ENDOMETRIOSE

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Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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MED RESUMOS 2011
ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
GINECOLOGIA _________
E N D O M E T R I O S E
( P r o f e s s o r a R i e v a n i d e S o u z a D a m i ã o )
Endometriose é uma afecção que ocorre nas mulheres em idade reprodutiva, que gera uma série de transtornos 
cujos principais são dor pélvica e infertilidade. É uma doença estrogênio dependente, por isso tende a desaparecer após 
cessar a função reprodutiva, ou seja, após a menopausa.
CONCEITO
A endometriose atualmente é caracterizada pela presença de tecido endometrial ectópico que apresente um 
epitélio glandular e/ou estromal. Essas células que se implantaram em outro tecido são ativas, já que possuem 
receptores para o estrogênio, e dessa forma, se proliferam. Essa proliferação e crescimento do tecido endometrial 
ectópico vão levar a uma distensão das estruturas adjacentes produzindo como principais manifestações clínicas, dor 
pélvica e infertilidade.
Antigamente para se estabelecer o diagnóstico de endometriose era necessário identificar a presença de 
glândulas no tecido endometrial. Atualmente, a presença do estroma caracteriza uma endometriose. 
EPIDEMIOLOGIA
A endometriose está presente em cerca de 30 a 40% das mulheres inférteis. Se desenvolvem principalmente em 
mulheres no período reprodutivo, sendo estrogênio dependente, por isso regredindo após a menopausa. Foi 
comprovado que algumas pacientes portadoras de endometriose podem apresentar associada à doença mal-formações 
uterinas. Mais comum em mulheres nulíparas. Possui uma tendência familiar mostrando assim o caráter genético da 
doença.
ETIOLOGIA
De uma forma geral, acredita-se que a endometriose esteja associada a fatores genéticos, poligênica, sugerido 
por sofrer influência de fatores próprios de susceptibilidade (por estar presente em vários membros de uma mesma 
família) e ambientais. 
Além disso, existe o componente inflamatório e imunológico, justificado pelo fato do sistema auto-imune ser 
incapaz de eliminar as celulas endometriais que estão presentes na cavidade abdominal. Essa resposta imune está 
associada a proliferação de macrófagos, com secreção de protaglandinas, fibronectina e laminina. Além disso, vai haver 
uma secreção de interleucina e fator de crescimento de macrófagos. Dessa forma acredita-se que a ocorrência de 
endometriose esteja associada ineficiência dessa resposta imune em relação as celulas endometriais.
Várias teorias foram propostas para explicar a ocorrência das diversas localizações de endometriose, entretanto 
três são mais importantes e estão descritas abaixo.
T E O R I A C A N A L I C U L A R 
Também chamada da menstruação retrógrada, ou ainda, a teoria do transplante que foi proposta em 1927. Essa 
teoria foi proposta para explicação da endometriose pélvica, uma vez que as celulas endometriais podem ser 
encontradas em qualquer região do corpo, entretanto estão mais presentes na região pélvica. Essa teoria afirma que a 
endometriose ocorre devido a um fluxo retrógrado do conteúdo menstruado. Com isso as células provenientes desse 
refluxo ganham os óstios tubários, e então a cavidade pélvica, onde se implantam. Como foi dito anteriormente essas 
celulas endometriais se proliferam, ocorrendo espessamento e descamação. 
Estudos demonstraram que cerca de 90% das mulheres possuem um pequeno conteúdo retrógrado da 
menstruação, entretanto uma pequena faixa vai desenvolver endometriose. Acredita-se que ocorra devido a um fator 
genético que predispõe essas mulheres a uma deficiência imunológica (deficiência de linfócitos NK). Essa deficiência, 
prejudica o clearence ou limpeza das celulas endometriais na cavidade pélvica pelo sistema imune, manifestando a 
doença.
T E O R I A M E T A P L Á S I C A
Foi uma teoria proposta para explicação dos casos de endometriose que estão localizadas em outras regiões, 
que não a cavidade pélvica, e ainda, a endometriose isolada do ovário que se manifesta sem a presença de celulas
endometriais na cavidade pélvica.
A teoria metaplásica propõe que o epitélio celômico que reveste todo o peritônio, em determinado momento pode 
sofrer um processo metaplásico, ou seja, o epitélio peritoneal é transformado em endometrial. Essa mudança acredita-se 
estar associada a processos hormonais locais. Essa teoria é utilizada para explicar a presença de endometriose isolada 
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no ovário e retovaginal. Esse tecido que sofre metaplasia também está presente no peritônio que reveste o ovário, 
justificando os casos de endometriose isolada ovariana.
