AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DO PACIENTE CRÍTICO EM UTI

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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DO 
PACIENTE CRÍTICO EM UTI 
Profa. Dra. Lívia Cintra 
Profa. Dra. Jennara Candido 
 
 
CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DO CEARÁ 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 
ENSINO CLÍNICO EM ALTA COMPLEXIDADE 
 Muitas doenças acarretam alterações agudas da 
consciência, incluindo algumas potencialmente fatais, mas 
são passíveis de tratamento, quando reconhecidas 
precocemente, e exigem uma avaliação sistemática e 
completa, que inclui: 
 
1) Determinação rápida do tipo de alteração do estado 
mental; 
 
2) Obtenção de anamnese detalhada, exame físico 
completo e exames complementares. 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
 HISTÓRICO: 
 
 História da doença pregressa; 
 História da doença atual; 
 Tempo de início dos sintomas e mecanismos de lesão; 
 Medicamentos em uso (sedativos e bloqueadores 
neuromusculares). 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
 EXAME FÍSICO: 
 
 Nível de consciência e orientação; 
 Resposta motora; 
 Tamanho da pupila e reação a luz; 
 Sinais vitais. 
AVALIANDO O NÍVEL DE 
CONSCIÊNCIA 
Consciência 
Refere-se ao estado de 
vigília 
Verificadas através de 
estímulos 
verbais e dolorosos 
ESTADO MENTAL 
6 
 
 
Alerta 
Letárgico 
Obnubilado Estupor 
Coma 
ESTADO MENTAL 
7 
 ALERTA: Acordado ou facilmente estimulável, orientado, 
totalmente consciente dos estímulos externos e internos e 
com respostas apropriadas. 
 
 LETÁRGICO (SONOLENTO): Não está totalmente 
alerta, cai no sono quando não estimulado, acorda ao ser 
chamado em voz normal, mas parece sonolento, responde 
de forma apropriada às perguntas ou comandos, mas o 
pensamento é lento e confuso. 
 
 
ESTADO MENTAL 
8 
 OBNUBILADO: Estado transicional entre a letargia e o 
estupor. Dorme a maior parte do tempo, acorda com 
dificuldade – precisa de um grito ou de uma sacudida vigorosa 
do corpo, respostas monossilábicas, fala arrastada e incoerente. 
 
 ESTUPOR OU SEMICOMA: Inconsciente, responde à 
agitação vigorosas ou à dor, tem resposta motora apropriada 
(retira o membro para evitar a dor), pode gemer ou murmurar, 
existe a atividade reflexa. 
 
ESTADO MENTAL 
9 
 COMA: Completamente inconsciente, sem resposta a 
estímulos álgicos ou externos; no coma leve há alguma 
atividade reflexa, mas não há movimentos intencionais; coma 
profundo não tem resposta motora. 
 ESTADO CONFUSIONAL AGUDO (Delirium): 
Diminuição da cognição, redução da vigilância, desatenção, 
discurso incoerente, dificuldade na memória recente, agitado e 
com alucinações visuais, desorientado, com confusão que 
piore a noite. 
 
COMA 
10 
 É definido como um estado clínico de inconsciência, com 
inadequações ou ausência de respostas a estímulos do 
ambiente; 
 
 Conforme a profundidade, pode ser classificado em: 
 
1) Superficial 
2) Profundo 
3) Depassée (quadro irreversível e compatível com morte 
encefálica) 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
11 
GRAU I 
(VIGIL) 
 
Paciente mantém resposta à dor, reflexos e sinais 
vitais presentes no parâmetro de normalidade. 
GRAU II 
(LEVE) 
Quando estimulado, não responde à dor, mas 
mantém os reflexos e sinais vitais no parâmetro de 
normalidade. 
GRAU III 
(PROFUNDO) 
Não responde à dor e não apresenta reflexos. 
Sinais vitais dentro do parâmetro de normalidade. 
GRAU IV 
(DEPASSÉE) 
Resposta à dor, reflexos ausentes e os sinais vitais 
não se mantêm no parâmetro de normalidade ou 
estão ausentes. 
ESCALAS DE AVALIAÇÃO 
NEUROLÓGICA 
 
 
 
Escala de 
coma de 
Glasgow 
(ECG) 
 
Escala de 
Ramsay 
 
Richmond 
Agitation 
Sedation 
Scale 
(RASS) 
Escala de 
Cincinnati 
 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
13 
 
