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O Comitê de Trauma Apresenta Trauma Craniencefálico Objetivos Descrever as bases da fisiologia cerebral. Reconhecer a importância de prevenir a lesão cerebral secundária. Fazer um exame neurológico dirigido. Estabilizar o paciente e encaminhá-lo para o tratamento definitivo. Questões-Chave Quais são as características específicas da anatomia e da fisiologia do cérebro e como é que elas afetam os padrões de lesão cerebral? O que é um exame neurológico dirigido? Qual deve ser o tratamento ideal do paciente com lesão cerebral? Como é feito o diagnóstico de morte cerebral? Efeitos da anatomia e da fisiologia? O crânio é uma estrutura rígida, não expansível, preenchida por cérebro, líquor e sangue Autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral A lesão cerebral altera a autorregulação A hemorragia intracraniana leva a efeito de massa A Doutrina de Monro-Kellie Sangue venoso Sangue arterial Cérebro LCRMassa Sangue arterial Cérebro LCR 75 mL Massa 75 mL Sangue venoso Sangue arterial Cérebro LCR Curva Volume – Pressão Volume da Massa 60- 55- 50- 45- 40- 35- 30- 25- 20- 15- 10- 5- PIC (mm Hg) Compensação Herniação Ponto de Descompensação Pressão Intracraniana (PIC) 10 mm Hg = Normal > 20 mm Hg = Aumentada > 40 mm Hg = Grave Alterada em muitos processos patológicos A PIC persistentemente leva a piora da função cerebral e do prognóstico ©ACS Pressão de Perfusão Cerebral* ©ACS * PPC Fluxo Sanguíneo Cerebral PAM PIC PPC Normal Resposta de Cushing Hipotensão – = 30 90 100 50 10 80 20 20 80 Autorregulação Quando a autorregulação está intacta, o fluxo sanguíneo cerebral mantém-se constante para valores de PAM entre 50 e 160 mm Hg. Lesão cerebral moderada a grave: Muitas vezes há comprometimento da autorregulação. O cérebro fica mais vulnerável a episódios de hipotensão lesão cerebral secundária. ©ACS Classificação das Lesões Cerebrais ©ACS Quanto ao Mecanismo Trauma fechado: Alta e baixa velocidade Ferimentos penetrantes: Arma de fogo e outros Classificação das Lesões Cerebrais ©ACS Quanto à Morfologia: Fraturas de Crânio Calota Base Com / sem perda de LCR Com / sem paralisia do VII par craniano Com / sem afundamento Exposta / fechada Classificação das Lesões Cerebrais ©ACS Quanto à Morfologia: Cérebro Focal Difusa Epidural (extradural) Subdural Intracerebral Concussão Contusões múltiplas Lesão hipóxica / isquêmica Lesão Cerebral Difusa Concussão leve Lesão isquêmica, grave ©ACS CT Normal Lesão Difusa Hematoma Epidural Associado a fratura de crânio Clássico: Ruptura da artéria meníngea média Forma de lente / biconvexa Intervalo lúcido Pode ser rapidamente fatal O esvaziamento precoce é essencial ©ACS Hematoma Epidural Herniação do úncus Hematoma Epidural Temporal ©ACS Hematoma Subdural Ruptura venosa / laceração do cérebro Espalha-se pela superfície do cérebro Morbidade / mortalidade devidas à lesão cerebral subjacente Recomenda-se o esvaziamento cirúrgico de urgência, especialmente se houver desvio da linha média > 5 mm ©ACS Hematoma Subdural ©ACS Contusão / Hematoma Lesões por golpe / contragolpe Mais freqüente: Lobos frontal / temporal Alterações tomográficas geralmente progressivas Maioria dos pacientes conscientes: Não é necessária cirurgia Contusão / Hematoma Extensa contusão frontal, com desvio Lesão Cerebral Leve Glasgow = 14-15 História Excluir outras lesões Exame neurológico Radiografias conforme o caso Investigar álcool / drogas Indicação liberal de tomografia de crânio Observar ou liberar conforme os achados Lesão Cerebral Moderada Glasgow = 9-13 Avaliação inicial como na lesão leve Tomografia em todos os pacientes Internar e observar Exame neurológico freqüente Repetir a tomografia Piora: Tratar como lesão cerebral grave Lesão Cerebral Grave Glasgow = 3-8 Avaliar e reanimar Intubar para proteção de vias aéreas Exame neurológico dirigido Reavaliação freqüente Diagnosticar as lesões associadas Prioridades ABCDE Minimizar a lesão cerebral secundária Administrar O2 Manter a pressão arterial (sistólica > 90 mm Hg) Exame Neurológico Dirigido? Glasgow Consultar precocemente o neurocirurgião Pupilas Sinais de lateralização Tratamento Clínico Ventilação controlada Soluções intravenosas Euvolemia Isotônicas Objetivo: PaCO2 de 35 mm Hg Indicações de Tomografia? Indicações de Tomografia? Tratamento Clínico Manitol Usar se houver sinais de herniação tentorial Dose: 1,0 g / kg, EV, em bolo Consultar antes o neurocirurgião Tratamento Clínico Outras medicações Anticonvulsivantes Sedação Drogas paralisantes (curarização) Tratamento Cirúrgico Lesões de Couro Cabeludo Local de possível sangramento intenso Compressão direta para parar o sangramento Eventualmente, fechamento temporário Tratamento Cirúrgico Lesão Intracraniana com Efeito de Massa Risco de vida, se rapidamente expansível Consultar imediatamente o neurocirurgião Hiperventilação / Manitol Craniotomia para controle do dano (“damage control”) : Transferir para neurocirurgião (áreas rurais / afastadas) Diagnóstico de morte cerebral? Clínico Exames Subsidiários Glasgow = 3 Pupilas arreativas Ausência de reflexos de tronco cerebral Ausência de esforço ventilatório espontâneo EEG: Sem atividade Doppler ou estudo com radioisótopos: Sem fluxo PIC > PAM por pelo menos 1 hora Sem resposta cardíaca à atropina Lembrar da doação de órgãos Resumo: O que fazer? Manter PA > 90 mm Hg Manter PaCO2 próximo de 35 mm Hg Usar soluções isotônicas para manter a euvolemia Exame neurológico freqüente Uso liberal da tomografia Consultar precocemente o neurocirurgião Resumo: O que não fazer? Deixar o paciente ficar hipotenso Hiperventilar de forma exagerada Usar soluções intravenosas hipotônicas Usar drogas curarizantes de ação prolongada Curarizar antes de examinar completamente Depender apenas do exame clínico
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