AULA8 e 9 Tipos de estudos epidemiológicos [Modo de Compatibilidade]

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20/11/2013
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Epidemiologia
Tipos de estudos epidemiológicos
Prof. Rogério Figueiredo
Objetivos
Revisar aspectos que fundamentam a pesquisa
epidemiológica;
Enumerar fatores que possibilitam a qualidade das
informações obtidas em pesquisa epidemiológica;
Discutir os principais desenhos ou tipos de
estudos epidemiológicos clássicos;
Favorecer o entendimento para escolha de
desenhos de pesquisa em relação aos tipos de
estudos epidemiológicos;
Introdução aos fundamentos da pesquisa 
epidemiológica
X
Introdução
Epidemiologia: “ramo das ciências da saúde que
estuda na população a ocorrência, a distribuição e
os fatores determinantes dos eventos relacionados
com a saúde”.
Métodos empregados em Epidemiologia
Modo científico de abordar e investigar a 
saúde da população
Fatores que a determinam ter ou não ter 
saúde
Reconhecer a evolução do processo da 
doença e o impacto das ações propostas 
para alterar o seu curso
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Introdução
Enfoques para pesquisar um tema
� Pesquisa Populacional/Observacional 
� Estudo de Caso
� Investigação Experimental de Laboratório
Introdução aos fundamentos da pesquisa 
epidemiológica
Aprender sobre as doenças e fatores de risco;
Saber como selecionar material bibliográfico, 
ou seja sua validade e relevância (protocolos, 
CEP);
Procurar obter boas perguntas, com redação 
clara e objetiva, referências, publicação e 
aplicação dos resultados;
Usar banco de dados, ferramentas estatísticas, 
algorítmos e roteiros estabelecidos. 
Introdução aos fundamentos da 
pesquisa epidemiológica
História natural do indivíduo
Etiologia
Desenvolvimento na comunidade
Diferenças na ocorrência
Possibilidades para prevenção
Introdução aos fundamentos da 
pesquisa epidemiológica
História natural do indivíduo
Etiologia
Desenvolvimento na comunidade
Diferenças na ocorrência
Possibilidades para prevenção
História natural do indivíduo
Desenvolvimento com a idade
Indicadores precoces
Impacto de diferentes tratamentos
Características do hospedeiro
Necessidade de assistência
Impacto social
Introdução aos fundamentos da 
pesquisa epidemiológica
História natural do indivíduo
Etiologia
Desenvolvimento na comunidade
Diferenças na ocorrência
Possibilidades para prevenção
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Etiologia
Fatores causais específicos; dieta hiperlipídica e placa 
de ateroma
Outros fatores de risco: multicausal
DAC
DM
Introdução aos fundamentos da 
pesquisa epidemiológica
História natural do indivíduo
Etiologia
Desenvolvimento na comunidade
Diferenças na ocorrência
Possibilidades para prevenção
Desenvolvimento na comunidade
Tendência temporal; frequência de 
acontecimentos; número de partos, hábito 
de fumar; mortalidade.... 
Variações com a idade
Introdução aos fundamentos da 
pesquisa epidemiológica
História natural do indivíduo
Etiologia
Desenvolvimento na comunidade
Diferenças na ocorrência
Possibilidades para prevenção
Diferenças na ocorrência
Sexo
Grupo étnico
Classe social
Ocupação
Área geográfica
Introdução aos fundamentos da 
pesquisa epidemiológica
História natural do indivíduo
Etiologia
Desenvolvimento na comunidade
Diferenças na ocorrência
Possibilidades para prevenção
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Possibilidade de prevenção
Ações específicas contra fatores
causais e determinantes subjacentes
Ações globais contra outros fatores de
risco
Impacto da assistência médica,
incluindo teste de rastreamento e
detecção precoce
Impacto de políticas de saúde
Informações epidemiológicas sobre riscos
Setor/área
Fontes de risco
Fatores que influenciam o nível de 
exposição humana
Setor/área
Política: legislação para publicidade de 
tabaco
Economia: impostos e preços do cigarro
Desenvolvimento tecnológico: conversores 
catalíticos que reduzem a poluição do ar
Informações epidemiológicas sobre riscos
Setor/área
Fontes de risco
Fatores que influenciam o nível de 
exposição humana
Fontes de risco
Processo específico: queima de carvão 
e poluição do ar
Impacto de outros fatores: fatores 
meteorológicos e poluição do ar
Variações diárias e sazonais: níveis de 
ozônio
Tendências históricas e geográficas
Informações epidemiológicas sobre riscos
Setor/área;
Fontes de risco;
Fatores que influenciam o nível de 
exposição humana.
