FILOSOFIA DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO

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FILOSOFIA DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO 25/05/2018
Eu sei que vocês já estão carecas de saber pois eu estou tentando puxar isso em todas as aulas mas é fundamental vocês saberem então quando a gente perguntar na prova sobre a filosofia do tratamento endodôntico que vocês saibam do que a gente está falando. Então filosofia é: Bio ou Necro. Então três situações que vocês vão se deparar na clínica:
1ª – Ou vocês vão estar diante de uma condição inflamatória no caso de bio onde eu tenho uma agressão que aconteceu na polpa em região de câmara pulpar mas que eu não tenho ainda uma contaminação do canal radicular, então nesses casos eu estou diante de uma biopulpectomia ou então eu posso estar diante de um caso em que o dente não está tratado mas ele está necrosado, nesses casos aqui como vocês já sabem: Necropulpectomia ou ainda eu posso estar diante de um caso em que o dente já está tratado e ele precisa realizar um retratamento endodôntico, ou seja, não teve sucesso no tratamento endodôntico prévio, nesses casos aqui vocês vão ver que ele também é considerado uma necropulpectomia, vocês vão trabalhar como se fosse uma necropulpectomia. 
Então aqui características de Bio e de Necro. Na Bio eu só tenho uma agressão de ordem superficial mas eu ainda vou estar diante de uma polpa viva que pode estar normal ou inflamada e ai vocês podem se perguntar: mas se o dente está com a polpa viva normal, que situações que eu tenho que realizar tratamento endodôntico nesses casos? Vocês saberiam me dizer? Se eu tenho um dente com polpa viva normal, se ela está viva normal, porque será que eu teria que fazer tratamento endodôntico nesse dente? Devido a algum trauma onde tem uma exposição da polpa, agressão. Restauração muito profunda com exposição pulpar, será que durante um preparo para a confecção de uma coroa ou uma prótese então as vezes eu posso estar diante de situações como essa em que eu tenho uma condição de polpa viva normal mas que vai ser necessária a realização do tratamento endodôntico.
Então vimos alguns casos em que nós nos deparamos com uma condição de polpa viva normal mas que eu tenho que realizar o tratamento endodôntico e na necropulpectomia é ao contrário pois já está necrosado então já tem a presença de bactérias e de infecção dentro do canal radicular ou ainda naquela mesma situação que eu falei pra vocês onde já tem o tratamento endodôntico prévio que não teve sucesso e eu preciso retratar, se não tem sucesso o que acontece ? por que vocês acham que um tratamento endodôntico pode não ter sucesso? Instrumentação. Tá, mas o que me diz se teve ou não sucesso? A falta de material obturador que pode vir a originar uma futura infecção, então pode ser falta, pode ser excesso de material, um material que extravasou, uma instrumentação incorreta ou uma desinfecção com soluções ineficientes ou a falta de medicação intra-canal na necro, então são diversas condições que podem levar novamente ao reestabelecimento de um processo infeccioso então o que vocês tem que entender é que no retratamento de canal também tem presença de infecção. 
Então nos casos de Bio aqui eu tenho algumas indicações que também vai estar na prova: como processos inflamatórios da polpa dental por cárie ou trauma, algum acidente operatório durante uma técnica restauradora que causou exposição pulpar, a tentativa de um capeamento pulpar direto ou indireto que não deu certo ou ainda nos casos eletivos onde eu tenho polpa viva, não é determinante que eu faça ou não mas é um caso eletivo para a realização do tratamento endodôntico por exemplo a confecção de uma prótese.
Então a inflamação pulpar, como ela vai ocorrer? Ela pode ocorrer por agentes físicos embora a polpa não está necrosada então é lógico que a gente imagine que aquela inflamação foi, que ela ocorreu por um agente físico ou químico. Pode ser por trauma, por exposição pulpar. Então esses agentes químicos ou físicos eles representam na maioria das vezes apenas agentes transitórios, apenas agressores transitórios, ou seja, por um determinado momento eles vão estar conseguindo induzir uma inflamação. Infelizmente os microorganismos ainda são os principais agentes etiológicos de inflamações ou infecções pulpares, então na Bio os microorganismos também são os principais agentes causadores, eles não estão necrosando de uma forma direta mas os produtos tóxicos secretados por essas bactérias acabam induzindo uma inflamação na polpa induzindo um processo inflamatório. 
