Estudo de caso - medicina

Prévia do material em texto

Paciente H.M.A., sexo masculino, 30 anos de idade, natural de Ipatinga, 
procura atendimento médico queixando-se de mal-estar geral, náuseas, 
dor abdominal difusa e inapetência, iniciados há 7 dias. Relata piora dos 
sintomas nas últimas 24 horas.Nega febre. Foi aconselhado por sua 
esposa a procurar assistência médica, pois estava “amarelado”. Relata 
hábitos intestinais fisiológicos; urina de cor escura nas últimas 24 horas. 
Relata ter tido relação sexual desprotegida com uma profissional do 
sexo há cerca de 3 meses e está com medo de ter adquirido AIDS. 
EXAME FÍSICO: PA: 140 x 90 mmHg FC 90 bpm FR 20 irpm Paciente 
em bom estado geral, corado, hidratado, ictérico (2+/4+), acianótico. 
Ausência de linfadenomegalias. BNRNF em 2T, sem sopros. Pulsos 
cheios, rítmicos e simétricos. Tórax simétrico, expansibilidade 
preservada. Sons respiratórios normais, sem ruídos adventícios. 
Abdomem plano, ausência de abaulamento ou retrações. Ausência de 
dor abdominal à palpação superficial; dor à palpação profunda do 
hipocôndrio direito. Fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito. 
RESULTADOS DE EXAMES: Bilirrubinas séricas: Direta: 3,2 mg/dL 
Indireta: 1,4 mg/dL Total: 4,6 mg/dL Método: colorimétrico AST: 1443 
U/L Método: cinético enzimático ALT: 1732 U/L Método: cinético 
enzimático Fosfatase alcalina: 320 U/L Método: cinético enzimático 
Gamaglutamiltransferase (GGT): 299 U/L Método: cinético enzimático 
Proteína C reativa (PCR): 44 mg/L Método: Imunocinético de Ponto Fixo 
Tempo de protrombina: Controle: 12 seg Paciente: 13 seg Urina rotina: 
Bilirrubinúria: 3+/4+ Urobilinogênio: negativo Marcadores sorológicos: 
Anti - HAV IgM............não reator VR: não reator 
HBsAg........................reator VR: não reator Anti - HBcIgM............reator 
VR: não reator Anti - HBcIgG............não reator VR: não reator Anti - 
HBs...................não reator VR: não reator Anti - HCV..................não 
reator VR: não reator Anti - HIV 1 e 2...........não reator VR: não reator 
Retorno após seis meses: Bilirrubinas séricas: Direta: 1,0 mg/dL 
Indireta: 1,0 mg/dL Total: 2,0 mg/dL Método: colorimétrico AST: 110 U/L 
Método: cinético enzimático ALT: 67 U/L Método: cinético enzimático 
Marcadores sorológicos: HBsAg: reator VR: não reator Anti - HBs: não 
reator VR: não reator HBeAg: reator VR: não reator Anti - HBe: não 
reator VR: não reator