidróxido de cálcio, e o hidróxido tem capacidade de formar um tecido cementoide nessa região diminuindo essa ampliação do forame que foi causado.
Agora isso vai dificultar no tratamento e aumentar as seções, podendo causar dor no paciente.
Pra que agente não cometa esses erros devemos seguir algum princípios mecânicos que foram instituídos por Shilder.
PRINCÍPIOS MECÂNICOS DE SCHILDER
Preparo com forma cônica afunilada em sentido apical 
Preparo no interior do canal dentinário 
Preparo mantendo a forma original do canal
Preparo mantendo a posição foraminal 
Preparo com forma cônica afunilada em sentido apical;
Manter a forma original do canal para que isso aconteça deve se trabalhar da mesma forma em todas as paredes do canal radicular pra manter o mesmo formato cônico afunilada.
Preparo no interior do canal dentinário;Ocorre quando se estabelece o comprimento real de trabalho na odontometria, ou seja esse desgaste é feito ate o CRT, mais a frente nós vamos ver que o canal cementario e o forame apical eles precisam ser limpos , não modelados mas limpos.
Mais porque essa limpeza?
A gente tem um canal dentinario e um cementário, esse canal esta todo infectado, as bactérias elas param no limite CDC?
 Não. É tanto que muitos pacientes chegam com lesão apical, se não for feita uma limpeza nessa região (essa limpeza é chamada de patencia foraminal,), se eu não faço uma limpeza dessa região como depois a medicação intracanal vai chegar à área de lesão se a região apical vai estar toda contaminada e obliterada com raspa de dentina?
Então a gente modela até o canal dentinario CRT mais tem que limpar até o forame, ou seja, a modelagem ate a CRT e a limpeza ou patência foraminal até CRD que é onde estar o nosso forame.
Preparo mantendo a forma original do canal
Preparo mantendo a posição foraminal 
PRINCÍPIOS BIOLÓGICOS
Esvaziamento total do canal radicular; 
Modelagem longitudinal;
Modelagem transversal;
Esvaziamento total do canal radicular 
Polpa vital - excisão ou fragmentação pulpar (pulpectomia);
Polpa necrosada - penetração desinfetante, neutralizando o conteúdo séptico presente (incluir o canal cementário) 
O esvaziamento total de um canal se estivar com uma polpa viva, é chamado pulpectomia ou biopulpectomia, se a polpa estiver necrosada é chamado de penetração desinfetante ou necropulpectomia, o mais adequado é penetração desinfetante.
Esse esvaziamento na teoria existe uma etapa só pra esvaziar o canal, só que na prática à medida que vai modelando os terços do canal naturalmente já vai esvaziando, o que acontece agente colocou uma lima especial para fazer a odontometria, e muitas vezes quando estamos na clinica e a polpa ta viva, quando coloca a lima da serie especial para radiografar e tira a lima as vezes vem a polpa esrroscada assim promovendo uma limpeza naturalmente.
 Se a polpa ta necrosada esse tecido pulpar vai ter uma consistência mais amolecida e muitas vezes o canal vai estar com exsudato purulento, ai quando colocamos a lima esse liquido vai sair pelo canal, então na pratica não precisa se preocupar com essas etapas de esvaziar o canal.
Lembrando se a polpa estiver viva é chamada de pulpectomia, se estiver necrosada e chamada de penetração desinfetante.
Modelagem longitudinal e transversal 
É o desgaste que vai ser feito no comprimento e na largura do canal radicular.
Modelagem longitudinal:
Posterior ao completo esvaziamento do canal radicular;
Planificação e regularização de todas as paredes do canal 
 Canal dentinário, até o CRT (lembrar a limpeza do forame)
 Cinemática do instrumento:
1/4 de volta no sentido horário e anti-horário, remoção sem rotação
Movimentos longitudinais e curtos (0,5 a 2mm)
Todo o perímetro do canal, até que o instrumento esteja livre 
Vai ser modelado até o limite CDC.
Como se trabalha com a lima dentro do canal radicular para fazer essa modelagem no canal?