Esses microorganismos representam os principais agentes etiológicos de inflamações ou infecções pulpares porque eles são considerados agentes persistentes, não são como os agentes físicos ou químicos, eles são agentes persistentes e uma vez que eles estão instalados no canal radicular no tecido pulpar eles vão ter uma persistência, eles vão perdurar lá dentro naquele tecido causando infecção, causando inflamação. Então na inflamação pulpar, nos casos onde eu tenho a ação de bactérias, então esses microorganismos estão lá na superfície da polpa e os produtos secretados por eles que penetram e causam a inflamação pulpar, então eu não tenho ainda uma infecção, uma necrose dentro do canal radicular, essa infecção é apenas superficial e ela também pode ocorrer não só numa cavidade onde eu tenho essa exposição direta da polpa, ela pode ocorrer também pela penetração via túbulos dentinários, então pode ser uma pequena fratura ou muitos pacientes as vezes chegam no consultório apresentando defeitos nessa junção cemento-esmalte e ai esses túbulos que ficam expostos nessa região são permeados com agentes químicos ou produtos secretados por essas bactérias que também podem causar inflamação da polpa, então pode ser uma exposição direta ou uma exposição indireta.
Então o objetivo da biopulpetomia é prevenir o desenvolvimento de uma lesão peri-radicular aonde não existe, então uma polpa que está inflamada irreversivelmente ela vai ser removida para prevenir uma necrose ou a formação de uma lesão periapical, então os objetivos da biopulpectomia é : Prevenir a formação de uma necrose ou de uma infecção na região periapical, então é fundamental a assepsia em biopulpectomia porque eu vou fazer uma assepsia evitando de contaminar então lugar onde não tem espécies bacterianas , por que a gente tem que cuidar tanto disso aqui em bio galera? Porque todo ser humano tem em média de 100 a 200 espécies bacterianas na cavidade oral e essas espécies bacterianas são consideradas patógenos oportunistas então quando houver uma oportunidade aquela espécie bacteriana pode vir a desenvolver um quadro inflamatório e subsequentemente um quadro infeccioso, então o tratamento endodôntico é considerado um tratamento com alto risco de contaminação, pra isso a gente tem que então tomar muito cuidado com a manutenção da cadeia asséptica, esterilização, para não levar microorganismos no interior do canal radicular, então vocês concordam que no momento que eu realizo a cavidade de acesso e faço a abertura na câmara pulpar lembram que aquela superfície está contaminada, tem uma infecção ali superficial então se eu não fizer uma assepsia, uma limpeza daquela cavidade, na hora que eu introduzir o meu instrumento estéril e passar por aquele tecido não vai contaminar esse instrumental? E ai eu vou levar bactérias pro canal radicular então tem que tomar muito cuidado em relação a isso.
Procedimentos então, olhem só o passo a passo que vocês tem que realizar: esterilização de instrumentais (brocas, limas, grampos, régua) manutenção da cadeia asséptica, realização da antissepsia – bochecho com clorexidina, profilaxia, isolamento absoluto, remoção de placa ou cálculo. Em alguns casos tem hiperplasia gengival dentro das cavidades, é recomendado vocês removerem essa hiperplasia primeiro. Tem alguns casos por exemplo que está lá o meu dente fraturado, eu não consigo isolar. Em endo a gente não faz nada sem isolamento absoluto e ainda temos que fazer uma desinfecção com clorexidina antes de realizar a abertura da cavidade, então nesses casos aqui a gente fazuma reconstrução prévia- rápida de resina com ionômero de vidro ou com o que for que permita com que eu consiga realizar um correto isolamento absoluto, então eu faço a reconstrução, faço o isolamento absoluto e ai sim eu início o tratamento endodôntico.
Outros cuidados também: soluções irrigadoras – Hipoclorito de sódio. Lembrem-se: tem ação bactericida e também é um solvente de matéria orgânica, então ele vai agir tanto nas bactérias que estão colonizando aquela região como também vai dissolver os restos pulpares smear layer. O Hipoclorito de sódio possui diversos benefícios e obvio, os benefícios dentro da endodontia são muito maiores do que os malefícios, do que as desvantagens dele por ele ter um efeito citotóxico no peri-apice, então muito cuidado na irrigação, não pode ultrapassar o CRT e extravasar hipoclorito na região periapical pois o paciente na hora levanta uma resposta alérgica então tem que tomar muito cuidado com isso, cuidado com a pressão com que vocês estão irrigando e ao mesmo tempo vocês devem ir aspirando então é bem sério isso aqui. 