 
 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
14 
 Passo 1: Verificar fatores que podem impossibilitar a avaliação: 
 
1. Fatores pré-existentes 
◦ Linguagem ou diferenças culturais 
◦ Déficit intelectual ou neurológico 
◦ Perda auditiva ou impedimento de fala 
 
2. Efeitos do tratamento atual 
◦ Intubação ou traqueostomia 
◦ Sedação 
 
3. Efeitos de outras lesões ou lesões 
◦ Fratura orbital/craniana 
◦ Disfasia ou hemiplegia 
◦ Dano na medula espinhal 
 
NT 
(Não Testado) 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
15 
 Passo 2: Observar: 
 1. Abertura ocular 
 2. Conteúdo do Discurso 
 3. Movimentos do Hemicorpo direito e esquerdo 
 
 Passo 3: Estimule 
◦ Estimulação sonora com ordem em tom de voz normal 
ou em voz alta; 
◦ Estimulação física com pressão na extremidade dos 
dedos (leito ungueal), pinçamento do M. trapézio ou 
incisura supraorbitária por 10 segundos. 
 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
16 
 
 
 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
17 
 
 
 
Abertura ocular 
Melhor resposta 
verbal 
Melhor resposta 
motora 
 Passo 4: Pontue 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
18 
 
 
 
ABERTURA OCULAR 
Classificação Critério Pontuação 
Espontânea AO sem qualquer estímulo 
externo 
4 
Ao som AO ao estímulo verbal (voz 
normal ou alta) 
3 
À pressão AO à estimulação 
física/tátil/dolorosa 
2 
Ausente AO ausente, sem fator de 
interferência 
1 
Não Testável Fator de interferência NT 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
19 
 
 
 
RESPOSTA VERBAL 
Classificação Critério Pontuação 
Orientada Resposta adequada (pessoa, tempo e 
espaço) 
5 
Confusa Resposta não orientada, mas coerente 4 
Palavras Palavras inteligíveis, incoerente 3 
Som Gemidos 2 
Ausente Ausência de RV, sem fator de 
interferência 
1 
Não Testável Fator de interferência (comunicação) NT 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
20 
 
 
 
RESPOSTA MOTORA 
Classificação Critério Pontuação 
A ordens Cumpre adequadamente as ordens de 
atividade motora (2 ações) 
6 
Localizadora Direciona a mão para o local do estímulo 5 
Flexão normal Flexão normal rápida de membros 4 
Flexão anormal Flexão lenta de membros, com padrão de 
anormalidade 
3 
Extensão Extensão de membros 2 
Ausente Ausência de RM em MMSS ou MMII, 
sem fator de interferência 
1 
Não Testável Fator de interferência (limitação motora) NT 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
Pontuação Abertura 
Ocular 
Resposta 
Verbal 
Resposta 
Motora 
6 - - A ordens 
5 - Orientada Localizadora 
4 Espontânea Confusa Flexão normal 
3 Ao som Palavras Flexão anormal 
2 A pressão Sons Extensão 
1 Ausente Ausente Ausente 
NT Não Testável Não Testável Não Testável 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
 Avaliação Pupilar (Atualização 2018) 
 
PUPILAS 
Classificação Critério Pontuação 
INEXISTENTE Nenhuma pupila reage ao 
estímulo de luz 
2 
PARCIAL Apenas uma pupila reage ao 
estímulo de luz. 
1 
COMPLETA As duas pupilas reagem ao 
estímulo de luz. 
0 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
 Analise a reatividade pupilar 
 
 
 Suspenda cuidadosamente as pálpebras do paciente e 
direcione um foco de luz para os seus olhos; 
 Registre a nota correspondente à reação ao estímulo; 
 Esse valor será subtraído da nota obtida anteriormente, 
gerando um resultando final mais preciso. 
 
 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
 Pontuação 
 Exemplo: 
Você é chamado para avaliar um paciente que foi 
projetado do assento do passageiro de um carro 
em alta velocidade Ele não faz movimentos 
oculares, verbais ou motores espontâneos, nem 
em resposta às suas solicitações verbais. Quando 
estimulados, os olhos dele não abrem e ele emite 
apenas sons incompreensíveis,e os braços estão 
em flexão anormal. Nenhuma das pupilas reage à 
luz. 
 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
 Pontuação 
 Exemplo: 
Este paciente pode ser classificado como AO1 
RV2 RM3 dando uma pontuação total de 6. 
Pontuação de reatividade pupilar igual a 2. 
A Escala de Coma de Glasgow com reação 
pupilar será de 6 menos 2, ou seja, 4 pontos. 
 