Com uma lima na mão, o movimento vai ser de um quarto de volta horário e ante horário bem rápido, e cada vez que girar faz um movimento de penetração de pequena amplitude e essa penetração não pode ultrapassar 2 mm, por que vai forçar muito a lima podendo formar um batente no canal, fratura da lima endodôntica, e levar o conteúdo contaminado para o terço apical ou forame apical, dificultando sua remoção.
Isso deve ser feito para manter o formato original, evitar iatrogenia (zip, batente) e evitar a extrusão de polpa viva inflamada, necrótica para t terço apical.
A quebra de lima é considerada uma hiatrogênia.
Quanto mais próximo do terço cervical, mais fácil de retirar uma lima fraturada, no terço médio a lima fraturada já gera certo grau de dificuldade, agora se fraturar no terço apical, você deve pensar quantas limas você já utilizou no terço apical, se já utilizou 3 já desgastou a quantidade de dentina apropriada , ai aquele fragmento de lima que ficou no ápice ,vai ser acoplado junto com o material restaurador e não vai causar nem um desconforto ao paciente.
Agora o problema é se ultrapassou o fora e fratura uma lima no forame, vai ter que tirar com cirurgia, pois o paciente vai sentir dor toda vez que mastigar e até as vezes espontânea.
Se ainda não foi descontaminado o canal todo, vai ter que remover a lima ou usar soluções irrigadoras, pois ela consegue promover uma desinfecção , medicação intracanal e obture, por que nem sempre vai conseguir remover uma lima fraturada.
Modelagem transversal
Limite lateral de ampliação (sensibilidade e conhecimento)
Condição anatômica e patológica 
Intensidade da curvatura do canal
Flexibilidade do instrumento 
Deve-se manter a posição do canal
Seleção dos instrumentos 
Canais amplos e retos- limas tipo K
Canais curvos- limas k flexofile 
Canais curvos e atresiados- limas K nitiflex 
Quando está modelando no comprimento naturalmente também vai estar modelando na largura , ou seja, as modelagens transversal e longitudinal elas são feitas no mesmo momento sendo que a longitudinal se faz até o CRT e a transversal vai depender da sensibilidade do tato e o conhecimento da condição anatômica e patológica.
Por exemplo: um Incisivo central superior, ele tem mais parede dentinaria na lateral por ser um dente mais amplo, então pode desgastar mais parede dentinaria lateral de um ICS do que de um ICI. 
Ou seja, quanto mais amplo o dente, maior o desgaste pode ser feito sem fragilizar a sua raiz levando risco de fratura, por que se desgastar de mais um ICi ele já é fina se uso uma lima 140 nele que é uma lima bem larga então naturalmente fraturamos a raiz do dente. 
Então anatomicamente quando mais amplo o dente mais podemos desgastar sem fragilizar a parede dentinaria do canal.
Dentes com curvaturas não pode desgastar muita dentina, pois a lima que vai ser usada vai ser uma lima flexo file, e que só vai ter na 1 serie ou seja de 15 até 40 de diâmetro, o diâmetro de uma lima 40 não é muito larga,então o Maximo que podemos usar em um dente com curvatura é uma lima 40. 
Quanto maior a curvatura do canal menos podemos desgastar, pois em dentes curvos devemos usar limas mais flexíveis e essas limas mais flexíveis são menos calibrosas e sim mais finas. Então se são limas mais finas não desgastam muita parede dentinaria.
Quanto mais flexível o instrumento menor o diâmetro, pois vai ser usados em canais curvos então menos vamos desgastar.
 
E nessas condições patológicas como fica?
Imagina um paciente com uma polpa inflamada, só inflamada sem infecção, esse dente vai ter menos desgastes nas paredes dentinárias do que um dente com uma polpa infeccionada, por isso e que a condição patológica do dente também influi no desgaste de parede de dentina.
A seleção dos instrumentos é de acordo com as características anatômicas do canal.
