Aula Neurologia Cognição

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SEMIOLOGIA	
  
NEUROLÓGICA	
  
Semiologia	
  –	
  Componente	
  Curricular	
  MED	
  B16	
  
Faculdade	
  de	
  Medicina	
  da	
  Bahia	
  -­‐	
  FMB	
  
Universidade	
  Federal	
  da	
  Bahia	
  -­‐	
  UFBA	
  
Cognição	
  
Lísia	
  Rabelo	
  
1.	
  Anamnese	
  e	
  exame	
  =sico	
  geral	
  
2.	
  Exame	
  das	
  esferas	
  da	
  cognição	
  
3.	
  Exame	
  da	
  motricidade/coordenação	
  
4.	
  Exame	
  da	
  sensibilidade	
  
5.	
  Exame	
  dos	
  nervos	
  cranianos	
  
Exame	
  Neurológico	
  
Anamnese	
  
Anamnese	
  
Queixa	
  Principal	
  (QP)	
  
IdenLficação	
  
História	
  da	
  Doença	
  Atual	
  (HDA)	
  
Interrogatório	
  Sistêmico	
  
Antecedentes	
  Pessoais	
  
Antecedentes	
  Familiares	
  
Hábitos	
  de	
  Vida	
  
História	
  Psicossocial	
  (HPS)	
  
Exame	
  da	
  esfera	
  da	
  
cognição	
  
Exame	
  da	
  esfera	
  da	
  cognição	
  
COGNIÇÃO	
  
Orientação	
  
Atenção	
  
Linguagem	
  
Praxias	
  
Gnosias	
  
Memória	
  
Exame	
  da	
  esfera	
  da	
  cognição	
  
MINI	
  EXAME	
  DO	
  ESTADO	
  MENTAL	
  
Mini-­‐Exame	
   do	
   Estado	
   Mental	
   (MEEM)	
   fornece	
   informações	
   sobre	
   diferentes	
  
parâmetros	
   cogniLvos:	
   orientação	
   temporal	
   e	
   espacial,	
   memória	
   de	
   curto	
   prazo	
  
(imediata	
  ou	
  atenção)	
  e	
  evocação,	
  cálculo,	
  praxia,	
  e	
  habilidades	
  de	
  linguagem	
  e	
  viso-­‐
espaciais.	
  	
  
O	
  escore	
  do	
  MEEM	
  pode	
  variar	
  de	
  um	
  mínimo	
  de	
  0	
  pontos,	
  o	
  qual	
   indica	
  o	
  maior	
  
grau	
   de	
   compromeLmento	
   cogniLvo	
   dos	
   indivíduos,	
   até	
   um	
   total	
   máximo	
   de	
   30	
  
pontos,	
  o	
  qual,	
  por	
  sua	
  vez,	
  corresponde	
  a	
  melhor	
  capacidade	
  cogniLva.	
  
O	
   ponto	
   de	
   corte	
   mais	
   freqüentemente	
   uLlizado	
   para	
   indicar	
   compromeLmento	
  
cogniLvo	
  que	
  merece	
  invesLgação	
  posterior	
  é	
  24	
  	
  
Alguns	
   autores	
   propõe	
   aplicar	
   o	
   teste	
   sem	
   considerar	
   possíveis	
   interferências	
  
(escolaridade,	
  surdez,	
  etc.)	
  e	
  então	
  após	
  o	
  escore,	
  comentar	
  as	
  possíveis	
  razões	
  para	
  
o	
  resultado.	
  “Uma	
  regra	
  básica	
  da	
  medicina	
  clínica	
  é	
  coletar	
  os	
  fatos	
  ou	
  observações	
  
antes	
  de	
  fazer	
  as	
  interpretações”.	
  	