 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
Máximo: 
 15 pontos 
 
Mínimo: 
1 ponto 
 
Intubação: 
≤ 8 pontos 
 
Comprometimento grave: ≤ 8 pontos 
Comprometimento moderado: 9 a 12 pontos 
Comprometimento leve: 13 a 15 pontos 
ESCALA DE RAMSAY 
Richmond Agitation Sedation Scale 
(RASS) 
 
 A escala de agitação e sedação de Richmond (RASS) é uma 
escala utilizada para avaliar o grau de sedação e agitação 
psicomotora de um paciente que necessite de cuidados 
críticos. 
 
 Pontuação -5 a +4. 
◦ A pontuação zero se refere ao paciente alerta, sem 
aparente agitação ou sedação. 
◦ Níveis menores do que zero significam que o paciente 
possui algum grau de sedação. 
◦ Níveis maiores do que zero significam que o paciente 
apresenta algum grau de agitação. 
 
Richmond Agitation Sedation Scale 
(RASS) 
 
ESCALA DE CINCINNATI 
31 
 A busca de sinais e sintomas de um AVE deve ser 
realizada quando o indivíduo apresenta qualquer alteração 
do nível de consciência, alteração motora e de fala. 
 
 Através desta escala é possível avaliar 3 achados sugestivos 
de AVE em menos de um minuto: queda facial, 
debilidade dos membros superiores e fala anormal. 
 
 Paciente com aparecimento súbito de 1 destes 3 achados 
tem 72% de probabilidade de um AVE isquêmico, se os 3 
achados estiverem presentes a probabilidade é maior que 
85%. 
ESCALA DE CINCINNATI 
32 
1. Queda/Paralisia/Assimetria Facial (peça para o paciente 
mostrar os dentes ou sorrir); 
 Normal: ambos os lados da face movem-se igualmente; 
 Anormal: um lado da face não se move tão bem quanto 
o outro. Desvio de rima/comissura labial. 
1= normal; 
2= paralisia facial D 
(hemisfério E) 
1 
2 
ESCALA DE CINCINNATI 
33 
2. Fraqueza/Debilidade dos braços (o paciente fecha os 
olhos e mantém os braços estendidos por 10 segundos); 
 
 Normal: ambos os braços movem-se igualmente ou não 
se movem; 
 Anormal: um braço não se move ou perde a força, não 
é sustentado e abaixa. 
 
1= normal; 
2= paralisia MSD 
(hemisfério E) 
1 2 
ESCALA DE CINCINNATI 
34 
3. Fala (discurso)- Dificuldade de fala ou Fala Anormal 
 Teste: Falar o nome ou uma frase simples; observe a 
fala e a articulação de palavras; 
 
 Normal: paciente usa as palavras corretamente, com 
pronúncia clara; Fala e articula corretamente as 
palavras; 
 Anormal: paciente pronuncia palavras inteligíveis, usa 
palavras incorretas ou é incapaz de falar. 
1. Normais = Isocóricas 
 
2. Dilatadas = Midríase (hipóxia, 
choque, hemorragia, PCR, 
inconsciência, TCE). 
 
3. Contraídas = Miose (lesão 
SNC – Tronco encefálico; 
drogas) 
 
4. Assimétricas = Anisocóricas 
(TCE; AVE) 
AVALIAÇÃO DAS PUPILAS 
MOVIMENTO OCULAR 
36 
 Avaliar os movimentos oculares espontâneos ou em 
resposta a estímulos; 
 
 Avalia a integridade do tronco encefálico; 
 
 
Reflexo 
fotomotor 
pupilar 
Reflexo córneo-
palpebral 
bilateral 
Reflexo 
Oculocefálico 
 
Reflexo 
Oculovestibular 
 
REFLEXO FOTOMOTOR 
PUPILAR 
  Constrição normal das pupilas quando uma luz incide na 
retina. 
 
 Reflexo fotomotor direto 
 Reflexo fotomotor consensual 
 
REFLEXO FOTOMOTOR 
PUPILAR 
  Ausência de funções cerebrais e de tronco encefálico 
(Morte encefálica): 
 Ausência de contração pupilar; 
 Pupilas fixas e midriáticas. 
 