Antes de ser feita as modelagens transversal e longitudinal o canal é chamado de canal anatômico, pois não foi feito nenhuma intervenção, após o preparo o canal passa a ser chamado canal cirúrgico, pois já foi feito desgaste de paredes dentinarias dentro do canal.
Revisão 
Preparo Químico mecânico pode ser chamado:
 De PQC, Instrumentação e biomecânico, PQM
Recebe o termo químico por que associamos substancias químicas associadas às limas endodonticas;
Recebe o termo mecânica por que usamos instrumentos de forma mecânica dentro do canal;
Recebe o termo Biomecânico por que temos que respeitar os princípios biológicos de esvaziamento, modelagem longitudinal e transversal do dente;
Recebe o termo Instrumentação é porque usamos instrumentos dentro do canal radicular.
Qual o objetivo dessa etapa do tratamento endodontico?
 Limpeza e modelagem do canal redicular, e nessa limpeza e modelagem são associados uso de substancias químicas com os instrumentos que podem ser manuais ou rotatórios.
Qual problema pode ocorrer no preparoquímico mecânico?
 Utilizar instrumentos inadequados para as características anatômicas do canal podendo promover algumas hiatrogenias que vão desde formação de degrau no terço médio até a presença de zips que é um desvio no canal do terço apical podendo transportar o forame ou até perfurar o terço apical do canal radicular.
Pra que isso não aconteça temos que respeitar os princípios químicos e biológicos de shilder, que é trabalhar até o canal dentinario ou CRT, manter a forma original do canal, que vai ser cônica afunilada com maior diâmetro na cervical e menor na apical, e manter a posição do forame não transportando o forame. 
Os principios biológicos que são o esvaziamento do canal que se for com polpa viva é chamado de pulpectomia e se for com polpa necrosada é chamada de penetração desinfetante, e modelar o canal longitudinalmente e transversalmente, e essas modelagens são feitas simultaneamente.
 A modelagem longitudinal deve ser feita ate o CRT ou limite CDC, e consiste no desgaste das paredes dentinarias com movimentos de 1 quarto de volta nos sentidos horário e ante horário , de pequenas amplitude , por que se forçar de mais a lima no canal pode provocar hiatrogenias ou ainda fraturar a lima ou levar material contaminado para o terço apical e além do forame. 
A modelagem transversal é o alargamento feito no canal radicular, que vai depender de condições anatômicas e patológicas.
 Quanto mais amplo e sem curvaturas o canal mais parede pode ser desgastada, sem danificar a raiz e quanto mais atresico e com curvatura, como vão ser utilizadas limas mais flexíveis e de diâmetros menores, menos vai ser esse desgaste, ou seja, ampliar o canal radicular.
 E patologicamente, quanto maior o comprometimento do tecido pulpar, quanto maior a sintomatologia clinica mais parede eu vou alargar, sempre respeitando a anatomia interna. 
Técnica de preparo para canais radiculares retos e curvos
O tratamento endodôntico reúne etapas 
Acesso – Obturação endodôntica 
Várias técnicas propostas 
Objetivos: preparo cônico bem definido, acesso reto e livre ao ápice radicular com diminuição do diâmetro em sentido apical
Independente da técnica, a gente quer esvaziar e modelar o canal, mais ao decorrer do tempo varias técnicas foram propostas, como tudo vai melhorando , essas técnicas também foram se aperfeiçoando. 
Inicialmente as técnicas utilizadas eram chamadas de técnicas não escalonadas, ou seja, que não eram feitas em etapas, simplesmente de forma aleatória forçava a lima até que ela chegasse ao CRT e aumentando o diâmetro da lima pra alargar o canal sem um critério. Essa técnica era chamada de Técnica não escalonada.
Como estudamos deu pra ver que isso não dava certo, era formação de batente de zips, o paciente sentia dor então foi ai que pensaram em fazer uma técnica escalonada feita em etapas, e essa técnica escalonada pode ser feita de duas formas:
 Ou no sentido coroa ápice ou no sentido ápice coroa.
