Modos ventilatórios(1)(1).pdf

Prévia do material em texto

1 
 .............................................................................................. 1 
Modo a Volume 
Gráficos: Sensibilidade a Fluxo Ajustada e Ciclagem a Volume 
Concluindo... 
Modo à Pressão 
Concluindo... 
Modo Mandatório Intermitente 
Concluindo... 
Modo Espontâneo 
Considerações Finais 
Referências Bibliográficas 
 
 
 
 
 
2 
Nesta Seção será abordado os modos convencionais da Ventilação Mecânica, 
a seguir os descreveremos detalhadamente. 
 
 
Modo a Volume 
 
Agora vamos apresentar o modo a volume, que consiste num modo 
ventilatório cujo objetivo é garantir o volume corrente fornecido ao paciente 
a cada ciclo respiratório. 
Pode ser utilizado como: controlado, assisto-controlado, mandatório 
intermitente e mandatório intermitente sincronizado. 
 Na ventilação controlada a volume, o início do ciclo respiratório (disparo) 
ocorre devido uma frequência respiratória pré-estabelecida (por tempo); 
 A ciclagem (mudança da fase inspiratória para expiratória) pode ocorrer 
após atingir o volume pré-estabelecido ou por tempo (quando utilizado 
pausa inspiratória); 
 Nesse modo ventilatório, o ciclo ventilatório é totalmente controlado pelo 
ventilador conforme os ajustes do profissional; 
 A pressão de via aérea nesse modo será uma consequência da mecânica 
respiratória do paciente. Caso o paciente apresente piora da mecânica 
pulmonar, para o mesmo volume corrente ajustado, a pressão de via aérea 
será maior e vice-versa. 
 
 
3 
Os parâmetros ventilatórios a serem ajustados no modo ventilatório diante 
de um pulmão normal, são: 
 
Neste momento abordaremos o ajuste adequado dos alarmes presentes no 
ventilador mecânico. É extremamente importante que estes alarmes sejam 
realmente acertados, com o objetivo de minimizar as complicações 
associadas. 
Os possíveis alarmes que podem ser ajustados dependendo do ventilador 
em questão são: 
 Alarme de Pico de Pressão (para evitar barotrauma – o ideal é ajustar esse 
alarme em 40 cmH2O). 
 Alarme de Volume Minuto (ajustar volume minuto mínimo em torno de 4 
l/min e máximo em torno de 15 l/min). Volume minuto abaixo de 4 l/min 
gera hipoventilação podendo levar a presença de atelectasia e retenção 
de secreção pulmonar, consequentemente levando a retenção de CO2 e 
hipoxemia se não revertido rapidamente. Volume minuto acima de 15 
l/min pode gerar aprisionamento aéreo (auto-PEEP), além de ser um sinal 
de alta demanda ventilatória do paciente. 
 Alarme de PEEP alguns ventiladores permitem esse ajuste, sinalizando 
caso a PEEP caia abaixo do valor estipulado podendo ser sinal de 
vazamento do circuito. 
 
 
 
4 
 
Na ventilação assisto-controlada a volume, permite-se a detecção do 
esforço inspiratório do paciente para iniciar o ciclo respiratório. Note no 
esquema abaixo como este modo se desenvolve. 
 
Em relação aos ajustes dos parâmetros ventilatórios, deve-se ajustar os 
mesmos parâmetros do modo controlado a volume, porém deve-se ajustar 
também a sensibilidade do ventilador (ajuste da detecção do disparo). 
A sensibilidade do ventilador como mencionado, pode ser ajustado por 
variação de fluxo ou pressão. 
 
 
 
O ajuste da Sensibilidade do Ventilador é realizado pela variação 
do fluxo ou da pressão. 
 
 
5 
Sensibilidade a Fluxo 
Este critério tende a ser mais próximo do fisiológico e consequentemente 
tende a ser mais agradável para o paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
Gráficos: Sensibilidade a Fluxo Ajustada e Ciclagem a 
Volume 
 
 
MODO VENTILATÓRIO ASSISTO-CONTROLADO A VOLUME COM SENSIBILIDADE A 
FLUXO AJUSTADA. 
MODO VOLUME ASSISTO-CONTROLADO, COM CICLAGEM A VOLUME (AO 
ATINGIR O VOLUME PRÉ-DETERMINADO ABRE-SE A VÁLVULA EXPIRATÓRIA), 
DISPARO A FLUXO. 
 
