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Resumo Geral de Hematologia

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e pode 
substituir o estadiamento. Os pacientes com 
níveis de β2-microglobulina < 0,004 g/l possuem 
sobrevida mediana de 43 meses, e aqueles com 
níveis > 0,004 g/l possuem sobrevida mediana de 
apenas 12 meses. 
 
 
Tratamento 
 A grande maioria dos pacientes com 
Mieloma Múltiplo requer intervenção terapêutica. 
Em geral, essa terapia é de 2 tipos: Quimioterapia 
sistêmica para controlar a progressão do 
Mieloma; E cuidados de apoio sintomáticos para 
prevenir a morbidade grave das complicações da 
doença. 
 Devem fazer quimioterapia de 
combinação sistêmica todos os pacientes que 
apresentem: 
 Doença nos estágios II ou III; 
 Doença no estágio I com: 
 Proteinúria de Bence Jones; 
 Lesões osteolíticas progressivas; 
 Fraturas por compressão vertebral; 
 Infecções recorrentes; 
 Aumento do componente M; 
O tratamento padrão consiste em pulsos 
intermitentes de um agente alquilante 
(Mostarda de L-fenilalanina, Ciclofosfamida 
ou Clorambucil) e Prednisona administrados 
por 4-7 dias a cada 6-7 semanas. 
 Os pacientes que respondem ao 
tratamento geralmente demonstram redução 
imediata e gratificante da dor óssea, da 
hipercalcemia e da anemia, e frequentemente 
apresentam menor número de infecções. O 
componente M sérico tem um atraso substancial 
em relação à melhora dos sintomas, demorando 
4-6 semanas para que seus níveis diminuam. 
 O tratamento em altas doses com o 
suporte de células-tronco hematopoéticas pode 
estender discretamente a sobrevida global, mas 
nenhum ou apenas poucos pacientes são 
curados. 
 O tratamento de manutenção (por 
exemplo com IFN-γ) pode prolongar a duração da 
resposta, mas essa terapia é tóxica e, em geral, 
não prolonga a sobrevida. A terapia de 
manutenção com Prednisona via oral parece 
melhorar a duração da resposta e a sobrevida do 
paciente. 
 A quimioterapia combinada com VAD 
(Vincristina, Doxorrubicina, Dexametasona) e os 
pulsos de altas doses de glicocorticóides podem 
oferecer alívio habitual em pacientes resistentes 
ao tratamento primário. 
 A Talidomida (inibidora da angiogênese) 
também produz respostas em casos refratários. 
Agentes mais novos: Derivados 
imunomoduladores da Talidomida (IMID), e o 
inibidor do proteossomo PS-341 
Assistência de Apoio: 
 Hipercalcemia: Responde bem aos 
difosfonados, glicocorticóides, hidratação, 
natriurese. 
 Administração profilática de preparações 
de γ-globulina intravenosa é usada nos 
casos de infecções graves recorrentes. 
 Lesões ósseas: Respondem à 
analgésicos, quimioterapia ou 
radioterapia localizada. 
 Sintomas neurológicos: Mielografia e 
radioterapia 
 A administração de eritropietina ajuda a 
aumentar a massa de eritrócitos. 
Policitemia Vera e Outras 
Doenças Mieloproliferativas 
 
 A policitemia vera, a mielofibrose idiopática 
crônica, a trombocitose essencial e a leucemia 
mielóide crônica (LMC) costumam ser classificadas 
juntas como distúrbios mieloproliferativos crônicos, 
visto que sua fisiopatologia envolve a expansão 
clonal de uma célula progenitora hematopoiética 
pluripotencial com a produção excessiva de um ou 
mais elementos figurados do sangue. Essas 
entidades podem transformar-se em leucemia aguda, 
seja naturalmente, seja em conseqüência de 
tratamento mutagênico. Entretanto, enquanto a 
policitemia vera, a mielofibrose idiopática crônica, a 
trombocitose essencial e a LMC compartilham 
características fenotípicas semelhantes, a LMC é 
distinta quanto ao genótipo dos outros três distúrbios, 
pois está associada a uma translocação de material 
genético entre os braços longos dos cromossomos 9 
e 22 (cromossomo Filadélfia). A LMC será 
apresentada no próximo capítulo. 
 