  
Atenção	
  
Cognição	
  
Orientação	
  
Cognição	
  
Cognição	
  
Linguagem	
  
Fala	
  Espontânea	
  
Compreensão	
  oral	
  
RepeLção	
  
Nomeação	
  
Capacidade	
  de	
  Leitura	
  
Capacidade	
  de	
  Escrita	
  
Cognição	
  
Linguagem	
  
RepeLção	
  
Capacidade	
  de	
  Leitura	
  
Capacidade	
  de	
  Escrita	
  
Nomeação	
  
Cognição	
  
Gnosias	
  
Agnosia:	
  Incapacidade	
  de	
  reconhecer	
  objetos	
  	
  
Praxias	
  
Cognição	
  
Apraxia:	
  Incapacidade	
  de	
  realizar	
  um	
  ato	
  motor	
  sob	
  comando	
  
na	
  ausência	
  de	
  déficts	
  motores,	
  sensiLvos	
  ou	
  de	
  coordenação	
  	
  
Cognição	
  
Memória	
  
Memória	
  Imediata	
  
Memória	
  e	
  Evocação	
  
OUTRAS	
  FORMAS	
  DE	
  AVALIAÇÃO	
  
Exame	
  da	
  esfera	
  da	
  cognição	
  
Atenção	
  
DIGIT	
  SPAM	
  
Teste	
  do	
  Relógio	
  
Exame	
  da	
  Heminegligência	
  
Formas	
  de	
  Avaliação	
  
DIGIT	
  SPAM	
  
O	
   DIGIT	
   SPAM	
   é	
   uma	
   forma	
   comum	
   de	
   mensurarmos	
   a	
  
memória	
  de	
  curto	
  prazo,	
   isto	
  é	
  o	
  número	
  de	
  dígitos	
  que	
  uma	
  
pessoa	
  é	
  capaz	
  de	
  absorver	
  e	
  evocar	
  numa	
  ordem	
  correta	
  após	
  
ouvi-­‐la	
  	
  
Comece	
  com	
  o	
  digit	
  spam	
  de	
  ordem	
  direta.	
  
a)  Ordem	
  Direta	
  (OD	
  normal	
  de	
  7+/-­‐	
  2)	
  /	
  
b)  	
  b)	
  Ordem	
  Indireta	
  (OI	
  normal	
  de	
  5	
  +/-­‐	
  1)	
  
Para	
   testar	
  o	
  digit	
   spam,	
  diga	
  uma	
  seqüência	
  de	
  números,	
  num	
  tom	
  de	
  voz	
  monótona	
  
(“voz	
  de	
  aeromoça”),	
  com	
  intervalos	
  de	
  1	
  segundo.	
  
7 
3; 8 
4; 7; 2; 
5; 1; 6; 9 
4; 6; 9; 1; 7 
6; 3; 1; 5; 9; 2 
3; 8; 4; 6; 9; 1; 5 
Teste	
  do	
  Relógio	
  
O	
  Teste	
  do	
  Relógio	
  também	
  faz	
  parte	
  da	
  triagem	
  cogniLva	
  pela	
  sua	
  simplicidade.	
  Avalia	
  
melhor	
   a	
   função	
   visuo-­‐espacial	
   e	
   a	
   função	
  execuLva,	
  mas	
   sofre	
   influência	
   de	
   todas	
   as	
  
funções	
  cogniLvas.	
  	
  
Consiste	
   em	
   solicitar	
   ao	
   paciente	
   desenhar	
   os	
   números	
   do	
   relógio,	
   marcando	
  
determinada	
  hora	
  (11:10),	
  sem	
  mencionar	
  a	
  necessidade	
  de	
  ponteiros.	
  O	
  círculo	
  pode	
  ou	
  
não	
   ser	
   oferecido	
   previamente.	
   O	
   teste	
   é	
   considerado	
   completo	
   quando	
   o	
   paciente	
  
desenha	
   todos	
  os	
  números	
  do	
   relógio,	
  espacialmente	
  bem	
  distribuídos,	
  e	
  os	
  ponteiros	
  
marcando	
  11:10.	
  O	
  teste	
  não	
  é	
  cronometrado	
  e	
  pode	
  ser	
  repeLdo	
  quantas	
  vezes	
  forem	
  
necessárias.	
  	