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Fatores que influenciam o nível de 
exposição humana
Idade, sexo e diferenças entre grupos
étnicos, dieta, atividade física e fatores
climáticos: mecanismos de causalidade;
Atividade de trabalho: indicadores de dano
bioquímico ou fisiológico precoces;
Outros fatores comportamentais: meios para
prevenir a exposição e efeitos à saúde
Pontos importantes para escolha 
do material bibliográfico
Uma das formas de sistematizar a 
leitura é classificar os artigos em 
categorias:
História natural da doença;
Distribuição geográfica;
Causalidade das doenças;
Tratamento;
Testes diagnósticos.
Introdução
Enfoques para pesquisar um tema
� Pesquisa Populacional/Observacional 
� Estudo de Caso
� Investigação Experimental de Laboratório
Tipos de estudo
A escolha de um delineamento apropriado para o
estudo é um passo crucial em uma investigação
epidemiológica
Cada delineamento epidemiológico tem vantagens e
desvantagens
Os pesquisadores devem preocupar-se com fontes de
viés e de confusão, procurando reduzi-las
Aspectos éticos são tão importantes em epidemiologia
quanto em outras ciências
Nível de evidência
Metanálise Revisões sistemáticas
Classificação dos estudos 
epidemiológicos
Propósito geral
� Descritivo
� Analítico
Modo de exposição
� Observação
� Intervenção
Direção temporal
� Prospectivo
� Retrospectivo
Unidade de observação
� Indivíduo
� Grupo populacional
Longitudinal x 
transversal
Controlado x não 
controlado
Randomizado x não 
randomizado
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Tipos de estudo
Os estudos epidemiológicos podem ser
classificados em observacionais e
experimentais.
Estudos descritivos
Estudos ecológicos ou populacionais
(Falâcia ecológica)
Estudos de prevalência – transversais
Estudos de casos e controles
Estudos de coortes
Epidemiologia observacionais
Tipos de estudo
Os estudos epidemiológicos podem ser:
Observacional
Experimental: necessitam de intervenção
•Descritivo
•Analítico
Estudos Observacionais
Os estudos observacionais permitem que a
natureza determine o seu curso: pesquisador
mede, mas não intervém.
Estudos Observacionais
Os estudos epidemiológicos são, na sua
totalidade, analíticos;
Estudos descritivos puros são raros ou em
série de casos em que as características de
vários pacientes com uma doença específica
são apresentadas:
Exemplo: pneumonia em 4 indíviduos (SIDA-
1981 em LA-EUA)
O determina o tipo de estudo ?
PERGUNTA
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Epidemiologia observacional
Estudos descritivos
O 1º momento de uma investigação
epidemiológica é descrição do estado de
saúde de uma comunidade por meio de
dados rotineiramente coletados (dados
secundários) ou coletados diretamente por
questionários específicos (dados
primários).
Epidemiologia observacional
Estudos descritivos
Centro Nacional de Estatísticas de Saúde
Mortalidade e ocorrência de óbitos
relacionados com: idade, sexo ou grupo
étnico durante um período de tempo.
Taxa bruta de mortalidade materna na Suécia entre 1750 e 
1975
Taxa de mortalidade padronizada por idade para doença cardíaca 
entre homens com 30 anos de idade ou mais em diferentes países, 
entre 1950 e 2010.
Estudos Descritivos
Ocorrência de doença segundo variáveis:
� Pessoa – sexo, idade, ocupação
� Lugar – país, rural x urbano
� Tempo – variações sazonais
Fornecem dados para política de saúde 
pública
Primeiras pistas de fatores determinantes de 
doenças
Formular hipóteses
Estudos ecológicos ou populacionais(Falâcia ecológica)
Estudos de prevalência – transversais
Estudos de casos e controles
Estudos de coortes
Epidemiologia observcionais
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Estudos ecológicos (ou de correlação)
Geram hipóteses;
Trabalham com grupos de pessoas ao
invés de indivíduos;
Comparam populações em diferentes
lugares ao mesmo tempo ou em uma
série temporal, comparando-se a
mesma população em diferentes
momentos.
Estudos Ecológicos 
Pesquisa realizada comparando estatísticas 
de populações
Unidade de estudo não é o indivíduo, mais 
um grupo
Ex: consumo de carne vermelha x Ca cólon
Estudos Ecológicos 
Vantagens
� Gerador de hipóteses e obter informações de 
diferentes populações
� Fácil, barato e rápido
Desvantagens
� Não testa hipóteses
� Depende da qualidade das informações 
existentes (Ex. interpretação difícil)
� Efeito de confusão (Ex. nível socioeconômico)
Óbitos durante onda de calor em Paris, 2003
Estudos ecológicos ou populacionais
(Falâcia ecológica)
Estudos de prevalência – transversais
Estudos de casos e controles
Estudos de coortes
Epidemiologia observcionais Falácia ecológica
A falácia ecológica ou viés ocorre quando
são tiradas conclusões impróprias com
base em estudos ecológicos;
Falta de habilidade da equipe;
Podem favorecer trabalhos epidemiológicos
mais detalhados.
