Acompanhamento Pré Natal

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Roteiro para o OSCE
Acompanhamento Pré-Natal
(Rotinas)
Diagnóstico da Gestação
-Baseado em dados clínicos (anamnese + exame físico), em dados laboratoriais e em dados ecográficos.
	Diagnóstico Clínico
	Sintomas de Presunção
	Sinais de Presunção
	Sinais de Probabilidade
	Sinais de Certeza
	Náuseas e Vômitos
	Atraso menstrual de 10-14 dias
	Alterações na forma e consistência do útero – Sinal de Hegar (flexão do corpo sobre o colo uterino durante o toque vaginal bimanual) e Sinal de Nobile-Budin (preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero percebido ao toque vaginal bimanual)
	Ausculta de BCF (USG TV – entre a 6ª e 7ª semana, Doppler – 10ª semana, Pinard – entre a 18ª e 20ª semana)
	Alterações mamárias (aumento do volume e da sensibilidade)
	Alterações mamárias (mastalgia,congestão, pigmentação da aréolas, surgimento dos tubérculos de Montgomery, aparecimento do colostro, rede venosa visível)
	Consistência cervical amolecida
	Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino)
	Alterações urinárias (polaciúria e nictúria)
	Alterações na vulva e na vagina (sinal de Chadwick ou Jacquemier e Kluge)
	Aumento do volume abdominal
	Percepção de movimentos e partes fetais pelo examinador (entre a 18ª e 20ª semana)
	Percepção dos movimentos fetais pela paciente
	Alterações do muco cervical (maior quantidade de muco e ausência de cristalização com padrão arboriforme)
	
	
	Mudanças no apetite
	Alterações cutâneas (estrias, cloasma, linha nigra)
	
	
	Fadiga
	
	
	
	Tontura
	
	
	
	Sialorreia
	
	
	
	Distenção abdominal
	
	
	
	Constipação
	
	
	
	Dispneia
	
	
	
	Congestão Nasal
	
	
	
	Cãibras
	
	
	
	Lombalgia
	
	
	
