Registro de Enfermagem: aspectos éticos e legais no serviço público

Prévia do material em texto

Título da 
apresentação
Registros de Enfermagem: aspectos 
éticos e legais no serviço público
Enf.ª Aldenôra Laísa P. Carvalho Cordeiro
Enf.ª Veridiana Bernardes Faria
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRAINGULO MIENIRO 
HOSPITAL DE CLÍNICAS
DIVISÃO DE ENFERMAGEM
SERVIÇO DE EDUCAÇÃO EM ENFERMAGEM
Uberaba - MG
Março 2017
Educação em Serviço: Registros de 
Enfermagem
• Planejamento / Cronograma
Tema Mês Responsáveis / 
Convidados
Aspectos éticos e legais 
no serviço público
Março / 2017 Enf.ª Aldenora Laísa; 
Enf.ª Veridiana Bernardes
Anotação de 
Enfermagem 
Abril / 2017 Enf.ª Aldenora Laísa
Processo de Enfermagem
e Evolução
Maio / 2017 Enf.ª Aldenora Laísa
EAD: disponível a partir de Abril 2017
Link: http://ead.uftm.edu.br/
Instituto de Ciências da Saúde – ICS 
 Serviço de Educação em 
Enfermagem
Sumário
1. Introdução: comunicação nas instituições de saúde
2. Prontuário do Paciente
3. Aspectos Éticos e Legais do Registro em Enfermagem 
4. Registros de Enfermagem e o faturamento no 
Sistema Único de Saúde (SUS)
5. Registros de Enfermagem no HC/UFTM
4
Comunicação
5
Comunicação não-verbal expressões corporais, toque, gestos.
Comunicação verbal linguagem falada e linguagem escrita.
Comunicação Escrita nas instituições 
de saúde
6
portal.comunique-se.com.br
 A função central atribuída à comunicação escrita é a de registro de 
informações.
 “A comunicação escrita representa um meio de documentar
permanentemente, no Prontuário do cliente, as informações relevantes sobre
os cuidados prestados por diversos profissionais da saúde que podem integrar-
se, também, por meio dos registros realizados” (Ito, et al, 2011).
Atualmente, cresce a importância do registro
escrito enquanto respaldo legal para o
profissional e para a instituição.
O registro escrito além de ser uma exigência
legal (Res. COFEN 311/2007; Lei 7.498/86),
garante a continuidade da assistência prestada.
Registro das informações???
“Além de constituir registro técnicos, científicos, legais e éticos, e de 
fornecer às instituições de saúde registros importantes para fins de 
faturamento, a documentação do PE subsidia a auditoria das ações de 
enfermagem e, sobretudo, permite estimar a qualidade do atendimento 
prestado ao cliente” (Cruz; et al., 2016)
Registro das informações???
8
“Documento único constituído de um conjunto de
informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir
de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do
paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal,
sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre
membros da equipe multiprofissional e a continuidade da
assistência prestada ao indivíduo” (Res. CFM 1.638/2002)
“Fonte de informações clínicas e administrativas
para tomada de decisão, e um meio de comunicação
compartilhado entre os profissionais da equipe de
saúde” (Res. COFEN 429/2012)
Prontuário do Paciente
Qual documento?
Aspectos Éticos e Legais do Registro em 
Enfermagem
9
 RESOLUÇÃO COFEN 311/2007:
É responsabilidade e dever dos profissionais de enfermagem:
Seção I
Art. 25 – Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e 
indispensáveis ao processo de cuidar. 
Seção II
Art. 41 – Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas 
necessárias para assegurar a continuidade da assistência.
Seção IV 
Art. 72 – Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de 
cuidar de forma clara, objetiva e completa.
É proibido:
Seção I
Art. 35 – Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência 
prestada.
 DELIBERAÇÃO COREN-MG 176/2007:
É atribuição do Responsável Técnico:
Inciso XXI – garantir que o registro das ações de Enfermagem seja realizado 
conforme normas vigentes.
Aspectos Éticos e Legais do Registro em 
Enfermagem
Res. COFEN 514/2016
Aspectos Éticos e Legais do Registro em 
Enfermagem
11
 CÓDIGO PENAL – DECRETO LEI 2848/40
Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que
dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou
diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar
obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.
Exemplo: Falta de registro do estado da Cliente – Falta de registro de 
comunicação ao médico, do estado da Paciente – Perda de sangue – Óbito.
“Bebê hospitalizada, com diagnóstico médico de cardiopatia congênita, acianótica, na Unidade de 
Pediatria, em 16/02/90, sendo submetida no dia 2102, a cateterismo cardíaco, por volta das 10 da 
manhã. Retornando ao setor de hemodinâmica à Unidade de Internação, por volta das 15 horas, 
apresentava mau estado geral, gemência, dispneia, palidez, pele fria e sangramento em incisão inguinal. 
A criança fazia-se acompanhar de uma profissional de enfermagem, a qual notificou a enfermeira de que 
– a criança havia perdido muito sangue – o médico, porém, não foi informado quanto ao sangramento e 
agravamento do quadro clínico da paciente. As 15:30 a criança sofreu PCR, respondendo bem às 
manobras de reanimação, foi encaminhada para UTI. Sofreu nova PCR e veio à óbito às 19 horas.” ( Lima, 
1999).
Consequências – enfoque deontológico (exercício profissional), cível e criminal.
Aspectos Éticos e Legais do Registro de Enfermagem
no Sistema Único de Saúde
Cobrança (Processamento das Informações nos 
Sistemas do SUS)
Unidade de Registro, Revisão e Processamento 
da Informação
CONTRATO 
SUS
Serviço de Revisão de Prontuários
Serviço de Processamento da Informação 
(Faturamento)
SAME
Sistema de Gerenciamento da Tabela de 
Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS
Procedimento Código Procedimento Código
Acompanhante Adulto 080201001-6 Diálise Peritoneal 030501003-4
Acompanhante Criança e Ado 080201002-4 Dieta Enteral Ad 030901004-7
Acompanhante Gestante 080201003-2 Dieta Enteral Neo 030901005-5
Acompanhante Idoso 080201004-0 Dieta Enteral Ped 030901006-8
Agravos ou Causas Externas 080202002-0 Exame Pré Transfusional I 021201002-6
Albumina 060307001-9 Exame Pré Transfusional II 021201003-4
Catéter Duplo Lúmen 030906001-0 Hemodiálise 030501013-1
Catéter Duplo Lúmen IRA 041801005-6 NPP Ad 030901007-1
Catéter Monolúmen
Instalação
030906003-6 NPP Neo 030901008-0
Concentrado de Hemácias 030602006-8 NPP Ped 030901009-8
Crio 030602008-4 Parlodel (Carbegolina 0,5) 060304001-2
CTI Adulto Tipo III 080201009-1 PICC 070204011-8
CTI Cor Tipo II 080201008-3 Plaquetas 030602007-6
CTI Neo Tipo II 080201012-1 Plasma 030602010-6
CTI Ped Tipo II 080201015-6 SNE 030901010-1
Curativo grau II c/ ou s/ 
debridamento
040101001-5
Principais Procedimentos Especiais – Requerem o preenchimento 
do Laudo para Solicitação/Autorização de Procedimentos Especiais
AQUI
Checagem de dietas
ALGUMAS DIETAS PODEM SER 
PROCESSADAS NO SISTEMA DO SUS, DESTA 
FORMA, DEVEM SER PRESCRITAS E 
CHECADAS EM ITEM E/OU LINHA SEPARADA 
NA PRESCRIÇÃO MÉDICA 
A CHECAGEM DEVE SER DE FORMA LEGÍVEL 
PARA A EQUIPE DE PROCESSAMENTO.
Checagem de dietas
Checagem de dietas
Por SOG
LEITE MATERNO 35 ML PELO COPO
2
2
Regras 
(Manual de Orientações Técnicas sobre Auditoria na 
Assistência Ambulatorial e Hospitalar no SUS)
 Documentos do Prontuário corretamente
preenchidos com letras legíveis, assinados e
carimbados;
 Prescrição e evolução médica diária, assinada e
carimbada;
 Relatório diário da prescrição e evolução de
enfermagem assinados e carimbados;
Regras 
(Manual de Orientações Técnicas sobre Auditoria na 
Assistência Ambulatorial e Hospitalar no SUS)
 Registro diário dos sinais vitais;
 Descrição dos atos cirúrgico e anestésico, com letra
legível,assinada e carimbada;
 Resultado dos exames complementares anexado ao
prontuário.
Alta
Nó Crítico 
Intervenção Proposta
Manter/fixar os documentos
na Papeleta ou no Prontuário
Ordem do Prontuário no HC/UFTM
Folha de identificação do paciente. 
Termo de responsabilidade. PARTE 1/DOCUMENTOS DE ADMISSÃO 
 