E como eu falei, são algumas desvantagens desse material: sim, mas as vantagens são muito maiores, é esse material que vai manter uma condição asséptica dentro do canal radicular então a gente vai ter que usar muita e muita solução irrigadora. Então logo que abrir e realizar a cavidade de acesso eu vou pedir para vocês que sempre inudem essa câmara pulpar, então vocês vão inundar a câmara pulpar com hipoclorito de sódio antes de fazer a penetração do instrumental endodôntico. Logo que vocês realizam a abertura e vocês vão fazer a irrigação procurem utilizar essa solução aqui a 2,5 %, tem autor que preconiza 1, tem autor que preconiza 0,5 mas nós estamos utilizando como referência o livro do professor Siqueira e ele preconiza na câmara pulpar, na cavidade de acesso antes de fazer a penetração do canal radicular 2,5% ai depois na biopulpectomia a irrigação vai ser com solução de 0,5 a 1% então pode ser uma das duas em biopulpectomia. 
Então vamos lá: Biopulpectomia é assim gente: Preferencialmente em sessão única, ou seja, a gente vai tentar abrir o dente, instrumentar, tratar e obturar na mesma sessão isso em biopulpectomia então preferencialmente em sessão única, significa que se eu não conseguir realizar em uma única sessão o meu tratamento não vai ter sucesso? Não obrigatoriamente. Mas se eu estendo para mais de uma sessão eu estou correndo alguns riscos e a gente já vai entender o porquê. Então a sessão única, além de ela gerar menos gastos pro dentista, ela é menos estressante também pois ele já vai finalizar, é menos estresse pro paciente também que não vai precisar ficar retornando no consultório, menor tempo clínico então tem uma série de vantagens e ainda, a principal delas é menos chance de contaminação entre as sessões, as vezes você faz, coloca um curativo e o paciente vai pra casa e ai ele morde pedra e vai quebrar o cimento provisório e o que vai acontecer nesse intervalo? Vai contaminar o canal, vai entrar saliva.. então biopulpectomia podendo realizar em sessão única vai diminuir essa chance de contaminação. 
Mas nos casos em que eu não consigo realizar em sessão única, deve-se fazer uma medicação intracanal e chamar mais uma sessão. Nesses casos aqui onde não é possível sessão única, medicação intracanal que a gente vai preconizar pra bio: são geralmente anti-inflamatórios associados a um corticoide e anti-microbiano. Então nos casos em que eu não consigo realizar a instrumentação, não consigo fazer sessão única e eu também não consegui instrumentar no CRT, ou seja, eu só abri o dente do cara e eu não consegui realizar uma odontometria e fazer o tratamento do canal todo, nesses casos eu vou utilizar essa medicação aqui óh: um corticoide associado com um antimicrobiano, ex: Hidrocortisona. Então nos casos em que não tem instrumentação e eu só abri, estiquei a polpa se for um caso de urgência no consultório e o paciente está com uma pulpite morrendo de dor e você está indo embora, você vai abrir rapidão, vai remover e estipar o nervo e vai colocar ‘’olosporine’’(medicação pro ouvido mas que também é usada na endo). Ou, outros autores também utilizam outros tipos de medicação que é basicamente a mesma coisa mas com outros compostos, por exemplo: o corticoide é hidrocortisona, o rifocorte é a predinizolona mas a gente vai usar mais esse aqui, eu estou falando desses outros porque vocês também vão encontrar na literatura outros autores que vão utilizar esse aqui mas o Olosporine ainda é o mais utilizado. 