Essa teoria também explica os relatos na literatura de endometriose no sexo masculino, uma vez que não 
apresentam fluxo menstrual.
T E O R I A M E T A S T Á T I C A
Teoria proposta para explicar a presença de tecido endometrial em outras áreas distantes da pelve. Com isso 
acredita-se que células endometriais possam transpassar para a circulação linfática e venosa, e com isso se implantar 
em diversos outros tecidos, que não estejam na cavidade pélvica. Entre os locais mais comuns de implantação temos os 
pulmões, nariz, encéfalo, olhos, etc.
LOCALIZA†‰ES
A localização mais comum de implantação de 
células endometriais é na região pélvica. Assim a 
endometriose pode se manifestar no próprio miométrio, 
ovários, fundo de saco posterior, região do ceco, retovaginal, 
apêndice, bexiga, parede abdominal principalmente nos 
casos pós-cirúrgico, vagina, vulva.
Entretanto, destas, a localização mais comum é no 
ovário e região peritoneal útero-sacro que corresponde ao 
ligamento que fixa o útero ao sacro.
Assim, de acordo com a localização a paciente pode 
a vir a desenvolver sinais e sintomas específicos, como por 
exemplo, mulheres com endometriose na região retal podem 
vir a desenvolver tenesmo, constipação, dor a evacuação 
etc. Caso esteja localizado na bexiga pode vir acompanhada 
de sinais de irritação vesical, cistite, disúria, polaciúria. Já 
nos casos de endometriose na cavidade pélvica a principal 
queixa da paciente é dor pélvica, dispareunia (dor do tipo 
profunda, que está mais relacionada com a endometriose), 
dismenorréia progressiva.
As endometrioses que ocorrem, por exemplo, no 
tecido pulmonar, pode vir a desenvolver hemoptise, pois 
como foi visto o tecido endometrial é ativo, proliferando-se e 
ocorrendo sangramentos. Caso acometa os olhos a 
pacientes pode desenvolver hemorragias conjuntivais.
O B S 1 : A infertilidade que ocorre nos casos de endometriose está associada a um processo de ovulação deficiente, com 
óvulos mal formados, principalmente quando a endometriose acomete os ovários. Além disso, podem ocorrer aderências 
tubo-ovarianas impedindo a captação dos espermatozóides e o processo inflamatório que é extremamente lesivo para o 
mecanismo de fecundação. E por último, o endométrio uterino apresenta uma incapacidade de implantar o óvulo 
fecundado.
LES‰ES CARACTERSTICAS
O diagnóstico de endometriose não está somente baseado na clínica relatada pelo paciente, mas 
fundamentalmente é importante ter o conhecimento das lesões características dessa doença por v í d e o l a p a r o s c o p i a , 
para estabelecer o diagnóstico concreto. Entretanto, mesmo sem ter conhecimento das lesões características da 
endometriose pode ser dado o diagnóstico, devido à presença de lesões típicas e atípicas. Além disso, a realização de 
biópsia na lesão típica pode não apresentar células glandulares e estromais.
 E n d o m e t r i o m a s : são as lesões mais comuns da endometriose, em que há presença de cistos ovarianos com 
conteúdo de coloração e consistência semelhante a chocolate. Com isso durante procedimentos cirúrgicos 
(laparoscópica ou aberta) a detecção de cistos que em seu interior apresentam tal aspecto, já pode ser dado o 
diagnóstico, sem necessidadede realizar um exame anatomo-patológico (embora deva ser realizado, por ser um 
exame obrigatório).
 P o n t o s o u n ó d u l o s e s c u r o s e a v e r m e l h a d o s : são achados mais comuns na endometriose peritoneal, 
podendo também se apresentar na forma de nódulos azulados e amarronzados. Apesar disso, também pode 
estar presente em outras regiões.
 L e s õ e s e s b r a n q u i ç a d a s e f i b r ó t i c a s : são consideradas lesões atípicas, pois esse tecido ectópico se apresenta 
inativo e cicatrizado. Representa lesões antigas, em que na biópsia, não vai identificar a presença de glândulas 
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e/ou estroma. Entretanto, deve-se atentar para esse tipo de leses at‡picas, que, quando presentes,
estabelecem o diagnŠstico.
