Condutas prticas em UTI

+3 
TVP ou TEP prévios +1,5 
FC > 100 bpm +1,5 
Imobilização por mais de 2 dias ou cirurgia nas 
últimas 4 semanas 
+1,5 
Hemoptise +1 
Câncer (atual ou tratado nos últimos 6 meses) +1 
 
TEP PROVÁVEL > 4 
TEP IMPROVÁVEL  4 
 
 
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Algorritmo para Diagnóstico do TEP 
 D-dímero. Exame de especificidade baixa (35 a 45%), uma vez que níveis de 
D-dímero também são elevados em pacientes com infarto do miocárdio, 
pneumonia, insuficiência cardíaca ou câncer e nos pacientes submetidos a 
cirurgias. Contudo, o mesmo apresenta elevada sensibilidade (> 95%). Desta 
forma, um teste negativo praticamente descarta TEP, exceto se houver alta 
probabilidade clínica. 
 Angiotomografia. A tomografia computadorizada helicoidal pulmonar com 
contraste revolucionou o manejo diagnóstico da embolia pulmonar. Não há 
mais dúvida que a angiotomografia de tórax é muito melhor que a cintilografia 
para investigação de TEP devido a maior sensibilidade e especificidade, além 
de permitir uma melhor avaliação das outras doenças que simulam TEP e a 
visualização direta do êmbolo. 
Suspeita 
de TEP 
Hemodinâmica 
Estável 
Probabilidade 
clínica baixa 
(escore de Wells 
< 2) ou 
intermediária 
(escore de Wells 
entre 2 a 6) 
D-dímero 
Normal 
Afastado 
TEP 
Elevado 
Probabilidade 
clínica alta 
(escore de 
Wells > 6) 
Angiotomografia 
TEP afastado TEP confirmado 
Hemodinâmica 
Instável 
Paciente 
não 
necessita 
cuidados 
intensivos 
Paciente 
necessita 
cuidados 
intensivos + 
probabilidade 
clínica alta 
Ecocardiograma 
transtorácico ou 
transesofágico 
Disfunção 
ventricular 
direita 
Ausência de 
disfunção 
ventricular 
direita 
Procurar 
diagnóstico 
alternativo 
 Suspeita de TEP: Dispneia nova ou agravada, dor torácica ou hipotensão 
sem outra causa óbvia. 
 Instabilidade hemodinâmica: Choque ou PAS < 90 mmHg (na ausência 
de arritmias, hipovolemia ou sepse). 
 
 
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 Cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão. Alternativa nos casos em 
que a angiotomografia não esteja disponível ou nos pacientes com insuficiência 
renal ou alergia ao contraste. 
 Angiografia pulmonar convencional. A angiografia pulmonar convencional 
permanece o padrão de ouro para comparação dos outros exames 
diagnósticos. 
 Ultrassonografia doppler de membros inferiores. Estudos de autópsia em 
doentes com TEP mostraram que 90% têm trombose venosa profunda. Por 
isso, é razoável que em um doente com suspeita de TEP se faça um doppler de 
MMII, o qual caso positivo implica um diagnóstico de TVP e, portanto, está 
indicado anticoagulação e não há necessidade de exames adicionais. 
Entretanto, se o doppler for negativo, não exclui TEP e há necessidade de 
exames adicionais. 
 Ecocardiograma. Aproximadamente 40% dos pacientes com embolia 
pulmonar têm anormalidades do ventrículo direito ao ecocardiograma. O 
ecocardiograma transtorácico pode ajudar a identificar sinais de sobrecarga 
ventricular direita (dilatação, hipocinesia, regurgitação tricúspide) como 
também infarto do miocárdio, dissecção da aorta ou tamponamento pericárdico 
que pode imitar embolia pulmonar. Um ecocardiograma que mostra hipocinesia 
do ventrículo direito combinado com achados positivos na ultrassonografia dos 
membros inferiores é virtualmente patognomônica de embolia pulmonar. 
 
