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mais que 3:1. O acesso imediato a sangue O sem prova cruzada pode ser salvador e deve estar disponível em todo o centro de trauma. Os concentrados de hemácias devem ser administrado imediatamente a todo paciente em choque hemorrágico. As reações alérgicas ao sangue O positivo ou O negativo administrado de forma emergencial são extremamente raras. Sangue com prova cruzada deve ser usado assim que se tornar disponível. CHOQUE EM PACIENTES QUEIMADOS A reanimação volêmica efetiva é uma das bases do cuidado moderno das queimaduras e, também, é o avanço que mais diretamente melhorou sobrevida dos pacientes. A reanimação volêmica adequada tem como objetivo antecipar e prevenir mais do que tratar o choque no paciente queimado. Sem intervenção eficaz e rápida, a hipovolemia/choque se desenvolverá caso as queimaduras envolvam mais que 15% a 20% da O atraso na reexpansão volêmica além de 2 horas após a queimadura complica a reanimação e aumenta a mortalidade. As conseqüências da reexpansão excessiva e da sobrecarga volêmica são tão deletérias quanto aquelas da reanimação insuficiente: edema pulmonar, edema miocárdico e conversão de queimaduras superficiais em profundas, na necessidade de fasciotomias nos membros sem queimaduras e na síndrome compartimental abdominal. A tabela de Lund-Browder deve ser usada no momento da admissão para calcular a área total de superfície corporal (ATSC) queimada. Classe I Classe II Classe III Classe IV Perda sangüínea até 750 mL 750-1500 mL 1500-2000 mL 2000 mL Redução da volemia até 15% 15-30% 30-40% 40% FC (bpm) até 100 > 100 > 120 140 PA normal normal diminuída diminuída Pressão de pulso normal diminuída diminuída esmagada ou PD não detectável Enchimento capilar normal lento lento lento FR (irpm) 14-20 20-30 30-40 > 35 Débito urinário 30 mL/h 20-30 mL/h 5-15 mL/h negligível Estado mental ansiedade leve ansiedade moderada confuso letárgico Reposição volêmica cristalóides cristalóides cristalóides/ concentrado hemácias cristalóides/ concentrado hemácias Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 37 Tabela de Lund-Browder para determinação da superfície corpórea queimada. Fórmulas para reanimação volêmica em queimados Das numerosas fórmulas para a ressuscitação volêmica, nenhuma é perfeita com relação ao volume, composição ou taxa de infusão. A fórmula de Parkland é o guia o mais usado de reanimação, descrevendo a quantidade de solução de Ringer-lactato necessária nas primeiras 24 horas após a queimadura: 4 mL x peso (kg) x ATSC queimada Partindo do momento da queimadura, metade deste volume é administrada nas primeiras 8 horas e a metade restante é administrada nas 16 horas seguintes. É necessário monitorização invasiva da PA. As medidas não invasivas da pressão arterial são consideradas imprecisas por causa da interferência do edema tecidual. Um cateter arterial na artéria radial é a primeira escolha, seguido pela artéria femoral. Uma complicação com risco de vida causada pela reanimação com volumes elevados é a síndrome compartimental abdominal (SCA), definida como uma pressão intra-abdominal ≥ 20 mmHg associado a pelo menos uma disfunção orgânica nova. A SCA está associada com disfunção renal, isquemia intestinal e má- perfusão cardiopulmonar. As manifestações clínicas incluem abdomem tenso, complacência pulmonar diminuída, hipercapnia e oligúria. A monitoração da pressão vesical deve ser iniciada como parte do protocolo de reexpansão volêmica do queimado em todo paciente com queimaduras de mais de 30% da ATSC. CHOQUE ANAFILÁTICO Administração de oxigênio suplementar do e manejo das vias aéreas Dois acessos de grosso calibre (14) com infusão rápida de soro fisiológico. Administração de adrenalina intramuscular (0,01 mL/kg de uma solução 1:1000 cada 5 a 15 minutos, conforme necessário; máximo, 0,3 a 0,5 mL) ou adrenalina EV nos pacientes com hipotensão severa: 0,5 a 5 µg/min para manter a pressão arterial 1 mL de solução 1:1.000 em 250 mL de SG 5% (concentração de 4g/mL); administrar a 0,5 g/minuto (7,5 mL/hora), aumentando-se até 5 g/minuto (75 mL/hora) se nenhum efeito benéfico for observado. Administração oral, intramuscular ou EV de antagonista de receptor H1 Difenidramina IV\IM (Difenidrin 10 ou 50mg/ml, ampolas de 1 ml): 25 a 50 mg até de 4/4 horas. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 38 Tratamento com prednisona oral (1 a 2 mg/kg; máximo, 75 mg) ou metilprednisolona EV (125mg até de 6/6 horas) Uso de antagonista de receptor H2 (por exemplo, para adultos: ranitidina 50 mg EV cada 8 horas. INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA Hidrocortisona 100 mg EV e depois a cada 8 horas; use vasopressores se necessário. CHOQUE NEUROGÊNICO Ocorre em alguns pacientes com lesão da coluna cervical ou torácica alta e é caracterizado por hipotensão associada com bradicardia; o tratamento da hipotensão inclui ressuscitação com volume e vasopressores, caso a reposição volêmica não reverta a hipotensão. REFERÊNCIAS 1. Latenser, BA. Critical care of the burn patient: The first 48 hours. Critical Care Medicine 2009; 37: 2819-26. 2. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2213-2224. 3. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Comparison of two fluid- management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:2564- 2575. 4. Schettino G, Rezende E, Mendes CL, Réa-Neto A, David CM, et al. Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico – Parte III: Métodos Alternativos de Monitorização do Débito Cardíaco e da Volemia. RBTI 2006; 18: 78-85. 5. Vincent JL. Monitorage et grands syndromes hémodynamiques. In: Le manuel de réanimation, soins intensifs et médecine d’urgence. Springer Verlag France, 2005. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 39 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Manejo na Admissão Monitorização não-invasiva (SpO2, pressão arterial, temperatura) Oxigênio Ventilação não-invasiva Exames Exame físico Exames laboratoriais (sódio, potássio, uréia e creatinina, CK-MB e/ou troponina T ou I, hemograma, gasometria venosa, BNP) ECG Radiografia de tórax Perfis hemodinâmicos baseados em característica clínicas Achados indicativos de congestão pulmonar: Historia de ortopneia e dispneia paroxística noturna Distensão da veia jugular Terceira bulha cardíaca Refluxo hepatojugular Ascite e hiperfonese de segunda bulha pulmonar A Quente Seco B Quente Congesto D Frio Seco C Frio Congesto Sim Não Sim Não Baixa perfusão em repouso? Congestão em repouso? A. Ausência de congestão pulmonar e adequada perfusão periférica; B. Congestão pulmonar e perfusão periférica preservada; C. Congestão pulmonar e má perfusão periférica; D. Ausência de congestão pulmonar, presença de hipovolemia e má perfusão periférica. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 40 Achados indicativos de má perfusão: Redução da pressão proporcional de pulso Presença de pulso alternans Hipotensão sintomática