Diagnóstico Laboratorial
-Baseado na detecção de β-hCG urinário ou sérico.
-O β-hCG é detectável no soro ou na urina por volta de 8 a 9 dias após a ovulação.
-Valores abaixo de 5 mUI/ml são considerados negativos.
-Para valores entre 5 e 25 mUI/ml indica-se a repetição do teste.
-Valores acima de 25 mUI/ml são considerados positivos.
-Os níveis de β-hCG crescem exponencialmente nas primeiras semanas, atingindo um pico de até 150.000 mUI/mL em torno de 8 a 10 semanas.
-Entre a 10ª e 20ª semana, os níveis tendem a decair e mantêm-se estáveis a partir da 20ª semana.
Diagnóstico Ecográfico
-O saco gestacional é visto entre 4 e 5 semanas de atraso menstrual.
-A partir de 6 semanas pode-se identificar os BCFs.
Determinação da IG e da DPP
-Regra de Nägelle.
-Avaliação ecográfica do primeiro trimestre.
A primeira consulta
-Na primeira consulta pré-natal, devem ser feitos anamnese e exame físico completos, atentando-se para aspectos epidemiológicos, antecedentes familiares e pessoais e com atenção especial para antecedentes ginecológicos e obstétricos.
-É muito importante também realizar na primeira consulta de pré-natal uma avaliação de aspectos socioculturais, incluindo triagem para uso de drogas, risco de violência doméstica, nível de segurança no local onde mora, pobreza extrema/fome, aceitação da gestação, etc.
-Nas consultas subsequentes, a avaliação deve ser mais dirigida aos aspectos específicos da gestação, sendo necessário questionar sempre sobre movimentação fetal, contrações uterinas e perdas vaginais.
-Deve-se sempre estar atento aos aspectos emocionais associados à gravidez, pois esse é um momento importante para a mulher e para o bom desenvolvimento das relações familiares, da satisfação dos casais e de seus filhos. 
-Deve-se estimular a participação do marido nas consultas de pré-natal. 
-Além disso, é necessário estar atento em todas as consultas para responder às dúvidas e ansiedades da mulher e de seu parceiro e orientá-los a respeito de sintomas e sinais normais em cada período da gestação.
-A frequência das consultas deve diferir entre gestações de alto e baixo risco. 
-No caso de gestantes sem fatores de risco detectados, o Ministério da Saúde recomenda um mínimo de seis consultas, uma no primeiro, duas no segundo e três no terceiro trimestre. 
-O intervalo entre elas não deve ultrapassar oito semanas. 
-No final do terceiro trimestre, as consultas necessitam ser mais frequentes, e a gestante deve ser orientada sobre sinais de trabalho de parto e a procurar atendimento se o parto não ocorrer sete dias após a data provável (ou seja, se a gestação atingir 41 semanas).
-No final da gestação, cabe ao médico explicar e tranquilizar a paciente quanto aos sinais previstos de início do trabalho de parto (ritmo, frequência e intensidade das contrações) e ressaltar a possibilidade de ruptura da bolsa de líquido amniótico, os sinais de alerta para indicar uma consulta em emergência obstétrica e os procedimentos que poderão ser realizados durante sua internação (tonsura, sondagem vesical, amniotomia, episiotomia, cesariana).
Aspectos importantes na avaliação
Estado nutricional e ganho de peso
-A ausência de ganho ou a perda de peso podem estar associadas a um crescimento fetal insuficiente.
-O ganho de peso repentino (700 g ou mais em uma semana) deve levantar suspeita de retenção líquida/edema relacionados com a pré-eclâmpsia.
-Para acompanhar o crescimento ponderal da gestante, podemos usar o peso estimado antes de engravidar e considerar como aumento normal um ganho semanal de 400 g no segundo trimestre e de 300 g no terceiro.
-A suplementação rotineira de vitaminas não é recomendada, pois, em geral, uma alimentação saudável é suficiente para suprir as necessidades diárias de forma adequada. 
-A exceção é feita nos casos em que haja risco nutricional, como em pacientes com gestação múltipla, abuso de drogas, vegetarianas estritas, epilépticas ou com diagnóstico de hemoglobinopatias. 
-Há a necessidade de suplementação universal apenas de ferro, a partir de 20 semanas de IG, e de ácido fólico por pelo menos 30 dias antes da concepção e até a 12ª semana de gestação.
Vigilância da PA
- A medida de pressão arterial (PA) deve ser realizada a cada consulta de pré-natal, permitindo o diagnóstico precoce de pré-eclâmpsia ou de outros distúrbios hipertensivos na gestação.
-A medida da PA sempre deverá ser realizada com a paciente sentada. 
-Considera-se hipertensão quando os níveis pressóricos forem iguais ou superiores a 140/90 mmHg.
Medida da AFU
-A medida da AU é feita colocando-se um extremo da fita métrica sobre a borda superior da sínfise púbica e o outro no fundo uterino. 
-A paciente deve ser colocada em posição de litotomia e com a bexiga vazia, para reduzir a interferência de fatores extrínsecos na medida da AU.
 
