Aula 4 Oclusão

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Aula 4 Oclusão ( estagio I)
Lembrando – A partir de uma posição postural de repouso ( que é a principal) vamos obter uma dimensão vertical de repouso, para pacientes que não tem contenção posterior e para pacientes que não tem padrão oclusal, então é partir dele que vamos conseguir essa reabilitação.
Se tivermos nossa DVR e diminui 3mm vamos chegar conseqüentemente a dimensão vertical de oclusão, depois deixando o paciente em nova posição que é a de oclusão em relação centrica (ORC).
Todas as vezes que o paciente não tiver padrão oclusal e vamos reabilitar a posição que fisiologicamente o organismo consegue manter é a posição de repouso, pois essa posição não depende de dente, só vai depender da musculatura.
Se o paciente estiver em posição postural ou de repouso vamos obter uma dimensão que é a DVR – dimensão vertical de repouso, se temos essa DVR vamos conseguir chegar na dimensão Vertical de oclusão (DVO).
Então pacientes que não tem contensão posterior tem que determinar a DVR.
Se um paciente edentulo chega ao consultório à primeira coisa que devemos fazer é determinar a DVR do paciente colocando ele em dimensão postural de repouso, e achamos DVO, ou seja, só chega na DVO achando a DVR.
Na DVO se o paciente não tem dente nem um a posição que vamos trabalhar é RC, depois que ele estiver em RC que ele vai estar com as bases e vai ocluir e na hora que ele ocluir ele vai ter uma ORC ( Oclusão em relação centrica).
Então paciente que não tem contenção posterior todos eles devem ser reabilitado em ORC isso depois que descobrimos a DVR em posição postural de repouso e depois colocamos o paciente em RC e pedimos para ele ocluir (morde a cera) ele vai esta em ORC.
Contatos Oclusais normais e anormais
Contato prematuro ou interferência em fechamento - impede ou dificulta o fechamento mandibular completo e sem desvios. 
Indica uma adaptação mandibular com o objetivo de isolar o contato anormal, podendo desencadear uma dor persistente.
• Interferência oclusal durante os movimentos mandibulares- Contato oclusal anormal que dificulta ou impede a realização dos movimentos excursivos mandibulares harmoniosos.
Causada por perdas dentárias e mau posicionamento (extrusões, giroversões), restaurações inadequadas.
Extremamente nociva quando ocorre no lado de não trabalho, durante o movimento lateral.
Posições e relações mandibulomaxilares
Posição Postural- posição muscular que depende do tônus muscular. Mediante essa posição se chega a DVR. 
Posição de Máxima Intercuspidação (PMI)- posição dentária onde o indivíduo possui todos os dentes e máximo contato dentário e ausência de má-oclusão. Mediante essa posição se chega a DVO. 
Posição de Máxima Intercuspidação Habitual (MIH)-posição dentária mais freqüente; posição de acomodação, adaptação (presença de restaurações, coroas, etc), ou seja, os dentes não são todos hígidos.
O que devemos saber é que na máxima intercuspidação todos os dentes o individuo possui todos os dentes e máximo contato dentário. O Maximo contato dentário todos os dentes superiores com os inferiores vão estar presentes nas duas posições seja ela PMI ou MIH.
Sempre que falarmos em máxima é a posição na qual o individuo vai estar com todos os dentes em máximo contato.
Importância da Dimensão Vertical:
Estética facial 
Eficiência funcional 
Atividade muscular 
Fonética 
Deglutição
Através da dimensão vertical vamos obter:
Dimensão Vertical Postural (DVP) ou de Repouso (DVR): distância vertical da mandíbula quando ela se encontra na posição de repouso ou postural. 
Posição mais estável da mandíbula. 
Onde o paciente vai ter espaços entre os dentes onde denominamos de espaço funcional livre.
Deixamos o paciente em repouso utilizamos uma das técnicas pronuncia da letra “M”, então vamos notar que o paciente estar em repouso, marcamos dois pontinhos arbitrais que também é uma técnica.
O paciente em repouso colocamos um rodete de cera na arcada inferior e um na arcada superior ficando bem alto, se medirmos e der 60, significa que esse espaço funcional vai ter em media 3mm e diminuindo vai cair para 57. Quando chegar em 57 estabilizamos esses rodetes e tira esses rodetes da boca e vai para o modelo de gesso do paciente e vamos para outra etapa montagem de dentes, que vão vim na altura de 57mm que vai significar nossa DVO. É nessa hora que coloca os rodetes de cera que leva o paciente em RC e pedi para o paciente ocluir. 
Dimensão Vertical de Oclusão (DVO): dimensão da face quando os dentes estão em máxima intercuspidação. 