  
Interpretação	
  segundo	
  Shulman	
  
Inabilidade	
  absoluta	
  de	
  representar	
  o	
  relógio	
  	
  
O	
  desenho	
  tem	
  algo	
  a	
  ver	
  com	
  o	
  relógio	
  mas	
  com	
  desorganização	
  
visuo	
  -­‐	
  espacial	
  grave	
  	
  
Desorganização	
   visuo	
   -­‐	
   espacial	
   moderada	
   que	
   leva	
   a	
   uma	
  
marcação	
   de	
   hora	
   incorreta,	
   perseveração,	
   confusão	
   esquerda	
   -­‐	
  
direita,	
  números	
  faltando,	
  números	
  repeLdos,	
  sem	
  ponteiros,	
  com	
  
ponteiros	
  em	
  excesso	
  	
  
Distribuição	
  visuo	
  -­‐	
  espacial	
  correta	
  com	
  marcação	
  errada	
  da	
  hora	
  	
  
Pequenos	
  erros	
  espaciais	
  com	
  dígitos	
  e	
  hora	
  corretos	
  	
  	
  
Relógio	
  Perfeito	
  
"Este	
  círculo	
  é	
  um	
  relógio.	
  
Desenhe	
  todos	
  números,	
  
marcando:	
  
	
  11	
  horas	
  e	
  10	
  minutos."	
  
0	
  
1	
  
2	
  
3	
  
4	
  
5	
  
Teste	
  
A	
  lesão	
  hemisférica	
  esquerda	
  não	
  costuma	
  causar	
  alterações	
  da	
  atenção.	
  
A	
  lesão	
  no	
  hemisfério	
  direito	
  causa	
  heminegligência	
  à	
  esquerda.	
  	
  
O	
  hemisfério	
  cerebral	
  esquerdo	
  
é	
  responsável	
  pela	
  atenção	
  no	
  
espaço	
  à	
  direita.	
  	
  
O	
  hemisfério	
  cerebral	
  direito	
  
é	
  responsável	
  pela	
  atenção	
  no	
  
espaço	
  nos	
  dois	
  lados.	
  	
  
Heminegligência	
  
AudiLva	
  
Somestesica	
  
Visual	
  
Heminegligência	
  
AudiLva	
   Somestésica	
  
Heminegligência	
  
Testado	
  através	
  da	
  produção	
  de	
  
um	
  esqmulo	
  audiLvo.	
  
	
  Testa-­‐se	
  cada	
  lado	
  separadamente	
  
Testado	
  através	
  da	
  produção	
  de	
  um	
  
esqmulo	
  táLl	
  simultâneobilateral	
  
Testada	
  com	
  paciente	
  de	
  olhos	
  fechados.	
  	
  
Paciente	
  perceberá	
  os	
  esqmulos	
  somente	
  no	
  lado	
  direito.	
  	
  
Visual	
  
Heminegligência	
  
Comando:	
  solicitar	
  que	
  o	
  paciente	
  informe	
  o	
  que	
  vê	
  na	
  figura	
  
Resposta:	
  o	
  paciente	
  irá	
  dizer	
  que	
  vê	
  apenas	
  a	
  mulher	
  lavando	
  a	
  louça.	
  
“Teste	
  do	
  roubo	
  do	
  biscoito”	
  	
  
“	
  Boston	
  Cookie	
  Thiet	
  Picture”	
  	
  
Linguagem	
  
Fluência	
  Verbal	
  
Compreensão	
  
RepeLção	
  
Nomeação	
  
Escrita	
  	
  
Leitura	
  
Afasia:	
  distúrbios	
  da	
  linguagem	
  verbal	
  	
  
Fluência	
  Verbal	
  
Comando:	
   solicitar	
  que	
  o	
  paciente	
   fale	
  o	
  nome	
  de	
  animais	
  que	
  consegue	
   lembrar	
  em	
  
um	
  minuto.	
  
Resposta	
  normal:	
  o	
  paciente	
  irá	
  dizer	
  pelo	
  menos	
  15	
  nomes	
  em	
  um	
  minuto.	
  
Afasia	
  	
  
Definição:	
  distúrbios	
  da	
  linguagem	
  verbal	
  	
  
AFASIA	
  DE	
  BROCA:	
  motora	
  ou	
  de	
  expressão	
  
Há	
  diminuição	
  da	
  fluência	
  verbal,	
  sem	
  alteração	
  na	
  compreensão.	
  	
  	
  
AFASIA	
  DE	
  WERNICKE:	
  sensiLva	
  ou	
  de	
  compreensão	
  	
  
Há	
  alteração	
  da	
  compreensão,	
  sem	
  compromeLmento	
  da	
  fluência	
  	
  
Agnosia:	
  Incapacidade	
  de	
  reconhecer	
  objetos	
  	
  
Visual	
  
AudiLva	
  
TáLl	
  
Gnosias	
  
Visual	
  
Apraxia:	
  Incapacidade	
  de	
  realizar	
  um	
  ato	
  motor	
  sob	
  comando	
  na	
  ausência	
  
de	
  déficts	
  motores,	
  sensiVvos	
  ou	
  de	
  coordenação.	
  
