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Resumo Geral de Hematologia

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O diagnóstico de 
talassemia beta major é facilmente estabelecido 
durante a infância, com base na presença de 
anemia grave acompanhada dos sinais típicos de 
eritropoiese ineficaz maciça: 
hepatoesplenomegalia, microcitose profunda, 
esfregaço sanguíneo característico (eritrócitos 
microcíticos e hipocrômicos que lembram os da 
anemia ferropriva grave e presença também de 
muitos eritrócitos elípticos e em forma de gota) e 
níveis elevados de HbF, HbA2 ou ambas. 
A maioria dos pacientes necessita de 
terapia crônica de hipertransfusão para manter 
um hematócrito em torno de 27-30% a fim de 
inibir a eritropoiese e esplenectomia, que é 
indispensável caso a necessidade de transfusão 
anual aumente mais de 50%. Suplementos de 
ácido fólico podem ser úteis. 
Deve-se fazer avaliação precoce à 
procura de deficiências endócrinas que podem 
decorrer da sobrecarga de ferro (intolerância à 
glicose, disfunção tireóidea e início tardio da 
puberdade), infecções, úlceras da perna e doença 
do trato biliar. Além disso é aconselhável 
vacinação precoce com Pneumovax, prevendo 
uma futura esplenectomia. 
- Talassemia β intermédia – Os estigmas 
são semelhantes, mas a sobrevivência não 
depende de hipertransfusão crônica. A 
esplenectomia pode trazer benefícios para alguns 
pacientes. 
- Talassemia β minor ou traço 
talassêmico – Habitualmente há microcitose 
profunda e hipocromia com células em alvo, 
porém com anemia apenas mínima ou discreta. 
Em geral há elevação da HbA2. 
São essenciais o aconselhamento 
genético e a orientação do paciente. Os 
pacientes devem ser advertidos de que seu 
quadro pode ser confundido com um quadro de 
deficiência de ferro. Pode ocorrer deficiência de 
ferro durante a gravidez e em caso de 
sangramento crônico. 
 
Síndromes de talassemia α 
 Há quatro talassemias α clássicas: o traço 
da talassemia α-2 (deleção de um dos 4 loci da 
globina α), o traço da talassemia α-1 (dleção de 2 
loci), a doença da HbH (deleção de 3 loci) e a 
hidropsia fetal com Hb Bart (deleção dos 4 loci). 
Há também formas de talassemia α sem deleção. 
 - traço da talassemia α-2 – estado 
portador silencioso e assintomático. 
 - traço da talassemia α-1 – assemelha-se 
à talassemia beta minor. 
 A prole duplamente heterozigota para 
talassemia α-2 e talassemia α-1 exibe um 
fenótipo mais grave, denominado doença da HbH. 
 - doença da HbH – A produção de HbA é 
de apenas 25-30% do normal. O feto acumula 
algumas cadeias β não-pareadas e, em adultos, 
as cadeias β não-pareadas se acumulam e são 
solúveis o suficiente para formar tetrâmeros β4, 
denominados HbH. Os pacientes com doença da 
HbH apresentam talassemia intermédia, com 
anemia hemolítica moderadamente grave, mas 
com eritropoiese ineficaz mais leve. É comum a 
sobrevida do paciente até a meia-idade sem 
necessidade de transfusão. 
 - hidropsia fetal – estado homozigoto para 
deleção cis da talassemia α-1, que resulta em 
ausência total da síntese da globina α, o que 
significa que não há produção de qualquer 
hemoglobina fisiologicamente útil após o estágio 
embrionário. O excesso de globina γ forma 
tetrâmeros denominados Hb Bart (γ4) que têm 
afinidade muito alta pelo O2, quase não 
liberando-o para os tecidos fetais e resultando em 
asfixia tecidual, edema (hidropsia fetal), ICC e 
morte in útero. 
Diagnóstico e tratamento: 
 Os indivíduos com traço de talassemia α 
podem exibir hipocromia e microcitose leves, 
habitualmente sem anemia, e níveis normais de 
HbA2 e HbF, necessitando somente de 
aconselhamento genético. 
 A doença da HbH, semelhante à 
talassemia beta intermédia, apresenta a 
complicação adicional de que a hemoglobina HbH 
comporta-se como uma hemoglobina 
moderadamente instável. É necessária 
esplenectomia se houver desenvolvimento de 
anemia excessiva ou necessidade de transfusão. 
Fármacos oxidativos devem ser evitados. A 
sobrecarga de ferro pode levar à morte dos 
pacientes mais gravemente acometidos. 
Prevenção 
 O diagnóstico pré-natal das síndromes 
talassêmicas já está disponível em ampla escala 
e se baseia na amplificação do DNA fetal por 
PCR, sendo a amostra obtida por amnioscentese 
ou biopsia das vilosidades coriônicas. 
 
