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Condutas práticas em UTI

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 O acesso imediato a sangue O sem prova cruzada pode ser salvador e deve 
estar disponível em todo o centro de trauma. Os concentrados de hemácias 
devem ser administrado imediatamente a todo paciente em choque 
hemorrágico. As reações alérgicas ao sangue O positivo ou O negativo 
administrado de forma emergencial são extremamente raras. Sangue com 
prova cruzada deve ser usado assim que se tornar disponível. 
 
CHOQUE EM PACIENTES QUEIMADOS 
 A reanimação volêmica efetiva é uma das bases do cuidado moderno das 
queimaduras e, também, é o avanço que mais diretamente melhorou sobrevida 
dos pacientes. A reanimação volêmica adequada tem como objetivo antecipar e 
prevenir mais do que tratar o choque no paciente queimado. 
 Sem intervenção eficaz e rápida, a hipovolemia/choque se desenvolverá caso as 
queimaduras envolvam mais que 15% a 20% da O atraso na reexpansão 
volêmica além de 2 horas após a queimadura complica a reanimação e aumenta 
a mortalidade. 
 As conseqüências da reexpansão excessiva e da sobrecarga volêmica são tão 
deletérias quanto aquelas da reanimação insuficiente: edema pulmonar, edema 
miocárdico e conversão de queimaduras superficiais em profundas, na 
necessidade de fasciotomias nos membros sem queimaduras e na síndrome 
compartimental abdominal. 
 A tabela de Lund-Browder deve ser usada no momento da admissão para 
calcular a área total de superfície corporal (ATSC) queimada. 
 
 
 Classe I Classe II Classe III Classe IV 
Perda 
sangüínea 
até 750 mL 750-1500 mL 1500-2000 mL 2000 mL 
Redução da 
volemia 
até 15% 15-30% 30-40%  40% 
FC (bpm) até 100 > 100 > 120  140 
PA normal normal diminuída diminuída 
Pressão de 
pulso 
normal diminuída diminuída 
esmagada ou PD 
não detectável 
Enchimento 
capilar 
normal lento lento lento 
FR (irpm) 14-20 20-30 30-40 > 35 
Débito urinário  30 mL/h 20-30 mL/h 5-15 mL/h negligível 
Estado mental ansiedade leve 
ansiedade 
moderada 
confuso letárgico 
Reposição 
volêmica 
cristalóides cristalóides 
cristalóides/ 
concentrado 
hemácias 
cristalóides/ 
concentrado 
hemácias 
 
 
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Tabela de Lund-Browder para determinação da superfície corpórea 
queimada. 
 
 
Fórmulas para reanimação volêmica em queimados 
 Das numerosas fórmulas para a ressuscitação volêmica, nenhuma é perfeita 
com relação ao volume, composição ou taxa de infusão. 
 A fórmula de Parkland é o guia o mais usado de reanimação, descrevendo a 
quantidade de solução de Ringer-lactato necessária nas primeiras 24 horas após 
a queimadura: 
4 mL x peso (kg) x ATSC queimada 
 
 Partindo do momento da queimadura, metade deste volume é administrada nas 
primeiras 8 horas e a metade restante é administrada nas 16 horas seguintes. 
 É necessário monitorização invasiva da PA. As medidas não invasivas da 
pressão arterial são consideradas imprecisas por causa da interferência do 
edema tecidual. Um cateter arterial na artéria radial é a primeira escolha, 
seguido pela artéria femoral. 
 Uma complicação com risco de vida causada pela reanimação com volumes 
elevados é a síndrome compartimental abdominal (SCA), definida como uma 
pressão intra-abdominal ≥ 20 mmHg associado a pelo menos uma disfunção 
orgânica nova. 
 A SCA está associada com disfunção renal, isquemia intestinal e má-
perfusão cardiopulmonar. As manifestações clínicas incluem abdomem 
tenso, complacência pulmonar diminuída, hipercapnia e oligúria. 
 A monitoração da pressão vesical deve ser iniciada como parte do protocolo 
de reexpansão volêmica do queimado em todo paciente com queimaduras 
de mais de 30% da ATSC. 
 
