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Registro de Enfermagem: aspectos éticos e legais no serviço público

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Título da 
apresentação
Registros de Enfermagem: aspectos 
éticos e legais no serviço público
Enf.ª Aldenôra Laísa P. Carvalho Cordeiro
Enf.ª Veridiana Bernardes Faria
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRAINGULO MIENIRO 
HOSPITAL DE CLÍNICAS
DIVISÃO DE ENFERMAGEM
SERVIÇO DE EDUCAÇÃO EM ENFERMAGEM
Uberaba - MG
Março 2017
Educação em Serviço: Registros de 
Enfermagem
• Planejamento / Cronograma
Tema Mês Responsáveis / 
Convidados
Aspectos éticos e legais 
no serviço público
Março / 2017 Enf.ª Aldenora Laísa; 
Enf.ª Veridiana Bernardes
Anotação de 
Enfermagem 
Abril / 2017 Enf.ª Aldenora Laísa
Processo de Enfermagem
e Evolução
Maio / 2017 Enf.ª Aldenora Laísa
EAD: disponível a partir de Abril 2017
Link: http://ead.uftm.edu.br/
Instituto de Ciências da Saúde – ICS 
 Serviço de Educação em 
Enfermagem
Sumário
1. Introdução: comunicação nas instituições de saúde
2. Prontuário do Paciente
3. Aspectos Éticos e Legais do Registro em Enfermagem 
4. Registros de Enfermagem e o faturamento no 
Sistema Único de Saúde (SUS)
5. Registros de Enfermagem no HC/UFTM
4
Comunicação
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Comunicação não-verbal expressões corporais, toque, gestos.
Comunicação verbal linguagem falada e linguagem escrita.
Comunicação Escrita nas instituições 
de saúde
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portal.comunique-se.com.br
 A função central atribuída à comunicação escrita é a de registro de 
informações.
 “A comunicação escrita representa um meio de documentar
permanentemente, no Prontuário do cliente, as informações relevantes sobre
os cuidados prestados por diversos profissionais da saúde que podem integrar-
se, também, por meio dos registros realizados” (Ito, et al, 2011).
Atualmente, cresce a importância do registro
escrito enquanto respaldo legal para o
profissional e para a instituição.
O registro escrito além de ser uma exigência
legal (Res. COFEN 311/2007; Lei 7.498/86),
garante a continuidade da assistência prestada.
Registro das informações???
“Além de constituir registro técnicos, científicos, legais e éticos, e de 
fornecer às instituições de saúde registros importantes para fins de 
faturamento, a documentação do PE subsidia a auditoria das ações de 
enfermagem e, sobretudo, permite estimar a qualidade do atendimento 
prestado ao cliente” (Cruz; et al., 2016)
Registro das informações???
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“Documento único constituído de um conjunto de
informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir
de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do
paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal,
sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre
membros da equipe multiprofissional e a continuidade da
assistência prestada ao indivíduo” (Res. CFM 1.638/2002)
“Fonte de informações clínicas e administrativas
para tomada de decisão, e um meio de comunicação
compartilhado entre os profissionais da equipe de
saúde” (Res. COFEN 429/2012)
Prontuário do Paciente
Qual documento?
Aspectos Éticos e Legais do Registro em 
Enfermagem
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 RESOLUÇÃO COFEN 311/2007:
É responsabilidade e dever dos profissionais de enfermagem:
Seção I
Art. 25 – Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e 
indispensáveis ao processo de cuidar. 
Seção II
Art. 41 – Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas 
necessárias para assegurar a continuidade da assistência.
Seção IV 
Art. 72 – Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de 
cuidar de forma clara, objetiva e completa.
É proibido:
Seção I
Art. 35 – Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência 
prestada.
 DELIBERAÇÃO COREN-MG 176/2007:
É atribuição do Responsável Técnico:
Inciso XXI – garantir que o registro das ações de Enfermagem seja realizado 
conforme normas vigentes.
Aspectos Éticos e Legais do Registro em 
Enfermagem
Res. COFEN 514/2016
Aspectos Éticos e Legais do Registro em 
Enfermagem
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 CÓDIGO PENAL – DECRETO LEI 2848/40
Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que
dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou
diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar
obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.