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A mortalidade neonatal e materna está associada à falta de atendimento 
qualificado durante o parto.
Estudos ecológicos ou populacionais
(Falâcia ecológica)
Estudos de prevalência – transversais
Estudos de casos e controles
Estudos de coortes
Epidemiologia observcionais
Estudos transversais (seccionais ou de 
prevalência)
Medem a prevalência;
Exposição-efeito (doença) são realizadas ao
mesmo tempo;
Por isso não é fácil avaliar as associação
encontradas nesses estudos;
Baratos, fáceis de conduzir.
Estudos Transversais - Prevalência
Estudo onde a exposição-doença é 
medida em uma população em um dado 
momento.
� Frequência de doenças
� Fatores de risco
� População de risco
Prevalência = núm. pessoas doentes
núm. pessoas na população
Estudo transversal analítico
Levantar uma hipótese de associação 
entre causa-efeito, risco-desfecho;
Determinar uma população de estudo;
Medir a frequência de doença e do fator 
de risco simultaneamente.
Vantagens
� Barato, fácil e rápido
� Definem características da população
� Importante para política de saúde
Desvantagens
� Impraticável para determinar doenças raras
� Amostras populacionais podem ser difíceis de 
serem obtidas
Estudo Transversal Analítico
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Prevalência - Incidência Prevalência - Incidência
Estudos de Prevalência
Fundamentais para novas pesquisas
Essenciais para formulação de políticas 
de saúde
� Conhecer características demográficas da 
população;
� Conhecimento do perfil de morbidade;
� Identificar populações de risco.
Estudos transversais
Propósitos bem claros e definidos;
Amostras aleatórias;
Questionários bem elaborados
Estudos ecológicos ou populacionais
(Falâcia ecológica)
Estudos de prevalência – transversais
Estudos de casos e controles
Estudos de coortes
Epidemiologia observacionais Estudos de casos e controles
Relativamente simples para investigar a
causa de doenças raras;
Utilizam grupos com doença e grupo
controle (comparação ou referência) de
pessoas não afetadas pela doença ou
variável de desfecho;
Diferente dos estudos transversais são
longitudinais;
Retrospectivos ou prospectivos:
depende do momento da coleta.
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Estudos de casos e controles
Seleção de casos: na doença e não na
exposição;
Controles: pessoas sem doença ( custo)
sendo importante que esses representem a
prevalência de exposição onde os casos
foram selecionados;
Não é necessário que casos e controles
incluam toda a população, podendo ser
restritos a qualquer subgrupo, como
pessoas idosas, homens e mulheres.
Estudos de casos e controles
Exposição: importante o início e a 
duração tanto da exposição de ambos;
Ou seja, após o desenvolvimento da 
doença (dados retrospectivos) e, em 
geral, pelo questionamento direto à 
pessoa afetada ou a um parente ou 
amigo.
Ex: Ingestão de talidomida (1961) 
Estudos de casos e controles Estudos de casos e controles
Estudos de casos e controles
Razão de odds ou produtos cruzados: refere-se à 
associação entre uma exposição e uma doença (risco 
relativo);
Que é a razão do risco de exposição entre os casos 
dividido risco de exposição dos controles:
Isto mostra que os casos 
tiveram uma probabilidade 
11,6 x maior de terem 
ingerido carne recentemente 
do que os controles.
Exemplo
Pre-
Eclâmpsia
Sim Não Total
Apnéia do 
Sono
Sim 238 35 273
Não 65 28 93
Total 303 63 366
Calcule o risco relativo!!!!
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Delineamento de um estudo de casos e controles
Estudos ecológicos ou populacionais
(Falâcia ecológica)
Estudos de prevalência – transversais
Estudos de casos e controles
Estudos de coortes
Epidemiologia observcionais
Estudos de coortes
Podem ser chamados também de
longitudinais ou de incidência;
Iniciam com um grupo de pessoas livres
de doença que são classificados em
subgrupos, de acordo com a exposição a
uma causa potencial da doença ou
desfecho sob investigação.
Estudos de Incidência
Incidência = núm. de casos novos num período
população de risco no período
Medida mais importante em epidemiologia
Necessária para iniciar pesquisa de etiologia, 
prevenção, terapêutica e prognóstico.
