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Trauma Craniencefálico

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O Comitê de Trauma Apresenta
Trauma
Craniencefálico
Objetivos
 Descrever as bases da fisiologia cerebral.
 Reconhecer a importância de prevenir a 
lesão cerebral secundária.
 Fazer um exame neurológico dirigido.
 Estabilizar o paciente e encaminhá-lo para 
o tratamento definitivo.
Questões-Chave
 Quais são as características específicas da 
anatomia e da fisiologia do cérebro e como é 
que elas afetam os padrões de lesão cerebral?
 O que é um exame neurológico dirigido?
 Qual deve ser o tratamento ideal do paciente 
com lesão cerebral?
 Como é feito o diagnóstico de morte cerebral?
Efeitos da anatomia e da fisiologia? 
 O crânio é uma estrutura rígida, não 
expansível, preenchida por cérebro, líquor e 
sangue
 Autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral
 A lesão cerebral altera a autorregulação
 A hemorragia intracraniana leva a efeito de 
massa
A Doutrina de Monro-Kellie
Sangue
venoso
Sangue
arterial
Cérebro LCRMassa
Sangue
arterial
Cérebro LCR
75 mL
Massa
75 mL
Sangue
venoso
Sangue
arterial
Cérebro LCR
Curva Volume – Pressão
Volume da Massa
60-
55-
50-
45-
40-
35-
30-
25-
20-
15-
10-
5-
PIC
(mm Hg)
Compensação
Herniação
Ponto de
Descompensação
Pressão Intracraniana (PIC)
 10 mm Hg = Normal
 > 20 mm Hg = Aumentada
 > 40 mm Hg = Grave
 Alterada em muitos processos patológicos
 A PIC persistentemente  leva a piora da 
função cerebral e do prognóstico
©ACS
Pressão de Perfusão Cerebral*
©ACS
* PPC  Fluxo Sanguíneo Cerebral
PAM PIC PPC
Normal
Resposta
de Cushing
Hipotensão
– =
30
90
100
50
10 80
20
20
80
Autorregulação
 Quando a autorregulação está intacta, o fluxo 
sanguíneo cerebral mantém-se constante para 
valores de PAM entre 50 e 160 mm Hg.
 Lesão cerebral moderada a grave: Muitas vezes 
há comprometimento da autorregulação.
 O cérebro fica mais vulnerável a episódios de 
hipotensão  lesão cerebral secundária.
©ACS
Classificação das Lesões Cerebrais
©ACS
Quanto ao Mecanismo
 Trauma fechado: 
Alta e baixa 
velocidade
 Ferimentos 
penetrantes: 
Arma de fogo e 
outros
Classificação das Lesões Cerebrais
©ACS
Quanto à Morfologia: Fraturas de Crânio
Calota
Base
 Com / sem perda de LCR
 Com / sem paralisia do 
VII par craniano
 Com / sem afundamento
 Exposta / fechada
Classificação das Lesões Cerebrais
©ACS
Quanto à Morfologia: Cérebro
Focal
Difusa
 Epidural (extradural)
 Subdural
 Intracerebral
 Concussão
 Contusões múltiplas
 Lesão hipóxica / isquêmica
Lesão Cerebral Difusa
 Concussão leve  Lesão isquêmica, 
grave
©ACS
CT Normal Lesão Difusa
Hematoma Epidural
 Associado a fratura de crânio
 Clássico: Ruptura da artéria meníngea 
média
 Forma de lente / biconvexa 
 Intervalo lúcido
 Pode ser rapidamente fatal
 O esvaziamento precoce é essencial
©ACS
Hematoma Epidural
Herniação
do úncus
Hematoma 
Epidural 
Temporal
©ACS
Hematoma Subdural 
 Ruptura venosa / laceração do cérebro
 Espalha-se pela superfície do cérebro
 Morbidade / mortalidade devidas à 
lesão cerebral subjacente 
 Recomenda-se o esvaziamento cirúrgico 
de urgência, especialmente se houver 
desvio da linha média > 5 mm
©ACS
Hematoma Subdural
©ACS
Contusão / Hematoma
 Lesões por golpe / contragolpe
 Mais freqüente: Lobos frontal / temporal
 Alterações tomográficas geralmente 
progressivas 
 Maioria dos pacientes conscientes: Não é 
necessária cirurgia
Contusão / Hematoma
Extensa 
contusão 
frontal, com 
desvio
Lesão Cerebral Leve
 Glasgow = 14-15
 História
 Excluir outras 
lesões
 Exame neurológico
 Radiografias 
conforme o caso
 Investigar álcool / 
drogas
 Indicação liberal de 
tomografia de crânio
Observar ou liberar conforme os achados
Lesão Cerebral Moderada
 Glasgow = 9-13
 Avaliação inicial 
como na lesão leve
 Tomografia em 
todos os pacientes
 Internar e observar
 Exame neurológico 
freqüente
 Repetir a tomografia
 Piora: Tratar como 
lesão cerebral grave
Lesão Cerebral Grave
 Glasgow = 3-8
 Avaliar e reanimar
 Intubar para proteção de vias aéreas 
 Exame neurológico dirigido
 Reavaliação freqüente
 Diagnosticar as lesões associadas
Prioridades
 ABCDE
 Minimizar a lesão cerebral secundária
 Administrar O2
 Manter a pressão arterial 
(sistólica > 90 mm Hg)
Exame Neurológico Dirigido?
 Glasgow
Consultar precocemente o neurocirurgião
 Pupilas
 Sinais de lateralização
Tratamento Clínico
 Ventilação controlada
 Soluções intravenosas
 Euvolemia
 Isotônicas
 Objetivo: PaCO2 de 35 mm Hg
Indicações de Tomografia?
Indicações de Tomografia?
Tratamento Clínico
 Manitol
 Usar se houver sinais de herniação 
tentorial
 Dose: 1,0 g / kg, EV, em bolo
 Consultar antes o neurocirurgião
Tratamento Clínico
 Outras medicações
 Anticonvulsivantes
 Sedação
 Drogas paralisantes (curarização)
Tratamento Cirúrgico
Lesões de Couro Cabeludo
 Local de possível sangramento intenso
 Compressão direta para parar o 
sangramento
 Eventualmente, fechamento temporário
Tratamento Cirúrgico
Lesão Intracraniana com Efeito de Massa
 Risco de vida, se rapidamente expansível
 Consultar imediatamente o neurocirurgião
 Hiperventilação / Manitol
 Craniotomia para controle do dano 
(“damage control”) : Transferir para 
neurocirurgião (áreas rurais / afastadas)
Diagnóstico de morte cerebral?
Clínico Exames Subsidiários
 Glasgow = 3
 Pupilas arreativas
 Ausência de reflexos de 
tronco cerebral
 Ausência de esforço 
ventilatório espontâneo
 EEG: Sem atividade
 Doppler ou estudo com 
radioisótopos: Sem fluxo
 PIC > PAM por pelo 
menos 1 hora
 Sem resposta cardíaca à 
atropina
Lembrar da doação de órgãos
Resumo: O que fazer?
 Manter PA > 90 mm Hg
 Manter PaCO2 próximo de 35 mm Hg
 Usar soluções isotônicas para manter a 
euvolemia
 Exame neurológico freqüente
 Uso liberal da tomografia
 Consultar precocemente o neurocirurgião
Resumo: O que não fazer?
 Deixar o paciente ficar hipotenso
 Hiperventilar de forma exagerada
 Usar soluções intravenosas hipotônicas
 Usar drogas curarizantes de ação prolongada
 Curarizar antes de examinar completamente
 Depender apenas do exame clínico

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