Exemplo: Falta de registro do estado da Cliente – Falta de registro de 
comunicação ao médico, do estado da Paciente – Perda de sangue – Óbito.
“Bebê hospitalizada, com diagnóstico médico de cardiopatia congênita, acianótica, na Unidade de 
Pediatria, em 16/02/90, sendo submetida no dia 2102, a cateterismo cardíaco, por volta das 10 da 
manhã. Retornando ao setor de hemodinâmica à Unidade de Internação, por volta das 15 horas, 
apresentava mau estado geral, gemência, dispneia, palidez, pele fria e sangramento em incisão inguinal. 
A criança fazia-se acompanhar de uma profissional de enfermagem, a qual notificou a enfermeira de que 
– a criança havia perdido muito sangue – o médico, porém, não foi informado quanto ao sangramento e 
agravamento do quadro clínico da paciente. As 15:30 a criança sofreu PCR, respondendo bem às 
manobras de reanimação, foi encaminhada para UTI. Sofreu nova PCR e veio à óbito às 19 horas.” ( Lima, 
1999).
Consequências – enfoque deontológico (exercício profissional), cível e criminal.
Aspectos Éticos e Legais do Registro de Enfermagem
no Sistema Único de Saúde
Cobrança (Processamento das Informações nos 
Sistemas do SUS)
Unidade de Registro, Revisão e Processamento 
da Informação
CONTRATO 
SUS
Serviço de Revisão de Prontuários
Serviço de Processamento da Informação 
(Faturamento)
SAME
Sistema de Gerenciamento da Tabela de 
Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS
Procedimento Código Procedimento Código
Acompanhante Adulto 080201001-6 Diálise Peritoneal 030501003-4
Acompanhante Criança e Ado 080201002-4 Dieta Enteral Ad 030901004-7
Acompanhante Gestante 080201003-2 Dieta Enteral Neo 030901005-5
Acompanhante Idoso 080201004-0 Dieta Enteral Ped 030901006-8
Agravos ou Causas Externas 080202002-0 Exame Pré Transfusional I 021201002-6
Albumina 060307001-9 Exame Pré Transfusional II 021201003-4
Catéter Duplo Lúmen 030906001-0 Hemodiálise 030501013-1
Catéter Duplo Lúmen IRA 041801005-6 NPP Ad 030901007-1
Catéter Monolúmen
Instalação
030906003-6 NPP Neo 030901008-0
Concentrado de Hemácias 030602006-8 NPP Ped 030901009-8
Crio 030602008-4 Parlodel (Carbegolina 0,5) 060304001-2
CTI Adulto Tipo III 080201009-1 PICC 070204011-8
CTI Cor Tipo II 080201008-3 Plaquetas 030602007-6
CTI Neo Tipo II 080201012-1 Plasma 030602010-6
CTI Ped Tipo II 080201015-6 SNE 030901010-1
Curativo grau II c/ ou s/ 
debridamento
040101001-5
Principais Procedimentos Especiais – Requerem o preenchimento 
do Laudo para Solicitação/Autorização de Procedimentos Especiais
AQUI
Checagem de dietas
ALGUMAS DIETAS PODEM SER 
PROCESSADAS NO SISTEMA DO SUS, DESTA 
FORMA, DEVEM SER PRESCRITAS E 
CHECADAS EM ITEM E/OU LINHA SEPARADA 
NA PRESCRIÇÃO MÉDICA 
A CHECAGEM DEVE SER DE FORMA LEGÍVEL 
PARA A EQUIPE DE PROCESSAMENTO.
Checagem de dietas
Checagem de dietas
Por SOG
LEITE MATERNO 35 ML PELO COPO
2
2
Regras 
(Manual de Orientações Técnicas sobre Auditoria na 
Assistência Ambulatorial e Hospitalar no SUS)
 Documentos do Prontuário corretamente
preenchidos com letras legíveis, assinados e
carimbados;
 Prescrição e evolução médica diária, assinada e
carimbada;
 Relatório diário da prescrição e evolução de
enfermagem assinados e carimbados;
Regras 
(Manual de Orientações Técnicas sobre Auditoria na 
Assistência Ambulatorial e Hospitalar no SUS)
 Registro diário dos sinais vitais;
 Descrição dos atos cirúrgico e anestésico, com letra
legível,