Doente
população
Não doente
Delineamento de um estudo de coorte Estudos de coorte
Vantagens
Fornecem informações sobre a etiologia;
Verifica risco em desenvolver eventos;
Desvantagens
Caros
Necessita de longo período de coleta 
Exemplo: leucemia e exposição à 
radiação
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Estudo de coorte
Estudo de coorte de Framingham (1948)
Que observou fatores de risco para
doenças respiratórias, cardiovascular e
alterações musculoesqueléticas.
PERGUNTA ???
Estudos de coorte
Coorte histórica:
Reduz os custos, pois as pessoas são
identificadas e os dados sobre exposição e
efeito (doença) são coletados antes do início
do atual estudo.
Exemplo: Militares expostos a resíduos
radioativos em locais de testes nucleares e
surgimento de câncer em 30 anos...
Estudos de coorte
Casos e controles aninhados a coorte
Reduz custos, pois os casos e controles são 
escolhidos a partir de dados coletados;
Este delineamento é particularmente útil 
quando a exposição é cara.
Exemplo: Infecção por H. pylori X câncer 
gástrico 
Estudos de coorte
Estudos de coorte Delineamento de um estudo de caso e controle (aninhados)
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Tipos de estudo
Os estudos epidemiológicos podem ser:
Observacional
Experimental: necessitam de intervenção
•Descritivo
•Analítico
Epidemiologia experimental
Esses estudos tem por objetivo mudar uma 
variável em um ou mais grupos de pessoas.
Exemplo: procurar estabelecer relação entre:
Reação alérgica fator alimentar
Novo 
Tratamento
Epidemiologia experimental
Os efeitos são determinados por comparação
do desfecho nos grupos experimental e
controle;
Tem necessidade de protocolos bem
delineados e desenhados, estando em sintonia
com a luz dos conhecimentos atuais.
Exemplo: TTO (Pneumonia) X antibioticoterapia 
Epidemiologia experimental
Ensaio clínico randomizado: é uma
experimento que tem o objetivo de estudar os
efeitos de uma intervenção em particular;
grupo de intervenção
Seleção: aleatoriamente
grupo de controle
Epidemiologia experimental
Diagrama esquemático de um ensaio clínico 
randomizado
Epidemiologia experimental
Ensaios de campo: são estudos que em
contraste com os ECs, envolvem pessoas
que estão livres de doença, mas sob risco de
desenvolvê-la;Tem objetivo de prevenir a ocorrência do
evento e são desenvolvidos em um grande
número de pessoas.
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Ensaios de campo
Desvantagens: 
Caros;
Difíceis.
Exemplo: Testar diferentes métodos para
proteção às crianças quando não expostas
ao chumbo utilizados na composição das
tintas imobiliárias.
Ensaios comunitários
Nesse tipo de experimento, os grupos de
tratamento são comunidades ao invés de
indivíduos;
Investiga eventos mais relacionados com
doenças que tenham origens nas condições
sociais;
São dirigidas e influenciadas por intervenções
que observe comportamentos do grupo ou do
indivíduo.
Exemplo: as doenças cardiovasculares !!!!!!!
Ensaios comunitários
Limitações:
Inclusão: apenas pequenos números de
comunidades podem ser incluídas;
Alocação: difícil e não prática;
Diferenças: nas comunidades (social) ao
longo do tempo
Questões clínicas e desenhos de 
pesquisa 
Questão clínica Desenho de pesquisa
Diagnóstico Transversal
Prevalência Transversal
Incidência Coorte
Risco Coorte e caso controle
Prognóstico Coorte
Tratamento Estudo clínico randomizado
Prevenção Estudo clínico randomizado
Causa Coorte e caso controle
Importante!!!
Analíticos Descritivos
ObservacionalExperimental
Longitudinal Transversal
CoorteCaso controle
Prospectivo
Relato de casoPopulacional Série de casos
Modelo de pesquisa
Retrospectivo
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Aplicações de diferentes tipos de 
delineamentos observacionais Avaliação Crítica
Pergunta
Tipo de estudo
População
� Critérios de inclusão e exclusão
Amostra
Mensuração
Objetivos
Revisar aspectos que fundamentam a pesquisa
epidemiológica;
Enumerar fatores que possibilitam a qualidade das
informações obtidas em pesquisa epidemiológica;
Discutir os principais desenhos ou tipos de
estudos epidemiológicos clássicos;
Favorecer o entendimento para escolha de
desenhos de pesquisa em relação aos tipos de
estudos epidemiológicos;
Assim prepare um título de um trabalho 
de pesquisa epidemiológica citando 
seus objetivos e desfechos para 
entregar como atividade!!!!!!!!
Obrigado!!!!
Referência
Bonita, R.; Beaglehole, R.; Kjellström, T. Epidemiologia básica. 2ª edição, 
São Paulo: Santos, 2010. 230p