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Resumo Geral de Hematologia

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Geralmente o diagnóstico de LLC típico de 
células B é feito ao acaso em um hemograma 
completo de rotina, ou por outro motivo qualquer. 
Deve-se atentar para pacientes com 
linfadenopatia recente, infecções freqüentes, e 
fadiga. A anemia auto-imune, a trombocitopenia 
auto-imune e aplasia eritróide, chamam a atenção 
para LLC. Quando a doença se apresenta como 
linfoma, o sinal mais comum é a linfadenopatia 
assintomática recente, com ou sem 
esplenomegalia. 
O estadiamento da LLC típica de células B pode 
ser feito pelo sistema de RAI, e pelo sistema de 
BINET, dando uma avaliação do prognóstico. O 
prognóstico do linfoma de pequenos linfócitos é 
dado pela IPI para linfoma não Hodgkin. 
A análise molecular dessas doenças demonstrou 
que metade dos pacientes tem tumores que 
expressam genes mutantes das imunoglobulinas 
(melhor prognóstico), e a outra metade tem 
tumores que não expressam genes mutantes das 
imunoglobulinas (pior prognóstico). 
Tratamento: 
- Pacientes que têm LLC típica de células B sem 
manifestações da doença, exceto 
comprometimento da medula óssea e linfocitose 
(estágio A de BINET e 0 de RAI), podem ser 
acompanhados sem tratamento específico do 
câncer (têm sobrevida mediana >10 anos). 
- No estágio intermediário da doença 
(linfadenopatia e/ou hepatoesplenomegalia) 
também não há tratamento se houver um numero 
adequado de células sanguíneas normais 
circulantes (sobrevida de 7 anos, e alguns 
necessitarão de tratamento apenas nos primeiros 
anos de acompanhamento). 
- Aqueles que apresentam insuficiência medular 
(III ou IV de RAI ou C de BINET) necessitam de 
terapia inicial em quase todos os casos. Esses 
pacientes apresentam doença grave, com 
sobrevida mediana de 1,5 anos. 
- As manifestações imunológicas da LLC devem 
ser tratadas de forma independente da terapia 
antileucêmica (corticóide para citopenia, 
reposição de gamaglobulina na 
hipogamaglobulinemia). 
- Cerca de 75% dos pacientes com linfoma de 
pequenos linfócitos e baixo escore do IPI têm 
sobrevida de 5 anos. Aqueles com IPI mais alto 
apresentam taxa de sobrevida < 40% após 5 
anos, necessitando de terapia precoce. 
Os tratamentos mais comuns para LLC de células 
B/ linfoma de pequenos linfócitos são a 
monoterapia com clorambucil ou fludarabina, os 
dois agentes combinados ou a poliquimioterapia 
(+ rituximab, ciclofosfamida, etc). A fludarabina 
está associada ao desenvolvimento de 
imunosupressão, mas é o único fármaco 
associado ao desenvolvimento de remissão 
completa. 
Para pacientes jovens os esquemas com 
fludarabina são os tratamentos de escolha. 
Para pacientes idosos os esquemas com 
clorambucil são os tratamentos de escolha. 
Para o tratamento dos linfomas os esquemas com 
fludarabina são preferíveis em relação à 
poliquimioterapia. Os pacientes jovens podem 
fazer transplante de medula óssea alogênica, 
mas há alta mortalidade com o tratamento. 
 
- Linfoma de células B da zona marginal 
extranodal do tipo MALT: 
 