Então quando estamos com os rodetes de cera que chega em 57 vamos utilizar a manobra de dawson pegando no mento do paciente leva ele agora em RC, quando levamos em RC mandamos ele Ocluir, se ele ocluir vamos estar na posição de ORC.
Espaço Funcional Livre (EFL): espaço existente entre a DVR e a DVO. 
Quando este espaço não é respeitado desenvolve dificuldades fonéticas, dor muscular e articular.
Relação Cêntrica: posição mais ântero-superior dos côndilos nas fossas articulares (posição de referencia para paciente que não tem mais padrão oclusal).
Essa posição favorece a estabilidade condilar e a estabilidade oclusal.
Oclusão em Relação Cêntrica (ORC): coincidência da posição dentária em PMI com a posição condilar de RC. 
Ou seja, da RC com os contatos oclusais que é a posição de reabilitação ORC.
Em RC porque preciso que os dentes se toquem na arcada superior e inferior, vão se tomar em máxima que é a máxima da RC que chamamos de ORC.
Facetas de desgaste/avaliação periodontal preliminar
Facetas de bruxismo- Superfície achatada, polida, brilhosa e se localizam em pontos bem definidos (pontas de cúspides, bordas incisais) de dentes antagonistas. Lisas e coincidentes. 
Se o paciente tem bruxismo em fase aguda ele deve usar placa, então devemos tratar primeiro o bruxismo, pode também ir reabilitando ele, mais depois disso deve ser usado a placa.
O paciente só faz bruxismo durante a noite.Então devemos primeiro descrobrir a causa do bruxismo.
Facetas de Apertamento - hábito parafuncional de aperta mento dentário. 
Irregulares, não-coincidentes e sem brilho.
O tratamento das faces de apertamento e do bruxismo é o mesmo só vai mudar o tipo de desgaste dentário do paciente.
Em desgastes evoluído avançado, as facetas de bruxismo são bem mais polidas.
Facetas funcionais- resultante de um desgaste causado pela atrição natural entre dentes, adjacentes ou antagonistas, decorrentes das atividades funcionais normais.
Pessoas idosas é um desgaste natural( fisiológico) dos dentes.
 São regulares, não coincidentes e sem brilho.
Perimólise - Lesão caracterizada pela dissolução de esmalte e dentina causada por ácidos de origem interna ou externa ao organismo humano que não envolve ação bacteriana.
Ou seja, quebra da periferia do dente, ocorre por substancia acidas (às vezes paciente que almoça e vomita).
Conseqüências: Hipersensibilidade dentária, exposição pulpar, diastemas, bordas incisais finas ou fraturadas, perda de dimensão vertical, proeminência das restaurações de 
amálgama e comprometimento estético.
Abfrações- Lesões da região cervical dos dentes, causadas por distúrbios oclusais.
Forças oclusais desfavoráveis;
Hábitos parafuncionais;
Dieta Ácida;
Abrasividade do dentifrício 
Nas lesões de abfração o esmalte é mais delgado cervical.
Estudos sobre:
Abfração:
“Análise dos fatores etiológicos e condições periodontais envolvidas em 309 abfrações (61pacientes)”
Resultados:
Presença de placa (40,1%), cálculo (41,7%) ou doença periodontal (20,4%) nos pacientes.
Término subgengival em 32,7% das lesões. Alta incidência de desgaste oclusal (94,5%) Ausência de guia canina (77,2%)
Pouca incidência de mobilidade (1,9%)
Abfração:
“Análise dos fatores etiológicos e condições periodontais envolvidas em 309 abfrações (61pacientes)”
Conclusão:
“Sinais clínicos de escovação excessiva estavam ausentes, enquantoos sinais de distúrbios oclusais estavam muito associados com a presença das lesões”
Em relação à avaliação Gengiva
Sondagens 
Radiografias 
Uso de índices de placa e de sangramento gengival 
A estabilidade dos contatos oclusais depende de uma boa saúde periodontal.
Qualquer tratamento que fazemos, não podemos fazer com a gengiva inflamada temos que iniciar por uma adequação bucal, que nada mais é de que vamos adequar ( deixar a boca apta) a boca para darmos início ao tratamento, isso chamamos de adequação bucal.
Quando o paciente chega ao consultório se queixando de dor essa dor pode ser:
De origem odontogenica;
De origem muscular;
De origem de articular.
Pesquisa de hábitos parafuncionais, parafunções/observação de aspectos comportamentais e psicológicos
Habito deletério: uma ação exercida pelo paciente que foge do controle da normalidade.
Parafunção: bruxismo de sono, interposição de língua 
Hábitos parafuncionais: mascar gomas, morder objetos, morder tecidos moles, onicofagia, sucção de polegar, morder dedos, posturas atípicas no sono e posturas ocupacionais atípicas. 