VARIANTES ESTRUTURAIS TALASSÊMICAS 
 As variantes estruturais talassêmicas 
caracterizam-se por síntese defeituosa e estrutura 
anormal. 
Hemoglobina Lepore (α2(βδ)2) 
 Os alelos da Hb Lepore apresentam um 
fenótipo semelhante ao da talassemia β, exceto 
pela presença adicional de 2-20% de Hb Lepore. 
Os heterozigotos compostos para Hb Lepore e 
um alelo da talassemia beta clássico também 
podem apresentar talassemia grave. 
 
Hemoglobina E 
 A HbE é levemente instável, porém não o 
suficiente para afetar significativamente o tempo 
de sobrevida dos eritrócitos. Os heterozigotos 
assemelham-se aos indivíduos com traço da 
talassemia β leve. Os homozigotos apresentam 
anormalidades um pouco mais acentuadas 
(microcitose, hipocromia e níveis de Hb 
discretamente reduzidos), porém são 
assintomáticos. Os heterozigostos compostos 
para HbE e um gene da talassemia β podem 
apresentar talassemia β intermedia ou talassemia 
β major, dependendo da gravidade do gene 
talassêmico co-herdado. 
 O aconselhamento genético deve se 
concentrar na interação da HbE com a talassemia 
β. 
 
Persistência hereditária da Hb fetal 
Caracteriza-se pela síntese contínua de níveis 
elevados de HbF na idade adulta. Não há efeitos 
deletérios aparentes mesmo quando toda a 
hemoglobina produzida é HbF. 
 
HEMOGLOBINOPATIAS ADQUIRIDAS 
 As duas hemoglobinopatias adquiridas 
mais importantes são a intoxicação por monóxido 
de carbono e a metemoglobinemia (já descrita 
anteriormente). 
 O monóxido de carbono apresenta maior 
afinidade pela hemoglobina que o oxigênio, 
podendo substituí-lo e diminuir seu transporte. A 
carboxiemoglobina tem cor vermelho-cereja e 
mascara o desenvolvimento da cianose 
habitualmente associada a uma liberação 
precária de O2 para os tecidos. 
 Em alguns pacientes com mielodisplasia, 
eritroleucemia ou distúrbios mieloproliferativos, 
pode-se observar igualmente uma forma leve de 
doença da HbH, insuficiente para alterar a 
evolução da doença subjacente. 
 
TRATAMENTO DA HEMOSSIDEROSE 
TRANSFUSIONAL 
 A transfusão sanguínea crônica pode 
ocasionar infecção transmitida pelo sangue, 
aloimunização, reações febris e sobrecarga letal 
de ferro. (uma unidade de concentrado de 
hemácias contém 250-300mg de ferro, sendo o 
ferro assimilado em uma única transfusão de 
duas unidades de concentrado de hemácias igual 
à ingestão durante 1 a 2 anos!). Como não há 
mecanismos para aumentar sua excreção, o ferro 
se acumula. 
 Os pacientes que recebem amis de 100 
unidades de concentrado de hemácias 
geralmente apresentam hemossiderose. Os 
níveis de ferritina aumentam, seguidos de 
disfunção endócrina precoce (intolerância à 
glicose e atraso da puberdade), cirrose e 
miocardiopatia (cardiotoxicidade, pericardite, 
disritmia e insuficiência cardíaca). 
 Sendo assim, a decisão de iniciar um 
suporte transfusional a longo prazo deve ser 
associada à instituição de tratamento com 
agentes quelantes de ferro. A deferoxamina é 
utilizada por via parenteral e exige infusão lenta 
crônica, proporcionando melhora da eficiência da 
quelação e proteção dos tecidos. É relativamente 
atóxica, mas há relatos de reações cutâneas 
localizadas, incluindo urticária, além de catarata e 
surdez. Mesmo com níveis relativamente 
moderados de sobrecarga de ferro e sem 
sintomas ao longo de muitos anos, verifica-se a 
deterioração irreversível dos órgãos-alvo. Para se 
obter uma sobrevida significativa a quelaçãp deve 
ser instituida precocemente. Outra opção de 
agente quelante de ferro é o deferasinox, cuja 
administração é oral (doses únicas diárias de 20-
30mg). Os resultados são semelhantes, mas há 
aumento