Fisiopatologia das anemias resumo

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Resumo Anemias
Eritropoese (esqueleto central e extremidades proximais do fêmur e do úmero):
 CFUGEMM (unidade formadora de colônias granulocíticas, eritroides monocíticas e
megacariocíticas), BFUE (unidade de formação explosiva eritroide), CFUE (CFU eritroide) → 
 Proeritroblasto → Eritroblasto →Reticulócitos →Eritrócitos.
Regulação feita pelo hormônio eritropoetina (90% dos hormônios é produzido pelas células
intersticiais peritubulares do rim). A hipóxia induzirá os fatores HIF-2α e β que estimulam a
produção de eritropoetina. Aumenta o número de células progenitoras da eritropoese, os fatores de
transcrição GATA-1 e FOG-1 são ativados pelo estímulo ao receptor de eritropoetina e intensificam
a expressão de genes eritroides específicos. BFUE e CFUE tardias têm receptores de eritropoetina.
A proteína Von-Hippel-Lindau (VHL) destrói HiFs. PHD2 (propil-hidroxilase) hidroxila o HIF-2α
permitindo a ligação do VHL.
A eritropoetina recombinante é administrada por via subcutânea, pode ser aplicada 3 vezes por
semana, 1 vez a cada 1 ou 2 semanas ou a cada 4 semanas a depender da preparação e indicação:
eritropoetina alfa ou beta ou darbopoetina alfa (forma muito glicosilada, de ação mais longa) ou
Micera (a mais longa de todas). A principal indicação é a nefropatia em estágio final, outros usos
abaixo:
Ferro oral ou parenteral muitas vezes é necessário para aumentar a reposta a eritropoetina. Efeitos
colaterais incluem aumento da pressão arterial, trombose e reação no local de injeção. Talvez
relacione-se a progressão de alguns tipos de tumores. É necessário também metais (ferro e cobalto),
vitaminas (especialmente B12, folato, C, E, B6, tiamina e riboflavina) e hormônios, como
andrógenos e tiroxinas.
A síntese de heme ocorre nas mitocôndrias por uma série de reações bioquímicas que começam na
condensação de glicina e de succinil-coenzima A pelo ácido δ-aminolevulínico sintetase (ALA). O
fosfato de piridoxina (B6) é uma coenzima dessa reação estimulada por eritropoetina. A
protoporfirina combina-se com o ferro no estado ferroso (Fe2+) para formar o heme. Cada molécula
combina-se com uma cadeia de globina, forma um tetrâmero de cadeias globina.
À medida que a molécula de hemoglobina carrega e descarrega oxigênio as cadeias individuais de
globina movimentam-se uma sobre a outra, os contatos α1β1 e α2β2 estabilizam a molécula. Quando
o O2 é descarregado as cadeias β são separadas permitindo a entrada do metabólito 2,3-
difosfoglicerato que diminui a afinidade por O2. A P50 da hemoglobina do sangue normal é 26,6
mmHg. In vivo a troca de oxigênio é feita entre saturação de 95% com tensão média de 95 mmHg
(sangue arterial) e saturação de 70% com tensão média de 40 mmHg (sangue venoso).
A posição normal da curva depende da concentração de 2,3-DPG, íons H+ ou de CO2 nos eritrócitos
e da estrutura das hemoglobinas. 
A metemoglobinemia é uma condição em que a hemoglobina circulante apresenta ferro na forma
oxidada (Fe3+). Pode ocorrer por deficiência hereditária de metemoglobino-redutase ou
hemoglobina estruturalmente anormal (Hb M). Pode ocorrer por oxidação de uma substância tóxica.
O paciente costuma apresentar-se acianótico.
Para ser capaz de exercer suas funções o eritrócito deve ser capaz de: com 8 μm passar várias vezes
pela microcirculação com diâmetro mínimo de 3,5 μm; manter a hemoglobina na forma reduzida e
manter o equilíbrio osmótico. Por isso, o eritrócito é um disco bicôncavo flexível e capacidade de
gerar ATP pela via glicolítica anaeróbica e gerar poder redutor, como NADH e NADPH. Pela via de
Embden-Meyerhof a glicose que entra no eritrócito é metabolizada a lactato e gera duas moléculas
de ATP, o ATP manterá o volume celular através da bomba ATPase de sódio da membrana (três íons
de sódio fora e dois de potássio dentro). A via de Embden-Meyerhof também gera NADH para que
a metemoglobino-redutase reduza a hemoglobina funcionalmente morta a ativa. O 2,3-DPG
(diminui a afinidade pelo oxigênio) gerado forma um complexo 1:1 com a hemoglobina e vai ajudar
na regulação desta com o oxigênio.
Outros 10% da glicólise ocorrem pela via hexose-monofosfato em que a glicose-6-fosfato torna-se
6-fosfogliconato e depois ribulose-5-fosfato. O NADPH gerado mantém os grupos sulfidrilas da
célula intactos e pelas metemoglobino-redutase, por isso na deficiência de glicose-6-fosfato-
desidrogenase (G6PD) os eritrócitos são extremamente suscetíveis ao estresse oxidativo.
A membrana do eritrócito é composta de 50% de proteínas, 20% de fosfolipídios, 20% de colesterol
e 10% de carboidrato (somente na superfície externa). O esqueleto da membrana é formado por
proteínas estruturais como espectrina alfa e beta, anquirina, proteína 4.1 e actina.