 
7 
 
Sensibilidade à Pressão 
 
A sensibilidade ajustada à pressão é uma alternativa de 
ajuste que deve ser iniciada quando o ciclo respiratório 
detecta um diferencial de pressão, ou seja, redução da 
pressão ao final da expiração. 
Recomenda-se o ajuste da sensibilidade a pressão entre 2-4 
cmH2O, valores menores que 2 resultam em auto-disparo do 
ventilador, e ajustes acima de 4 cmH2O resultam em maior 
esforço do paciente para iniciar o ciclo respiratório favorecendo a fadiga do 
paciente. O mesmo acontece com valores baixos e altos de sensibilidade a 
fluxo. 
 
Concluindo... 
 
Em vista do conteúdo apresentado torna-se claro as diferenças entre os 
modos básicos da ventilação mecânica - controlado, assisto controlado, 
intermitente e espontâneo. Sendo possível compreender como cada um se 
inicia, se mantém e finaliza o ciclo respiratório. 
 
 
 
 
8 
Modo à Pressão 
 
O modo à pressão pode ser utilizado nos modos ventilatórios controlado, 
assisto-controlado, mandatório intermitente, mandatório intermitente 
sincronizado, e espontâneo. 
 
No modo controlado à pressão, os seguintes parâmetros ventilatórios devem 
ser ajustados: 
Pressão 
Controlada 
Valor de pressão que será transmitido ao paciente. Geralmente ajustado 
conforme o volume corrente que gostaríamos que o paciente realizasse. 
Recentemente alguns estudos vêm mencionando o cuidado em ajustar 
esse parâmetro ventilatório para minimizar a abertura e fechamento 
cíclico das unidades alveolares, frente a esse raciocínio os estudos vêm 
demonstrando valores seguros abaixo de 15 cmH2O de pressão 
controlada – pressão acima da PEEP. 
PEEP 
PEEP (ajustar conforme mecânica e troca gasosa do paciente – não 
recomenda-se usar PEEP abaixo de 5 cmH2O nos pacientes em 
ventilação mecânica a fim de evitar o colapso da via aérea ao final da 
expiração). 
Frequência 
Respiratória 
Frequência Respiratória (geralmente de 12 a 15 rpm – ajustar conforme 
pressão arterial de dióxido de carbono). 
 
 
9 
 
Assim como no modo a volume, precisamos ajustar os alarmes no modo à 
pressão. Os seguintes alarmes devem ser ajustados quando o ventilador 
permitir: 
 
 
Como exemplo, de ventilação Modo Pressão Controlada, temos limitada à 
pressão, com disparo e ciclagem a tempo. 
 
 
 
 
 
 
 
Fração Inspirada 
de Oxigênio 
Fração inspirada de oxigênio (FiO2) – manter saturação de pulso (SpO2) 
> 92%. 
Tempo 
Inspiratório 
Tempo inspiratório (com o objetivo de manter relação inspiratória e 
expiratória de 1:2; geralmente tempo inspiratório ajustado entre 0,90 a 
1,2 segundos). 
 
 
10 
 
Na ventilação assisto-controlada, a pressão permite a detecção do esforço 
do paciente para iniciar o ciclo respiratório, porém, caso não ocorra a 
detecção do esforço do paciente, o ventilador inicia o ciclo respiratório 
conforme frequência respiratória pré-estabelecida. Neste modo ajusta-se a 
frequência respiratória, o tempo inspiratório ou a relação I:E, o limite de 
pressão inspiratória, e a sensibilidade (a fluxo ou pressão). 
Em relação ao ajuste da sensibilidade, pode-se pensar no mesmo raciocínio 
descrito acima no modo assisto-controlado a volume. 
MODO PRESSÃO CONTROLADA 
MODO VENTILAÇÃO ASSISTO-CONTROLADA À PRESSÃO COM DISPARO À 
PRESSÃO 
 
 
11 
No modo à pressão também há a possibilidade de ventilar em modo 
mandatório intermitente, mandatório intermitente sincronizado e 
espontâneo. 
 
