Síncope
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Síncope


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a cada minuto por aproximadamente 3 minutos na posição em pé. As duas anormalidades a serem pesquisadas são (1) hipotensão ortostática, definida como queda de 20 mmHg na PAS ou de 10 mmHg na PAD em 3 minutos na posição em pé, e (2) SPOT, que é definida como o aumento de 28 batimentos/min ou mais dentro de 5 minutos na posição em pé com sintomas de intolerância ortostática. O significado da SPOT está em sua estreita sobreposição com a síncope neuromediada.
A massagem no seio carotídeo deve ser realizada, depois da verificação de sopros em pacientes com mais de 40 anos e com síncope, de forma delicada sobre a pulsação carotídea, primeiro de um lado e em seguida do outro, logo abaixo do ângulo da mandíbula, onde se localiza a bifurcação da carótida. Deve-se aplicar pressão por 5 a 10 segundos tanto em posição supina como ereta, porque em até um terço dos pacientes a resposta anormal à massagem no seio carotídeo está presente apenas na posição ereta. Como as principais complicações associadas à massagem do seio carotídeo são neurológicas, deve-se evitá-la em pacientes com ataques isquêmicos transitórios anteriores, AVC nos últimos três meses e com sopro carotídeo, a não ser que seja excluída estenose significativa por Doppler de carótida. 
Uma resposta normal à massagem no seio carotídeo é a diminuição transitória da frequência cardíaca ou o prolongamento da condução AV, ou ambos. 
A hipersensibilidade do seio carotídeo é definida como uma pausa sinusal com duração superior a 3 segundos e/ou queda de 50 mmHg ou mais da PAS. A resposta à massagem no seio carotídeo pode ser classificada como cardioinibitória (assistolia), vasopressora (queda da PAS) ou mista. O diagnóstico de hipersensibilidade do seio carotídeo como a causa de síncope requer a reprodução dos sintomas do paciente durante a massagem do seio carotídeo.
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Eletrocardiograma
BAV
Onda T
Onda Delta
Sobrecarga ventricular
Extrassístole 
Taquicardia sinusal 
Testes diagnósticos
Teste de Inclinação ortostática (Tilt Table Test)
Ecocardiograma
Testes de Esforço
Eletrocardiograma
Holter
Monitor de eventos
Estudo Eletrofisiológico
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Teste de inclinação ortostática (Tilt Table Test)
A principal indicação do teste de inclinação é a confirmação de um diagnóstico de síncope neuromediada, quando a avaliação inicial é insuficiente para estabelecer esse diagnóstico
O teste é realizado por 30 a 45 minutos depois de uma fase de estabilização pré-inclinação horizontal com duração de 20 minutos e a um ângulo entre 60 e 80 graus (sendo mais comum a 70 graus)
Provocação farmacológica: nitroglicerina sublingual, dinitrato de isossorbida , isoproterenol
As principais indicações do teste de inclinação são:
 Síncope recorrente na ausência de doença cardíaca orgânica ou na presença desta após causas cardíacas de síncope terem sido excluídas
Episódio de síncope isolado em situações de alto risco (ocorrência ou risco de lesão física ou com implicações ocupacionais).
O teste de inclinação não tem valor para avaliar a eficácia do tratamento da síncope neuromediada.
A indução de hipotensão ou bradicardia reflexa sem reprodução de síncope indica síncope neuromediada
A indução de perda da consciência sem alteração dos sinais vitais indica fortemente um diagnóstico de pseudossíncope psicogênica
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Teste de inclinação ortostática (Tilt Table Test)
As respostas positivas ao teste de inclinação podem ser classificadas em: 
Mista (queda da pressão arterial sistólica > 30 mmHg e da frequência cardíaca)
Vasodepressora (queda da pressão arterial sistólica > 30 mmHg com alterações não significativas da frequência cardíaca)
Cardioinibitória (presença de assistolia maior que 3 segundos ou bloqueios atrioventriculares além da queda da pressão arterial). 