OBS2: As leses avermelhadas visualizadas na videolaparoscopia s…o consideradas ativas com receptores ativos de 
estrog€nio, j„ as azuis, marrons e pretas representam forma mais antiga da doen‚a e embora n…o estejam totalmente 
ativa ainda causam danos f‡sicos † mucosa adjacente. As leses claras, ader€nciais e petquias s…o consideradas 
leses at‡picas. Consideram-se as leses mais t‡picas de endometriose aquelas que se apresentam em uma colora‚…o 
roxa e amarronzada. Ž comum na realiza‚…o da videolaparoscopia encontrarmos leses em v„rios est„gios evolutivos, 
em um mesmo Šrg…o ou regi…o. 
OBS3: A evolu‚…o da endometriose nem sempre ocorre de forma normal, ou seja, forma ativa, forma amarronzada t‡pica 
e por fim cicatricial. Muitas pacientes podem permanecer longos per‡odos na forma ativa manifestando sinais e sintomas, 
e j„ outras quando apresentam a forma ativa desencadeia uma rea‚…o inflamatŠria que pode ser capaz de eliminar as 
celulas ectŠpicas do endomtrio.
OBS4: As leses da endometriose seguem o ciclo menstrual, principalmente as formas ativas que possuem receptores 
para o estrog€nio, com isso nos picos desse horm‘nio as leses v…o se apresentar mais caracter‡sticas.
CLASSIFICA†ƒO
A endometriose possui diversas classifica‚es, entretanto a mais aceita e utilizada  da Sociedade Americana de 
Reprodu‚…o de 1996. Ela avalia quanto ao est„gio evolutivo, prognŠstico, intensidade de dor plvica e ainda infertilidade, 
localiza‚…o dos focos no perit‘nio, leses superficiais ou profundas, extens…o e quantidade de ader€ncias. Essa 
classifica‚…o  obtida com a realiza‚…o da videolaparoscopia. 
Entretanto quando se compara o grau da endometriose e repercusses cl‡nicas, nenhuma das classifica‚es 
inclusive a da sociedade americana  adequada. Isso ocorre, pois mulheres que j„ tiveram filhos podem desenvolver 
endometriose est„gio I, e n…o manifestar nenhum sintoma e ainda preservar sua fertilidade, como j„ foi estudado em 
mulheres com endometriose ativa que tiveram filhos. Em contrapartida mulheres jovens com endometriose m‡nima 
(est„gio I), podem ter sintomas intensos e evoluir com infertilidade. Devido a essas varia‚es as classifica‚es propostas 
para a endometriose nem sempre s…o t…o fidedignas.
Apesar disso de acordo com “A m e r i c a n S o c i e t y f o r R e p r o d u t i v e M e d i c i n e ” de 1996 temos:
o Est‡gio I (m‹nima 1-5 mm)
o Est‡gio II (leve 6-15 mm)
o Est‡gio III (moderada 16 – 40 mm)
o Est‡gio IV (grave > 41 mm)
Outras classifica‚es s…o propostas, entretanto s…o utilizadas para fins espec‡ficos como para realiza‚…o do 
tratamento cirƒrgico. Outras classificam a endometriose em superficial e profunda. Ž considerada profunda quando a 
les…o endometrial ultrapassar cerca de 5 mm da membrana peritoneal, podendo ser no ov„rio, ƒtero, fundo de saco, 
bexiga ou qualquer outra regi…o revestida por perit‘neo. Assim podemos concluir que quando a comprometimento de 
Šrg…os plvicos, a endometriose j„ pode ser classificada como profunda, devido ao comprometimento direto do Šrg…o.
DIAGN‚STICO
MANIFESTA†ES CL’NICAS
As manifesta‚es cl‡nicas mais importantes para o diagnŠstico s…o: 
 Dor p‰lvica crnica: Consiste em sinal importante para o diagnŠstico dos pacientes com suspeita de 
endometriose.
 Dismenorr‰ia secund‡ria e progressiva: consiste em dor ou dificuldade de menstrua‚…o, comumente descrita 
como cŠlica menstrual. Pode se apresentar precocemente. A dismenorria prim„ria  aquela que ocorre 
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fisiologicamente, sem que haja necessariamente uma doença de base para o seu aparecimento. Já a secundária 
existe algum fator anatômico que a determina.