Entre essas duas a que vai obter mais sucesso vai ser a coroa ápice, pois vai limpar primeiro o terço cervical, depois o médio e depois o apical, pois se tentar fazer o contrario vai comprimir as bactérias em busca do apical e vai ser mais difícil, e vai comprometer todo o PQM e as etapas seguintes. Por isso a mais usada é a coroa ápice, que em inglês vai se (GrawnDaun ) ver como se escreve esse nome ( coroa ápice) e ápice coroa vai ser outro nome em inglês ( instipebek) olhar também. 
Na clinica a primeira coisa que se faz é a penetração exploratória, que se faz na odontometria, depois o esvaziamento que é paralelamente já se faz as outras etapas, preparo químico mecânico do terço cervical e médio e por ultimo o terço apical, seguindo a técnica coroa ápice.
SEQUÊNCIA DA TÉCNICA 
Penetração Exploratória
Esvaziamento (Polpa vital e polpa necrosada) 
Preparo dos orifícios de entrada e terço cervical
Preparo do terço apical 
Penetração exploratória
Exploração do canal radicular/ Cateterismo
Reconhecimento da anatomia (curvaturas, obstáculos não visualizados na radiografia inicial, planejamento das etapas seguintes)
Instrumento de pequeno calibre (mais fácil de vencer obstáculos)
 LIMITE DA EXPLORAÇÃO 
 - CAD-3mm (-2mm) = CRI
CINEMÁTICA: movimento de rotação nos sentidos horário e anti-horário (1/4 de volta), com remoção da lima sem rotação
Realizada em etapas, de cervical para apical
Não exercer pressão excessiva
CUIDADO: Extrusão para o periápice de restos necróticos, raspas dentinárias infectadas e microrganismos 
Penetração exploratória consiste em verificar a presença de obstáculos não visualizados na radiografia inicial, colocar uma lima de pequeno calibre no dente ate o limite cdc, já consegue verificar se o canal tem algum obstáculo curvatura , calculo que agente não conseguiu visualizar na radiografia inicial . Isso ocorre quando fazemos a odontometria.
 Chamada de exploração ou cateterismo, não pode exercer pressão de mais para que não ocorra a extrusão para o Peri ápice de todo material contaminado.
Exemplo: se uma lima 10 não entrar deve tentar uma lima 8 ou uma lima 6 , e se nenhuma entrar usa um EDTA que é uma substancia quelante que remove cálcio de parede dentinaria facilitando sua remoção. 
Lembrando, fiz a exploração fiz o abcesso tirei o ombro palatino, todo procedimento que for ser feito vai ser com isolamento absoluto total, depois vai irrigar o canal com solução irrigadora, ou seja, quando a lima for entrar no meu canal ele vai estar cheio de solução irrigadora , sempre que eu tirar e colocar a lima no canal tem que renovar a solução irrigadora, com uma seringa, utilizando a técnica coroa ápice.
 Vai preparar o terço cervical e o médio e depois o terço apical, quando retira o ombro palatino ou expulsa as paredes de uma forma já esta preparando o terço cervical, e esse preparo vai ser concluído com as brocas de Gates, tendo um acesso mais reto para o terço apical, remover mais conteúdo no terço cervical, penetrar melhor a solução irrigadora fazendo com que ela chegue facilmente no terço apical, menor possibilidade de formação de degrau facilitando a colocação da medicação intra canal e a obturação endodontica.
Então ampliamos logo o terço cervical e depois o terço apical.