Ausculta dos BCFs
- A identificação dos batimentos cardiofetais (BCFs) pode ser feita com a ultrassonografia a partir da quinta ou sexta semana de gestação; com o sonar Doppler a partir da 10ª ou 11ª semana e com o estetoscópio de Pinard a partir da 20ª semana.
-Obesidade materna, dificuldade de identificar o dorso fetal e polidrâmnio podem dificultar a ausculta.
- Observa-se a frequência dos batimentos durante 1 minuto, que deve situar-se entre 110 e 160 bpm.
Exames Laboratoriais Básicos
Tipagem sanguínea e Coombs indireto
-A tipagem sanguínea de toda gestante precisa ser conhecida a fim de possibilitar a prevenção da doença hemolítica perinatal.
-Se a gestante for Rh-negativo, deve-se solicitar, além da tipagem sanguínea, o teste de Coombs indireto. 
-Se o coombs indireto for negativo, deve-se repeti-lo mensalmente a partir da 24ª semana. 
-Se o coombs indireto for positivo, referir a paciente para pré-natal de alto risco.
Sorologia para sífilis
-Deve ser solicitado VDRL (Veneral disease research laboratories) para triagem na primeira consulta do pré-natal. 
-Se o VDRL for negativo, a recomendação do Ministério da Saúde é repeti-lo em torno da 32ª semana e novamente na internação para o parto. 
-Se o VDRL for positivo, o ideal seria a realização de um teste treponêmico (FTA-Abs) para excluir falso-positivo (que pode estar relacionado com a própria gestação ou com doenças concomitantes, como o lúpus). 
-Se o FTA-Abs for positivo, deveser prescrito tratamento para sífilis.
-Em caso de paciente de difícil seguimento ou impossibilidade de realizar o FTA-Abs prontamente, justifica-se prescrever tratamento imediatamente após o resultado de VDRL positivo, mesmo sem exame confirmatório.
Anti-HIV
-O teste deve ser realizado na primeira consulta de pré-natal e repetido a cada trimestre.
-Antes da solicitação do teste, deve-se obter consentimento por parte da paciente e informá-la sobre as consequências em caso de teste positivo ou indeterminado.
- Testes de triagem (ELISA) positivos devem ser confirmados por testes mais específicos.
-O pré-natal da paciente HIV-positivo deve ser diferenciado, incluindo uma avaliação clínica complementada com a laboratorial. 
-Devem ser solicitados VDRL, HBsAg, rastreamento para outras DSTs, teste de Mantoux, anti-HCV, sorologia para toxoplasmose, citomegalovírus e herpes (principalmente nas paciente já imunodeprimidas), dosagem de plaque tas, CD4, carga viral e provas de função hepática e renal. 
-A paciente deve receber acompanhamento concomitante por um médico infectologista.
Urocultura
-A infecção urinária é a in fecção bacteriana mais frequente durante a gestação.
-A prevalência de bacteriúria assintomática é de 2 a 10% de todas as gestantes. 
-Até 40% dos casos de bacteriúria assintomática não tratados podem evoluir para pielonefrite, situação que cursa com risco de trabalho de parto pré-termo de até 20% e sepse neonatal precoce.
-O tratamento da bacteriúria assintomática é rigoroso (além do tratamento da infecção sintomática) na gestação.
-Após 7 a 10 dias do término do tratamento, deve-se realizar nova urocultura para controle de cura. 
-Mesmo com urocultura de controle negativa, devem ser solicitadas novas uroculturas a cada dois meses até o parto.
-Nos casos de suspeita clínica, o tratamento deve ser iniciado logo após a coleta de amostra de urina, enquanto se aguarda o resultado da urocultura.
- A recorrência de nova infecção durante a gestação é bastante comum; portanto, após um episódio de pielonefrite aguda ou dois episódios de ITU na gestação atual, recomenda-se profilaxia com doses baixas de antibiótico até o parto com nitrofurantoína ou ampicilina.
Hemoglobina e Hematócrito
-Durante a gestação, observa-se um aumento da produção eritrocitária; porém, devido a um aumento ainda maior no volume plasmático, o resultado é a hemodiluição. 
-Ocorre diminuição significativa nos valores da hemoglobina e do hematócrito, que se manifestam precocemente, em torno da 10ª semana, alcançando valores mínimos em torno da 20ª semana, com discreto aumento a partir de então. 
-O diagnóstico de anemia na gestação é realizado com a medida da hemoglobina, que deve ser solicitada juntamente com o hematócrito na primeira consulta de pré-natal e a cada trimestre.
Exames de secreção vaginal e citopatológico cervical
-Como para muitas pacientes a gestação é uma rara oportunidade de ser avaliada por um médico ginecologista, deve-se aproveitar a primeira consulta para a realização do exame citopatológico cervical com o cuidado de não se fazer coleta de material endocervical com cytobrush.
Rastreamento da Diabetes Mellitus Gestacional
-Para o rastreamento e o diagnóstico do diabetes mellitus gestacional (DMG), a recomendação atual do Ministério da Saúde é a de que se utilize a glicemia de jejum como rastreamento na primeira consulta, com o objetivo de diagnosticar diabetes prévio.
-Se a glicemia inicial for < 85, repete-se o exame após a 24ª semana de gestação.
-Se a glicemia inicial for entre 85 e 110 mg/dL, considera-se rastreamento positivo e se realiza teste de tolerância à glicose (TTG) com 75 g de glicose entre 24 e 28 semanas. 
-Nas pacientes que fizeram o TTG, valores > 140 mg/dL confirmam o diagnóstico de DMG e devem ser encaminhadas a pré-natal de alto risco.