Outras respostas: 
Hipotensão postural (queda da pressão arterial sistólica > 20 mmHg ou para menos de 90 mmHg ou queda da diastólica > 10 mmHg)
Resposta disautonômica (queda gradual e progressiva da pressão arterial)
Síndrome postural ortostática taquicardizante (incremento de mais de 30 batimentos por minuto na frequência cardíaca logo após a inclinação e mantida durante a exposição
 As principais indicações do teste de inclinação são: (1) síncope recorrente na ausência de doença cardíaca orgânica ou na presença desta após causas cardíacas de síncope terem sido
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Ecocardiograma
Indicada para pacientes quando há suspeita de doença cardíaca estrutural
Achados ecocardiográficos considerados diagnósticos da causa de síncope incluem:
Estenose aórtica grave
Tamponamento pericárdico
Dissecção aórtica
Anormalidades congênitas das artérias coronárias
Trombos obstrutivos.
Os achados de comprometimento da função ventricular direita ou esquerda que evidenciam sobrecarga ventricular direita ou hipertensão pulmonar (êmbolos pulmonares) ou a presença de cardiomiopatia hipertrófica têm importância prognóstica e justificam testes diagnósticos adicionais.
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Testes de Esforço
O uso de teste de esforço é indicado para pacientes nos quais a síncope ou pré-síncope ocorreu durante ou imediatamente depois do esforço, em associação a dor torácica, e a pacientes em alto risco de doença arterial coronariana
A causa de uma síncope ocorrida durante o exercício é sugestivamente cardíaca.
Em contraste, aquela seguida do exercício em geral é neuromediada.
A isquemia miocárdica é uma causa improvável de síncope e, quando presente, em geral é acompanhada por angina
Mesmo em pacientes com síncope durante o esforço, é bastante improvável que o teste de esforço com exercício deflagre outro evento. Recomenda-se angiografia coronariana para pacientes com síncope supostamente decorrente, direta ou indiretamente, de isquemia miocárdica.
Nestas situações, a hipótese de etiologia cardíaca deve sempre ser aventada e investigada, em especial no paciente cardiopata. Em não cardiopatas, a maior possibilidade de síncope durante o esforço é a vasodepressão reflexa profunda, e caso o sintoma ocorra logo após o término do exercício, a causa é quase sempre vasovagal
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Eletrocardiograma
Qualquer anormalidade do ECG basal é um importante preditor de síncope cardíaca ou de maior mortalidade e sugere a necessidade de insistir na avaliação de causas cardíacas de síncope.
A maioria dos pacientes com síncope tem ECG normal
Achados específicos que podem identificar a causa provável da síncope incluem:
Prolongamento do QT (síndrome do QT longo)
Intervalo PR curto e onda delta (síndrome de Wolff-Parkinson-White)
Padrão de bloqueio de ramo direito com supradesnivelamento do segmento ST (síndrome de Brugada)
Evidência de infarto agudo do miocárdio, bloqueio AV de alto grau ou inversão da onda T nas derivações precordiais direitas (displasia arritmogênica do ventrículo direito).
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Holter
Pela natureza infrequente e esporádica da síncope, a reprodução diagnóstica por monitorização por Holter na avaliação de pacientes com síncope e pré-síncope é extremamente baixa.
A diretriz não recomenda o Holter de rotina, mas apenas quando há suspeita de uma causa cardiogênica ou na síncope recorrente. 
Ainda assim, neste cenário há preferência na diretriz pelo monitor de eventos implantado (ILR \u2013 implantable loop recorder). 
Em estudos prévios, o uso deste dispositivo permitiu identificar arritmias com maior precisão e evitar a necessidade de estudo eletrofisiológico em muitos pacientes!
Monitor de eventos
MONITOR DE EVENTOS EXTERNOS (LOOP RECORDER)
Por permitir maior tempo de monitorização (semanas), o monitor de eventos externos tem maior chance de flagrar um evento clínico
Em um estudo envolvendo pacientes com altas taxas de recorrência de síncope, o monitor de eventos foi capaz de registrar síncope ou pré-síncope em 25% dos pacientes durante um período de monitorização de até um mês
MONITOR DE EVENTOS IMPLANTÁVEL
Trata-se de um dispositivo implantado cirurgicamente no subcutâneo sob anestesia local, pouco utilizado no Brasil.
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