Esvaziamento em polpa vital (PULPECTOMIA) 
Realizada até o CRI (CAD-3mm)
Instrumento- limas hedströem 
Técnica: durante a exploração introduz-se uma lima K-file entre a polpa e as paredes do canal (abertura de espaço)
Nesse espaço criado, com a hedströem pressiona-se o tecido pulpar contra as pares do canal e traciona-se o instrumento
CUIDADOS- compressão periapical do tecido pulpar 
Nem sempre a polpa é removida da primeira vez, havendo a 
necessidade de repetir o movimento
Abundante irrigação-aspiração para remover todos os restos de
polpa, coágulos sanguíneos, a fim de evitar escurecimento coronário 
2. Esvaziamento em polpa necrosada (Penetração Desinfetante) 
Inicialmente realizada até o CAD-2mm, depois da Odontometria, até o CRD
Instrumento- limas K (canais amplos); K flexofile ou nitiflex (curvos)
Técnica: movimento progressivo de penetração e remoção (vai-vém)
 - realizado por etapas- em pequenas amplitudes longitudinais
 -abundante irrigação
3. Preparo do orifício de entrada e do Terço Cervical e Médio 
Anteriores: ombro palatino; Desgaste compensatório
Posteriores: projeções dentinárias na cervical
Planificação do acesso para o lado oposto à curvatura, favorecendo um acesso mais reto do instrumento até o terço apical.
Vantagens
Acesso mais reto ao terço apical
Maior remoção de conteúdo e contaminação do terço cervical
Maior penetração da solução irrigadora
Menor possibilidade da formação de degrau, perfuração e fratura do instrumento
Maior facilidade de colocação da medicação intracanal e obturação 
Quais são as brocas que podem ser usadas no preparo do terço cervical medio
Instrumentos:(trabalha-se do maior para o menor)
 No preparo do terço cervical e médio, as brocas de Gates, mas também podem ser utilizadas as brocas de Largos, a Gates é a melhor por causa do formato da ponta ativa que vai manter o formato cônico do canal.
 Atualmente canais muito curvos são tratados por especialistas com instrumentação rotatória, pode fazer com manual só que não vai ficar perfeito, bem amplo bem desgastado, mas pode fazer sim. 
 Os estudos mostram que quando usamos brocas de Gates ou Largo em canais com curvaturas muito acentuadas ex: raiz mesial de 1° molar inferior e mesio vestibular de molar superior, essa Gates no terço cervical provoca microtrincas, pela sua forma de oscilação dentro do canal, essa trinca não pode ser visualizada a não ser que seja em microscópio , mais ela pode prejudicar e levar a uma fratura com algum tempo, ou então servir de acumulo bacteriano difícil de ser removido.
 Lembrando que isso é em dentes com curvaturas acentuadas, em dentes amplos não tem problema nenhum, se for utilizada de forma correta. Tem que selecionar bem a Gates para evitar esses problemas.
Mais o que são utilizados para dentes amplos sem curvatura para o preparo do terço cervical e médio são as brocas de Gates.
Como são usadas essas Gates?
Em dentes amplos usa-se a Gates em forma decrescente, ou seja, da maior para menor, em dentes atresicos usa-se a Gates de forma crescente da menor para maior.
Considerações clínicas:
USAR AS G.G. EM ORDEM CRESCENTE (COROA - ÁPICE) 	
 CPT = C.A.D. - 4mm
 (Comprimento provisório de trabalho) 
As Gates que nós temos são as:
Gates 1 tem o Diâmetro de 50 mm
Gates 2 Diâmetro de 70 mm
Gates 3 Diâmetro de 90 mm
Gates 4 Diâmetro de 110 mm
Gates 5 Diâmetro de 130 mm	
Gates 6 Diâmetro de 150 mm (se existisse)
Como a Gates é muito calibrosa, a mais fina que temos já tem a ponta com o diâmetro equivalente a uma lima manual 50 que já é segunda serie.
As Gates independente do canal ser amplo ou atresico ela só pode chegar ate o limite de CAD menos 4, por que não se trabalha com a Gates em terço apical , pois pode fratura Gates dentro do canal ou o próprio dente.
Então a Gates só entra no canal ate CAD menos 4.
 Por que menos 4?
Por que nós temos três terços o cervical, médio, apical, e que o normal de uma raiz e medir 12 mm, então atribuímos 4mm a cada terço, e menos 4 é porque supostamente o terço apical de todos os dentes corresponde aos últimos 4mm.