Agora nos casos eu que eu consegui realizar toda a instrumentação, consegui fazer a odontometria, realizei a instrumentação do CRT, preparei o batente bonitinho, nesses casos aqui eu vou utilizar como medicação o Hidróxido de cálcio associado a algum veículo. Pra Bio a gente usa como veículo geralmente ou o soro fisiológico ou a água destilada na Biopulpectomia. Vocês vão encontrar ou isso aqui já pronto em tubete que a gente chama de pasta Calem, já vem na caixinha com as seringas prontas com o hidróxido de cálcio pasta. Ou ainda na versão mais econômica é o hidróxido de cálcio PA mais soro fisiológico, vocês vão misturar lá na placa de vidro e vão inserir no canal radicular com lima. A pasta calem é uma versão mais sofisticada e a gente consegue inserir com uma seringa aquela que parece uma carpule, vocês vao colocar primeiro o tubete com glicerina, vão soltar umas gotinhas para lubrificar tanto a agulha quanto a abertura do conduto e depois vão colocar o tubete com o hidróxido de cálcio. Cuidados aqui: As vezes esse hidróxido de cálcio ele empedra formando cristaiszinhos dentro da seringa e as vezes vocês continuam dando rosca sem perceber e vai inchando aquele tubete podendo estourar o tubete em cima do paciente, então fiquem atentos, quando vocês forem aplicar vejam se está saindo, então primeiro glicerina e depois essa pasta de hidróxido de cálcio e ai eu vou marcar com uma agulha longa o comprimento do CRT menos 3 milimetros e eu vou inserir preenchendo completamente o canal radicular, a ação do hidróxido de cálcio é por contato então o canal tem que estar todo preenchido de medicação, não adianta você ir com uma miséria de medicação, pegar uma limazinha 10 colocar um pouquinho de medicação e achar que vai fazer milagre porque não vai, tem que preencher o canal radicular com hidróxido de cálcio.
Preencher com bolinha de algodão e depois cotozol em cima ou cimento de ionômero de vidro, preferencialmente com ionômero de vidro pois o cotozol é mais fácil de soltar e o paciente quebrar, perder e você não vai poder obturar pois o canal vai estar contaminado. Então o ‘’otosporine’’ eu uso em quais casos? Quando eu não conseguir instrumentar até o CRT e a pasta Calem? Quando temos instrumentação no CRT.
Nos casos de Necro, eu tenho aqui Necro I e Necro II, necro I é sem lesão radiograficamente visível e necro II é com lesão radiograficamente visível. Independente da necro, a característica de qualquer tipo de necropulpectomia ou retratamento é a presença de infecção, pode ter sido uma inflamação que evoluiu para uma necrose, então imaginem um estimulo que está lá na polpa que estava viva e aquela polpa foi inflamando devido a esse estimulo e chega um momento em que essa polpa não tem mais ferramentas para agir contra o agente agressor e acaba necrosando então pode ser a evolução de uma inflamação pra necrose, também pode ser o risco de uma infecção pós obturação, no caso de um tratamento de canal em que eu não realizei a medicação intra-canal no caso de necro e isso aqui tudo pode vir a induzir um processo infeccioso então mais uma vez eu preconizo a importância da medicação intra-canal na necro.
Então como principal objetivo para essa filosofia seria prevenir novos microorganismos no canal radicular e eliminar uma infecção endodôntica. Então a gente sabe que todo tipo de infecção na clínica vai ter um tipo de bactéria especifica então por exemplo num caso de necrose por inflamação eu vou encontrar um determinado tipobacteriano, no caso de um dente em que já havia sido realizado um tratamento de canal e eu precisei resgatar aquela infecção tem características diferentes, tem bactérias diferentes, lembram que a gente falou na aula passada que conforme vai mudando a população, a colonização das bactérias também vai alterando aquelas condições do meio? E aquilo vai favorecendo para determinados tipos bacterianos, então cada tipo de infecção, de condição vai ter um tipo bacteriano, são inúmeras espécies bacterianas que existe em cada tipo de infecção endodôntica e vocês vão precisar saber na endo II.
O que vocês tem que saber é que a gente tem que ter uma harmonia, a partir do momento em que eu estou misturando espécies eu vou estar induzindo a um processo infeccioso diferente. A importância disso aqui então, das soluções irrigadoras, eu tenho aqui esse gráfico que está lá no capitulo do professor Siqueira que é o livro que vocês vão estudar pra prova sobre bio e Necropulpectomia e aqui ele mostra um trabalho onde não se utilizou solução irrigadora de hipoclorito de sódio e ele usou só uma solução salina e aqui diversas concentrações de hipoclorito de sódio. Notem que a diferença de porcentagem de bactérias mortas foi muito pequena entre as soluções de hipoclorito, então o mais importante que eles verificaram foi o volume com o que se utilizava e a frequência em que era feita essa irrigação, então se eu tiver lá na clínica solução de 1%, 2,5 ou 4 e 6, não quer dizer que o meu tratamento endodôntico vai ficar pior do que meu vizinho dentista que tem a solução de 1% só, essas coisas a gente pode compensar pela frequência e pelo volume de solução, então por isso que é tão importante aqueles três verbos. Lembram? IRRIGAR, ASPIRAR E INUNDAR. Sempre entre uma lima e outra.