Folha de atendimento ambulatorial FAA do PS. 
Folha de anamnese e exame físico. 
Folha de evolução médica. PARTE 2/ MÉDICOS 
Diagrama de queimado. 
Folha de interconsulta. 
Ficha de solicitação de UTI. 
Folha de prescrição médica. 
Ordem do Prontuário no HC/UFTM
Ficha de 24 horas da enfermagem. 
Folha de prescrição de enfermagem. PARTE 3 /ENFERMAGEM/SAE 
Ficha de evolução de enfermagem. 
Folha de sinais vitais. 
 
Termo de ciência da transfusão. 
Ficha de solicitação de sangue em ordem cronológica. PARTE 4/ HEMOTRANSFUSÃO 
Checklist de hemotransfusão em ordem cronológica. 
Ordem do Prontuário no HC/UFTM
Ficha de evolução da Fisioterapia (folha amarela). 
Ficha de evolução de Nutrição. 
Ficha de evolução da Fonoaudiologia. PARTE 5/ INTERDISCIPLINAR 
Ficha de evolução da TO. 
Ficha de evolução da Psicologia. 
 
 
Folha de Ficha de controle laboratorial em ordem cronológica. 
Resultados de exames em ordem cronológica. PARTE 6/ EXAMES 
 
Ordem do Prontuário no HC/UFTM
Folha de visita pré-anestésica 
Folha de trabalho de parto (relógio). 
Termo de autorização da cirurgia. 
Folha de pedido de cirurgia. PARTE 7/ CIRURGICOS 
Folha de anestesia (intra-operatório). 
Folha de descrição cirúrgica. 
Registro de Esterilização de Materiais (selos) 
Laudo médico para solicitação de órtese e prótese 
 
Ordem do Prontuário no HC/UFTM
Laudo para solicitação/autorização de mudança de procedimento e de procedimento(s) especial(s) com 
Mudança de Procedimento Preenchida. 
Laudo para solicitação/autorização de mudança de procedimento e de procedimento(s) especial(s) com 
Solicitação de Procedimento(s) Especial(s) Preenchida. 
Folha do recém-nascido (pezinho). 
Declaração de nascido vivo (cor rosa). 
Declaração de óbito (se houver) 
Folha de notificação de infecção. PARTE 8/ DOCUMENTOS FINAIS 
Folha de solicitação de tratamento em reabilitação. 
Folha de sumário de alta (duas vias) 
Nó Crítico
Prescrições, evoluções, documentos
cirúrgicos, Ficha de sinais vitais,
Resumo de alta e outros (já
preenchidos) não são encontrados
Laudos não são preenchidos
Intervenções Propostas
Preencher documentos
Controle de localização dos
documentos
Protocolo
Nó Crítico
Checagem de dietas
Serviços de assistência
Serviço de 
Processamento de 
Informações no SUS
Auditoria do 
SUS
Intervenções Propostas
Estratégia para Checagem de dietas
Planejamento e organização dos Serviço de
Enfermagem em parceria com o Serviço de
Processamento
Atenção aos procedimentos realizados
Aspectos Éticos e Legais do 
Registro em Enfermagem
Cuidado com as 
informações/registros
Gerenciamento dos Serviços e de Custo 
O enfermeiro é o agente 
determinante para conduzir a equipe 
multidisciplinar na construir alicerces em 
relação aos registros de enfermagem, 
sendo estes os principais marcadores de 
qualidade da assistência 
(OLIVEIRA et al,2013)
O profissional que atua na maior parte 
dos procedimentos relacionados à assistência prestada 
ao usuário, desde o atendimento direto até as atividades 
administrativas e gerenciais, é o enfermeiro, o que lhe 
confere competência técnico-administrativa para lidar 
com o processo de auditoria e regulação (CECON et al, 
2012)
O enfermeiro centraliza todas as atividades 
relacionadas aos recursos materiais, inclusive 
todos os contatos necessários com os serviços 
de compra e almoxarifado.
OU
DECISÃO
Referências
• BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da
Assistência de Enfermagem e implantação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou
privados, em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem e dá outras providências.
• BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução 311/2007. Aprova a reformulação do Código de Ética
dos Profissionais de Enfermagem.
• BRASIL. Conselho Federal de Medicina., de 10 de julho de 2002. Define prontuário médico e torna
obrigatória a Resolução nº 1638iação da Comissão de Revisão de prontuário nas instituições de saúde.
• BRASIL. Decreto Lei 2.848 de 07 de dezembro de 1940. Código Penal Brasileiro, artigo 299.
• Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Cartilha Anotações de Enfemagem. Junho 2009.
• BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução 514/2016. Aprova o Guia de Recomendações para
os registros de enfermagem no prontuário do paciente, com a finalidade de nortear os profissionais de
Enfermagem. Maio 2016.
• CECCON RF, PAES LGG, SANTOS MB, GRENZEL JCM. Enfermagem, auditoria e regulação em saúde: um
relato de experiência. Revista Mineira de Enfermagem. BH: 2012; 17 (3)
• DALRI, M.C.B. et al. Aspéctos éticos e legais das anotações de enfermagem nos procedimentos de doação
de órgãos para transplantes. Rev Esc Enferm USP. 1999; 33 (3):221-30.
• ITO, E.E., et al. Anotação de Enfermagem: reflexo do cuidado. São Paulo: Martinari, 2011.
• OLIVEIRA, DR, JACINTO, SM, SIQUEIRA CL. Auditoria de enfermagem em Centro Cirúrgico . Rev de
Administração em Saúde, São Paulo: 2013; 61 (15)
• POTTER, P.A. PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processos e prático. 4ª ed. Rio de
Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 1999.
39
Título da 
apresentação
Obrigada
www.ebserh.gov.br