A anemia é a diminuição de hemoglobina no sangue, para homens adultos abaixo de 13,5 g/dL e
abaixo de 11,5g/dL em mulheres:
Dos dois anos até a puberdade abaixo de
11 g/dL; Recém-nascidos 14 g/dL. A
contagem de eritrócitos e o hematócrito
podem ou não estar diminuídos.
Alterações no volume total do plasma e
da massa total de hemoglobina circulante
que determinam a concentração de
hemoglobina (embora a diminuição do
volume plasmático possa inclusive causar
pseudopoliglobulia e o seu aumento falsa
anemia). 
 
Após grande perda de sangue o volume
plasmático leva um dia para se recuperar
e só depois disso a anemia é sentida já
que a regeneração da massa
hemoglobínica leva muito mais tempo.
Portanto os sintomas iniciais são pela
perda volêmica e não anemia.
Para adaptar-se a anemia o sistema
cardiovascular aumenta o volume
sistólico e inicia uma taquicardia e a
curva de dissociação de oxigênio também
é alterada. A presença u ausência de
sintomas clínicos devem ser considerados
de acordo com: a velocidade de
instalação da anemia (as mais rápidas tendem a causar mais sintomas que as lentas porque a menos
tempo para adaptações); intensidade da anemia (os sintomas costumam surgir abaixo de 9 ou 10 g/
dL, mas mesmo um indivíduo com anemia severa, por volta de 6 g/dL, pode ter poucos sintomas se
jovem e sem comorbidades); idade (o idoso tolera menos a anemia porque o sistema cardiovascular
é menos capaz de compensações); curva de dissociação de oxigênio da hemoglobina (aumento de
2,3-DPG e desvio da curva de dissociação a direita).
Os sintomas em geral são: dispneia (principalmente de esforço), fraqueza, letargia, palpitações e
cefaleia. Em idosos pode haver angina, insuficiência cardíaca, claudicação intermitente e confusão
mental. Os sinais podem ser gerais e específicos, os gerais incluem palidez das mucosas (notada
quando menor que 9 ou 10 de hemoglobina), a palidez da pele não é um sinal confiável;
hipercinese circulatória com taquicardia; pulso cheio; cardiomegalia; sopro sistólico, mais audível
no foco mitral;sinais de insuficiência cardíaca em idosos; hemorragia de retina, mas são bem
incomuns. Sinais específicos estão associados aos tipos de anemia como coiloníquia na ferropênica,
icterícia nas hemolíticas e megaloblásticas, úlceras de perna na falciforme e outra hemolíticas,
deformidade óssea na talassemia maior. A presença de infecções frequentes e equimoses
espontâneas sugerem a existência também de neutropenia ou trombocitopenia por insuficiência
global da medula.
A classificação mais útil baseia-se nos índices hematimétricos:
Apenas em duas circunstâncias o VCM pode estar fora dos limites: o VCM do RN é alto e tende a
cair (cerca de 70 fL com um ano) e aumentam ao longo da infância, na gravidez normal há leve
aumento de VCM. 
A contagem de leucócitos e plaquetas fazem a distinção entre anemia pura e pancitopenia
(diminuição de eritrócitos, granulócitos e plaquetas) que sugeremdefeito geral da medula ou
destruição geral de células como no hiperesplenismo. Em anemias hemolíticas e hemorragias quase
sempre a contagem de plaquetas e neutrófilos estão aumentadas; em infecções e leucemias a
contagem de leucócitos quase sempre é alta e pode haver leucócitos anormais e precursores de
neutrófilos.
A contagem de reticulócitos normal é de 0,5 a 2,5% ou de 25 a 125 X 109 /L. O aumento é mais
evidente quando há tempo para hiperplasia eritroide da medula óssea. Depois da hemorragia aguda
intensa há resposta eritropoetínica em seis horas, a contagem de reticulócitos aumenta em dois a três
dias e atinge seu máximo em seis a 10 dias.
Na distensão sanguínea vemos alterações de morfologia e inclusões. Quando estão presentes
microcitose e macrocitose os índices podem ser normais, mas a distensão revela uma aparência
dimórfica. Ao exame atenta-se para alterações leucocitárias, número e morfologia das plaquetas e
presença de células anormais. 
O aspirado (mielograma – o material é distendido e corado pela técnica de Romanowsky) ou
biópsia com trefina também podem ser solicitados. Avalia-se no aspirado detalhes das células em
desenvolvimento, proporção das diferentes linhagens celulares (mieloide: eritroide) e pesquisa-se a
presença de células estranhas a medula óssea. A celularidade global da medula também podem ser
estimadas se houver fragmentos no material colhido. É feita uma coloração para ferro para
avaliação nos depósitos retículo-endoteliais (macrófagos) e como grânulos sideróticos nos
eritroblastos. A biópsia com trefina fornece um núcleo de osso incluindo a medula, é menos eficaz
que o aspirado, mas pode determinar a arquitetura geral, celularidade e a presença de fibrose ou
infiltrados.
De 10 a 15% dos eritroblastos morrem na medula na eritropoese ineficaz, quando acentuada a
bilirrubina sérica não conjugada (derivada do catabolismo da hemoglobina) e a lactato-
desidrogenase (LDH derivada da ruptura das células) se elevam. A contagem de reticulócitos é
baixa em comparação ao nível de anemia a proporção de eritroblastos na medula óssea. A avaliação
da eritropoese pode ser feita dosando a hemoglobina, contando os reticulócitos e examinando a
medula óssea. É avaliada a partir da celularidade da medula óssea e da relação mieloide:eritroide
(em geral 2,5:1 a 12:1).