Se estivermos trabalhando em sentido coroa Ápice, devemos começar com uma Gates maior, pois se começarmos em um dente amplo com uma Gates mais fina não vai desgastar a dentina do terço cervical, vai passar direto para o terço médio, não tem como tirar a dentina do terço cervial.
Como selecionar a primeira Gates que vamos Utilizar?
Ela vai ser selecionada igualmente a broca, vamos pegar uma Gates e colocar na radiografia, ai vimos um tamanho correto para ser utilizado como a primeira Gates para o terço cervical.
Normalmente para dentes anteriores usamos a Gates 6 ou 5 começa com essas.
Como medir esse CAD menos 4 na Gates?
 Usando aqueles silicones que são usados nas limas. 
 Quando for usado uma Gates 5 e ela não chegar no terço médio(CAD menos 4) o que fazer?
 Exemplo: tira a Gates 5 irriga com a solução e pega uma lima da serie especial que fizemos a exploração penetra ate o comprimento real do dente, quando a lima fina chega no forame estamos fazendo a limpeza, pois quando estamos usando a Gates estamos soltando raspas de dentina, e essa raspa pode se compactar no canal cementario e obliterar o forame, se esse forame é obliterado não vamos conseguir limpar a região apical se ela estiver contaminada.
Todas as vezes que retiramos qualquer Gates ou qualquer lima do canal vamos irrigar pegar a lima que exploramos o canal, mais como ela é muito fina ela vai chegar no CRD e não vai modelar (desgastar a parede), ela só vai limpar e evitar que essa região fique obliterada com raspa de dentina.
Essa manobra é chamada de patencia Foraminal – que é a manutenção do forame e do canal cemetario limpos e desobliterados de raspa de dentina.
Então usamos a primeira Gates ela não chegou, devemos retirá-la e pegar uma menor, pois queremos chegar a uma área mais afundilada do canal.
EX: usamos a Gates numero 4, se a quatro ainda não chegar tira, irriga faz a patencia usando a lima especial ate o forame para fazer a limpeza.
 Usa uma Gates 3, ai a 3 chegou, pronto agora vamos fazer o preparo do terço apical feito com limas manuais.
Lembrando que a Gates já entra acionada e que quando sentir resistência imprima uma força ate entrar 2 mm e não força mais e troca de Gates.
Qual é a diferença do uso da Gates do canal amplo para o canal atresico?
Um canal atresico quando uma Gates 1 não entrar vai ter que ser feito um alargamento prévio ate o CAD menos 4, usando DTA deixa agir um uns 3 minutos para ele promover uma descalcificação, pega uma lima 35 flexo file por que o dente e atresico, e vai com muita paciência trabalhando com essa lima 35, 1/4 de volta horário e ante horário bem devagar, ate a lima 35 chegar em CAD menos 4, depois coloca mais DTA e pega uma lima 40, também flexo file, quando a lima 40 chegar em CAD menos 4 ai tenta usar a gates 1no CAD menos 4.
Se você tentar com a Gates 1 logo de cara vai fraturar e fazer batente.
Então em canais muitos atresicos tem que ser feito alargamento prévio com EDTA, lima manual 35 e 40.
 Depois vai com a Gates 1 que vai ser de 50 diâmetro , ai se a um ficar folgada pode usar a dois, e ai que vimos que o uso da Gates e de forma crescente se o dente for atresico . Se a Gates um entra e fica um pouco apertado pare nela.
Se você usa a 1 ficou folgada, usou a 2 ficou folgada então use a 3, quem vai dizer qual Gates você vai utilizar é a anatomia do canal e quando o canal permitir aumentar o diâmetro da Gates.
Esta e a diferença entre os dentes amplos e atresicos, só e feito a patencia quando a Gates chegar em CAD menos 4.
ODONTOMETRIA
Preparo do terço apical 
Avanço progressivo do instrumento até o CRT
Objetivo: confecção do batente apical
Instrumentos: K file, K flexofile e nitiflex 
Cinemática de uso do instrumento: movimento de oscilação rotatória e durante a sua remoção, tração em todas as paredes
Escalonamento coroa-ápice.