Representa cerca de 8% dos linfomas não-
Hodgkin. É um linfoma de células pequenas que 
se manifesta em locais extranodais. 
Os sintomas mais comuns são os 
gastrointestinais. 
O diagnóstico é feito por um hematopatologista 
experiente, com o padrão característico de 
infiltração dos pequenos linfócitos que são CD5-
negativos e consistem em células B monoclonais. 
Em alguns casos, pode haver transformação em 
linfoma difusa de grandes células B, e ambos os 
diagnósticos podem ser estabelecidos na mesma 
biópsia. O diagnóstico diferencial inclui outros 
linfomas de pequenas células B, e infiltração 
linfocítica benigna de órgãos extranodais. 
Este linfoma pode ocorrer no estômago, na órbita, 
no intestino, nos pulmões, na tireóide, nas 
glândulas salivares, na pele, nos tecidos moles, 
na bexiga, nos rins e no SNC. Pode ser 
diagnosticado apenas como massa recente, ou 
estar relacionado com sintomas locais (ex: 
desconforto gástrico). 
A maioria dos linfomas MALT é na forma gástrica. 
95% dos linfomas gástricos estão associados à 
infecção por H.Pylori. 
Em 40% dos casos esses linfomas se localizam 
no órgão de origem, em 30% nesse órgão e 
linfonodos locais, e alguns outros casos exibem 
metástases à distância (principalmente os que 
evoluem para linfoma difuso de células B 
grandes). 
Muitos pacientes passam a apresentar alguma 
alteração autoimune como tireoidite de Hashimoto 
(MALT de tireóide), síndrome de Sjogren (MALT 
de glândulas salivares), ou gastrite por H.Pylori. 
Os pacientes com linfoma gástrico devem ser 
submetidos a exames para avaliar a presença de 
H.Pylori, USG e endoscopia. O prognóstico 
costuma ser satisfatório na maioria dos MALT. 
Quando esse linfoma é localizado pode ser 
curado com radioterapia ou cirurgia. Em casos de 
MALT gástrico deve-se tratar o H.Pylori também. 
Os pacientes com neoplasia mais extensa são 
tratados com monoquimioterapia com 
Clorambucil. O linfoma de células B grandes 
coexistente deve ser tratado com 
poliquimioterapia. 
 
- Linfoma de células do manto: 
 
Representa 6% dos linfomas não-Hodgkin. Possui 
a translocação t(11;14). 
O diagnóstico é feito pelo hematopatologista. O 
diagnóstico diferencial é feito com outros linfomas 
de células B pequenas, em particular o linfoma 
linfocítico (ambos são CD5 positivos). 
A manifestação mais comum é a linfadenopatia 
palpável, acompanhada de sintomas sistêmicos. 
Geralmente, os pacientes diagnosticados já estão 
no estágio IV, com comprometimento da medula 
óssea e do sangue periférico. O 
comprometimento gastrointestinal é o mais 
importante. Pacientes com polipose linfomatosa 
geralmente têm linfoma de células do manto. Os 
pacientes com comprometimento gastriintestinal 
costumam apresentar comprometimento do anel 
de Waldeyer e vice-versa. 
Pacientes diagnosticados com IPI baixo têm 50% 
de taxa de sobrevida após 5 anos. 
Os pacientes com doença localizada podem ser 
tratados com poliquimioterapia e radioterapia, 
mas esses casos são muito raros. Geralmente a 
terapia é pouco eficiente. 
 
- Linfoma folicular: 
 
São responsáveis por 22% dos linfomas não-
Hodgkin no mundo. 
O diagnóstico é estabelecido pelo 
hematopatologista avaliando a biópsia. O tumor é 
constituído por pequenas células clivadas e 
grandes células em proporções variadas, 
organizadas em um padrão de crescimento 
folicular. O imunofenótipo de células B, a t(14;18) 
e a mutação da BCL-2 confirmam o diagnóstico. 
O principal diagnóstico diferencial é a hiperplasia 
folicular reativa. Pode haver coexistência de 
linfoma difuso de células B grandes. 
Os pacientes com linfoma folicular são dividios 
em: portadores de linfoma folicular 
predominantemente de pequenas células, mistas 
ou grandes células. Essa divisão não é muito 
precisa, mas tem muita importância no 
prognóstico. Aqueles com predomínio de células 
grandes têm maior padrão de crescimento, e 
apresentam menor sobrevida com quimioterapia 
simples. 
A manifestação mais importante é a 
linfadenopatia recente e indolor. É comum o 
acometimento de diversos sítios linfóides, como 
os epitrocleares. Praticamente todos os órgãos 
podem ser acometidos, podendo haver 
acometimento extranodal. A maioria não 
apresenta febre, perda ponderal ou sudorese. A 
maioria apresenta baixo escore de IPI. 
Essa é uma das neoplasias mais sensíveis à 
quimio e radioterapia. Além disso, até 25% 
sofrem regressão espontânea sem tratamento. 
No paciente sem sintomas, a ausência de 
tratamento inicial é uma boa estratégia 
(principalmente idosos). Para aqueles que 
precisam de tratamento, a monoterapia com 
Clorambucil ou ciclofosfamida, ou 
poliquimioterapia com CHOP ou CVP são 
freqüentemente utilizadas. Com tratamento 
adequado, 50-75% sofrem remissão completa. A 
maioria sofre recidiva, mas 20% continuam em 
remissão completa por >10 anos. 
Os pacientes