 D i s p a r e u n i a : principalmente profunda
 D o r a g u d a : ocorre quando há uma ruptura de um endometrioma com extravasamento de sangue para a 
cavidade endometrial.
 I n f e r t i l i d a d e
 S a n g r a m e n t o U t e r i n o A n o r m a l
 S i n t o m a s U r i n á r i o s e D i g e s t i v o s : se manifestam devido à presença de lesões endometriais nesses órgãos, 
interferindo assim, na fisiologia normal dos mesmos.
O B S 4 : Apesar de ser rico em sintomas nem sempre a intensidade se correlaciona com a gravidade da doença.
E X A M E F Í S I C O
O exame físico das pacientes com endometriose é muito variável, podendo se apresentar normal ou com poucos 
achados, ou ainda ricos em sinais que sugerem a doença.
Assim pode-se perceber a presença de massa abdominal na região de fossa ilíaca, dolorosa a palpação, 
suspeitando-se de nódulo de endometriose. No exame ginecológico o nódulo pode estar presente na cicatriz da 
episiotomia ou cesariana. A lesão se apresenta nodular avermelhada que sangra e dói principalmente durante a 
menstruação.
Nas pacientes que possuem endometriose profunda, em saco posterior, que invade o fórnice da vagina e cúpula 
vaginal, pode-se encontrar através do exame especular nódulos arroxeados e avermelhados. 
Quando a paciente apresenta endometriomas geralmente podem-se perceber massas anexas ao exame de 
toque.
O útero geralmente é um órgão móvel, embora seja sustentado por diversos ligamentos específicos. Quando se 
apresenta fixo pode indicar fibrose e cicatrização de uma lesão endometrial.
E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S
U l t r a s o n o g r a f i a P é l v i c a e T r a n s v a g i n a l 
É um exame de fácil realização, barato, fácil acesso, que permite a visualização de cistos ovarianos, aderências, 
massas pélvicas. Deve-se ser realizada durante a primeira fase do ciclo para não ser confundida com o corpo lúteo. 
Quando utilizado, o Doppler mostra baixo fluxo. Além disso, existe um tipo específico de USG, a ultrasonografia 
endovaginal com preparo de alça intestinal, que avalia a endometriose profunda e comprometimento intestinal.
Na imagem os cistos podem se apresentar bilobular ou unilobular, hipoecogênicos, com pontos hiperecogênicos 
em seu interior (pontos esbranquiçados).
M a r c a d o r e s C A - 1 2 5
É um marcador bioquímico que está presente no epitélio celomático. Apresenta-se elevado quando ocorrem 
lesões nesse epitélio, com isso pode estar presente em qualquer outra região do corpo ou outra doença que gere uma 
destruição ou lesão desse epitélio. Por isso nos pacientes com endometriose seus níveis encontram-se elevados no 
sangue.
Não é importante para a realização do diagnóstico, mas sim para o acompanhamento da endometriose 
avançada. Quando dosado na fase folicular, os valores acima de 100 indicam endometriose profunda. 
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T C e R N M
S…o exames que tem sua excel€ncia para avalia‚…o de endometriose profunda. Podem ser ƒteis para a detec‚…o 
de massas plvicas, retroperitoneais e de septo retovaginal. A RM tem uma acur„cia de 63%, baixa sensibilidade.
V í d e o l a p a r o s c o p i a .
Ž o exame padr…o ouro para o diagnŠstico, e, alm disso, permite a realiza‚…o de procedimentos terap€uticos 
eficazes para a erradica‚…o dadoen‚a.
TRATAMENTO
Para o tratamento da endometriose, deve-se levar em considera‚…o a idade da paciente, intensidade dos 
sintomas, extens…o, desejo de engravidar, concorr€ncia com outros sintomas e condi‚es sŠcio-econ‘micas.
V Í D E O L A P A R O S C O P I A
Alm de ser o exame padr…o ouro para o diagnŠstico permite a realiza‚…o de procedimentos terap€uticos tais 
como: cauterizar ou remover focos, promover a exerese de endometriomas e lise de ader€ncias. Atualmente  
considerado o tratamento mais eficaz e eficiente, e por isso o melhor.
T R A T A M E N T O C L Í N I C O
E s t á g i o s I e I I .