Concluindo... 
 
Nesta seção pôde-se observar o raciocínio necessário quanto à forma de se 
ventilar no modo à volume controlado e assisto controlado (VCV) e sua 
respectiva representação gráfica, ressaltando suas particularidades básicas 
em fluxo constante. E por fim, quanto aomodo pressão controlada ou 
assisto controlado (PCV) frente sua particularidade em pressão fixa, 
levando-nos a sugerir maior segurança nesse modo ventilatório. 
 
 
 
12 
Modo Mandatório Intermitente 
 
 
Na ventilação mandatória intermitente a volume, permite-se a realização de 
ciclos espontâneos entre os ciclos mandatórios pré-estabelecidos a uma 
frequência respiratória pré-determinada. 
 
Os parâmetros de ajuste necessários para esse modo ventilatório seriam os 
mesmos ajustados no modo a volume assisto-controlado, porém, devido ao 
ciclo espontâneo deve-se ajustar o valor de pressão de suporte quando 
optado pelo modo SIMV. 
Recomenda-se o ajuste da PSV para manter o volume corrente adequado 
(em torno de 6-7ml/kg de peso predito, porém verificando o quanto 
interfere na frequência respiratória total além de esforço do paciente). 
Vamos ver agora, dois gráficos referentes ao modo ventilatório mandatório 
intermitente. 
 
 
 
 
 
13 
 
 
 
 
MODO VENTILATÓRIO MANDATÓRIO INTERMITENTE SINCRONIZADA A VOLUME, 
SEM PAUSA INSPIRATÓRIA COM PRESSÃO DE SUPORTE (PSV). 
MODO VENTILATÓRIO MANDATÓRIO INTERMITENTE SINCRONIZADO A VOLUME 
SEM PAUSA INSPIRATÓRIA COM CICLO ESPONTÂNEO COM PRESSÃO POSITIVA 
CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS (CPAP). 
 
 
14 
Na ventilação mandatória intermitente à pressão, permite-se a realização de 
ciclos espontâneos entre os ciclos mandatórios pré-estabelecidos, a uma 
frequência respiratória pré-determinada. 
 
 
No modo SIMV tanto a volume quanto à pressão, permite-se que o paciente 
ventile em modo mandatório (controlado ou assisto-controlado), e modo 
espontâneo (CPAP ou PSV conforme ajuste dos parâmetros). No entanto a 
janela dos ciclos mandatórios é fixa, isso quer dizer que se a frequência 
respiratória for ajustada em 12 rpm, teremos um ciclo mandatório a cada 5 
segundos sendo iniciado. 
 Caso o paciente apresente esforço inspiratório nesse momento, o 
ventilador permitirá apenas a entrega do modo mandatório e não 
espontâneo, para que o modo espontâneo seja possível, o esforço 
inspiratório deve ocorrer entre esses 5 segundos apenas. 
Recomenda-se o ajuste da PSV para manter o volume corrente 
adequado (em torno de 6-7ml/kg de peso predito, porém, 
verificando o quanto interfere na frequência respiratória total 
além de esforço do paciente). 
 
 
15 
 Dessa forma esse modo ventilatório propicia uma maior chance de 
assincronia paciente-ventilador. 
 Ao usar frequências respiratórias mais baixas como até 4 rpm, essa 
janela de tempo para permitir os ciclos espontâneos aumenta para 15 
segundos minimizando a possiblidade de assincronia em alguns 
casos, se tornando um modo ventilatório interessante para realizar 
suspiros respiratórios (que fisiologicamente realizamos em alguns 
momentos), e para garantir uma frequência respiratória mínima na 
fase de transição do modo controlado para espontâneo num curto 
espaço de tempo. 
Exemplo de modo ventilatório mandatório intermitente sincronizado à 
pressão com pressão de suporte. 
 
Em relação aos alarmes do ventilador, devem-se manter os mesmos 
cuidados citados no modo assisto-controlado. 
 