Apraxia	
  Ideomotora	
  
Apraxia	
  Ideatória	
  
Praxias	
  
Apraxia	
  
Apraxia	
  Ideomotora	
  
Incapacidade	
  de	
  executar	
  um	
  ato	
  transiLvo	
  direto	
  	
  
Comando:	
   solicitar	
  que	
  o	
  paciente	
  dê	
  adeus,	
   faça	
  o	
   sinal	
   da	
   cruz,	
   finja	
  que	
   vai	
   abrir	
  
uma	
  porta	
  	
  
Apraxia	
  Ideatória	
  
incapacidade	
  de	
  realizar	
  uma	
  sequência	
  de	
  eventos	
  que	
  irão	
  culminar	
  em	
  um	
  ato.	
  
Comando:	
  solicitar	
  que	
  o	
  paciente	
  finja	
  que	
  há	
  um	
  bule,	
  uma	
  xícara	
  e	
  um	
  açucareiro	
  e	
  
através	
  de	
  mímica	
  coloque	
  leite	
  na	
  xícara	
  e	
  açúcar	
  para	
  adoçar;	
  ou	
  demonstre	
  como	
  se	
  
dirige	
  um	
  carro;	
  ou	
  finja	
  dobrar	
  uma	
  carta,	
  colocar	
  em	
  um	
  envelope,	
  fechar	
  o	
  envelope	
  
e	
  selar	
  a	
  carta.	
  	
  	
  
Memória	
  
Formas	
  de	
  Avaliação	
  
Teste	
  do	
  Reconhecimento	
  de	
  Figuras	
  
1-­‐)	
  Mostre	
  o	
  cartão	
  contendo	
  as	
  10	
  figuras	
  e	
  pergunte:	
  "que	
  figuras	
  são	
  estas?"	
  
2-­‐)	
  Esconda	
  as	
  figuras	
  e	
  pergunte:	
  "que	
  figuras	
  eu	
  acabei	
  de	
  lhe	
  mostrar?”	
  
A	
  maioria	
  dos	
  indivíduos	
  normais	
  lembra-­‐se	
  de	
  5	
  ou	
  mais	
  figuras	
  no	
  teste	
  de	
  memória	
  
incidental	
  
3-­‐)	
  Mostre	
   o	
   cartão	
   novamente	
   durante	
   30	
   segundos	
   dizendo:	
   "Olhe	
   bem	
   e	
   procure	
  
memorizar	
  estas	
  figuras".	
  Esconda	
  as	
  figuras	
  e	
  pergunte:	
  "que	
  figuras	
  eu	
  acabei	
  de	
  lhe	
  
mostrar?”	
  
A	
  maioria	
  dos	
  indivíduos	
  normais	
  lembra-­‐se	
  pelo	
  menos	
  6	
  no	
  primeiro	
  teste	
  de	
  memória	
  
imediata	
  	
  
4-­‐)	
  Cinco	
  minutos	
  após	
  pergunte:	
  Que	
  figuras	
  lhe	
  mostrei	
  há	
  alguns	
  minutos?	
  Memória	
  
A	
   maioria	
   dos	
   indivíduos	
   normais	
   recordam-­‐se	
   de	
   pelo	
   menos	
   5	
   figuras	
   no	
   teste	
   de	
  
memória	
  tardia	
  (após	
  cinco	
  minutos)	
  
5-­‐)	
  Mostre	
  o	
  cartão	
  com	
  20	
  figuras	
  dizendo:	
  "Quais	
  destas	
  figuras	
  você	
  já	
  Lnha	
  visto	
  há	
  
alguns	
  minutos?”	
  
	
  A	
  maioria	
  dos	
   indivíduos	
  normais	
  usualmente	
  reconhecem	
  9	
  das	
  figuras	
  previamente	
  
vistas	
  entre	
  as	
  20.	
  