-Se a glicemia inicial for < 110 mg/dL, repete- se prontamente a glicemia de jejum.
-Se essa for novamente < 110, está feito o diagnóstico de DMG.
Sorologia para toxoplasmose
-As pacientes com IgG reagente e IgM não reagente já tiveram contato no passado com toxoplasmose. 
-Essas pacientes estão imunizadas e não apresentam, em princípio, risco de toxoplasmose congênita, não requerendo orientações especiais. 
-A exceção a essa regra são as pacientes imunossuprimidas ou imunodeprimidas.
-As pacientes com IgM e IgG não reagentes são suscetíveis à toxoplasmose e devem ser orientadas a evitar a ingestão de carne mal cozida, proteger as mãos ao lidar no jardim, lavar bem frutas e verduras e evitar con tato com animais (principalmente gatos). 
-Essas pacientes devem ter a sorologia repetida no segundo e terceiro trimestres com o objetivo de detectar a primoinfecção durante a gestação.
-Se pacientes inicialmente suscetíveis apresentarem IgM positivo em medidas subsequentes, levanta-se forte suspeita de infecção aguda, e a paciente deve ser encaminhada ao pré-natal de alto risco.
-Em casos de infecção aguda durante a gestação, é importante também definir a IG em que ocorreu a infecção: com o avançar da gestação, aumenta o risco de infecção congênita, porém diminui a gravidade do acometimento fetal.
Sorologia para Hepatite B
-Recomenda-se, portanto, o rastreamento da hepatite B mediante pesquisa do HBsAg no terceiro trimestre, independentemente de haver fatores de risco identificáveis (história de hepa tite, transfusões sanguíneas e uso de drogas injetáveis). 
-Não se justifica a solicitação no início da gestação, já que não há tratamento disponível que diminua o risco de transmissão vertical. 
-Se a gestante for HBsAg-positivo, deve-se encaminhar a paciente para atenção especializada.
Sorologia para Rubéola
-O Ministério da Saúde não recomenda rastreamento de rotina para rubéola na gestação. 
-No caso de gestantes no início da gravidez com suspeita de infecção ou com história de possível exposição à doença, há consenso de que a solicitação da sorologia está indicada. 
-Em caso de infecção aguda durante a gestação, sabe-se que os defeitos congênitos mais graves ocorrem quando a infecção aguda acontece no primeiro trimestre da gestação.
-As mulheres suscetíveis devem ser orientadas acerca dos riscos de adquirir a infecção durante a gestação e a respeito da importância de serem vacinadas no puerpério.
Sorologia para CMV
-O rastreamento de rotina não é recomendado, devido à ausência de um tratamento efetivo que possa ser administrado durante a gestação para prevenir ou reduzir a morbidez da doença para o feto.
-Em gestantes imunossuprimidas (HIV-positivo, transplantadas), entretanto, a realização de sorologia para CMV está indicada.
Rastreamento para Streptococcus do grupo B
-A partir de 2002, o CDC passou a recomendar que seja realizado o rastreamento universal das gestantes com cultura de swab vaginal e anal para identificar a colonização pelo SGB entre 35 e 37 semanas de gestação.
-Essa conduta não é recomendada por outras instituições, como o Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (RCOG), que questiona sua efetividade e sua avaliação custo-benefício.
-Em alguns casos, as gestantes são candidatas à profilaxia antibiótica intraparto, sem necessidade de rastreamento no pré-natal: urocultura positiva para SGB na gestação atual (colonização maciça do trato genital); RN de gestação anterior acometido por sepse neonatal por SGB; trabalho de parto pré-termo (menos de 37 semanas); rupreme em pré-termo; rupreme por 18 horas ou mais e febre durante o trabalho de parto.
-O esquema recomendado é uma dose de ataque de penicilina G cristalina 5.000.000 UI e, após, 2.500.000 UI de 4/4 horas até o momento do parto.
RESUMO
Ultrassonografias
- A Fundação de Medicina Fetal recomenda realizar um exame entre 11 e 13 semanas (para datação, determinação de número de fetos e medida da translucência nucal) e outro após 20 se manas para avaliação de morfologia.
Vacinação
 
Orientações Gerais
- Recomenda-se o uso de roupas confortáveis; incentiva-se o uso de sapatos baixos e sutiã.
-Para pacientes com varizes,são recomendadas meias elásticas.
-É importante o estímulo a bons hábitos de higiene oral, pois infecções orais maternas, como periodontite, podem representar um foco infeccioso e inflamatório, podendo estar associadas a resposta inflamatória placentária e fetal e, consequentemente, a taxas aumentadas de trabalho de parto prematuro.
-Na ausência de complicações clínicas ou obstétricas, recomenda-se a realização de 30 minutos ou mais de exercício aeróbico leve por dia na maioria dos dias da semana. 
-Pacientes previamente sedentárias ou com algum tipo de risco gestacional devem ser submetidas à avaliação clínica cuidadosa antes de iniciarem qualquer tipo de atividade física durante a gestação.
-Geralmente, não há restrições a viagens, sendo consideradas seguras até quatro semanas antes da data provável do parto.
- A princípio, não há restrição para atividade sexual durante gestações de baixo risco e sem intercorrências.
- A recomendação é a abstinência alcoólica.
-Todas as drogas ilícitas têm associação com desfechos adversos na gestação, devendo ser contraindicadas.
-O tabagismo também é contraindicado.