Nos casos de endometriose m‡nima e leve podem-se utilizar substncias expectantes, antiinflamatŠrios para os 
casos de dor plvica, anticoncepcionais hormonais, combinado c‡clico ou cont‡nuo. Atualmente tem-se uma prefer€ncia 
maior pelo cont‡nuo para evitar fluxo menstrual retrŠgrado. Nesse ƒltimo a inten‚…o do tratamento  promover um 
bloqueio do eixo hipot„lamo-hipofis„rio-ovariano, com isso, reduzindo as concentra‚es de estrog€nio, e dessa forma 
n…o proliferando o tecido ectŠpico. E por ƒltimo ainda temos o acetato de medroxiprogesterona, podendo ser 
administrado por via oral ou cont‡nua (via parenteral - intramuscular).
Outra op‚…o atualmente consiste na presen‚a do DIU com libera‚…o cont‡nua de progesterona, comercialmente 
Mirena. Foi comprovada sua excel€ncia para aquelas pacientes com dor plvica.
E s t á g i o s I I I e I V .
O tratamento  feito com anti-hormonais mais potentes, entre os principais temos:
 G e s t r i n o m a :  um an„logo da progesterona, entretanto apresenta muitos efeitos colaterais, principalmente em 
rela‚…o ao aumento de peso. O esquema terap€utico mais utilizado  1 comprimido 2,5mg 3 vezes por semana e 
depois reduzir para duas vezes na semana.
 D a m a z o l : possuem muitos efeitos colaterais androg€nicos, pois s…o derivados da norprogestase que se 
assemelham ao esterŠides androg€nicos.
 A n á l o g o s d a G n R H : no in‡cio tem um efeito estimulante entretanto, apŠs um tempo leva a uma supress…o da 
hipŠfise, com redu‚…o das gonadotrofinas, causando um efeito potente na supress…o da endometriose. Sendo 
este o medicamento mais potente para o tratamento cl‡nico.
 I n i b i d o r e s d a A r o m a t a s e
E f e i t o s C o l a t e r a i s
Os efeitos colaterais dos anticoncepcionais s…o poucos, entretanto podem ocasionar hipertens…o e fen‘menos 
trombŠticos. O acetato de medroxiprogesterona pode ocasionar reten‚…o h‡drica, cefalia. A gestrinoma pode levar ao 
aumento de peso e aumento das caracter‡sticas sexuais masculinas (masculiniza‚…o – mudan‚a do timbre de voz).
Os an„logos da GnRH s…o os medicamentos mais potentes, entretanto causam efeitos colaterais semelhante a 
menopausa, pois gera uma supress…o profunda da hipŠfise. Com isso a paciente pode evoluir com fogachos, perda de 
libido, secura vaginal, sudorese. Seu uso acima de 6 meses pode gerar osteoporose.
L i m i t e s d a H o r m o n i o t e r a p i a
 Nem sempre apresenta uma boa resposta aos receptores do tecido endometrial ectŠpico.
 Presen‚a de ader€ncias
 85% das pacientes no est„gio I e II melhoram com o tratamento cl‡nico. Entretanto nos casos mais avan‚ados, 
est„gio III e IV, os anticoncepcionais n…o s…o eficazes.
 Tem uma recorr€ncia de 5 a 20% ao ano, quando  tratado somente com hormonioterapia.
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E N D O M E T R I O S E E I N F E R T I L I D A D E
E s t á g i o I e I I .
Realiza-se a vídeolaparoscopia com cauterização dos focos. Caso a paciente apresente tubas uterinas pérvias, a 
infertilidade pode ser tratada com inseminação artificial.
E s t á g i o I I I e I V .
Ressecção vídeolaparoscópica das lesões profundas e realização da fertilização i n v i t r o .
T R A T A M E N T O C I R Ú R G I C O
A laparotomia é o procedimento de escolha para os casos de endometriose avançada, principalmente quando a 
tentativa de ressecção vídeolaparoscópica não foi eficaz, ou seja, quando a pelve é inacessível ao laparoscópio por 
obstrução, por exemplo. É utilizada quando se visa à realização de cirurgias mais radicais (histerectomia total abdominal 
com salpingooforectomia bilateral).
O B J E T I V O S D O T R A T A M E N T O
 Tratar a dismenorréia
 Estimular a gravidez
 Deve-se fazer a profilaxia com uso de anticoncepcionais orais cíclicos ou contínuos após a realização da 
vídeolaparoscopia.
 Devemos evitar a realização de cirurgias no período pré e pós-menstrual.