Abordagens	
  
•  Abordagem	
  no	
  ambulatório	
  
•  Abordagem	
  na	
  emergência	
  
•  Abordagem	
  do	
  neurologista	
  
Exame	
  Neurológico	
  
Exame	
  Neurológico:	
  No	
  Ambulatório	
  
  Marcha	
  aqpica	
  
  Paciente	
  alerta	
  e	
  orientado	
  no	
  tempo	
  e	
  no	
  espaço.	
  Mini	
  exame	
  do	
  estado	
  mental:	
  30/30	
  
  Linguagem:	
  fala	
  sem	
  alterações	
  na	
  compreensão	
  e	
  expressão	
  (	
  ou	
  ausência	
  de	
  afasias)	
  
  Memória:	
  recente	
  e	
  remota	
  sem	
  alterações	
  (baseado	
  no	
  relato	
  da	
  anamnese)	
  
  Pares	
  cranianos	
  II-­‐XII	
  sem	
  alterações	
  
  Força	
  muscular:	
  preservada	
  5/5	
  em	
  MMSS	
  e	
  MMII,	
  proximal	
  e	
  distal	
  
  Reflexos	
  tendinosos	
  profundos	
  simétricos	
  2/4	
  em	
  MMSS	
  e	
  MMII	
  
  Coordenação	
  axial	
  e	
  apendicular	
  sem	
  alterações	
  (ou	
  provas	
  index-­‐narix	
  e	
  calcanhar-­‐joelho	
  sem	
  
alterações,	
  ausência	
  de	
  disdiadococinesias)	
  
  Sensibilidade	
   superficial	
   (táLl	
   e	
   dolorosa)	
   simétrica	
   e	
   preservada	
   em	
   MMSS	
   e	
   MMII.	
  
Sensibilidade	
   profunda	
   (vibratória	
   e	
   cinéLco-­‐postural)	
   simétrica	
   e	
   preservada	
   em	
   MMSS	
   e	
  
MMII.	
  	
  
  Em	
  diabéVcos:	
  sensibilidade	
  plantar	
  preservada	
  [pontos	
  avaliados:	
  hálux	
  (falange	
  distal)	
  e	
  1o,	
  3o	
  
e	
  5o	
  	
  metatarsos]	
  
Exame	
  Neurológico:	
  Na	
  Emergência	
  
  ALtude	
  aLva	
  no	
  leito	
  (marcha	
  aqpica)	
  
  Paciente	
  vigil,	
  lúcido	
  e	
  orientado	
  no	
  tempo	
  e	
  no	
  espaço	
  (LOTE).	
  GCS	
  15	
  
  Linguagem:	
  fala	
  sem	
  alterações	
  na	
  compreensão	
  e	
  expressão	
  
  Memória:	
  	
  recente	
  e	
  remota	
  sem	
  alterações	
  (baseado	
  no	
  relato	
  da	
  anamnese)	
  
  Pares	
  cranianos	
  II-­‐XII	
  sem	
  alterações	
  (pupilas	
  isocóricas	
  e	
  fotorreagentes,	
  ausência	
  de	
  desvio	
  de	
  
comissura	
  e	
  ptose,	
  MOE	
  preservada)	
  
  Ausência	
  de	
  rigidez	
  de	
  nuca	
  (ou	
  sinais	
  de	
  irritação	
  meníngea)	
  
  Força	
  muscular:	
  preservada	
  5/5	
  em	
  MMSS	
  e	
  MMII,	
  proximal	
  e	
  distal	
  
  Reflexos	
  tendinosos	
  profundos	
  simétricos	
  2/4	
  em	
  MMSS	
  e	
  MMII,	
  cutâneo	
  plantar	
  indiferente	
  ou	
  
flexão	
  (ou	
  ausência	
  de	
  sinal	
  de	
  Babinski)	
  
  Coordenação	
  axial	
  e	
  apendicular	
  sem	
  alterações	
  (ou	
  provas	
  index-­‐narix	
  e	
  calcanhar-­‐joelho	
  sem	
  
alterações,	
  ausência	
  de	
  disdiadococinesias)	
  
  Sensibilidade	
   superficial	
   (táLl	
   e	
   dolorosa)	
   simétrica	
   e	
   preservada	
   em	
   MMSS	
   e	
   MMII.	
  
Sensibilidade	
  profunda	
  (vibratória	
  e	
  propriocepLva)	
  simétrica	
  e	
  preservadaem	
  MMSS	
  e	
  MMII.