 
REFLEXO CÓRNEO-PALPEBRAL 
 
 Reflexo de piscar bilateral ao estímulo da córnea 
 Chumaço de algodão toque levemente a córnea. 
 
 
 Morte encefálica 
 Ausência do reflexo. 
REFLEXO OCULOCEFÁLICO 
(REFLEXO DE OLHOS DE BONECA) 
40 
REFLEXO OCULOCEFÁLICO 
41 
Rotação súbita da cabeça (90º) para um lado; 
 
Resultado esperado: Desvio conjugado dos olhos para o 
lado oposto à qual a cabeça foi virada  Reflexo 
oculocefálico ou de olhos de boneca presente; Integridade 
do tronco encefálico. 
 
Ausência de reflexo: olhos permanecem na linha média 
(ausência de movimento ocular) ou acompanham o 
movimento da cabeça; Lesão do tronco encefálico. 
 
ATENÇÃO: Não realizar o teste na suspeita de 
lesão/trauma raquimedular cervical !!! 
 
REFLEXO OCULOVESTIBULAR 
(PROVA CALÓRICA) 
42 
RESULTADOS ANORMAIS 
Avalia a integridade do tronco encefálico 
REFLEXO OCULOVESTIBULAR 
(PROVA CALÓRICA) 
43 
Técnica: 
Otoscopia: Observar a integridade da membrana 
timpânica e certificar-se que não há obstrução no canal 
auditivo externo; 
Cabeceira elevada a 30º e instilação de 20 a 100 mL de 
água/SF 0,9% gelado no canal auditivo externo. 
 
Normal: Nistagmo tônico, lento e conjugado, com desvio 
para a orelha irrigada e durando de 30 a 120 segundos – 
tronco encefálico íntegro. 
 
REFLEXO OCULOVESTIBULAR 
(PROVA CALÓRICA) 
44 
Anormal: 
Movimento ocular não conjugado/assimétrico, que 
indica uma lesão do tronco encefálico; 
Nenhuma resposta, que indica pouca ou nenhuma 
função do tronco encefálico. 
EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO 
REFLEXO DA TOSSE 
 Testar com espátula na faringe posterior bilateral e sonda 
de aspiração pelo tubo endotraqueal. 
 
 Morte encefálica: 
 Ausência do reflexo de tosse 
 ou movimentos torácicos à aspiração 
endotraqueal. 
 Ausência de náuseas ou vômitos ao 
estímulo da faringe posterior. 
 
TESTE DA APNEIA 
 Verifica o estímulo do centro respiratório à hipercapnia. 
 Objetivo: Avaliar a integridade da região pontobulbar. 
 Teste: 
 Oxigenar o paciente com FIO2 100% por 10 minutos; 
 Coletar gasometria arterial inicial (pCO2 35-45 mmHg); 
 Desconectar VM e inserir cânula traqueal com fluxo de 
O2 6 – 8 l/min; 
 Observar atentamente a presença de movimentos 
respiratórios por 10 minutos; 
 Coletar gasometria arterial final (pCO2 = ou > 55 mmHg; 
 Reconectar VM. 
 
TESTE DA APNEIA 
  Teste positivo para ME: 
 Ausência de qualquer 
movimento respiratório; 
 Gasometria final pCO2 = ou 
> 55 mmHg. 
 
 Teste negativo para ME: 
 Movimentos respiratórios; 
 Instabilidade 
hemodinâmica: Hipotensão 
(PAS < 90 mmHg), Hipóxia 
(SatO2< 90%), Arritmias; 
Interromper o teste e 
reconectar VM. 
REFERÊNCIAS 
 CHULAY, M.; BURNS, S. M. Fundamentos de enfermagem em 
cuidados críticos da AACN. 2ªed. Porto Alegre: AMGH, 2012. 
 
 KRÖGER, M. M. A.; BIANCHINI, S. M.; OLIVEIRA, A. M. L.; 
SANTOS, L. S. C. Enfermagem em terapia intensiva: do ambiente 
da unidade à assistência ao paciente. São Paulo: Martinari, 2010. 
 
 MORTON, P. G.; FONTAINE, D. K. Fundamentos dos cuidados 
críticos de enfermagem: uma abordagem holística. 1ª ed. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. p.424-466. 
 
 URDEN, L. D.; STACY, K. M.; LOUGH, M. E. Cuidados 
intensivos de enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.