 
1 – Policitemia Vera 
 
- É um distúrbio clonal que envolve uma célula 
progenitora hematopoiética pluripotencial, em que 
ocorre acúmulo de eritrócitos (policitemia), 
granulócitos e plaquetas de fenótipos normais na 
ausência de estímulo fisiológico reconhecível. 
 
- É o mais comum dos distúrbios mieloproliferativos 
crônicos. 
 
- Acomete todas as faixas etárias adultas. 
 
- Possui etiologia desconhecida 
 
- Os progenitores eritróides da policitemia vera não 
se dividem mais rapidamente que os seus 
equivalentes normais, porém se acumulam, visto que 
não morrem normalmente. Além disso, as células 
progenitoras hematopoiéticas transformadas exibem 
dominância clonal e suprimem a proliferação das 
células progenitoras hematopoiéticas normais por 
meio de um mecanismo desconhecido. Por fim, essas 
células progenitoras necessitam de muito pouco fator 
de crescimento hematopoiético, o que explica os 
baixos níveis de eritropoetina nessa doença (o que 
não ocorre em outras formas de policitemia). 
 
Manifestações clínicas: 
 
- Embora a esplenomegalia maciça possa ser o sinal 
de apresentação inicial na policitemia vera, o 
distúrbio é mais freqüentemente descoberto mediante 
a detecção de um valor elevado de hemoglobina ou 
do hematócrito. 
- A eritrocitose descontrolada pode deflagrar 
sintomas neurológicos como vertigem, zumbido, 
cefaléia e pertubações visuais. A hipertensão sistólica 
também acompanha a massa eritrocitária elevada. O 
aumento do hematócrito é em geral acompanhado de 
uma elevação do volume sanguíneo, promovendo um 
fluxo sanguíneo anormal, principalmente na parte 
venosa de baixa pressão da circulação, que se torna 
extremamente distendida. Em alguns pacientes, a 
trombose venosa ou arterial pode ser a manifestação 
inicial. A trombose venosa intra-abdominal é 
particularmente comum (síndrome de Budd-Chiari → 
quando ocorre trombose da veia hepática). 
 
- Podem-se observar equimoses de aparecimento 
fácil, epistaxe ou hemorragia digestiva, e os 
pacientes com policitemia vera freqüentemente são 
hipermetabólicos. A doença é, ainda, complicada por 
hiperuricemia (devido ao alto turnover celular) com 
gota secundária, cálculos de ácido úrico e doença 
ácido-péptica. 
 
- Na eritrocitose há supressão da produção de 
eritropoetina, que reflete não apenas o aumento do 
transporte de oxigênio para os tecidos pelo maior 
número de eritrócitos, mas também a atuação de 
mecanismos adicionais de feedback negativo 
relacionados com o aumento da viscosidade 
sanguínea e dos precursores eritróides capazes de 
metabolizar a eritropoetina. 
 
- Os níveis plasmáticos de eritropoetina são um teste 
diagnóstico útil em pacientes com eritrocitose isolada, 
visto que a presença de níveis elevados exclui a 
policitemia vera como causa da eritrocitose. 
 
Diagnóstico: 
 
- Como os níveis de hemoglobina ou do hematócrito 
são afetados pelo volume plasmático e o hematócrito 
e a massa eritrocitária não tem uma relação linear, 
deve-se determinar também a massa de eritrócitos 
para distinguir entre a eritrocitose absoluta e a 
relativa, decorrente da redução isolada do volume 
plasmático. 
 
- A determinação da massa eritrocitária é importante, 
visto que na policitemia vera o volume plasmático 
está freqüentemente elevado, mascarando não 
apenas o verdadeiro grau da expansão da massa 
eritrocitária, mas, também freqüentemente, a sua 
presença. De fato, uma proporção significativa de 
pacientes com policitemia vera apresenta o 
hematócrito dentro da faixa normal, sobretudo 
aqueles com esplenomegalia significativa. 
 
* A obtenção de níveis plasmáticos de 
eritropoetina elevados sugere uma causa hipóxica da 
eritrocitose ou a produção autônoma de eritropoetina. 
Entretanto, a hipóxia também pode causar 
eritrocitose com níveis de eritropoetina normais. 
 
 * Na eritrocitose por hipóxia, a saturação 
arterial de oxigênio aparece alterada. Porém, a 
saturação normal não exclui a possibilidade de 
hemoglobina de alta afinidade como causa de 
eritrocitose, sendo necessária a documentação dos 
níveis anteriores de hemoglobina e uma investigação