 
MODO VENTILATÓRIO MANDATÓRIO INTERMITENTE SINCRONIZADO À PRESSÃO 
COM PRESSÃO DE SUPORTE 
 
 
16 
Concluindo... 
 
Faz-se necessário o entendimento dos ciclos intermitentes (SIMV/VC com 
PS) com seus riscos, para o cenário de assincronia paciente-ventilador, visto 
que a frequência respiratória programada, conforme janela de tempo, serão 
realizadas pelo ventilador, acrescidas de frequência respiratória espontânea 
do paciente conforme demanda metabólica, contudo, vale optar por tal 
modalidade quando se objetiva suspiro ventilatório ou em baixa frequência 
respiratória programada. 
 
 
 
17 
 
 
Modo Espontâneo 
 
Na ventilação espontânea tanto o disparo quanto a ciclagem são controlados 
pelo paciente. 
 
 
 
 
 
18 
 
 
 
Quando a ventilação espontânea não é assistida pelo ventilador, o mesmo 
mantém uma pressão positiva contínua durante todo o ciclo respiratório, 
tanto na inspiração como na expiração, conhecida como pressão positiva nas 
vias aéreas (CPAP). Ajusta-se a pressão contínua desejada (PEEP) e fração 
inspirada de oxigênio (FiO2). Já o volume corrente dependerá do esforço 
inspiratório e da mecânica pulmonar do paciente. 
EXEMPLO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA MODO PRESSÃO DE SUPORTE 
 
 
 
19 
Nesse modo não há auxílio na fase inspiratória e não há redução do trabalho 
respiratório, vale lembrar que o tubo endotraqueal, por si só, gera uma 
resistência adicional ao paciente, favorecendo o aumento do trabalho 
respiratório. 
Na prática o uso do modo CPAP acaba sendo mais utilizado em pacientes 
traqueostomizados do que em pacientes intubados. 
 
 
 
O modo CPAP apresenta um fator limitante - funciona apenas quando o 
paciente apresenta o “drive” respiratório. Portanto, é extremamente 
importante saber se o ventilador possui ventilação de apneia 
como backup ou se apenas alarma quando o paciente realiza apneia. 
EXEMPLO MODO CPAP 
 
 
20 
 
Caso o ventilador permita a opção de Ventilação de Apneia, é necessário 
sempre mantê-la ativada, ajustando os parâmetros de backup, 
adequadamente, afim de evitar prejuízos na ventilação do paciente. 
Vale salientar, que os alarmes devem estar sempre ajustados corretamente. 
Os mesmos parâmetros de alarme citados anteriormente devem ser 
ajustados, porém o tempo de apneia deve ser ajustado também 
(normalmente ajusta-se o tempo de apneia entre 20 a 40 segundos). 
Com o objetivo de resumir os modos ventilatórios abordados, vejamos um 
esquema descrevendo rapidamente cada um deles. Posteriormente há um 
fluxograma para auxiliar na escolha do melhor modo ventilatório para o 
paciente. 
 
 
21 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fluxograma para auxiliar na escolha do melhor modo ventilatório para o 
paciente. 
 
 
 
 
Resumo dos modos ventilatórios e parâmetros a serem 
ajustados em cada modo. 
 SIMV (Ventilação Mandatória Sincronizada Intermitente); 
 PSV (Ventilação de Pressão de Suporte); 
 CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas); 
 PC (Pressão Controlada); 
 FR (Frequência Respiratória); 
 FiO2 (Fração Inspirada de Oxigênio); 
 PEEP (Pressão Positiva ao Final da Expiração); 
 Tinsp (Tempo Inspiratório); 
 VT (Volume Corrente). 
 
 
 
22 
Considerações Finais 
 
Nesta Unidade, você pôde conferir como se realiza os ciclos respiratórios 
com os modos básicos de ventilação mecânica, compreendendo conceitos 
como disparo, ciclagem, limite ventilatório e possíveis parâmetros a serem 
ajustados em cada modalidade, por meio, do entendimento teórico com sua 
aplicabilidade clínica. 
 
 
 
23 
Referências Bibliográficas 
 
1 
Carvalho C. R. R, editor. Ventilação Mecânica volume I – básico. São Paulo: Atheneu; 
2003. 
 
2 
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 
54-S 70. 
 
3 
Tobin M, editor. Principles and Practice of Mechanical Ventilation – Third Edition. 
United States: McGraw-Hill ebooks;2013.