Paciente chega ao consultório se queixando de que quando acorda sente o lado da face doendo, dói a manha toda e no final da manha a dor vai cesando.
Então será que essa dor não estar relacionada a algum habito para funcional, ou seja, alguma parafunção que esse paciente tenha? Sim
Então no âmbito de nossa clinica geral tem coisas que da para a gente investigar e tratar o paciente. Mais tem outras coisas que fogem do âmbito geral.
Então é muito comum chegar paciente no consultório e é muito comum a cada dia mais varias patologias oro facial que estão relacionada com o estresse, condições psíquicas do paciente isso na sociedade que vivemos é muito comum.
Se já eliminamos a dor odontogenica, vemos que não é de origem dentaria, o paciente não tem pulpite nem carie estar tudo perfeito então essa dor vai ser de origem ou muscular ou articular.
Na ATM temos ligamentos acessórios e colaterais, esses ligamentos quando ele passa muito tempo exacerbado podemos causar uma frouxidão ligamental, podendo comprimir tecidos retro-discais (tecidos que dão suporte a ATM na sua região posterior, podendo comprimir comprimir ligamento da cápsula articular e gerar dor ao paciente.Por no nosso consultório devemos pesquisar a dor.
Não fomos projetados para estar protuindo, se colocarmos uma caneta na boca vamos estar protuindo se demorar muito tempo vai gerar dor na ATM. 
A dor só vai surgir quando o parafuncional conseguir romper a barreira da dor.Depende de cada pessoa, cada pessoa tem seu limiar de dor.
Aspectos comportamentais e psicológicos
Fatores psicológicos podem influenciar a patologia da A.T.M. 
40 a 50% dos doentes de A.T.M têm alterações psicológicas. 
As manifestações comportamentais e afetivas dos pacientes com dor são similares. 
Fatores que modificam a percepção da dor: Ansiedade, medo, atenção concentrada, dor de origem desconhecida e falsa interpretação da dor 
Observação da conduta e comportamento do paciente 
Intervenção de outros profissionais 
Lado de predominância mastigatória/posturas no sono e ocupacionais 
Mastigação unilateral- responsável pela ocorrência de trajetória de abertura bucal desviada para um dos lados. Ou seja, pode ser responsável por um desvio de trajetória de abertura bucal
Pode ser corrigida com a orientação da necessidade da mastigação bilateral. 
Postura no sono- em decúbito ventral força a mandíbula, as ATMs e os músculos da mastigação. 
Desvia a mandíbula para um dos lados e distende os tecidos retro-discais da ATM do lado em contato com a mão ou travesseiro, comprimindo os tecidos da outra articulação. 
Auscultação e palpação das ATMs
Movimento mandibular. 
Dor na articulação. 
Ruídos articulares. 
Exames radiográficos. 
PALPAÇÃO NA A.T.M
Sempre deve ser Simultânea e bilateral, deve ser realizada tanto na região anterior e posterior.
Palpação lateral- dor pode está relacionada à capsulite ou sinovite 
– Capsulite: Inflamação da camada externa de fibras da cápsula articular 
– Sinovite: inflamação do revestimento sinovial interno. 
Pode ocorrer secundariamente um trauma, que comprime a ATM, após a abertura de boca prolongada ou após repentina extensão ou pressão dos ligamentos capsulares ou discais. 
Capsulite e sinovite podem ser associadas à outras desordens coexistentes na ATM, tais como deslocamento de disco, hipermobilidade ou luxação.
Palpação posterior 
Palpação dorsal modificada- dor indica condições inflamatórias retrodiscais 
RUIDOS ARTICULARES
Avaliação sempre por palpação e auscultação. Para saber se é um solto ou estalido
A auscultação oferece melhor discernimento quanto aos ruídos articulares
Salto- som surdo (ruído abafado).Corresponde à saída ou retorno súbito do côndilo em relação à fossa mandibular. 
Estalido- Som agudo (ruído seco). Sinal e sintoma mais frequente de desarranjo intra-articular. Desarranjo do complexo côndilo-disco, deslocamento do disco com redução. Esta relacionado com o disco.
Estalido estar relacionado uma vez que temos uma estrutura em cima da cabeça da mandíbula quando o paciente ao abrir a boca e relacionar a rotação e translação o disco deve acompanhar a cabeça da mandíbula.
Quando ele estar acompanhando só ate um certo momento e ele volta chamamos de estalido com redução.
Às vezes o paciente abri a boca o côndilo volta e o disco fica La, ou seja,sem redução.Ou seja o deslocamento do disco sem redução é salto um som mais baixo.