CHOQUE ANAFILÁTICO 
 Administração de oxigênio suplementar do e manejo das vias aéreas 
 Dois acessos de grosso calibre (14) com infusão rápida de soro fisiológico. 
 Administração de adrenalina intramuscular (0,01 mL/kg de uma solução 
1:1000 cada 5 a 15 minutos, conforme necessário; máximo, 0,3 a 0,5 mL) ou 
adrenalina EV nos pacientes com hipotensão severa: 0,5 a 5 µg/min para 
manter a pressão arterial 
 1 mL de solução 1:1.000 em 250 mL de SG 5% (concentração de 4g/mL); 
administrar a 0,5 g/minuto (7,5 mL/hora), aumentando-se até 5 g/minuto 
(75 mL/hora) se nenhum efeito benéfico for observado. 
 Administração oral, intramuscular ou EV de antagonista de receptor H1 
 Difenidramina IV\IM (Difenidrin 10 ou 50mg/ml, ampolas de 1 ml): 25 a 50 mg 
até de 4/4 horas. 
 
 
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 Tratamento com prednisona oral (1 a 2 mg/kg; máximo, 75 mg) ou 
metilprednisolona EV (125mg até de 6/6 horas) 
 Uso de antagonista de receptor H2 (por exemplo, para adultos: ranitidina 50 
mg EV cada 8 horas. 
 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA 
 Hidrocortisona 100 mg EV e depois a cada 8 horas; use vasopressores se 
necessário. 
 
CHOQUE NEUROGÊNICO 
 Ocorre em alguns pacientes com lesão da coluna cervical ou torácica alta e é 
caracterizado por hipotensão associada com bradicardia; o tratamento da 
hipotensão inclui ressuscitação com volume e vasopressores, caso a reposição 
volêmica não reverta a hipotensão. 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
1. Latenser, BA. Critical care of the burn patient: The first 48 hours. Critical Care 
Medicine 2009; 37: 2819-26. 
2. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress 
Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Pulmonary-artery versus central 
venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med 
2006;354:2213-2224. 
3. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress 
Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Comparison of two fluid-
management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:2564-
2575. 
4. Schettino G, Rezende E, Mendes CL, Réa-Neto A, David CM, et al. Consenso 
Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico – Parte III: Métodos 
Alternativos de Monitorização do Débito Cardíaco e da Volemia. RBTI 2006; 18: 
78-85. 
5. Vincent JL. Monitorage et grands syndromes hémodynamiques. In: Le manuel 
de réanimation, soins intensifs et médecine d’urgence. Springer Verlag France, 
2005. 
 
 
 
 
Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 39 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
 
 Manejo na Admissão 
 Monitorização não-invasiva (SpO2, pressão arterial, temperatura) 
 Oxigênio 
 Ventilação não-invasiva 
 
 Exames 
 Exame físico 
 Exames laboratoriais (sódio, potássio, uréia e creatinina, CK-MB e/ou 
troponina T ou I, hemograma, gasometria venosa, BNP) 
 ECG 
 Radiografia de tórax 
 
Perfis hemodinâmicos baseados em característica clínicas 
 
 
 
 
Achados indicativos de congestão pulmonar: 
 Historia de ortopneia e dispneia paroxística noturna 
 Distensão da veia jugular 
 Terceira bulha cardíaca 
 Refluxo hepatojugular 
 Ascite e hiperfonese de segunda bulha pulmonar 
 
A 
Quente 
Seco 
B 
Quente 
Congesto 
D 
Frio 
Seco 
C 
Frio 
Congesto 
Sim 
Não 
Sim Não 
Baixa perfusão em repouso? 
Congestão em repouso? 
A. Ausência de congestão pulmonar e adequada perfusão 
periférica; 
B. Congestão pulmonar e perfusão periférica preservada; 
C. Congestão pulmonar e má perfusão periférica; 
D. Ausência de congestão pulmonar, presença de hipovolemia e má 
perfusão periférica. 
 
 
 
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Achados indicativos de má perfusão: 
 Redução da pressão proporcional de pulso 
 Presença de pulso alternans 
 Hipotensão sintomática