Instrumento Apical Inicial (IAI) primeiro instrumentoa chegar no CRT
A partir dele inicia-se o BATENTE APICAL (ombro apical), ponto de parada da instrumentação, equivalente ao CRT. Desempenha importante papel na limitação apical do material obturador.
Instrumento Memória: equivale ao último instrumento utilizado em todo o comprimento de trabalho (CRT)
Na técnica coroa-ápice o instrumento memória deve possuir três diâmetros acima do IAI
Patência foraminal: manutenção do forame apical desobstruído durante a instrumentação do canal radicular
Instrumentos de pequeno calibre (patentes) até o forame para evitar a deposição de detritos 
Agora vamos preparar o terço apical, que tem como objetivo confeccionar o batente apical, sendo que esse batente não é uma hiatrogenia, pois quando se usa a Gates tem que chegar em CAD menos 4 , e com a lima manual tem que chegar no CRT, que é o limite CDC, e vai ser nesse limite real de trabalho que vai ter que confeccionar esse batente apical.
 Esse batente apical serve para que quando nos formos colocar o material restaurador que e o cone de guta peste ele trave nesse batente por que ele não pode ultrapassar esse limite CDC.
 Então o objetivo do preparo apical é confeccionar um batente que tenha um formato da ponta da lima, pois nesse batente no limite CDC o cone de Guta Pesch que é o material restaurador vai travar, e não vai ultrapassar essa região, ou seja, o batente é confeccionado exatamente no limite CDC.
 Ele vai ser confeccionado com as limas k fili, flexo file, e niteflex, ou com limas do sistema rotatório de acordo com a anatomiado canal, e essa lima é usada da mesma forma tracionado um quarto no sentido horário e ante horário com 2mm de aprofundamento , e faz esse trabalho no sentido coroa ápice.
Vamos supor que a ultima Gates que chegou no CAD menos 4 foi uma Gates numero 3, que corresponde a uma lima manual 90, se eu quero descer para uma areia mais afunilada eu vou trabalhar com uma lima menor, ou seja, quando eu for começar o preparo eu vou utilizar uma lima imediatamente inferior a ultima Gates que eu usei.
Exemplo: se eu usei uma Gates 1 que corresponde a uma lima 50 por ultimo ai eu vou iniciar o preparo com uma lima 45. 
Se for uma Gates 3, então a lima que vou começar o preparo apical vai ser a lima 80 e essa lima tem que chegar no CRT que é onde ta o limite CDC e queremos condicionar o meu batente apical.
Toda vez que trocar de lima tem que irrigar e fazer a patencia, com uma lima da serie especial ou uma lima 15 ate o forame, ou seja, ate o CRD e pego uma lima menor.
Todas as limas calibradas no CRT ate que a primeira lima chegue no CRT, e todas as vezes que trocamos a lima fazemos a patencia e irrigamos.
No momento que essa primeira lima chega no CRT ela é chamada de IAI- instrumento apical inicial, é a primeira lima que chega no CRT
Com essa lima que vai ser confeccionado o batente apical, mais não deve usar só essa lima, pois a modelagem transversal no terço apical não vai ser satisfatória, além do IAI vai ter que usar mais duas ou três limas de diâmetros maiores, para poder alargar. 
Então se a 1 lima que chegou foi uma 50 , além dela no CRT vai usar a 55, 60, 70 , isso se for em polpa necrosada e dente amplo, pois se tem um dente amplo e uma polpa infectada eu utilizo 3 limas apos minha IAI. Se tiver um dente atresico ou só uma poupa viva que não tem infecção só e preciso utilizar duas limas a mais, e a ultima lima que for utilizada no comprimento real de trabalho é chamada de IM - instrumento memória,
 Por que o cone de guta percha vai ser selecionado de acordo com o instrumento memoria que vai ser a ultima lima utilizada no batente apical.
Na técnica coroa ápice o IM tem que possuir 3 diâmetros a cima do IAI, se o dente for amplo e se houver infecção, mais se um dente for atresico e não tiver infecção associada pode usar 2 limas a mais do batente apical.E sempre que trocar lima lembrar de fazer a patencia foraminal.