Tipos de Estalidos
INICIAL da abertura: côndilo retruído em relação ao disco. 
INTERMEDIÁRIO: Desarmonia entre côndilo e disco articular. 
TERMINAL: côndilo movido muito anterior com relação ao disco. 
RECÍPROCO: Abertura e fechamento mandibular. 
MÚLTIPLOS: Vários estalos sequenciais. Identificam grande instabilidade do disco ou perfuração. 
Cada tipo de estalido representa um tipo de uma descordenação do côndilo com o disco articular.
Temos três tipos de sons - Salto, estalido e crepitações.
RUIDOS ARTICULARES
Crepitação- ruído grave, atrição entre superfícies. Corresponde ao contato direto de superfícies ósseas articulares na perfuração do disco ou processos articulares degenerativos (idosos); deformação do disco (jovens), resultante de estalidos crônicos. 
– – Inflamação depois de traumatismo. 
– – Osteartrose. 
– – Doenças degenerativas. 
Avaliação e palpação musculares
Detectar áreas mais afetadas pela disfunção 
Avaliar o grau de normalidade de cada indivíduo 
Palpação bidigital, bimanual e bilateral 
Procurar por edemas, áreas endurecidas e pontos dolorosos 
O paciente poderá sentir pressão, desconforto ou dor 
Quais são os músculos responsáveis pelo fechamento oclusal?
Temporal, masseter, pterigóide medial, pterigóide lateral.
Esses músculos com uma dor de origem muscular tempos que fazer palpação desses músculos, por que se a inflamação estiver em algum desses músculos ele vai acusar.
Quando o paciente relata que dói e você ver que é no masseter vai ser problema muscular. Quando palpamos o músculo nada de dor, podendo ser uma dor fantasma onde chamamos de dor referida.
Essa dor pode vim do esternogleidomastodeo ou do trapézio e ta referindo no masseter, também pode acontece. 
Então essas dores dizemos que são relacionadas com ponto gatilhos - trigger points : é uma dor que se origina em uma músculo trapézio quando palpamos dói em outro lugar. ]
Avaliação da dor não cai na prova.
Palpação dos músculos propriamente ditos
MASSETER
Palpação bidigital e bilateral 
Movimentos circulares 
Origem (porção inferior do arco zigomático), ATM e inserção (borda inferior do ramo da mandíbula
TEMPORAL
Porção Anterior: arco zigomático em sua porção mais anterior (têmporas) 
Porção Posterior: região superior da orelha externa 
Tendão do músculo: inserido no processocoronóide e borda anterior do ramo ascendente da mandíbula 
Dedo intra-oralmente até tocar a borda anterior do ramo, movendo-o superiormente, até a região do processo coronóide 
PTERIGÓIDEO MEDIAL
Dedos posicionados na altura do ângulo da mandíbula
PTERIGOIDEO LATERAL ( maior problema relacionado com ATM estar relacionado a esse músculo)
Altura do disco e cápsula articular na fossa pterigoidea (pouco confiável) 
Teste de provocação: para acionar o pterigoideo lat. Superior (estabilidade côndilo-disco na protrusão, lateralidade e abertura) e Inferior (translação do côndilo nos movimentos de protrusão, lateralidade e abertura) 
TESTE DE PROVOCAÇÃO: 
Coincidir facetas de desgaste entre dentes antagonistas e mantê-las em contato sob força isométrica durante 2-3 minutos, simulando parafunção ou trabalho fisiológico do músculo 
Dor acusada no lado contralateral do músculo afetado 
Se não há facetas de desgaste: o paciente abre a boca ou protrui a mandíbula contra resistência 
Músculo mais afetado nos pacientes com DTM-diagnóstico mais difícil e importante 
Palpação dos músculos acessórios
ESTERNOCLEIDOMASTÓIDE TRAPÉZIO SUPERIOR
Dois músculos que estão muito envolvido com dores oro faciais, você as vezes nem desconfia que possa vim desses músculos.
Responsáveis pela postura da cabeça sobre a coluna cervical. 
Quando afetados por pontos gatilhos podem projetar áreas de dor referida (dores fantasmas) sobre o sistema mastigatório nas regiões pós-auricular, parietal, frontal, temporal, mandibular e articular. Ou seja, de toda a face. 
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ESTERNOCLEIDOMASTÓIDE - TRAPÉZIO SUPERIOR
	Origem no processo mastóide e
	suas inserções no manúbrio do
	esterno e clavícula
	Regiões de nuca, cervical
	Inferior, posterior e
	Lateral.
	
O ajuste da oclusão por desgaste
seletivo deve obedecer aos
princípios básicos da oclusão