TRATAMENTO 
 
Pacientes hemodinâmicamente instáveis 
 Trombólise: para embolia pulmonar volumosa, manifestada por choque 
cardiogênico ou instabilidade hemodinâmica franca. 
 Administrar trombolíticos até 14 dias após o evento. 
 Uso de trombolíticos na embolia sub-maciça, isto é, embolia pulmonar 
causando dilatação e hipocinesia ventricular direita sem hipotensão sistêmica, 
é controverso. 
 Não há comprovação da superioridade de um trombolítico sobre os demais 
 Estreptoquinase (Streptase) 
 Apresentação: frasco-ampola com 250.000 UI, 750.000 UI ou 
1.500.000 UI. 
 Posologia: 1.500.000 UI EV em 2 horas ou 250.000 UI EV em 30 a 60 
minutos mais 100.000 UI/hora EV por 24 a 72 horas. 
 Pode ser diluído em SF ou SG. 
 Fator ativador do plasminogênio tecidual recombinante – rt-PA (Actilyse) 
 Apresentação: frasco-ampola com 50 mg de alteplase, acompanhado de 
frasco-ampola com 50 ml de diluente. 
 Posologia: 100 mg EV por 2 horas ou 10mg em bolus e o restante 
administrado em 1 a 2 horas em veia periférica. 
 Após a terapia trombolítica, deve ser iniciada a heparinização sistêmica, 
seguida de anticoagulação oral. 
 
 
 
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COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS DA TERAPIA TROMBOLÍTICA 
 A complicação mais importante da terapia trombolítica é a hemorragia 
intracraniana, embora a mesma tenha sido relatada em menos de 1% dos 
pacientes nos estudos clínicos em cerca de 3% dos pacientes em grandes 
casuísticas. 
 Outras complicações incluem hemorragia retroperitoneal e gastrointestinal e 
sangramento de feridas cirúrgicas ou locais de procedimentos invasivos 
recentes. 
 Nas complicações hemorrágicas graves deve-se utilizar 10 unidades de 
crioprecipitado (rico em fibrinogênio e fator VIII), elevando-se os níveis de 
fibrinogênio acima de 70 a 100 mg% e do fator VIII em 30%. 
 Se o sangramento continuar ativo, a administração de plasma fresco congelado 
(rico em fatores V, VIII, alfa-2-antiplasmina, fibrinogênio e outros fatores) 
pode ser necessária, seguido de plaquetas e concentrado de hemácias. 
 Se intervenção agressiva for necessária em pacientes nos quais a trombólise é 
contra-indicada ou sem sucesso, deveriam ser considerados a embolectomia 
através de cateter transvenoso ou embolectomia cirúrgica. 
 
Pacientes hemodinâmicamente estáveis 
 Heparina: tratamento do TEP em doente hemodinamicamente estável e sem 
disfunção de ventrículo direito. 
 
HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM) 
 Opção preferencial devido a: 
 Ausência de necessidade de uso de bomba de infusão 
 Ausência da necessidade de monitoração com TTPA 
 Menor incidência de plaquetopenia induzida pela heparina 
 Enoxaparina (Clexane): 1 mg/kg a cada 12 horas ou 1,5 mg/kg SC uma vez 
ao dia; máximo 180 mg/dia. 
 Na ocorrência de sangramento grave, utiliza-se o plasma fresco congelado. 
 
HEPARINA NÃO FRACIONADA 
 Usar nas seguintes situações: 
 Pacientes com disfunção renal severa (clearance da creatinina <30 
mL/minuto), uma vez que não é eliminada pelos rins como as HBPM. 
 Também é a droga de escolha nos pacientes com um risco aumentado de 
sangramento (devido a sua meia-vida curta e à reversibilidade de seus 
efeitos anticoagulantes): 
 Pacientes com diátese hemorrágica congênita ou adquirida 
 Pacientes com doença gastrointestinal ulcerativa ou angiodisplásica 
ativas 
 AVC hemorrágico recente 
 Cirurgias neurológica, da coluna vertebral ou oftalmológica recentes 
 Endocardite bacteriana 
 Retinopatia diabética 
 Preparo da solução de heparina: 20.000 unidades em SF0,9% ou SG5% 500ml 
(40 unidades/mL). 
 Dose inicial: 80 unidades/kg (calcular pelo peso corporal ideal) EV em bolus. 
Em geral, utiliza-se 5000 U. 
 Iniciar infusão EV contínua de heparina a 18 unidades/kg/hora. Não exceder 
1600 U/hora, usualmente 1000 a 1250 UI/hora). 
 Solicitar TTPA, TAP e contagem de plaquetas antes de iniciar heparina. 
Posteriormente, TTPA cada 6 horas e contagem de plaquetas a cada 3 dias. 
 Objetivar TTPA 1,5 a 2,5 vezes o controle. 
 Iniciar varfarina no segundo dia após início da heparina endovenosa. 
 TAP diário após