Mas a gente precisa de um guia, de um protocolo que vocês precisam se acostumar a trabalhar e a gente vai preconizar assim então:
NECRO I A GENTE VAI UTILIZAR SOLUÇÃO DE 1 A 2,5 %. 
NECRO II – 2,5 OU 4 E 6 %.
E na bio lembram quais soluções nós utilizávamos? 0,5 a 1%.
Só a irrigação também não vai ser suficiente para eliminar completamente aquelas bactérias, então aqui eu tenho uma microscopia em que depois da instrumentação foi verificado a presença de diversas espécies bacterianas, então na necro é fundamental a medicação intracanal, vocês vão ver que na endo II existem até alguns casos em que eu não tenho condições mesmo de fazer duas sessões e eu vou poder fazer isso mas ai a gente vai trabalhar com um protocolo diferente, com um protocolo de ataque, aqui coloquem isso pra vida de vocês: ‘’ Necropulpectomia precisa de medicação intra-canal, sempre.’’ Muitas vezes nem só em uma sessão, as vezes ficamos com o paciente 3 sessões, 4..até conseguir cessar aquela condição infecciosa.
Dependendo do tipo de infecção na hora que você fecha o diagnóstico você já vê que o caso é mais complicado por exemplo infecções de retratamento geralmente já é uma infecção secundária, foi bactérias que resistiram de um tratamento prévio, então geralmente tem muito fator de virulência e a gente já sabe que vai ser muito mais difícil de combater do que uma condição de uma infecção primária por exemplo onde o cara chegou lá com uma cárie e a polpa só estava necrosada. Tem infecções do tipo endo-perio que são associadas com endo e com perio, essas lesões são muito difíceis de combater então o índice de sucesso é muito baixo mas é claro que tudo a gente vai tentar a condição mais conservadora possível, vai tentar retratamento, vai tentar cirurgia endodôntica, então a importância disso é que muitas espécies bacterianas acabam resistindo após o preparo e irrigação.
Então para necropulpectomia muitos autores as vezes é até contraditório por exemplo o Mário Leonardo é muito fã da clorexidina com o hidróxido de cálcio e como nós estamos seguindo o protocolo de Siqueira ele utiliza como protocolo, bastou ser necropulpectomia ele já preconiza isso aqui: Um veículo biologicamente ativo sempre associado ao Hidróxido de Cálcio, então pra necro o protocolo de vocês é esse aqui: pasta Calem com PNCC. Então esses autores chegaram a conclusão que trabalhar assim como um ataque com veículos já ativos que tem assim um combate mais forte as bactérias trouxe melhores resultados nos estudos que eles realizaram, então de acordo com o protocolo do Siqueira, se é necropulpectomia é Calem com PNCC e ai já tem que ter esse veículo biologicamente ativo, mas existem outros protocolos também, tem gente que utiliza gel de clorexidina com hidróxido de cálcio, de 7 a 14 dias é o tempo que a medicação tem que permanecer dentro do canal, então não adianta eu estar numa necro, faço a medicação hoje e chamo o cara para vir três dias tendo que obturar, não dá. Tem que ficar um tempo para ter essa ação no canal radicular, se eu puder trocar a medicação nesse período é melhor ainda, se eu puder instrumentar, irrigar e colocar novamente a medicação é ainda melhor.
Como a gente vai utilizar essa medicação então? Da mesma forma que a Calem normal – Aquela seringa, agulha longa, eu vou colocar o primeiro tubete com glicerina, eu vou medir o CRT, vou tirar uns 2 ou 3 milímetros e vou introduzir no canal até preencher completamente o canal radicular. 
PRÁTICA DE ENDO DIA 25/05
Terço cervical, terço médio, odontometria e instrumentava no CRT. Então essa técnica foi a primeira que a gente viu, essa é uma técnica que dá pra tudo, ela se chama bi-escalonada, então é a 1ª técnica, ela também é uma técnica crow down pois ela vai da coroa até chegar no ápice com a instrumentação, depois em aula nós vimos outras duas técnicas: Uma pra Bio e outra pra Necro,lembram? Que era a ápice coroa que é a Stepback ou uma outra crow down que é a coroa-ápice. ‘’Professora, então toda que for coroa ápice é crow down?’’ isso coroa- crow, e down – embaixo. Eu vou tirar a dúvida aqui pois eu acho que a crow down foi a que ficou mais dúvida na cabeça de vocês, certo? Então eu vou tirar a dúvida aqui no quadro e vou fazer um passo a passo rapidão dessa técnica.