Recapitulando
 Primeira coisa que faz em um PQM é um acesso, depois o isolamento absoluto, em seguida a irrigação, exploração, cateterismo ou penetração exploraotira com uma lima da serie especial calibrada no limite CRI.
Para que serve penetração exploração?
Serve para verificar alguma anormalidade não visualizada da primeira radiografia, por isso e feita com uma lima de pequeno calibre.
 Com a lima no CRI, radiografia e conclui a odontometria, estabelece DA, CRD e CRT, depois faz o preparo dos terços cervical e médio , com brocas de Gate
Em dentes amplos utiliza gates da maior pra menor ate que a 1 gates chegue em CAD menos 4, 
Em dentes atresicos eu faço um alargamento prévio com DTA e lima 35 e 40, depois que a lima 40 chegar em CAD menos 4 eu coloco uma Gates 1 se der uma 2 e ate uma 3 , o que o dente permitir 
 Sempre que trocar de Gates eu irrigo e faço a limpeza,(patencia foraminal) que e a manutenção do forame desobstruído durante toda instrumentação , são utilizados instrumentos de pequeno calibre, chamados de patentes ate o forame para evitar a exposição de dendritos.
Agora faz o preparo apical, que a lima vai ter que chegar ate o CRT, que é ate onde se faz a modelagem longitudinal, a primeira lima que vai selecionar vai ser de acordo com a ultima Gates que foi utilizada , ou seja a primeira lima usada tem que ser inferior a ultima Gates usada, se a ultima Gates que usei foi uma 5 ela corresponde a uma lima manual 130, Então começo o preparo apical com a lima 120. 
Se não entrar trabalha um pouco sem forçar, no diâmetro de 2mm , pega uma menor e vai sempre respeitando a pequena amplitude ate a 1 lima chegar no CRT que vai ser chamada de IAI ( instrumento apical inicial), dependendo da condição anatômica e patológica se o dente for amplo vão ser usadas ate 3 limas a mais que a IAI, a ultima lima a ser usada é chamada de IM instrumento memória.Se o dente for atresica e não tiver com tanto exudato só é preciso utilizar 2 limas a mais.
 Se a primeira lima chegar no CRT, as outras lima tem que chegar também, pois se não vão ser formados vários batentes, tipo, se uma lima 60 chegar no CRT ai eu uso outra 70 essa lima vai ter que chegar também para não causar um batente, usando as duas ou três limas a mais terminou o preparo químico mecânico. Toda as vezes que trocar de lima deve irrigar e pegar a lima da serie especial para fazer a patencia foraminal.
Essa lima onde fazemos a patencia que é a lima da serie especial ela passa a ser chamada de instrumento patente ou instrumento apical foraminal, pois ela chega no forame.
Preparo do terço apical
CONCEITOS
Canal ou diâmetro anatômico: diâmetro do canal antes da instrumentação
Canal ou diâmetro cirúrgico: diâmetro obtido após a instrumentação do canal radicular.
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Modelagem
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Degrau
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Zip
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Zip com função lateral
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Transporte do forame
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Coroa ápice
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Ápice coroa
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Coroa ápice
Favorece o sistema de irrigação, a ação do instrumento endodôntico, permite liberá-lo apicalmente, e proporciona uma melhor obturação 
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CAD – 3mm ( -2mm)
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CONTINUAR O PREPARO COROA-ÁPICE COM LIMAS TIPO K EM ORDEM DECRESCENTE (DE ACORDO COM A ÚLTIMA GG UTILIZADA), ATÉ ALCANÇAR O CAD-2 mm. (ou até o CRT)
SE FOR NECESSÁRIO UTILIZAR LIMAS DE 3° SÉRIE (90K, 100K, 110K, 120K, 130K E 140K).
CINEMÁTICA DESTES INSTRUMENTOS: OSCILATÓRIO (HORÁRIO E ANTI-HORÁRIO).
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