Então vamos lá, qual é a primeira diferença dessa diole modificada dessa crow down em relação a essa outra pra bio? Eu vou começar a utilizar os instrumentais de maior calibre, então vamos pegar uma situação hipotética onde eu tenho um dente que tem um Cad de 24 milimetros. Vamos imaginar que é um canino, ai eu vou lá no terço cervical, lá na embocadura desse canal. Cad=24, qual que é o meu CTP? 21. Eu vou iniciar então com uma lima que trave no terço cervical, no livro do professor Mario Leonardo ele começa com a lima 80, mas todo mundo tem que começar com uma lima 80? Não necessariamente, vocês vão colocar uma lima que trave no terço cervical, então vamos chutar que a gente vai começar com uma lima 70, então eu vou lá com a lima 70, eu vou fazer os movimentos de rotação com ¼ de volta e tração das paredes, qual é o momento de tirar essa lima que parei de instrumentar ela? No momento em que ela já está girando livremente, já não tem mais resistência, então eu vou para o segundo instrumental, 60, 55, 50, por exemplo. Chegou aqui, eu já consegui atingir o meu CTP e eu já vou marcar na lima 21 milímetros, eu vou perceber quando ela já está conseguindo alcançar o CTP, vai estar marcado com o stop e ela vai descendo é óbvio porque vai estar afinando essa lima de menor diâmetro, o que acontece depois que eu chego no CTP? Eu vou deixar essa lima em posição no meu CTP e vou fazer a odontometria. A odontometria é nessa fase aqui porque lembrem que na necro eu não posso colocar o meu instrumental direto lá no meu CTP sem antes fazer a neutralização. 
Eu vou diminuindo aqui no caso da necro começando do mais calibroso para o menos calibroso, faço a odontometria, o que eu posso passar aqui nessa região também até essa região, não descer mais que isso? As Gates. Depois que chegou no CTP. Cheguei em 21 milimetros e ai eu vou com os próximos instrumentais até que quando eu faço a minha odontometria eu acho o meu CRT e CRD. Eu achei o valor do D nesse momento aqui, então 45, 40. Digamosque aqui eu á cheguei no meu CRT, o meu CRT vamos imaginar nessa situação hipotética que era 23 milímetros, então eu desci no meu CRT 23 mm, lembram que eu desço com uma lima de menor diâmetro no CRD para fazer o desbridamento foraminal? Lembram disso aqui? Pronto, realizei a instrumentação.
Você vai ver que esse CTP geralmente vai estar perto do terço médio e ai eu faço a odontometria, continuo a instrumentação até conseguir atingir o CRT. Lembram que quando eu chego no meu CRT de maior calibre esse instrumento assume o nome de memória, é com ele que eu vou construir o meu batente, lembram? Então passei no CRD entra o debridamento foraminal e eu vou finalizar sempre com o memória, 23 milímetros no caso. É só vocês entenderem que começa do mais calibroso para o menos calibroso. O que tem de comum entre essa técnica e aquela outra da Stepback? As duas eu vou instrumentar até o CTP para fazer a odontometria lembram disso?
A técnica do escalonamento é aquela que a gente fez na primeira aula, vocês podem fazer também, vamos levar essa situação para essa aqui, eu tenho um CAD de 24 então eu vou fazer primeiro a instrumentação do primeiro terço né que é o terço cervical, depois eu faço a instrumentação do terço médio e por último o apical, isso aqui eu posso usar basicamente nos dois casos: Bio e Necro só que não podemos esquecer que tem que neutralizar na necro porque senão eu vou levar contaminação para o terço apical, então como a gente começava fazendo a instrumentação do terço apical? Aqui a gente usava a lima da mais fina pra mais grossa mas eu nunca ultrapassava essas duas medidas aqui, lembram? Então eu fazia primeiro o terço cervical, vamos supor que começamos com uma lima 25 e ai eu fazia a lima 30 e 35 e ia no terço médio 25, 30, 35 o que eu usava depois daqui? Gates. E ai eu vou pro terço apical, fazia aqui a odontometria nessa fase lembram? Achava o CRT e depois eu ia fazer a instrumentação até o meu CRT também com essas limas: 35, achei o meu memória e depois eu começava com o recuo progressivo, então eu ia com uma lima de maior calibre CRT – 1, lembram? Memoria no CRT, CRT – 2 e finalizava com o memória.